5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	251

Выраженное переживание эмоции гнева является частым предиктором потребления алкоголя и наркотиков. Пациенты с зависимостью от ПАВ отмечают, что незначительный уровень гневных реакций, как правило, остается под контролем сознания, но нарастание напряжения приводит к утрате самообладания и вызывает неконтролируемую потребность в приеме ПАВ. Значимым обучающим моментом когнитивно–пове- денческой психотерапии является приобретение навыков идентификации состояний гнева на ранних стадиях, выработка способности контролировать гнев. С подростками обсуждаются различные случаи, которые провоцируют гневные реакции, варианты недопущения их возникновения, а также возможные способы ослабления и нейтрализации гнева. Терапевтом проводится моделирование провоцирующих ситуаций, а с участниками группы в ролевых играх прорабатываются варианты их разрешения. Целесообразно предложить подросткам к следующей сессии подготовить собственные версии преодоления кризисных ситуаций, связанных с гневом, с последующим обсуждением их на групповом занятии.

Важным вопросом психотерапевтической помощи является обучение искусству принятия решения. У пациентов с зависимостью часто наблюдается появление патологического влечения и рецидив заболевания после ряда неудачных решений и действий. На групповых занятиях обращается внимание на то, что решения и поступки изначально не имевшие отношение к потреблению ПАВ, при определенных условиях могут увеличивать вероятность возврата заболевания. Терапевт и члены группы в форме дискуссии обсуждают возможные непростые, жизненные ситуации, требующие принятия оптимального решения с целью минимизации вероятности возобновления потребления ПАВ. Приобретение навыков адекватного разрешения проблемных вопросов позволяет подросткам научиться лучше прогнозировать возможные последствия своих поступков.

Негативное мышление также считается часто встречающимся предиктором потребления ПАВ. Во время групповых занятий с пациентами целесообразно обратить внимание на высокую вероятность наличия негативного мышления и самооценки больных, что часто сопровождается тревогой и депрессивными состояниями. Терапевтом предлагается обсудить наличие подобных явлений, показывается вероятность возникновения негативного мышления в автоматической форме, проводится обучение умению опознавать различные варианты данного феномена. На сессии необходимо стремиться дать больным навыки преодоления неприятных мыслей и негативных эмоциональных состояний, выработке альтернативных и более адекватных реакций на отрицательные эмоции. Выявление связи депрессивных состояний с субъективными, ошибочными когнициями способствует формированию реалистичного восприятия окружающего мира и улучшению эмоционального состояния.

У пациентов с зависимостью на начальном этапе становления ремиссии может отмечаться чувство «пустоты» в жизни как результат прекращения поиска и потребления ПАВ. С целью предупреждения возникновения разочарований, связанных с изменением образа жизни, на групповых занятиях с подростками необходимо проговорить необходимость позитивной деятельности. Во время терапевтических сессий подчеркивается вероятность возникновения дисбаланса между обязанностями пациента по учебе (работе), в семье и ожиданиями в самореализации, и способах отдыха. Следует стараться ориентировать подростков на позитивные варианты времяпровождения с низким уровнем риска в поведении. Психотерапевт и пациенты обсуждают наиболее приятные и безопасные стратегии деятельности, направленные на повышение само-

252	Клиническая психотерапия в наркологии

оценки и самореализации. Подросткам предлагается к следующей встрече продумать свой вариант позитивного времяпровождения.

Существенной психотерапевтической задачей является формирование адекватного отношения к критике, т.к. подростки часто демонстрируют неумение воспринимать критические замечания в свой адрес. Их реакция в таких случаях часто сопровождается гневом, глухой защитой и обратным переносом. На групповых сессиях терапевтом осуществляется обучение сдержанного восприятия критических замечаний, умению прояснять причины возникшей критики. В активной форме проводится разъяснение необходимости поиска компромисса в кризисной ситуации. Весьма желательно дать подросткам навыки самоконтроля при изложении своих критических замечаний по отношению к окружающим, умения излагать претензии в ясных и четких формах, но без гнева. При этом критика должна звучать за конкретные поступки, с требованием изменения поведения оппонентов, но также с готовностью к компромиссу.

