5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	281

ваться как сигнал переоценки готовность к изменениям. В этом случае специалисты необходимо изменить стратегии работы по мотивированию, например, вернуться к предыдущему этапу обсуждения. Специалист стремится к уважению самостоятельности и свободы выбора, а также последствий этого выбора, что предполагает и готовность принять отказ от лечения.

В технике МИ считается, что если идея изменений у человека связана с положительными эмоциями, то само изменение получится у него легко. В то же время в МИ рекомендуется вместе с пациентом рассматривать как положительные, так и отрицательные стороны изменения. Самое важные понятие в МИ — это осознанный выбор и ответственность за его последствия. Очень важно пациенту давать понять, и говорить об этом прямо, что, несмотря на помощь со стороны специалистов, именно сам пациент отвечает за принятие собственных решений

Основой успеха при обсуждении с пациентом его алкогольных проблем является эмпатический стиль, который является основным компонентом мотивационного интервью. Мотивационное интервью — это неконфронтационный способ ведения беседы и взаимодействия с пациентом, предполагающий передачу информации в форме, избегающей или снижающей сопротивление пациента.

Применение МИ по сравнению с традиционным конфронтационным подходом приводит к следующим результатам: а) меньшему сопротивлению; б) большему согласию с рекомендациями врача; в) более редкому преждевременному прекращению лечения; г) меньшему пропуску сессий пациентом; д) меньшему употреблению алкоголя во время лечения и в течение года по окончании лечения.

Разработаны основные принципы мотивационного интервью с конкретными примерами того, что врач должен и не должен говорить своим пациентам (таблица …). С целью снижение сопротивления следует избегать навешивания ярлыков и постановки «угрожающих» вопросов. Постановка вопросов в неконфронтационном стиле позволяет вовлечь пациента в обсуждение проблем зависимости и повысить мотивацию к их положительному решению. Например: «Расскажите мне о Вашем употреблении алкоголя. Как Вы выпивали год назад? Каким Вы хотели бы видеть Ваше употребление алкоголя через год после нашей встречи?».

	Таблица
Основные принципы МИ
Рекомендуемые действия врача	Не рекомендуемые действия врача
Проявлять эмпатию и поддержку:	Осуждать:
«Вы кажетесь озабоченным тем, что Ваше	«Складывается впечатление, что Вы недоста-
употребление алкоголя может быть связано с	точно серьезно относитесь к своим выпив-
определенным давлением, которое Вы испы-	кам».
тываете дома и на работе».
Задавать открытые вопросы:	Задавать закрытые вопросы (предполагаю-
«Опишите, что хорошего приносит Вам упот-	щие ответы «да» или «нет»): «Есть ли у Вас
ребление алкоголя и что в нем плохого?»	проблемы с употреблением алкоголя?»

282	Клиническая психотерапия в наркологии
Рекомендуемые действия врача	Не рекомендуемые действия врача
Отражать состояние пациента в психотерапев-	Применять ярлыки:
тическом диалоге:	«То, как Вы пьете, показывает, что Вы — ал-
«Похоже, что Вы не очень довольны тем, что	коголик».
Вас направили в нашу клинику».
Развивать проявления несоответствия:	Конфронтировать, морализировать, обви-
«Если Вы будете продолжать употреблять ал-	нять:
коголь так же, как в этом году, как Вы думаете	«У Вас есть серьезная проблема с алкоголем,
сложится Ваша жизнь через 2-3 года?»	которую Вы отрицаете».
Двигаться в направлении сопротивления:	Угрожать:
«Вы не рассматриваете свое употребление	«Если Вы не прекратите употребление алко-
алкоголя как проблему, но готовы подумать о	голя, Вы будете выписаны».
возможности уменьшения употребления ал-
коголя в случае, если бы это улучшило Ваше
здоровье».
(Эта стратегия обращается к проблеме в некон-
фронтационном стиле)
Задавать вопросы в не угрожающей манере:	Задавать угрожающие вопросы:
«Расскажите мне о Вашем употреблении алко-	«Как давно Ваше питье стало проблемой?»
голя». «Складывается впечатление, что у Вас	«Собираетесь ли Вы предпринять что-либо в
нет единого мнения (или Ваши мнения проти-	отношении Вашей алкогольной проблемы?»
воречивы) в отношении изменения употреб-
ления алкоголя?». «Как Ваше употребление
алкоголя изменилось за последний год?»
Подкреплять изменения:	Подкреплять патологический стереотип:
«Хоть Вы и не воздерживались от употребле-	«Вы не воздерживались от употребления ал-
ния алкоголя каждый день на прошлой неделе,	коголя каждый день на прошлой неделе, хотя
Вы сумели уменьшить его значительно. Как	и сумели уменьшить его употребление. Поче-
Вам это удалось?» (Поскольку у многих паци-	му Вам это не удалось?»
ентов отмечается недостаток уверенности в
своей способности измениться, предоставле-
ние им возможности озвучить перемены уси-
ливает их ощущение собственной значимости
и способности к изменениям.)

