Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

271

Рис. 3 -5.Правыйвнутреннийслуховоканалслухов( проход) й
Табл. 3	-4Черепные. отверстияихсодержимое		*
Отверстие		Содержимое
Носовые щели		Передэтмон.а,.ив,.дальныйе
Верхняя		ЧМНIII,всеIV, VI,	3ветвиV1офтальмическая(
орбитальная		порцделитсяназо	-цилиарный,лобныйслезный
щель		нервы);верхниеофтальнмическиевены;возвратная
		менингеальорбитальнаяветвьотслезной.; ветвь
		среднейоболочечнойа.симпа; веотвиические
		сплетенияВСА
Нижняя		V2ЧМНверхнечелюстная( порция);скуловой.;
орбитальная		волокнаоткрылонебветвиверхн.;ечелюстногоой
щель		инфраорбитальная.в.в;.соед, няющаяжнюю
		офтальмическуюв.крылонебноев	енозноесплетение
Рваное		ОбычнонесодержитничегоВСА(пере	секаетего
отверстие		верхнюючасть; 30%случаимеевтся	vidian а.)
Каналсонной		ВСА;восходящсимпатическиенервы
артерии
Резцовое		Нисходящаяептальная.носо;	-небныенервы

		32.Диффередиагнциальныйоз				272
отверстие
Большое		Большиенебные.а,.в,.
небное
отверстие
Малое небное		Малые небныенервы
отверстие
Внутренний		VII-ой (лицевой), VIII		-ой (стато -акустический)ЧМН
слуховой
проход
Канал		XII-ый ЧМНподъязычный( ),менингеальнаяветвь
подъязычного		восходящейгл	оточнойа.
нерва
Большое		СМпродол( мозг); XIоватый			-ые ЧМНспинальные(
затылочное		добавочныенервы),		входящие вчереп;ВА;пере		дние
отверстие		заднспинальныеарт		ерии
Слепое		Иногдаебольшаявена
отверстие
Продырявленн		Обонервыятельные
аяпл астинка
Зрительный		II-ой ЧМНзрительный( );ОфтА
канал
Круглое		V2ЧМНве(	рхнечелюстнаяпорция);.круглого
отверстие		отверстия
Овальное		V3ЧМНнижнечелюстная( порция)малая+порция
отверстие		(двигательнаяпо	рцияV -го ЧМН)
Шиловидное		Средноболочечныеа.ив.
отверстие
Яремное		Внутренняремнаяв.начинае( я			тся); IX	-ый, X-ый, XI-ый
отверстие		ЧМН
Шилососцеви		VII-ой ЧМНлицевой( );шилососц			евидная.
дное
отверстие
Мыщелковое		Венаизпоперечногосинуса
отверстие
Сосцевидное		Венаксосцесинусу;ветвьидномузатылочной.к
отверстие		ТМО
*Сокращения:.		– артерия,в.	– вена,.	– нерв
3.Наружные2.1ориентиры.		дляопределения			шейныхпозвонков

