5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	291

воляет выяснить первоначальные причины собственных поступков и чувств, а также чувств, которые планируется достигнуть.

Во время драматического действия свойственно усилению рефлексии и даже переживание инсайта — внезапного понимания сущности отношений и ситуации, позволяющее осмысленно решить проблему. Понимание выводится из прошлого опыта с помощью психодраматических приемов, позволяющих внести новое видение каких-то сторон проблемы. Психодраматическое действие не только проявляет эмоции и делает их очевидными для больных, но и позволяет пережить их в утрированной форме с появлением «чувства очищения через переживание или приобщение к страданию», т. е. через катарсис, как конечную стадию прояснения эмоций.

Ролевые игры способствуют развитию способности проникать в переживания окружающих, постигать эмоциональные состояния другого человека в форме сопереживания, прочувствовать эмоциональное состояние своего «героя» — эмпатии.

Вполне естественно, что протагонист стремится вести себя в ролевой игре традиционным и испытанным им способом. Он ведет себя способом, который часто использовал в поведении, но обладающим низкой эффективностью. Одной из задач ролевой игры является смена неэффективных форм поведения на адаптивные. Протагонисту нельзя навязать стиль или отдельные формы поведения, которые кажутся ему неприемлемыми, даже если с точки зрения терапевта они более эффективны для него. Новые формы поведения, чтобы обрести свойства адаптивности, должны входить в личностный спектр протагониста, т. е. попросту должны подходить ему и быть выполнимыми. Более того, они входят в реальный спектр поведения протагониста и извлекаются терапевтом в процессе терапии.

Любой рисунок поведения независимо от его эффективности представляет не все поведенческие ресурсы личности. Личность демонстрирует, озвучивает обычно часть своего поведенческого плана. Невидимая, оставшаяся за кадром, так и не ставшая очевидной для окружающих часть плана, назовем ее латентной, остается смутным фоном только в воспоминаниях личности. Чем чаще личность эксплуатирует в неизменном виде внешне заметную часть плана, тем более стереотипным и однозначным становится поведение индивида. В результате с возрастом или при психическом, наркологическом заболевании поведение становится более предсказуемым и однообразным. Терапевт смещает акценты в поведенческом плане на скрытую, латентную часть и делает ее основной, видимой.

Построение адаптивных форм поведения и адекватных ответов основано на поиске эффективного поведения в конкретных житейских ситуациях.

Позиционный ряд представляет собой последовательную смену положений тела, психологических состояний и отношения протагониста к иным участникам мизансцены. Позиции являются средством градуирования ролевой игры и одной из мер оценки происходящего. Позиционный ряд является средством структурирования процесса изменения поведения. Поведение протагониста оценивается присутствующими шаг за шагом. Пациент запоминает верную последовательность поведения от первого и до последнего шага.

Как показывает практика, ролевые игры не могут быть изолированным мероприятием в психотерапии наркологических больных. Ролевые игры являются частью психотерапевтической программы наркологического отделения и структуры отдельного сеанса. Указанные выше методики проводятся в условиях групповой психотерапии в наркологическом или психиатрическом учреждении. Игры могут включаются в традиционный сеанс групповой дискуссионной психотерапии.

292	Клиническая психотерапия в наркологии

Метод клинических ролевых игр может использоваться в психотерапевтической программе на начальных этапах лечения наркологических больных. В последующем курсе лечения метод регулярно дополняет проводимую рациональную или иную психотерапию и число повторений метода определяется лишь текущими задачами, а никак не отвлеченными представлениями об ограничении использования метода. Применение метода клинических ролевых игр продолжается и в рамках осуществления следующего далее реабилитационного процесса.

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	293

4.3.Основные формы психотерапии, используемые в наркологической практике.

В настоящее время психотерапевтическое лечение реализуется в нескольких формах психотерапии. Для пациентов с аддиктивными расстройствами, успешно применяющихся такие формы психотерапии: индивидуальная психотерапия, групповая психотерапия, семейная психотерапия, психотерапия средой, а также немее разработанную, но доказавшее свое практическое значение специфическую для наркологической практики форму психотерапии — терапевтическое сообщество. Остановимся подробнее на особенностях применения форм психотерапии в условиях наркологической клиники.

Индивидуальная психотерапия.

Индивидуальная психотерапия (ИП) является такой ее формой, в которой в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде «врач-пациент». ИП используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и другие переменные (Психотерапевтическая энциклопедия под. ред. Карвасарского Б.Д., 2008).