Нежелание обсуждать употребление алкоголя или ПАВ — это не одностороннее явление. По многим указанным ранее причинам (страх получить клеймо алкоголика, страх услышать, что никогда больше нельзя выпить, сопротивление конфронтационной манере разговора, несогласие, что употребление алкоголя нужно изменить) люди с проблемами зависимости, особенно те, у кого эти проблемы выражены относительно не резко, не расположены к обсуждению своего употребления алкоголя с психотерапевтами. Сами же врачи, в силу разных причин (недостаточность образования и тренинга, ограниченное понимание ответственности, собственное употребление алкоголя, низкие ожидания от лечения) они также не расположены к обсуждению вопросов употребления алкоголя со своими пациентами. Таким образом, существуют факторы, удерживающие от бесед со своими пациентами на тему употребления алкоголя.

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	283

Мотивационное интервью — это способ взаимодействия с пациентом, который требует от врача владения определенными клиническими навыками. Любой специалист в области психического здоровья (врач-психиатр, нарколог, психотерапевт, клинический психолог), а также любой другой работник здравоохранения, например врач общей практики, может овладеть этими навыками.

Таким образом, независимо от типа клиники, будь это специализированная программа для лечения алкоголизма, общетерапевтическая служба или центр по проблемам психического здоровья, специалисты здравоохранения могут применять техники мотивационного интервью, чтобы побуждать своих пациентов открыто говорить об их употреблении алкоголя и помочь им принять решение о необходимости изменений.

Для стимулирования МИ может применяться специальный бланк, который пациент может заполнить до встречи с врачом в виде домашнего задания или непосредственно во время мотивационного интервьюирования.

Продолжать пить (курить, играть в азартные игры, употреблять наркотики).

За	Против

Жить без алкоголя (никотина, азартных игр, наркотиков).

Против	За

Практические навыки, необходимые врачу для эффективной работы на данном этапе, следующие: 1) эмпатическое принятие, 2) использование навыков активного слушания (техник вербализации), 3) поддержка самооценки, 4) Усиление внутренних противоречий, 5) Принятие сопротивления, 6) Подведение итогов.

Детальное описание этих составляющих представлено ниже.

1. Эмпатическое принятие и его выражение. Эмпатическое принятие основано на известной триаде К. Роджерса, который определяет эмпатическое принятие следующим образом: «Быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. Как будто становишься этим другим, но без потери ощущения «как будто». Так, ощущаешь радость или боль другого так, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины так, как он их воспринимает. Но обязательно должен оставаться оттенок «как будто»: как будто это я радуюсь или огорчаюсь».

Полное эмпатическое принятие означает избегание обвинения пациента в его проблемах, обсуждение вместо этого симптомов не как проявления случайного или «плохого» поведения, а как того, что можно понять в контексте прошлой и/или в текущей

284	Клиническая психотерапия в наркологии

ситуации. Это позволяет терапевту принять все аспекты проблемы без обвинения в них пациента и, в то же время, с отвержением неизбежности продолжения ее в будущем.

На практике выражением эмпатии проявляется в 1) понимании пациента без осуждения, критики или обвинения; 2) желание принять пациента таким, какой он есть и его точку зрения; 3) проявлении искренности в желании понять точку зрения пациента (что не означает согласия с ней).

2.Навыки активного слушания (вербализации). Активное слушание — это процесс,

заключающийся в повторении слов пациента, которые формулируются в виде вопросов обращенных к пациенту, о том, что именно его заботит и расстраивает. При этом важно принимать реальность этих страхов и уточнять, что еще может беспокоить больного.