Навыки релаксации позволяют справляться с различными негативными состояниями (стресс, тревога, нарушение сна, гнев, напряжение), предшествующими обострению патологического влечения к ПАВ. Тренинг релаксации может включать чередование напряжения и расслабления различных мышечных групп с целью выработки навыков идентификации состояний напряжения и альтернативной релаксации. Проводится обучение медленному дыханию, формированию в сознании успокаивающих образов, овладению техники «стоп мысль». Усвоение навыков релаксации позволяет подросткам лучше справляться с различными стрессовыми ситуациями.

Характерной особенностью подростков является наличие межличностных проблем, часто вызывающих дистресс и влечение к ПАВ. Когнитивно–поведенческая психотерапия может быть использована для улучшения межличностных отношений. Обсуждая с подростками важность искусства общения, необходимо подчеркивать, что умение вести диалог обеспечивает возможность прямо и эффективно излагать свое мнение с сохранением должного уважения к собеседнику. На групповых занятиях терапевтом проводится обучение пациентов аргументированному и ясному изложению своих позиций, сопровождая их эмоциями, адекватными ситуации. Важным аспектом коммуникативных навыков является ведение диалога от первого лица, способность высказывать свои соображения в рамках обсуждаемой темы. Ролевые игры в рамках групповой психотерапии и «домашние» задания по заданной тематике помогают активно усваивать правильные формы общения.

В решении проблем химической зависимости важную роль играет социальная поддержка. По мере развития заболевания часто отмечается отчуждение больного от здоровой среды, утрата контактов с близкими людьми и друзьями. Психотерапевтическая работа с подростками предполагает разъяснение связи между возникающими жизненными проблемами и экзацербацией болезни, обсуждаются вопросы значимости поддержки со стороны родных и друзей для решения проблем зависимости. На групповых занятиях целесообразно в форме дискуссии проговаривать возможные пути нормализации отношений с родными, восстановление утраченных связей с друзьями и знакомыми, ведущими здоровый образ жизни. Необходимо дать информацию о медицинских и социальных службах поддержки, где в случае возникновения кризисной ситуации больной может получить доступную помощь.

Приобретение дополнительных социальных навыков, учитывая подростковый возраст и недостаточный коммуникативный опыт больных, является важной задачей когнитивно-поведенческой психотерапии. На групповых сессиях подростки могут приобрести различные способы общения, включая умение начать и вести разговор,

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	253

соразмерное использование невербальных форм поведения (мимика, жесты), способность ясно и прямо выражать свое мнение и эмоции с дальнейшим применением их в жизни. Искусство общения позволяет больным лучше справляться с коммуникационным дефицитом, преодолевать стигматизацию социально неадекватных и изолированных личностей, соразмерно выражать свое эмоциональное состояние, тем самым снижая риск рецидива заболевания.

ГрупповаяпсихотерапиязависимостиотПАВпредполагаетактивноеучастиепациентов в работе. Пассивная позиция на групповых сессиях, часто отмечаемая у подростков, снижает уровень мотивации и чувство вовлеченности в терапевтический процесс, уменьшает шансы позитивной трансформации в когнитивной сфере и приобретения новых поведенческих форм. Работа с пациентами более эффективна, если обучение новым поведенческим стереотипам осуществляется в соответствии с потребностями больных. Работу с подростками для повышения вовлеченности, имеющими, как правило, недостаточный запас знаний и проблемы в когнитивно-интеллектуальной сфере, целесообразно начинать с простых вопросов, а затем переходить к освоению более сложных понятий и навыков. В начале каждой сессии важно выяснить текущее состояние членов группы. Затем через наводящие вопросы кратко повторить с присутствующими тему предыдущего занятия, чтобы оценить усвоение пройденного материала. Терапевт активно поощряет попытки подростка в выполнении «домашних» заданий. Имеет смысл поддержать даже минимальное старание и подвижки самостоятельного освоения больным поведенческих навыков здорового образа жизни. Позитивная оценка участия пациента в групповой психотерапии должна быть уместной. Важно обозначить конкретный аспект конструктивного поведения пациента, который достоин морального и эмоционального поощрения. Критика в адрес подростка возможна, но должна быть дозированной и не иметь глобальный характер. Критические замечания целесообразно сфокусировать на каком–то одном конкретном вопросе с дальнейшим предложением рационального варианта разрешения проблемы.

