6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

Таблица 4.7

Корреляционная взаимосвязь экспрессии эндотелина 1 с показателями структурно функционального состояния ЛЖ

Показа				Эндотелин 1
тели
			Мужчины				Женщины
			(n=60)				(n=34)
	Spearman R			p		Spearman R			p
КДР, мм	0,41			0,0011		0,41		0,0165
КСР, мм	0,49			0,0001		0,53		0,0014
ФВЛЖ, %		–0,54		<0,0001			–0,49	0,0074
ЛП, мм	0,37			0,0035		0,16		0,3739
МЖП, мм	0,51			<0,0001		0,56		0,0005
ЗСЛЖ, мм	0,52			<0,0001		0,33		0,0557

Следовательно, вероятность развития неблагоприят ных сердечно сосудистых событий в течение года при уровне экспрессии эндотелина 1 >0,60 фмоль/мл зна чимо (р=0,0067) выше, чем при уровне эндотелина 1 ≤ 0,60 фмоль/мл. У женщин существенных различий вероятности развития неблагоприятных сердечно сосу дистых событий в течение года в зависимости от уров

ня экспрессии эндотелина 1 (Ме=0,9 фмоль/мл) не обнаружено.

Анализ взаимосвязи показателей структурно функ ционального состояния ЛЖ по данным Эхо КГ с уров

181

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

нем экспрессии эндотелина 1 показал достоверную от рицательную корреляционную связь ФВ ЛЖ (r=–0,54, р<0,0001 у мужчин, r=–0,49, р=0,0074 у жен щин) с концентрацией эндотелина 1 в сыворотке, а так же положительную корреляционную зависимость меж ду уровнем экспрессии протеина и размерами полос тей ЛЖ (КДР и КСР) и толщиной стенок ЛЖ (МЖП – у мужчин и женщин; ЗСЛЖ – только у мужчин) (табл. 4.7).

Результаты многих исследований свидетельствуют о тесной взаимосвязи между тяжестью дисфункции ЛЖ, с одной стороны, и активностью плазменной составля ющей эндотелиновой системы – с другой. Анализ дан ных, касающихся изучения влияния эндотелина 1 на тяжесть течения ХСН, показал, что у больных ХСН вы работка пептида существенно повышается по сравне нию с контрольной группой; при этом концентрация эн дотелина 1 в плазме возрастает по мере утяжеления

функционального класса СН. Также повышенный уро вень экспрессии эндотелина 1 коррелировал со снижен ной инотропной функцией ЛЖ и структурными измене ниями миокарда. Установлена важная прогностическая значимость этого маркера течения заболевания: у боль ных ХСН в группе Б с неблагоприятным течением ХСН в начале периода проспективного наблюдения прояви лось повышение уровня экспрессии эндотелина 1 по сравнению с пациентами группы А. В динамике же 12 месячного наблюдения в группе больных с неблаго приятным характером течения ХСН выработка пептида даже значимо возрастала.

Таким образом, на сегодняшний день эндотелин 1

182

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

считается одним из важнейших и мощнейших метабо лических факторов наряду с ангиотензинном II, способ ных индуцировать ишемическое ремоделирование сер дца, дисфункцию ЛЖ и ХСН. Как известно, эндоте лин 1 является сильнейшим вазоконстриктором, усугуб ляющим перфузию ишемизированного миокарда и сти мулирующим его апоптоз. Следовательно, ранняя оцен ка уровня в крови этого метаболита важна не только для надежного прогнозирования течения ХСН, но так же и для оценки эффективности проводимой патогене тической профилактической терапии. Дальнейшее на копление клинических и экспериментальных данных по зволит уточнить физиологическую и патологическую роль эндотелинов в развитии ишемической дисфункции миокарда ЛЖ и прогрессировании ХСН.