ИП в большинстве случаев лечения пациентов с зависимостями является основной формой психотерапевтической работы. Это означает, что лечащий врач-психотерапевт является основным куратором индивидуальной психотерапевтической программы, а диада «врач-пациент» является основной системой интегрирующей все элементы психотерапевтической стратегии от первого обращения до завершения всех лечебнореабилитационных технологий. Учитывая личностные особенности пациентов с зависимостями, значительные колебания их самооценки и эмоционального состояния, а также поведенческие нарушения, диады в процессе всего лечения испытывает значительные перегрузки и проверяется на прочность. Ситуация еще больше осложняется возможными периодическими срывами ремиссии, а также влиянием макро- (например, увольнение с работы), микросоциальных (конфликты с близкими, отказ близких принимать участие в поддержке пациента после очередного срыва или не выполнения условий психотерапевтического контракта), а также семейных факторов (угроза раз-

294	Клиническая психотерапия в наркологии

вода, факторы созависимости). Эти сложности накладывают на врача-психотерапевта ведущего случай, значительную психологическую нагрузку и способствуют профессиональному выгорания. Это означает, что в психотерапевтических центрах осуществляющих психотерапевтическую помощь для зависимых обязательным условием качества работы является создание систем супервизии, психологической поддержки самих специалистов, а также программ профилактики профессионального выгорания. Можно сказать, что психотерапия зависимости является одной и самых трудных психотерапевтических профессий. В реальной психотерапевтической практике, указанные сложности профессиональной деятельности зачастую приводят к неготовности психотерапевтов принимать на себя персональную ответственность за психотерапевтический случай, создания «псевдобригадных» моделей психотерапии и реабилитации, при которых ответственность за ведения случая переносится на полипрофессиональную бригаду (никто конкретно не отвечает за происходящее с пациентом) и даже на медицинское учреждение (ответственность за случай перекладывается на руководителя психотерапевтического подразделения). Это приводит к снижению качества работы, соучастие в манипуляциях пациентов или даже созависимое поведение самих специалистов.

ИП является основной формой психотерапии всех этапах психотерапевтического взаимодействия с зависимыми в силу сложностей у таких пациентов с самораскрытием, анозогнозией, особенностей переживания наличия самой зависимости, и связанных этим трудностей вхождения в малые, средние и большие социальные группы. На начальных этапах работы основную лечебную роль выполняют неспецифические и общие факторы психотерапии, воздействие которых в большей степени проявляется именно в индивидуальной форме.

Общие или неспецифические факторы психотерапии описывались разными спе-

циалистами, R.Corsini и B.Rosenberg (1964), I.Yalom (1970), S.Kratochvil (1978) J. Marmor (1978). Некоторые факторы характерны для индивидуальной и для групповой психотерапии, другие — только для групповой. Обобщенный перечень этих факторов может выглядеть следующим образом:

1.Универсальность страдания. Этот фактор в большей степени относится к групповой психотерапии, одна в определенной мере он может работать и в ИП, как понимание того, что если врач-психотерапевт представляет подход к лечению, то это означает, что он сталкивался с другими подобными случаями. А это означает, что заболевание не является уникальным.

2.Эмоциональная поддержка. При эмоциональной поддержке большое значение имеет создание климата психологической безопасности.

3.Альтруизм. Положительный терапевтический эффект может оказывать не только то, что пациент получает поддержку и ему помогают другие, но также и то, что он сам помогает другим, сочувствует им, обсуждает вместе с ними их проблемы. Этот фактор больше специфичен для групповой психотерапии и психотерапии в условиях психотерапевтической среды.

4.Катарсис. Воспроизведение не отреагированных или вытесненных эмоций является важной составной частью психотерапевтического процесса. Сам по себе катарсис напрямую не приводит к изменениям, но создает определенную основу или предпосылки для изменений в том числе при соприкосновении и осознании, что проявление чувств не приводит к катастрофических последствий во взаимоотношениях с психотерапевтом.

5.Самораскрытие (самоэксплорации). Этот механизм в большей степени присутствует при групповой психотерапии, но и ИП психотерапия стимулирует откро-

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	295

венность, проявление скрытых мыслей, желаний и переживаний. В процессе психотерапии пациент «раскрывает» самого себя, понимает и принимает свои особенности, которые он старался скрывать от других.