Проведение групповой психотерапии с подростками предполагает гибкий подход в обсуждении тех или иных важных вопросов. Терапевт должен проявлять внимательное отношение, эмпатию, готовность откликнуться на насущные потребности пациентов. Обсуждение основных проблем, связанных с потреблением ПАВ, является важным условием эффективности психотерапевтической помощи. Однако индивидуальные проблемы больного также нуждаются в серьезной проработке. Если для подростка на текущий момент актуальна проблема межличностных отношений, будет целесообразным отложить намеченную тему занятия и сосредоточиться на помощи заинтересованному лицу, активно привлекая членов группы к обсуждению проблемной ситуации. При этом в дискуссии на заданную тему должны быть включены вопросы о том, как межличностные проблемы заинтересованного подростка влияли на потребление ПАВ, какого характера мысли и чувства возникали в той ситуации, и чем дело закончилось. В конце занятия терапевт напоминает членам группы о том, что тема межличностных отношений еще подлежит обсуждению и у группы будет возможность вернуться к данному вопросу.

Эффективность восприятия тех или иных тем зависят от индивидуальных особенностей подростка. Для одних пациентов важным вопросом является осознание связи потребления ПАВ с автоматическими мыслями и эмоциональными состояниями, для других больных поворотным моментом в решении проблем потребления ПАВ служит понимание необходимости избегания рискованных ситуаций.

254	Клиническая психотерапия в наркологии

Наличие сопутствующей психопатологической и патопсихологической симптоматики оказывает существенное влияние на эффективность групповой психотерапии. Низкая самооценка при депрессивном состоянии препятствует восприятию терапевтического процесса. В такой ситуации опытный терапевт может помочь подростку преодолеть депрессивное состояние, привить умение постановки адекватных целей

испособов реализации поставленных задач. Наличие личностных расстройств часто препятствует эффективному участию пациента в групповых занятиях, т.к. повышенная аффективность, трудности в построении межличностных отношений затрудняют работу группы. Разумное использование психотропных средств, в том числе корректоров поведения, снижают выраженность патопсихологических проявлений и облегчает привлечение больных с личностными расстройствами к групповым сессиям. Для подростков, находящихся в декомпенсированном аффективном состоянии, групповая психотерапия противопоказана.

Если во время обсуждения какой–либо темы подросток становится чрезмерно экспансивным, уводя разговор в другом направлении, важно ограничить его активность директивным способом, чтобы успеть освоить тему в отведенное сессией время. В тех случаях, когда пациенту с акцентуацией характера затруднительно контролировать свое поведение и продуктивно участвовать в групповых сессиях, терапевту целесообразно располагаться рядом с ним, чтобы в мягких формах (жестом, взглядом, мимикой

иприкосновением) корректировать поведение больного.

Возможны ситуации, когда пациенты пытаются уклониться от активной работы в силу разных обстоятельств. В таких ситуациях терапевт должен проявить должную настойчивость, чтобы привлечь больного к обсуждаемой теме, и попытаться помочь подростку включиться в терапевтический процесс.

На групповых занятиях, проводимых одним терапевтом, число подростков с зависимостью от ПАВ не должно превышать 4–5 человек. Это связано с тем, что пациенты подросткового возраста легко переключаются на отвлеченные темы, при обсуждении общих вопросов могут разбиваться на более «мелкие группы по интересами» и терапевту приходится прилагать немало усилий, удерживая внимание больных на текущей теме. Если в работе принимает участие два специалиста (в том числе психолог), в группе может участвовать 8–9 больных. Длительность групповых сессий обычно составляет 30–40 минут, после чего у подростков, как правило, появляются признаки астении и повышенная отвлекаемость. В отдельных случаях продолжительность работа может длиться 50–60 минут. В условиях стационара частота проводимых групповых занятий должна быть 2–3 раза в неделю.

Метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока.