Впсихотерапевтической практике используются несколько техник (уровней) вербализации, предполагающих простое превращение последних слов пациентов в вопрос (1-й уровень), обобщение сказанного в форме вопроса (2-й уровень), обобщение сказанного в форме вопроса с предположением чувств, который переживает пациент (3- й уровень), дополнение высказываний описаний собственных эмоций (4-й уровень). Несмотря на кажущуюся простоту эта процедура, особенно 2-4 уровней требует специальной психотерапевтической подготовки.

3.Поддержка самооценки. Пациенту, обратившемуся за помощью, может быть нелегко. Достаточно часто в практической деятельности врач начинает «накачивать негативом» своего пациента. Иными словами, специалист больше критикует пациента, рассказывает, как надо делать и т.д., результатом чего может явиться нарушение баланса критики и поддержки. Во время этого процесса самооценка пациента падает, и ему сложно двигаться к цели. В связи с этим задачами врача являются: 1) подчеркивание собственной уверенности пациента в его способности изменить образ жизни; 2) демонстрация пациенту, что Вы видите потенциал для позитивных изменений и верите в пациента.

Практический пример:

Пациент: «Сколько бы я ни бросал играть, никогда больше двух недель мне не удавалось продержаться».

Врач: «Очень хорошо, что у Вас уже есть опыт борьбы с зависимостью от азартных игр! Вам удавалось продержаться более 14 дней, и это было достигнуто самостоятельно, без работы с психотерапевтом! Сейчас, используя возможности психотерапии, Вам будет значительно проще бороться с зависимостью».

4.Усиление внутренних противоречий. Движущей силой перемен является осознание противоречий между привычным поведением и личными целями или ценностями пациента. При совместной работе по заполнению бланка мотивационного интервью особое внимание необходимо обращать на противоречия между аргументами «за» и «против». Возможно использование серии вопросов: «Какой Вы хотите видеть свою жизнь через 5 лет? Как с этой жизнью сочетается употребление алкоголя (наркотиков, азартная игра, курение)?»

5.Принятие сопротивления. Зависимые люди являются трудными пациентами для врача, они часто спорят, далеко не всегда готовы выполнять рекомендации, часто отстаивают свою точку зрения. Врач часто начинает сердиться на такого пациента, считает, что тот «сопротивляется», и это еще больше ухудшает контакт, поскольку результатом раздражения врача является не принятие его точки зрения, а формализации контакта. При это пациент начинает имитировать согласие и именно то приводит к обрыву случая лечения. На самом деле сопротивление — это не характеристика пациента, а проявлении искренности пациента.

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	285

6. Подведение итогов. При подведении итогов необходимо обобщить полученную информацию и вернуть ее пациенту, подчеркнув наиболее важные стороны.

Пример: Суммируя полученную информацию, можно отметить, что есть аргументы за отказ от азартной игры (Вы хотите сохранить семью, перестать испытывать чувство вины, избавиться от долгов, прекратить постоянно думать об игре). С другой стороны, Вам трудно представить себе жизнь без игры, равно как и необходимость регулярно ходить на работу. Правильно ли я Вас понял?

Подведение итогов заканчивается планированием дальнейшей работы. «Какие дальнейшие шаги мы наметим? Когда Вы планируете приступить к отказу от азартной игры?»

Индивидуальное психологическое консультирование.

Индивидуальное психологическое консультирование (ПК) может рассматриваться в качестве методики начального этапа психотерапии, в том числе при проведении работы с пациентами не мотивированны к личностным изменениям (т.н. консультативной модели психотерапии), кроме того ее могут применять врачи-психотерапевты, психологи, социальные работники, педагоги или врачи, не имеющие специальной психотерапевтической подготовки для решения психологических проблем в рамках индивидуальной психотерапевтической программы, либо ПК может быть единственной интервенцией при работе с зависимыми при их не желании лечиться. При проведение ПК обращающиеся за психотерапевтической помощью идентифицируются как клиенты в связи с тем, что эта работа может осуществляться с не клиническими целями. В качестве клиентов идентифицируются пациенты, предъявляющие при обращении экзистенциальные проблемы и кризисы, межличностные конфликты, семейные затруднения или проблемы профессионального выбора. В любом случае клиент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы (зависимость как расстройства выноситься как бы за скобки). В этом основное отличие психологического консультирования от психотерапии. От так называемой «дружеской беседы» консультирование отличается нейтральной позицией консультанта.