								32.Диффередиагнциальныйоз			273
			Разметкушейныхпозвонковприпереднихдоступахможно							табл. 3	-5.Для
произвести,используяориентиры,приведенные
интраопеверификацииу требуетсяационовняспондилографияой
шейногоотдел						а.
Табл. 3			-5Внешние. ориентирырасполшейныхжениязвонков
Уровень					Ориентиры
С1		-2			Уголнижнейчелюсти
С3		-4			1смвышещитовиднхряща≈(подъязычнаяк) стьго
С4		-5			Уровеньщитовидногохряща
С5		-6			Щито-перстневидмембраная
С6					Каротидныйбугорок
С6		-7			Перстневидныйхрящ
3Анатомияспинного.3. мозга
			На рис.			3-6	представленпоперечсрезтипичногосегментаый
СМ,накоторомобъединеэлемесразуровнейтыых											[напр.,
промежутлатеральнсероеядпчедставленоуровнялько
T1доуровняилL1								и L2 , гдезалегаютсимпатическиеядра
(тораколюмбальные outflow)].Схематическиэтотрездел											ен на
восходящуюинисхпо,лодящуюоднакодействиныонительности
имеются наобеихсторонах.
			На рис.			3-6	такжепредосновныетавслоип( еныастинки)
сероговещпереиствазаднироговспинногохмозгапосхеме
Рекседа. II-ой слойсоответсжеласубстанцииинознойвует. III									-ой	-ий иIV -ый
слоиявляютсясобственнымиядрами. VI										слойрасположен	в
основанииза					днегорога.
3.3.1. Проводящиепутиспмозганного
Рис. 3-6. Схемапоперечсрезаспимознногоа
прямсстрелкамиоугольниквниз								- нисходящиепути
черныйпрямоугольник								- двухсторонниепути	СМ
S- кресотделцовый
T- груднойотдел
C- шейныйотдел
прямсстрелкамиоугольниквверх								- восходящиепути
промежуточноелатсероеральноеядросимпатическое( ),зубовидная
связка,передний						двигательныйкорешок ,передспиартняяальная					ерия.

	32.Диффередиагнциальныйоз			274
Табл.	3-6Нисх. моторные( )проводящиепути(			↓)на рис. 3-6
№ (см. Проводящийпуть		Функция		Сторонатела
рис. 3	-
6)
1.	Переднийкортико	- Точныедвижения		Противополож
	спинальный тракт			ная
2.	Медиальный	?		Гомолатеральн
	продольный пучок			ая
3.	Вестибуло-	Усиление	тонуса	Гомолатеральн
	спинальный тракт	мышц – разгибателей		ая

4.Медуллярный Непроизвольные Гомолатеральн

	(вентролатеральный)	дыхательные	ая
	ретикуло-	движения?
	спинальный тракт
5.	Красноядерно-	Тонусмышц	– Гомолатеральн
	спинальный	сгибателей	ая

6.Латеральный Точныедвижения Гомолатеральн

	кортико-спинальный		ая
	(п ирамидный)	тракт
Табл.	3-7Двухсторонние. проводящиепутина		рис. 3-6
№ (см. Проводящийпуть			Функция
рис. 3	-
6)

7.Дорсо-латеральный пучок

8.	Собственныйпучок	Короткиеспино	-спинальные
		коммуниканты
Табл. 3-8Восходящсенсорные. ( )пути(		↑)на рис. 3-6
№ (см.	Проводящийпуть	Функция	Сторонатела
рис. 3 -
6)
9.	Нежныйпучок	Мышечно-суставное	Гомолатеральн
10.	Клиновидный	чувство,легкие	ая
	пучок	прикосновения,
		вибрация
11.	Заднспинй	ноРецепциянатяжения	Гомолатеральн
	мозжечковый	мышечныхволокон	ая
	путь

	32.Диффередиагнциальныйоз			275
12.	Латеральный	Болеваяитемпе	ратурная	Противополож
	спинно-	чувствительность		ная
	таламический
	путь
13.	Передний	Поддержаниепо	ложения	Противополож
	спинно-	конечностей	в	ная
	мозжечковый	пространстве
	путь
14.	Спинно-	Неизвестна,	возможно	Противополож
	покрышечный	ноцицепция		ная
	путь
15.	Передний	тактильная		Противополож
	спинно-	чувствительность		ная
	таламический
	путь