6.Конфронтация. Психотерапевт являться источником информации о пациенте, которая не доступна для понимания пациенту и находится в области «слепых пятен» самопонимания. Конфронтация выражение того, как один реагирует на другого, а так же отношения к собственным выявленным противоречиям.

7.Осознание. В процессе психотерапии пациент начинает осознавать неосознаваемых прежде связей между особенностями своей личности с неадаптивными способами поведения. Для реальных изменений и перестройки личности пациенту необходимо пережить серию инсайтов, первым из которых должно стать осознание наличие зависимости.

8.Коррективный эмоциональный опыт. Коррективный эмоциональный опыт представляет собой интенсивное повторное (в условиях психотерапии) осознанных и неосознанных переживаний, актуальных сложностей и ситуаций, благодаря которому происходит коррекция представлений, актуализация регулятивной функции эмоций и изменения поведения.

9.Обучение новым способам поведения. В процессе психотерапии осуществляется осознание неадаптивных стереотипов поведения и формирование новых адаптивных поведенческих стереотипов.

10.Приобретение социальных навыков на примере психотерапевта. Многие исследователи особенно подчеркивают значение наблюдения для положительного изменения. В индивидуальной психотерапии пациент обучается новым навыкам, наблюдая за психотерапевтом, который в определенной мере является источником познания, осознания, понимания и разрешения собственных проблем. Это естественно накладывает на психотерапевта особую ответственность, которая предполагает, что психотерапия будет эффективной только при условии, что психотерапевт демонстрирует адаптивное и проблеморешающее поведение в условиях диадного взаимодействия.

11.Убеждение и внушение, явное и срытое. Этот фактор показывает, что любая психотерапия не лишена суггестивного компонента, что также подчеркивает значение конструктивного поведения психотерапевта и его способности решать стратегические задачи, не отвлекаясь на сиюминутные выгоды (игнорирование нарушений психотерапевтического контракта, нежелание обсуждать возможные нарушения режима и пр.).

12.Экзистенциальные факторы. До некоторого времени этот фактор выделял только И.Ялом, относя его действие к групповой психотерапии экзистенциальной ориентации. Вместе с тем, с ношей точки зрения при работе с зависимостями без проработки экзистенциальных вопросов невозможно построение качественного психотерапевтического контакта на начальном этапе взаимодействия. Наличие, часто не рефлексируемых психотерапевтами экзистенциальных вопросов пациентов, подразумевает включение в лечебно-реабилитационную программу индивидуальной гуманистически- и экзистенциально-ориентирован- ной психотерапию, нацеленную на проживание совместно с психотерапевтом сущностных данностей бытия, таких как одиночества (экзистенциальной изоляции), смыслов существования, необходимости страха смерти, свободы и ответственности выбора. Общеизвестно, что психотерапевтическая работа в этом направлении является одной из определяющей эффективность лечения зависи-

296	Клиническая психотерапия в наркологии

мых в целом. В силу сложности проведения экзистенциальной психотерапии, требующей высокой квалификации терапевта, а также высокой интимности и глубины переживаний целесообразно начинать такую работу с индивидуальной формы с постепенным включением пациентов в открытые группы.

Недоучет этого фактора в некоторых программа психотерапии и реабилитации компенсируется привнесением в программы лечения религиозных оснований, или даже вовлечение самих пациентов в работу религиозных групп и деструктивных сект, а также наблюдаемый нами процесс перерождения ряда терапевтических сообществ в религиозные секты.

13.Провокативная функция. Провокативная функция также является необходимым компонентом работы с аддиктами, так как, по сути, представляет собой вариант мотивации к личностным и поведенческим изменениям пациента.

Индивидуальная форма психотерапии является оптимальным вариантом включения аддиктов в лечебно-реабилитационный процесс, проводящийся на начальном этапе взаимодействия. Именно в этой форме быстрее происходит установление доверительного контакта, формирование мотивации на лечение, проверка уровня реабилитационного потенциала, успешное проведение первичных психотерапевтических интервенций, проводится экспериментально-психологическое обследование. Однако это не исключает использования индивидуальной психотерапии (консультирования) на дальнейших этапах работы с зависимыми пациентами, а напротив, вменяется в необходимость как неотъемлемая часть лечебно-реабилитационного процесса, позволяющую интегрировать все другие элементы психотерапевтической работы.

Содержание индивидуальной психотерапии определяется теоретической концепцией психотерапии и выбранным основным психотерапевтическим методом.