4.4. Оценка прогностической значимости мозгового BNP в развитии ишемического и постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ, ассоциированного с ХСН

Одним из важных признаков ХСН является повыше ние концентрации натрийуретических пептидов в плаз ме периферической крови, начиная со стадии асимпто матичной дисфункции левого желудочка. В настоящее время определение уровня натрийуретических пептидов как маркеров прогноза и показателей эффективности лечения является рекомендуемым методом диагности ки сердечной недостаточности [108]. Многими иссле довательскими группами показано, что степень повы шения концентрации натрийуретических пептидов в кро

183

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

ви строго коррелирует с тяжестью ХСН [203, 463]. Ус тановлено, что содержание предсердного натрийурети ческого пептида в плазме крови коррелирует со струк турно функциональными параметрами как систоличес кой дисфункции [147], так и диастолической [176, 370]. Выявлены несомненные доказательства важной роли натрийуретической гормональной системы в механиз мах развития артериальной гипертензии, ИБС, ХСН [38, 143].

В связи с этим крайне важной является задача по изучению патогенетической роли и прогностической значимости NT proBNP в развитии ремоделирования миокарда у больных ИБС с ишемической дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с ХСН и без таковой.

Результаты исследования уровня NT proBNP в груп пе контроля и в группе больных представлены в табли це 4.1.

Уровень NT proBNP в контрольной группе составил по своей средней величине 81,8±9,1 фмоль/мл у муж чин и 44,3±3,3 фмоль/мл у женщин. У больных ХСН уровень NT proBNP в крови колебался на более высо ком уровне (от 348,9±12,2 фмоль/мл у женщин II ФК ХСН до 430,8±11,5 фмоль/мл у мужчин IV ФК ХСН), по своим средним значениям высоко, достоверно и су щественно преобладая над таковыми в контрольной группе как у мужчин, так и у женщин: у обследованных 1 й группы – в 4,3 раза (р=0,0002) и 7,9 раз (р=0,019) соответственно, во 2 й группе – в 4,7 раз (р<0,0001) и 9,7 раз (р<0,0001) соответственно, в 3 й группе – в 5,3 раза (р<0,0001) и 9,7 раз (р<0,0001) соответственно.

184

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

Уровень NT proBNP в плазме крови возрастал с увели чением ФК заболевания. У мужчин с ХСН IV ФК уро вень пептида был значимо выше по сравнению с пока зателями у пациентов II ФК (430,8±11,5 и 354,5±12,0 фмоль/мл соответственно, р=0,017), у женщин данное соотношение составило 428,1±17,4 и 348,9±12,2 фмоль/мл соответственно (нд). В свою очередь у муж чин с IV ФК ХСН концентрация данного пептида уме ренно возрастала по сравнению с таковой группе с III ФК (430,8±11,5 и 382,9±12,1 фмоль/мл соответ ственно, нд).

Клинические исследования последних лет показали, что уровень NT proBNP в крови находится в прямой за висимости от состояния миокарда ЛЖ. Поэтому этот молекулярно биохимический показатель становится очень чувствительным маркером степени выраженнос ти дисфункции сердца. С клинической точки зрения наи

более оправданным является использование NT proBNP как для подтверждения, так и для исключения СН мио кардиальной природы. Критический уровень для NT proBNP, выше которого следует диагностировать ЛЖ дисфункцию, по мнению Ю.Н. Беленкова и соавт. (2006 г.), составляет >100–150 пг/мл. Однако у паци ентов с ИБС, находящихся на длительной профилакти ческой патогенетической терапии, нормативы критичес кой дисфункции ЛЖ не установлены.

При анализе ассоциации уровня NT proBNP с харак тером течения ХСН оказалось, что у пациентов с небла гоприятным течением заболевания (группа Б) в начале наблюдения уровень значимо превышал таковой в груп

185

186

Таблица 4.8

Результаты сравнительного анализа уровня NТproBNP плазме крови в зависимости от характера течения ХСН (М±m)