Метод духовно-ориентированной психотерапии в форме целебного зарока (ДОП ЦЗ) сформировался в процессе развития массовой эмоционально-эстетической психотерапии алкоголизма Г.И. Григорьева (Григорьев Г.И., 1993; Мизерене Р.В., 2000; Мизерас С.В., 2002) из метода стрессопсихотерапии по А.Р. Довженко, с последующей интеграцией с направлением православной психотерапии на основе герменевтического исследования святоотеческого наследия Христианской Церкви, включая такие его разделы, как аскетика, патристика и гомилетика (Ершов С.А., Зверев В.Д., Григорьев Г.И., 1995; Карвасарский Б.Д., 2000).

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	255

Метод положительно зарекомендовал себя на практике достаточно высокой эффективностью при лечении алкоголизма, наркоманий, табакокурения и иных болезнетворных влечений, приводящих человека к развитию зависимостей, действующих разрушительно не только на психику, но и на все органы и системы органов человеческого организма. По церковной терминологии, состояние зависимости идентично страстному состоянию; зависимость — страсть. По святоотеческой терминологии, страсть относится к болезненным ненормальным явлениям душевной жизни, это такое влечение, которое исключительно и односторонне возобладало над духовным началом в человеке. Суть страсти заключается в том, что если человеком не осуществляются самореализация как образа и подобия Божиих и, как следствие, благая жизнь в мире, то основной причиной этого являются именно страсти, вырабатывающие в человеке ложные, превратные направления всей жизнедеятельности и лишающие его природной по сотворению способности добротолюбия и доброделания.

Центр тяжести всех страстей — и душевных и телесных — полагается в духовной сущности человека, в ее искаженном и поврежденном состоянии, т. е. в постановке самого себя в центр судьбоносной деятельности, в некую автономность путем своеумия, своеволия и самоугодия. Алкогольная и наркотическая зависимости в святоотеческом понимании диагностируются как страсть чревоугодия, или плотоугодия. В создании метода духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока с ориентацией на наркологические заболевания использован конкретный опыт церковной практики и духовно-психологический опыт душепопечения.

Перечень базовых источников метода ДОП ЦЗ говорит о неординарном и самостоятельном подходе при решении психотерапевтических задач, входящих в компетенцию учреждений здравоохранения. Применяемая в методе целебного зарока методология включает в себя данные естественнонаучного и вненаучного познания: клинические данные практики и обыденный здравый смысл, богословскую экзегезу и философскую рефлексию, духовный опыт и этические нормы христианства. Метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока успешно разрешает методологическое (и искусственно создавшееся) противоречие психотерапии как науки и психотерапии как искусства врачевания. Особенностью данного метода является также то, что он исходит из приоритета родного для пациентов языка, обыденного для их сознания. Наш обыденный язык ближе к богословскому, чем к естественнонаучному, что наиболее явствует, когда мы говорим о душе, ее пожеланиях и переживаниях. Доступное для восприятия пациентов вербальное изложение научно-медицинской и духовно-рели- гиозной информации, а также фабулы строго продуманного многоэтапного действа, обеспечивают высокое качество терапевтических результатов. Результаты лечения по методу духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока подлежат как научному, в полном соответствии с принятыми в медицине методиками и критериями, анализу, так и пастырско-богословской оценке.

В научной литературе метод ДОП ЦЗ первоначально назывался методом целебного зарока, отражая только результирующий финальный этап комплексного многоэтапного психотерапевтического процесса. После медицинских и богословских научных исследований по проблеме сбалансированной методологии был сформулирован ряд концептуальных положений, лежащих в основе теории и практики метода духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока.

1)Природа и состав человека соотносятся с эмпирическими данными древнецерковной антропологии.

256	Клиническая психотерапия в наркологии

2)Этиология болезненных влечений рассматривается с учетом аскетического опыта борьбы со страстями.

3)Межличностная коммуникация в процессе оказания помощи страждущим строится в соответствии с правилами гомилетики.

4)Между естественнонаучными и церковно-антропологическими категориями и понятиями устанавливаются прямые и косвенные аналогии.

5)Интерпретация психотерапевтического процесса, его стратегий и анализ результатов проводится как на научной методологической платформе, так и на основе аскетического и патристического опытного знания.