Чувствительные проводящие пути спинногомо							зга.
Болеваяитемперачувствительностьурная
Рецепто:свобнеокончаниярдвныевозможно( е)
Пернейронвосходящегоыйпути:							небольшие,слабо
миелинизированныеволок на;телонейроналежитвспинномозговом
узлеаднегокор( шка				имеет синапса)Входит. в			СМ позаднему
корешкувсоставедор				со-латеразонльногоктаЛиссауера( ).
Синапс:желат		инознаясубстанция(II			-ой слой).
Акснейрвторогона				переходит над ругуюсторону				всостав
пербеспаднейлой, ки				поднимается		ввенапрхотяжении		≈1-3
сегментвходитидалееластаверальногоспин							но-таламического
трактана	противопсторложной				е.
Синапс:		вентральноезадне			-латерядроал.Аксонамусаьное
третьегон	ейронапроходитчерезвнутреннююкапсулу
постцентральнуюи			звилинуполя( Бродмана3, 1, 2).
Дискриминац,глубокаяпроприоцептивнаячувствительностьнная
тела
Ощущениелегкпр косновенийх						эквивалентно		понятию
дискриминачувствитель.Рецепионнойсти						торы:тельцаМейснер		а и
Пачини,дискиМе			ркеля,свобнервныеокончанияд .
Нейрон		первого		порядку:		сильно	миелинизированные
афферентные волокна; телонейроналежитвспинномозговомганглии
заднегокорешка(			имеетсинапса)Короткие. отросткинейрона

	32.Диффередиагнциальныйоз		276
образуютсинапвсобядрсытв(IIIенном		-ий и IV -ый	слои Рекседа)
заднегорога	; аксонывходятзадниестолбы	СМ	одноименной

стороныидалеепо				днимаютсявверхнеобразуя			синапсов(		доуровняT6
всоставе	нежногопу			чка,суровняT6составеклиновидногопу					чка).
Синапс:			нежноеядро/клиновидноеядросоответственно( ),
которые	располагаются				сразуже		надперекпирестомамид
продолговатвторогомозга.Акснейрныформируютна
внутренниедугоо,бразныеперехлокнапродяттивоположную
сторонунауровне				нижнейчасти		продолговатогомозга,формируя
медиальнуюпетлю.
Син:ядроталамусапс.Аксонытретьегонейпрочерезходятна
внутреннююкапсулу				восновном		кпостцентральнойизв		илине.
Тактильная(		грубая)чувствительность
Рец:теже,чтпивпутиодискримиры									национной
чувствительности(				см.выше	),атакжевоколоволосяныхлуковицах.
Первыйнейрон:толстые					,сильно		миелинизированныеволокна
(типII);теланейронраспвспинномозложенывузаднеглах овых
корешканеимеют(синапс)Нек. вовтлвосходятрыекна										не
перекрещивзаднихстолбахясь							СМ (вместеволокнами
проприоцептивнойчувствитель);большиобразуеиносствоапсыи
вVI -ом иVII -ом слоях Рекседа.
Аксвторогонейрныперехнапрнаодяттивоположную
сторонувсоставеперб спаднейлой( коти							орыенепереходят)и
входятвсоставпередспинноего						-таламического тракта.
Синапс:			вентральноезадне			-латерядроал.Волокнаамусаьное
третьегонейпрочерезходятвнутреннююнакапсулу									восновном	к
постцентральнойи				звилине.
3.3.2Дерматомная. исенсор					наяиннервация.
На рис. 3 -7 схематическиизображенызонысенсорной
дерматомсегме( )ипериферическойнтарнойчув									ствительной
иннтчеловекарвацииласпересза. ди
Рис. 3-7. Иннервация поверхноститела							подерматомам		икожным
нервамвосп( сроизведено					азрешенияизHarry		D. Patton, John			W.

Sundsten, Wayne E. Crill, Phillip D. Swanson “Introduction to Basic Neurology”, ©1976, pp.173, W.B.Saunders Co., Philadelphia, PA).