Особенностью применения ИП с зависимостями в тяжелых случаях является отказ от нее, как от основной формы психотерапии, в связи с тем, что при тяжелых случаях зависимости пациент является в большей степени вовлеченным в патологическую группу (семейную или группу потребителей ПАВ), что предполагает выбор в качестве основной формы психотерапии других ее вариантов — семейной психотерапии, терапевтической среды, а редких случаях и терапевтического сообщества. Ошибки при выборе основной формы психотерапии в конкретном случае в значительной мере определяют обрыв психотерапии.

Групповая психотерапия.

Групповая психотерапия (ГП), это форма психотерапия реализующаяся через специальные методы психотерапии, специфика которых заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, как совокупности всех взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и групповых психотерапевтов, в лечебных целях (Психотерапевтическая энциклопедия под. ред. Карвасарского Б.Д., 2008).

Анализ современной литературы по проблемам применения групповой психотерапии при лечении пациентов с зависимостями проведенный авторами настоящего издания показал, что отмечаются определенные сложности с разработкой специальных моделей ГП для применения в наркологической практике. Несмотря на то, что групповые формы работы с зависимыми в последнее время достаточно распространены, в значительном большинстве случаев в понятие ГП фактически вкладывается характеристики

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	297

т.н. «групповой терапии», которая рассматривается в современной психотерапии в двух основных аспектах:

1)Групповая терапия рассматривается как совместная деятельность пациентов в лечебных целях, направленная на их активизацию, преодоление неконструктивной фиксации на болезненном состоянии, активное вовлечение пациентов

влечебный процесс, расширение круга интересов и сферы контактов, развитие коммуникативных навыков. При таком понимании групповая терапия может рассматриваться в нескольких — трудотерапия, двигательная и спортивная терапия, студийные занятия арт-терапией и терапия искусством, различные виды терапии занятостью, «клубы бывших пациентов» и др.

2)Групповая терапия может рассматриваться как психотерапия, использующая отдельные психотерапевтические методы в группе больных (гипноз и самогипноз, дискукссионные группы, группы психообразования, группы когнитивной психотерапии, поведенческий тренинг и пр.). Психотерапевт занимает позицию, аналогичную его позиции в индивидуальной психотерапии, выступая в качестве основного инструмента психотерапевтического воздействия, а взаимоотношения и взаимодействия, возникающие между участниками группы,

влечебных целях не используются. Практически единственным групповым феноменом, который учитывается психотерапевтом в данном случае, является групповая индукция.

Приводимые в литературе описания групповых форм психотерапевтической и психокоррекционной работы изобилует неточностями, нелепостями и методологической несостоятельности. Можно даже классифицировать эти методические погрешности, очевидно отражающие взгляды разработчиков:

1.«Психика пациента с зависимостью механистична». В значительном количестве источников преобладает механистическое понимание в возможности «достижении целей и этапов» психотерапевтических изменений. Создается впечатление, что специалисты открыли волшебные способы достижение «инсайтов» и «осознания» за считанные часы групповой работы. Причем сроки достижения этапов в значительном большинстве случаев определяются исходными условиями и продолжительностью реабилитационных программ. Неизменных только остается одно — по окончанию каждой программы все пациенты «пройдут» путь в постижении всех заявленных «шаков», «этапов», «ступеней» и в результате сформируется «надежная установка на трезвость».

2.«Пациент с зависимостью управляем». В методиках причудливо сосуществуют противоречивые указания на свободное развитие процессов взаимодействия и групповой динамики с одной стороны, и одновременно даются рекомендации по «искусному» игнорированию «сложных тем» и директивного управления тематикой дискуссий. Создается впечатления, что спонтанная динамика у зависимых является «дискретной», и что воля специалиста с легкостью может «включать» и «выключать» психодинамические процессы.

3.«Психика пациента с зависимостью дискретна». Стремление к созданию «интегративных» психотерапевтических программ фактически реализуется в сочетании совершенно различных методических приемов — «свободная дискуссия», после которой проводится замаскированные сеансы «разгрузки» (в связи с тем, что «пациенты после проведения группового занятия «глубоко астенизирова-

ны»).

298	Клиническая психотерапия в наркологии

4.«Плохие эмоции приводят к зависимости». Особое удивление вызывает методические приемы работы с чувствами. Создается впечатление, что в ряде методических разработок принимается на веру обыденная гипотеза о наличии «хороших» и плохих» эмоций. Даются рекомендации активизировать «позитивные эмоциональные переживания» и блокировать (игнорировать, «искусно обходить») «негативные эмоциональные состояния».