Метод является духовно ориентированной психотерапией не потому, что он имеет прочный фундамент в религиозно-культурной традиции, а как обращенный к духовному началу в человеке, т. е. к тому, что выше психики, изучаемой и врачуемой естественнонаучной медициной. Подобная психотерапия является не просто безмедикаментозным вербальным лечением, но, прежде всего, она ориентирована на анатомически невидимые и физиологически не локализованные органы в человеке: душу, дух, совесть, волю, ум. Другое обоснование целесообразности духовной направленности метода ДОП ЦЗ состоит в том, что все болезненные влечения имеют, в первую очередь, духовную обусловленность, а органические поражения и функциональные расстройства являются вторичными следствиями первичного духовного поражения. Этиология

ипатогенез зависимостей, рассматриваемых как страсти, гораздо проникновеннее и ближе, глубже и тоньше к их первопричине, чем в медицинской модели. Коренная причина рецидивируемости наркологических заболеваний заключается в том, что духовная зависимость остается не исцеленной. Обращение к внутреннему человеку в психотерапевтическом попечении — начало врачевания не видимых всем следствий, а скрытых коренных причин грехопадения — падения в болезнь. Как показывает церковный опыт, это достигается силой евангельской любви, которая не входит в компетенцию естественнонаучного знания, но по сути является аналогией этических норм врачебного служения. Настоящий врач всегда подобен милосердному самарянину из притчи Господней.

Формой духовно ориентированной психотерапии является целебный зарок. Зарок как действо внутреннего человека дается путем свободного волеизъявления отказаться от болезнетворных влечений. Свободное волеизъявление пациента свидетельствуется врачом и (или) священником, а контролируется собственной дающего зарок совестью. «Когда Бог сотворил человека, то Он всеял в него нечто Божественное, как бы некоторый помысл, имеющий в себе, подобно искре, и свет, и теплоту; помысл, который просвещает ум и показывает ему, что доброе и что злое: сие называется совестью, а она есть естественный закон» (авва Дорофей). Зарок — акт не юридический и не ку- пирующе-медицинский, а исключительно духовный с нравственным содержанием; он представляет собой свидетельство о выборе, который можно определить как «выгодный» для пациента, что вполне соответствует прагматике современной жизни. В методе духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока рациональность

имедицинская прагматика гармонично сочетаются с мистическим учением Церкви. В обосновании процесса патогенетического трансформирования видимой и ощущаемой самим человеком болезни из невидимой, духовной, в выработке данного психотерапевтического метода ДОП ЦЗ совмещены святоотеческий опыт и научно-медицинс- кие знания.

Входе лечебного процесса, во время врачебной беседы, пациенту делается «выгодное предложение» стать здоровым. Чувство самосохранения и необходимость борьбы

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	257

за выживание в повседневной действительности настраивают пациента принять это «выгодное предложение», дав зарок. Но это свободное принятие «выгодного предложения» самим пациентом глубоко нравственно, оно полностью согласуется с божественными заповедями и способствует процессу восстановления личности, по сути являясь актом добровольного выбора между злом и добром, что в христианском учении равнозначно созиданию образа и подобия Божиих.

Увещание о спасении, звучащее в огласительной беседе православного врача, может быть до конца и не воспринято пациентом в данный момент, но у него есть право выбрать «выгоду» (быть здоровым). А приняв ее во время сеанса духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока, он из присущей человеку благодарности частично или полностью замещает пустоты, оставшиеся от прежних слов, дел и помышлений, новыми смыслами, воспринятыми из врачебного увещевания о спасении. Пациент восстанавливает связь с Творцом через врачей и священников — свидетелей своего свободного волеизъявления на обретение подлинного человеческого облика.