Показа	Пол		Благоприятное				Неблагоприятное		p
тель			течение ХСН				течение ХСН		Mann–Whitney,
			(n=37 м./12 ж.)				(n=23 м./22 ж.)		Utest
		%		p		%		p
			(чел.)	(муж.жен.)			(чел.)	(муж.жен.)
proBNP,NТ муж.		357,03±9,25		0,6503		427,30±8,52		0,9186	<0,0001
фмоль/мл	жен.	354,25±18,58		–”–		425,86±9,86		–”–	0,0031

недостаточность Сердечная .Н.С Шилов ,.Н.Е Березикова ,.Т.А Тепляков

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

Рис. 4.10. Изменение уровня NT proBNP в плазме крови в динамике (через 12 мес. наблюдения) в зависимости от характера течения ХСН (М±m)

пе А (с благоприятным течением ХСН) у мужчин (427,30±8,52 и 357,03±9,25 фмоль/мл соответственно, р<0,0001) и женщин (425,86±9,86 и 354,25±18,58 фмоль/мл соответственно, р=0,0031) (табл. 4.8).

В динамике через 12 мес. наблюдения у больных ХСН группы Б отмечалось умеренное увеличение экспрессии NT proBNP по сравнению с исходным уровнем (нд). При благоприятном течении ХСН (группа А) через 12 мес. наблюдения существенных изменений в уровне пепти да в крови по отношению к исходному периоду наблю дения не произошло (рис. 4.10).

При применении ROC анализа показателей чувстви

тельности и специфичности прогнозирования неблаго приятного сердечно сосудистого события по значени ям NT proBNP и ФВ ЛЖ выявлена преимущественная прогностическая значимость биохимического маркера (рис. 4.11). Площадь под кривой (ROC Area±S.E.) для

187

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

Specificity1	A Б	криваяХарактерологическая4.11.(ROCкривая) чувствительности и специфичности	ЛЖФВиNTproBNPзначенийв неблагоприятном прогнозе течения ХСН: NTproBNP;–А Б – ФВ ЛЖ
Specificity 1
Sensitivity
Sensitivity		Рис.

188

Глава 4. Оценка ранних маркеров сердечной недостаточности...

NT proBNP составила 0,83±0,04 (95%ДИ=0,75–0,914, р<0,0001), для ФВ ЛЖ ROC Area±S.E=0,63±0,06 (95%ДИ=0,52–0,74, р=0,0325).

Следовательно, уровень NT proBNP более 395,5 фмоль/мл позволил с наибольшей вероятностью (чувствительность – 76%, специфичность – 76%) про гнозировать неблагоприятные сердечно сосудистые со бытия у больных ХСН. Таким образом, сопоставление данных диагностического определения натрийуретичес кого пептида и ЭхоКГ убедительно продемонстрирова ло явные преимущества биохимического определения NT proBNP перед ультразвуковой диагностикой СН в от ношении предсказательной ценности неблагоприятно го прогноза течения ХСН.

При анализе вероятности развития неблагоприятных сердечно сосудистых событий (прогрессирование ХСН, повторный ИМ, летальность) мужчины с ХСН в зависи

мости от уровня NT proBNP в начале периода наблю дения были разделены на две группы: в 1 ю группу (30 чел.) вошли пациенты с уровнем белка в сыворотке крови ≤ 389,0 фмоль/мл, 2 ю группу (30 чел.) состави ли пациенты с уровнем NT proBNP в сыворотке крови >389,0 фмоль/мл. Оказалось, что неблагоприятные сердечно сосудистые события в течение года развились

в1 й группе у 5 (17%) пациентов, во 2 й группе – у 18 (60%) больных, т.е. в три с лишним раза чаще по срав нению с 1 й группой. Таким образом, вероятность раз вития неблагоприятных сердечно сосудистых событий

втечение года при уровне NT proBNP >389,0

189

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

CumulativeProportionSurviving

Time Time	A Б	4.12. Кривые Каплана–Майера вероятности развития неблагоприятных сердечно	сосудистых событий в течение года в зависимости от уровня NTproBNP: А – мужчины (Ме=389,0 фмоль/мл); Б – женщины (Ме=413,0 фмоль/мл)
		Рис.

CumulativeProportionSurviving

190