Такая ситуация очевидно предполагает необходимость формулирования научных

иприкладных задач по разработке специальных моделей ГП для наркологии, которые предполагали бы не только использование различных психотехнических приемов в условиях малых группах, а целенаправленном использование, как это и принято в современной психотерапии, групповой динамики, как совокупности всех взаимоотношений

ивзаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и групповых психотерапевтов, в лечебных целях.

Предпосылки для развития ГП в наркологии очевидны. В частности наблюдается динамика совершенствования психотерапевтических инструментов, которые, по мнению О.Ф. Ерышева, Т.Г. Рыбаковой (1996), определили и ее основные этапы: от суггестивной и поведенческой, к рациональной и коллективной и, наконец, к личнос- тно-ориентированной психотерапии. В.В. Макаров (2002) указывает, что психотерапия зависимостей — широко распространенная практика в Российской Федерации, использующая множество методик и разнообразных приемов. Вместе с тем, автор указывает на недостаточность научного и методологического сопровождения ГП. А по свидетельству А.Г. Софронова (2003) еще совсем недавно психотерапия в наркологии в соответствующих руководствах и на практике рекомендовалась как рациональная, эмоционально-стрессовая, гипно-суггестивная, условно-рефлекторная, аутогенная тренировка. В последнее время содержание данного раздела психотерапии существенным образом пересматривается. Эволюция психотерапии идет в направлении повышения социально-психологической адаптации пациента. В качестве важнейшего элемента комплексного лечения рассматривается групповая психотерапия.

Между тем ГП в условиях современной наркологической практике должна решать различные и зачастую более сложные задачи, чем ГП в других клинических групп.

Групповые формы работы на сегодняшний день является стержнем большинства лечебных и реабилитационных программ зависимых от ПАВ. В рамках групповых форм психотерапии предпринимаются попытки использования психодинамических, когнитивно-поведенческих и экзистенциальных подходов, работы с семьей, работа с копинг-стратегиями пациента и семьи (Ю.В. Валентик, Н.А. Сирота, 2002). Очевидно, что ГП должна учитывать и возрастной аспект реализации данной формы работы с особым акцентом на контингент подростков — зависимых от ПАВ (А.З. Нургазина, 2001; Т.В. Пак, А.З. Нургазина, 2003; В.В. Титова, 2003). Осознается потребность «многовариантной» групповой психотерапии в работе с созависимыми (Е. Симонова, 2001; Л.И. Матвиевская, 2000; В. Москаленко, 2002).

Всовременном виде групповая форма психотерапевтического взаимодействия в процессе реабилитационного процесса в лечении наркологических больных часто используется как часть мероприятий по психологической коррекции. В отсутствии разработанных специальных моделей ГП, ее место часто занимает, т.н. «групповая психологическая коррекция», которая ставит задачи использование закономерности межличностного взаимодействия в группе для лечения и достижения физического и психологического благополучия человека (!). Что представляется, конечно, не слишком реалистичным. Однако он, очевидно, может и должен решать насущные задачи лече-

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	299

ния наркозависимых, такие как обучение пациентов интерпретации симптомов и особенностей собственных поведенческих реакций на происходящие события и ситуации, развитие навыков общения.

Отдельной задачей ГП несомненно должна явиться работа с социально дезорганизованные, либо утратившие связь с какой-либо социальной средой (семья, общественные отношения). Специальные формы групповой работы должны помочь восстановить способность, а затем и возможность восстановления утраченных связей, вернуть человека в социум, из которого он выпал. Вероятно, как и психиатрии, ГП в наркологии должна методически различаться у пациентов с различной степенью зависимого поведения и глубиной социально-психологической дезадаптации.

Всфере межличностных отношений человек испытывает потребность в эмоциональном принятии и контакте с другими людьми. Таким образом, опыт, приобретенный в специально организованных группах, помогает решению проблем, возникающих при межличностном взаимодействии. Группа оказывается микрокосмом, обществом в миниатюре, отражающим внешний мир с реальными переживаниями и взаимодействиями. Такие факторы, как незрелая жизненная позиция, нарушенные партнерские отношения, конфликтные ситуации на работе и дома, социальное влияние и конформизм, повседневно существующие в социуме и в семье, становятся очевидными в условиях психотерапевтической группы, и воздействует на индивидуальные жизненные установки и изменение поведения.