Механизм действия целебного зарока согласуется с законами выживания и с правилами восхождения по лестнице спасения, соединяя временную земную жизнь с жизнью вечной. Психосоматический аспект метода ДОП ЦЗ выражается в восстановленном гармоническом взаимодействии физиологических связей исцеляемого человека, при этом тело соработствует душе, равно как и душа соработствует телу. На этом этапе лечения уменьшаются и даже снимаются психическая и физическая зависимости. Долг врача указать пациенту безопасный путь по преодолению духовной зависимости. Метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока не ограничен только теоретическим базисом святоотеческого наследия, он на практике реализует извлеченные из творений святых отцов духовно-врачебные советы. Огласительная беседа врача — не столько проповедь, сколько откровенный разговор с пациентами, в котором не скрывается, что полное исцеление пока не наступило, что врачебный опыт призывает к необходимости совершения Таинства покаяния, объясняя, что такое покаяние и что такое духовная жизнь.

Предтеча духовной психотерапии святитель Феофан Затворник сформулировал многие из положений, которые легли в основу и обоснование метода ДОП ЦЗ и служат наставлением как для врачей, так и для пациентов.

«Духовную жизнь человек получает от Духа Божия. Благодать Духа сорастворяется с нами, начинает жить и действовать в нас и производить жизнь по духу. В кающемся (зарекающемся. — Авт.) доселе она действовала со вне: со вне возбудила его, со вне назирала все исправительные действия внутри и содействовала им; но еще не проникла внутрь, не вселилась. Это совершается ею в Таинстве покаяния» (Феофан Затворник). Необходимо помнить, что «в то время, когда человек возвышается до решительного обета, сходит на него некоторое уверение, что он теперь не противен Богу; но эта уверенность — своя и прочна быть не может, ее скоро поколеблет сомнение. [...] Первое, что делает необходимым Таинство покаяния, есть некоторая нетвердость внутреннего делания, его некоторая неопределенность и шаткость. Мысли наши, пока они еще в голове, бывают в ходе своем изменчивы, в порядке нестройны, в движении неустановлены — и это не только тогда, когда предмет еще не уяснен, но и тогда, когда мы обсудили его хорошо. Перемена жизни, внутри только задуманная, одна бывает нерешительна и не тверда, и формы жизни, предначертанные в это время, шатки и неопределенны. Прочную установленность они получают в Таинстве покаяния, когда грешник в церкви откроет свои неисправности и утвердит обет» (Феофан Затворник). Увещание святите-

258	Клиническая психотерапия в наркологии

ля завершает медицинский этап лечения перед предстоящим свободным волеизъявлением пациента.

Решение о достаточности только врачебной помощи часто провоцируется нашей неподготовленностью приступить к церковным Таинствам. Но следует понять, что Таинство — не обряд, не ритуал, а потому и Таинство, что в его совершении происходит внутреннее преображение причастившегося к Таинствам грешника. Конечно, исповедь, покаяние, причастие нельзя расценивать только как прагматичные и эффективные средства к получению здоровья, но нельзя и получить полное исцеление без названных Таинств.

Поскольку дача зарока, засвидетельствованного врачом и (или) священником, является внутренним подвижническим деянием, необходимо дать объяснение: почему именно зарок? Есть и другие понятия с долей синонимичности: и обет, и обещание, и клятва, и божба, некоторые научные термины, как, например, «код». Одни слова приходят в практику жизни из науки, другие из обыденного языка, иные из Священных книг.

Но всегда необходимо и важно понимать, что подразумевается под тем или иным концептуальным термином, как научным, так и духовным. Чем зарок отличается от обета? Почему не клятва или присяга? И, конечно, как зарок отличается от «кода», а точнее, чем зареканье отличается от «кодирования»? Здесь в одном клубке увязаны этимология и человеческий опыт, богословие и медицинская практика, церковная традиция и нередко растиражированное безграмотное толкование.

Первое движение души, получившей дар возбуждающей благодати, принадлежит свободе выбора человека и состоит в движении к самому себе. Это движение к себе совершается тремя актами: склонением на сторону добра; устранением препятствия, державшего человека в узах греха; решимостью на доброе изменение путем покаянного преображение. Это и есть восхождение личности до решимости дать зарок или обет. Всякое решение ради надежности дела закрепляется договором перед видимым или невидимым свидетелем. Каждый делает выбор, перед кем засвидетельствовать свое решение на какое-либо делание или неделание.

Метод, основанный на православной святоотеческой традиции, зовет к Богу и призывает силу и милость Господню во исцеление и спасение кающихся грешников, одержимых страстью-зависимостью. Такой договор — частный, личностный завет с Господом, это — восхождение до обета посвятить себя Всевышнему, упование на Его помощь.