Цели и задачи психологического консультирования:

1.эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям клиента;

2.расширение сознания и повышение психологической компетентности;

3.изменение отношения к проблеме (от «тупика» к «выбору решения»);

4.повышение стрессовой и кризисной толерантности;

5.развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения;

6.повышение ответственности и выработка готовности к творческому освоению мира.

Технические этапы психологического консультирования:

1)установление контакта профессионального консультирования;

2)предоставление возможности выговориться (в ряде случаев люди, впервые получившие возможность рассказать о своей проблеме, не прерываемые вопросами

исоветами, сами в процессе разговора начинают «видеть проблему по-другому

ивозможности ее решения», могут остановить консультирование на этом этапе, будучи удовлетворенными его результатами);

3)предоставление эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;

286	Клиническая психотерапия в наркологии

4)совместная с обратившимся человеком переформулировка проблемы;

5)заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности клиента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий клиента);

6)Поиск вариантов возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как клиент сформулировал 2–3 решения);

7)выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения клиента;

8)закрепление мотивации и планирование реализации выбранного решения; может осуществляться прямой поддержкой либо парадоксально — «критикой и сомнениями» консультанта;

9)завершение консультирования с предоставлением права повторного обращения при необходимости либо назначение катамнестической, поддерживающей встречи.

Опыт показывает, что такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2–3 часа, или в курсе из 2–5 встреч по 1 часу с интервалами от одного дня до 2–3 недель.

Часто участие в ПК является первым шагом пациента к обретению доверия к специалисту или медицинскому учреждению. Одной из существенных проблем ПК, особенно при не корректном заключении психотерапевтического контракта, является убежденность пациента, в том что ПК и является лечением зависимости. Для предотвращения таких ситуаций необходима психотерапевтическая подготовка и освоении навыков корректного заключения психотерапевтического кнтракта.

Тренинг социальных навыков, социально-поведенческий тренинг.

Тренинг социальных навыков является вариантом социально-психологического тренинга (СПТ), который был «заново открыт» специалистами не имеющих психотерапевтической подготовк. СПТ представляет собой структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. Дефицит социальных навыков может предрасполагать к приему наркотиков или затруднять реадаптацию к среде без наркотиков. При этом социальный тренинг является не только эффективным средством оптимизации социального поведения, но и приводит к редукции клинических симптомов и уменьшает вероятность рецидивирования заболевания. Большинство попыток такого тренинга имеет своим обоснованием то, что индивидуум страдает дефицитом важных межличностных навыков и никогда не мог адекватно усвоить их в прошлом. Однако, некоторые (напр., Вольпе) полагают, что релевантные навыки могли быть усвоены, но их адекватному использованию препятствует приобретенная (условно-рефлекторная) тревога. Другие исследователи (напр., Мейхенбаум) подчеркивают каузальную роль когнитивных факторов, например, негативных ожиданий и отрицательной самооценки. Эта точка зрения сопутствует более

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	287

широкому введению и признанию роли когнитивных факторов в более традиционных поведенческих подходах к лечению, проводимому под рубрикой «когнитивно-пове- денческой модификации».

Хотя не все программы тренингов социальных навыков одинаковы, у них есть много общего. Программы различаются между собой в разной акцентуации отдельных компонентов так же, как и в их представлении, последовательности и применении. Компонентами, наиболее часто включаемыми в тренинговые программы, являются: а) представление теоретического обоснования, б) моделирование, в) разыгрывание ролей, г) обратная связь, д) перенос навыков тренинга во внетерапевтическую среду.

Обзор навыков, которым собираются обучать, обычно предшествует самому тренингу. Внимание чаще всего уделяется разъяснению используемой терминологии и важности навыков для жизни обучающихся. Пока не существует стандартной таксономии социальных навыков и их поведенческих референтов.

Моделирование. Ясное представление образцов поведения, которые предстоит усвоить, — важная часть большинства тренинговых программ вне зависимости от того, является ли их теоретическим обоснованием ссылка на дефицит навыков или на услов- но-рефлекторную тревогу. Во многих случаях представление модели включает наряду с внешним, наблюдаемым поведением еще и когнитивное поведение (самовербализации).

Разыгрывание ролей. После того, как обучающиеся ознакомлены с образцами поведения моделей, им предоставляется возможность практиковаться в воспроизведении этих образцов. Обучающиеся в форме разыгрывания ролей могут отрабатывать как открытые, так и скрытые поведенческие реакции, в ожидании, что индивидуализированная тренировка улучшит соответствующие навыки в ситуациях реальной жизни.