ВИДСПЕРЕДИ	ВИДСЗАДИ
тройничныйнерв:	V1, V2, V3

		32.Диффередиагнциальныйоз		277
	верхнийключичныйнерв
	затылочныйнерв
	МЕЖРЕБЕРНЫЕНЕРВЫзадний,латеральный,медиальный
	подмышечный
	ЛУЧЕВОЙНЕРВзаднийкожный,дорзальный			кожный
	мышечно-кожный
	медиальныйкожный
	лучевой
	срединный
	локтевой
	ягодичные
	подвздошно-паховый
	латеральныйкожныйнервбедра
	заднийкожныйнерв	бедра
	БЕДРЕННЫЙ передний кожный,		подкожный

СЕДАЛИЩНЫЙ

ОБЩИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ латеральный кожный, верхний

малоберцовый, глубокий малоберцовый

БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ икроножный нерв, подошвенные нервы

(медиальный, латеральный)

ДЕРМАТОМЫ	КОЖНЕРВЫЫЕ	ДЕРМАТОМЫ
3.Кровоснабжение3.3. спинногомозга
Хотякорешковыеартерии,отходящиеаорты,сопровождают
нервкорешкинмногихаыеуровнях,большинствоизнихне
принимаютучастиявкровоснабжесамогоСМ.Основноеии
кровоснабжениепереотСМдпрнихел		сходиттолькоиз6	-8
радикулярныхт..(радикуло«	-медулля»)арте.Онотходятринайых
строгоопределенныхуровнях,ност тронаможождетния
варьировать73(с.1180	-1):

•С3 – отходитвертебральнойартерии

•С6 – обычноотходитглубокойшейнойартерии

	• С8 – обычноотходитреберно	-шейнствогола
	NB:С6иС8:у≈10%населениянетпер днейикулярной	14
	(спинальной?)артериинижнешейномуровне

		32.Диффередиагнциальныйоз	278
•	Т4илиТ5	см.ниже )
•	артерияАдамкевича(

Парныезадниеартерииразвитыменееопределенно,чем передспиняян омозговаяартери;ониполучаюткровоснабжениеиз 10-23радикулярныхветвей.

КровоснабжениегрудногоотделаСМявляетсяограниченным пограничным;онполучаеткр извьльковышеуказанных радикулярныхартерТ4илТ5Поэтому. йэтазонаболееподвержена сосудистымнарушениям.

Рис. 3 -8.Схемакровоснабженияспинногомозгапо( J	.M.Traveras,
E.H.Woods (eds) Diagnostic Neurology, 2-уизд.том, сII,.1181, ©1976,
the Williams & Wilkins Co., Baltimore;сразрешизменениямиис )
АртерияАдамкевича.н.бо(	льшаяпередикулярнаяняя
артерия)

•основнисточниккр йвоснабженияСМпротяжении≈Т8 доконуса

•в80%случаотходитмеТ9ждувL2междуТ9иТ(12в75%

случаев);остальных15%случонотходвышеевмеждуТ5ит Т8вэтихслучаях( нижеможетбы тьдополнительная радикулярнаяартерия)

•обычнодостаточнобольшая,даветвростральномвии кауднаправльнпос( лмбыеднбольшени),чнятАГхая имеетхарактерныйвидзаколкидляволос

3Церебро.4.	-васкулярнаяанатоми
3.Сосудистмозговые4.1.		бассейны
На рис. 3 -9 представленытерритории,кровоснабжаемые
основнымимозговымиартериями.Какдлямагистиральныхмозговых

артерий15,такидляартерий,питающихцентральныеотделымозга
[лентикуло-стриарныеартерии,возвартерииГюбнатные..( ра
средняястриарнаяартери)др.	] характерназначительная
вариабельностькакзонахихкровоснабжения,такместахих
отхотПМАжденияСМА.
Рис. 3 -9.Бассейныкровоснабженияполушарийбольшогомозга