Незримый договор в психотерапевтическом методе назван зароком. По Библии нам известны и обеты и зароки, в своеобразном преломлении бытуют они и в русском естественном языке. Словосочетание «дать зарок» точно отражает решимость, достигнутую сокрушением и покаянием, когда человек с Божией помощью осознает искривление своего жизненного пути или чувствует волевое бессилие перед грядущим соблазном или укоренившейся греховной привычкой. Метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока направлен на исцеление от страстей чревоугодия и плотоугодия, порожденных унынием или гордыней.

Все слова названного синонимического ряда обозначают принятие на себя обязательства, но различаются по смыслу обещания и по свидетельству. В Библии под именем обета разумеется положительное обещание исполнить что-либо или воздержаться от чего-либо, в последнем случае такое обещание именуется зароком. Можно сказать, что обеты положительны и деятельны, они состоят в совершении богоугодных дел милосердия, благотворительности, благочестия. Зароки же направлены на воздержание

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	259

от неправедных действий или греховных привычек, на преодоление пагубных страстей, они результативны, но не деятельны. «Если кто даст обет Господу или поклянется клятвою, положив зарок на душу свою, то он не должен нарушать слова своего, но должен исполнить все, что вышло из уст его» (Числ. 30. 3). Зарок — слово уст, слово сердца, слово совести, которым человек себя «связывает» пред Богом.

А «код»? При «кодировании», как и при даче зарока, в душе наличествует большое искреннее желание самого больного прекратить употребление алкоголя и иных психоактивных веществ, но для осуществления этого решения человек предает себя в руки мирского врача, который «связывает» пациента его же добровольным решением. «Кодирование» полностью отвечает восприятию алкоголизма как болезни, которая разрушает организм, расстраивает психику, приближает смерть. Ни о каком повреждении духа в данном случае не может идти речи, потому что дух — понятие не медицинское и орган нематериальный и не в силах врача повредить дух. Такая концепция болезни требует от пациента соблюдения правил воздержания, нарушение которых может привести к необратимыми физиологическим последствиям для организма. Страх больного за самого себя останавливает развитие болезни, но не исцеляет во всей полноте. Тот, кто «кодирует», на самом деле является только свидетелем искреннего желания пациента остановить болезнь, а желание это возникает после того, как пациент узнает правду о своей болезни. Снятие физической зависимости обеспечивается 15-20-дневным воздержанием от употребления всех спиртных напитков до «кодирования», а снятие психической зависимости обусловливается страхом физической смерти, включающим резервные возможности человека по саморегуляции — способность к самовыживанию. Как говорили святые отцы, страх успевает там, где не успевает любовь. Любовь понимается как предание себя воле Божией, вера в Слово и Истину, принятие в себя Бога, одухотворение своего плотского естества.

Другое принципиальное отличие «кодирования» от зареканья состоит в том, что «код» накладывается врачом на пациента, который хоть и изъявил добровольное желание лечиться, но исполняет пассивную роль, а зарок всегда активно дается самим страждущим человеком. Воля больного, просвещенная словом врача, максимально участвует в даче зароке. Таким образом, в отличие от «кодирования», зарок — не процедура, а поступок личности, жаждущей исцеления души и тела, которое зависит только от Самого Господа, Врача Небесного.

Обеты и зароки отличаются и от клятвы и божбы тем, что в них нет уверения собеседника в чем-либо: они исключительно касаются самого зарекающегося, хотя некоторые из них также произносятся в церкви при свидетельстве других. Известны обеты крещения и монашества, которые даются на всю жизнь с особенными священнодействиями, но возможны еще обеты частные, временные или кратковременные (таким обетом и является целебный зарок). Предметом их бывает какое-нибудь дело, дар или жертва, то или иное действие во славу самого Бога или в честь Божией Матери и святых, в которых дивен Бог (Пс. 75. 12). Человек, плененный страстью, приносит в жертву свою страсть, и это есть благо, угодное самому Богу.