Впроцессе группового взаимодействия происходит понимание ценностей и потребностей других людей, формируется система собственных ценностно-мотивацион- ных установок. В группе участник чувствует себя принятым и получающим помощь. Реакции участников на происходящие в группе события и эмоциональные переживания могут облегчить разрешение межличностных конфликтов вне группы. В поддерживающей и контролируемой обстановке человек может обучаться новым умениям

инавыкам, конструктивным моделям поведения, формировать и корректировать свои партнерские отношения, научиться бесконфликтным способам общения.

Наблюдая происходящие в группе взаимодействия, участники могут идентифицировать себя с другими и использовать установившуюся эмоциональную связь при оценке собственных чувств и поведения. Значимая обратная связь оказывает влияние на оценку участником группы своих установок и поведения, формирует позитивные «Я-концепции». Группа может также облегчить процесс самоисследования и самопознания, что формирует адекватную самооценку и чувство уверенности в себе. Свою эффективность групповые формы работы доказали при коррекции личности пациентов в период жизненных кризисов.

Одновременно нужно учитывать, что адаптивные возможности личности к самосовершенствованию, изменению ценностных ориентаций, направленности, мотивационно — потребностных структур ограничены. Также ограничены возможности социальной ниши, в которой обитает пациент, к восприятию и адаптации его личностного изменения. Поэтому, основными задачами ГП должны стать не только личностные изменения, происходящие с человеком в процессе психотерапии, но и психологическая

исоциальная адаптация к условиям среды обитания пациентов. Для достижения качественного результата психотерапевтической работы необходима разработка требований к качеству взаимодействия специалиста с пациентом.

Важной задачей ГП является совмещение в психотерапевтическом подходе с одной стороны формирование у участников принятие здорового образа жизни и отказа от зависимого поведения, а с другой стороны должны быть предусмотрены варианты

300	Клиническая психотерапия в наркологии

реагирования на возможные рецидивы болезни, в том числе с поведенческим подкреплением мер «экстренного» реагирования и мер профилактики дальнейшего развития болезни, и возврата к зависимому поведению.

Нередко по окончании курса групповой работы пациенты сами изъявляют желание продолжить общение, оговаривают возможности дальнейших встреч в рамках клубов трезвости или иных форматах. Что предполагает разработку специальных технологий инициации терапевтических сообществ, которые возможно должны быть связаны с участниками психотерапевтических групп.

Отдельной задачей ГП является проработка тактики в отношении анозогнозии и возможностей ее преодоления. Результатом занятий ГП на начальном этапе должно явиться признание собственной зависимости и укрепление решимости в том, что излечение необходимо и возможно. В более позднем реабилитационном периоде посещение психотерапевтической группы дает возможность поддерживать трезвеннические установки и перенимать положительный опыт других членов группы. Важным методологическим вопросом становиться в этом случае участие в ГП пациентов с разной степенью анозогнозии. Означает ли это, для наркологической практики основной моделью ГП должна явиться «открытая» форма групп.

Существует ряд особенностей, характеризующих групповую форму работу с членами семьи аддиктивных пациентов. Пациент, страдающий химической зависимостью, редко живет в полной изоляции; обычно его окружают другие люди, члены его семьи. Любой вид зависимости одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых проживают больные с химической зависимостью, остальные ее члены страдают так называемой «созависимостью», которая не только является фактором риска рецидива химической зависимости у больного, но и служит почвой для возникновения различных нарушений, в том числе развития психосоматических заболеваний, депрессии и рецидивов. Вопрос к методике ГП зависимых очевидно должен предусматривать привлечение созависимых участников в группу с идентифицированным пациентом.

Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его истинные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же отношения, установки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в эмоционально адекватной атмосфере. Здесь очевидно актуализуются вопросы об изучении специфических вариантов групповой динамики в различных вариантах ГП с зависимыми.

Требуют проработки и методики поведения психотерапевтов при проведении ГП. Несомненно, что в отличие от интерактивной модели ГП с больными неврозами, где ведущий группы не только не препятствует дискуссиям, спонтанно возникающим во время групповой сессии, но и усиливает это тенденцию, в ГП с зависимыми требуется оценить форму директивности ведущих, в связи с тем, что спонтанное развитие группы может приводить к превышению приемлемого уровня эмоционального напряжения зависимых.