			32.Диффередиагнциальныйоз						279
3.Арте4.2.кровоснабжениеиальноемозга
	Символ«	!»обозначаетобласть,кровоснабжаемуюуказанной							см.
артерией.Ангиографическиедиаграммыопи осудовываемых
Церебральнаяангиография			,с.557.
			Виллизиевкруг
	ПравильносформированныйВиллизиевкругимеетсятолько
18%случаев.Гипоплазияоднойилиобеих							ЗСАвстречается22		-32%
случаев;сегА1можетбытьентгипоплазироилиотсутств вуетан
25%случаев.
	В15 -35%случаеводнаЗМАполучаеткровоснабжениечерез
ЗСАизВСА,анеизВБС,ав2%случаевобеЗМАкровоснабжаются
черезЗСА(	фетальноекровосна				бжеиие).
	NB:ПСАрасполаганадверхнповехиазмытсярхностьюй
зритне.рвовльных
Анатомическиесегментывнутричмозговыхартерийрепных
Табл. 3	-9. Сегментывнутреннейсоннойартерии
Предлагаемаясистема						СистемаФишера
С1шейный()						Неуказы ваются
С2каменистый( )
С3сегмеотверстия(рван)ого						С5
С4кавернозный( )						С4ичастьС5
С5клиновидный( )						С3
С6офтальмический( )						С2
С7коммуникантный( )						С1
• соннаяар:традерияч цсилнаистеоваяннаяменования
	сегментов16 былаврострально						-кауднаправлениильном		(т.е.
	противнаправлениякровотока,						также номенклатурных систем
	длядр.артерий		)Предл.	оженряддругихноменклатурныхсистем
	дляпреодоленияэтогонесоответствия,атакжедляобозначения
	анатомическиважныхсегментов,которыенебылиучтены				табл. 3		-917)Подробности.		см.н иже
	первоначальносм(.напр, .,
•	передняямозговаяартерия(				ПМА)18,сегменты:

o	А1ПМА:отустьядоПСА
o	А2:ПМАотПСАдоместаотхождкаллениязо	-
	маргинальнойартерии

32.Диффередиагнциальныйоз		280
o А3:отустьякаллезо	-маргинальартериидоверхнеой
поверхностимозолис	тоготелавсм3отегок лена
o А4:перикаллезныйсегмент
o А5:конвечныетви	СМА)18,сегменты:
• средняямозговаяартерия(
o М1:СМАотустьядоразвилкина(передне		-заднейАГэто
горизонтальныйсегмент)
o М2:СМАотраздовыходаилкиизСильвиевойщели
o М3 -4:ди стальныеветви

oМ5:конвечныетви

•задняямозговаяартерия( ЗМА) сущ(несколькотвуют номенклатурныхсхемобозначееесегментов,напр.по, ия

названиямцистерн,черезкотоприоходятые

19,20):

oР1ножковой(цистерны):ЗМАотустьядоЗСАдр.( названияэто госегмента:мезенцефальный,

прекоммуника,циркуляр,баз д.ляр).нтный
1. мезэнцеперфориартеальныер(ииующие		!
покрышку,ножкимозга,ядраЭдингера	-Вестфаля, III	-
го иIV -го ЧМН)

2.межножковые длкороткиенные

таламоперфорантные артерии(1 -ая изд вухгрупп

заднихталамоперфорантныхарт	ерий)
3. медиальнаязадняяворсинчатаяартерия(
большинствеслучаевотходР1илР2)

o Р2охватывающей( цистерны):ЗМАотустьяЗСАдоустья
нижнейвисочартериидр.(названияойэтосегмента:о
посткоммуникантный,				перимезенцефальный).
1.	латеральная (с.105 – медиальная)				задняяворсинчатая
	артериив(бол		ьшинсслучаевототвеходитР2)		(2-
2.	таламо-коленчатыеталамопартериифорантные
	ая	издвухгруппзаднихталамоперфорантных
	артерий)		! коленчатыетелаиподушку

3.артерия гиппокампа

4.передняявисочнаяанастомозирует( передней височнойветвьюСМА)

5.задняявисочная

6.ножковаяперфорирующая

7.шпорная

8.теменно-затылочная