По учению Церкви, когда обет оказывается неудобным, например, если дан опрометчиво, не согласуясь с силами, то возможно заменить его другим даром Богу. «Сеть для человека — поспешно давать обет, и после обета обдумывать» (Притч. 20. 25). Но что касается зарока на воздержание от употребление спиртных напитков, наркотиков, табака, то здесь не может быть опрометчивости, а следовательно, при отказе от его исполнения связан только с лукавством. Бывают, конечно, и каверзные житейские ситуации, которые мы склоны относить к непосильным бесовским искушениям, но и они

260	Клиническая психотерапия в наркологии

подлежат покаянию. Собственную слабость не стоит относить к попущению Божию, в такой ситуации эта так называемая собственная слабость есть знак склонения воли на злое дело. Отмена зарока должна произойти непременно с разрешения и ведома духовника. Почему? Зарок есть обязательство совести перед Творцом не принимать вина

иничего хмельного, наркотиков, не курить табака, а также не произносить скверных, гнилых и бранных слов, а свидетелем и судьей совести является духовник. Обязательством совести является и зарок, засвидетельствованный только перед врачом. Исходя из этого, порядок снятия зарока таков: если был дан зарок только перед врачом, то приди к врачу, если был дан зарок на Кресте и Евангелии, то приди в церковь. В зависимости от вида оказываемой помощи можно называть страждущего от страсти плотоугодия пациентом, клиентом, больным, кающимся грешником, но природа взаимоотношений больного с болезнью и больного с врачом остается неизменной: противостоять болезни

инеукоснительно следовать советам врача и священника.

Православная терапевтика души, к которой относится метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока, превышает преодоление психосоматической симптоматики болезни, она ориентирована на исцеление духа, души и тела, которое в руках Божиих. Начало Богообщения полагается в молитве. «Помолишься Богу, и Он услышит тебя, и ты исполнишь обеты твои. Положишь намерение, и оно состоится у тебя, и над путями твоими будет сиять свет» (Иов 22. 27,28). «Всякий обет и всякий клятвенный зарок, чтобы смирить душу» (Числ. 30. 14).

Метод ДОП ЦЗ в практическом использовании имеет последовательную и сложную структуру, он сочетает этапы групповой и индивидуальной психотерапии. В рамках этих организационных форм выделяются этапы доврачебной, врачебной и церковной помощи; индивидуальная коммуникация с пациентом имеет характер вербальный и деятельный, деятельное, в свою очередь, имеет процедурную и сакральную (Таинства) формы. В зависимости от видов плотоугодия, учитывая их медицинские и психологические аналоги, метод духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока применяется с учетом групповой стратификации: желательно проводить лечебные сессии раздельно по профильным группам, что вызвано спецификой разъяснений, примеров и рекомендаций во время беседы. На данном этапе развития метода терапия проходит в группах: алкоголизм, табакокурение, наркомания, избыточный вес, азартные игры, компьютерная зависимость. Единство сути метода лежит в преодолении данной плотской страсти, которую в расширенном виде сформулировал святитель Игнатий (Брянчининов): «Объядение, пьянство, нехранение и разрешение постов, тайноядение, лакомство, вообще нарушение воздержания. Неправильное и излишнее любление плоти, ее живота и покоя, из чего составляется самолюбие, от которого нехранение верности Богу, Церкви, добродетели и людям» (Игнатий Брянчининов). К этому перечню необходимо добавить, то, чего отцы не знали, — наркоманию, токсикоманию, табакокурение, компьютерную зависимость.

Общая организационная фабула метода духовно ориентированной психотерапии в форме целебного зарока отражена в согласованном с Церковью кратком последовании действий и церковных Таинств при оказании целительной помощи от обуревающей страсти, использующей плоть для деформации сознания. Определяется следующая этапность: 1. Огласительная беседа православного врача; 2. Индивидуальная работа врачей с каждым пациентом по даче медицинского зарока; 3. Беседа о покаянии и Божественной литургии с пациентами, выразившими желание дать зарок перед Богом; 4. Крещение оглашенных больных; 5. Общая исповедь в церкви; 6. Молебен; 7. Индивидуальная исповедь священнику и дача зарока перед Богом на Кресте и Еванге-