Обратная связь. Обратная связь и социальное подкрепление являются неотъемлемым компонентом практически всех программ подобных тренингов. Эмпирически выделены условия, являющиеся необходимой предпосылкой конструктивной обратной связи, например, описательный, а не оценочный характер обратной связи, ее неотсроченность, специфичность, релевантность потребностям и получающего и отправляющего, реализация ее в контексте группы. Обратная связь может происходить в форме одобрения, похвалы или ободрения либо она может быть по природе коррективной, включая конкретные предложения по улучшению качества выполнения. Некоторые программы, в особенности предназначенные для подростков или хронических пациентов, могут также использовать ощутимое подкрепление, напр., деньги, еду, сласти или разного рода жетоны.

Некоторые программы тренингов социальных навыков включают техники самоподкрепления. С целью сдвинуть локус оценки снаружи внутрь делаются попытки обучения самонаблюдению, самооцениванию и самоподкреплению как важному аспекту приобретения и генерализации навыков.

Домашняя работа (перенос навыка в реальную жизнь). Перенос навыков является наиболее пренебрегаемой областью тренинга. Некоторые программы тренингов признают важность этого и прямо работают с этой проблемой. Домашние задания являются наиболее часто используемой техникой для переноса навыков во внетерапевтическую среду. Другим важным подходом к облегчению успешной генерализации являются использование «усилителей переноса», повышающих вероятность переноса полученных навыков. В литературе предлагаются пять «усилителей» такого переноса: а) представление общих принципов или предоставление обучающимся адекватных концепций, правил или стратегий для правильного использования навыка; б) тождес-

288	Клиническая психотерапия в наркологии

твенность элементов, или максимально возможная физическая и интерперсональная подгонка ситуации обучения к обстоятельствам реальной жизни; в) избыточное обучение, или обеспечение возможности повторного выполнения успешного поведения на сеансе тренировки; г) стимульное разнообразие, или предоставление обучающимся возможностей практики только что приобретенных социальных навыков в различных межличностных обстоятельствах; д) подкрепление реальной жизни, или максимизация вероятности того, что обучающиеся получат адекватное (внешнее) социальное подкрепление и/или (внутреннее) самоподкрепление по мере успешного использования своих навыков в обстановке реальной жизни.

Большинство способов оценки эффективности тренинга используют некую комбинацию показателей вопросников и самооценочных шкал поведения, когниций и/ или аффективных реакций, данных естественнонаучного наблюдения и оценок исполнения ролей в играх. Поскольку до сих пор не существует ни стандартизованной номенклатуры навыков, ни общепринятой системы оценки достигаемых тренировкой результатов, пока не представляется возможным сравнить между собой тренинговые программы по их эффективности.

Общая цель СПТ — повышение компетентности в сфере общения — конкретизируется различными решаемыми в его процессе задачами. В зависимости от приоритета задач, на которые направлен СПТ, он может приобретать различные формы. Все многообразие этих форм условно можно разделить на 2 больших класса: 1) ориентированные на приобретение и развитие специальных навыков, например умение вести деловую беседу, разрешать межличностные конфликты и др.; 2) нацеленные на углубление опыта анализа ситуаций общения, например коррекция, формирование и развитие установок, необходимых для успешного общения, развитие способности адекватно воспринимать себя и других людей, анализировать ситуации группового взаимодействия.

Тренинг проводится в группах по 8-12 человек под руководством психолога, прошедшего специальную подготовку. Обычно цикл занятий рассчитан на 30-50 часов, однако продолжительность его можно варьировать в зависимости от характера решаемых задач. В то же время опыт показывает, что непродолжительные занятия (менее 20-24 часов) не позволяют в полной мере реализовать программу тренинга и снижают его эффективность. Занятия могут проводиться с интервалами в 1-3 дня (со средней продолжительностью каждого занятия 3 часа). Эффективной формой организации работы является марафон (несколько занятий подряд по 8-10 часов). В процессе СПТ применяются различные методические приемы: групповая дискуссия (базовый методический прием), ролевые игры, невербальные методики и др.

Каждое занятие начинается с так называемых «разогревающих» процедур, продолжительность которых — не менее 30 минут. Далее — в зависимости от этапов прохождения тренинга.

Важной составной частью СПТ является начальная процедура лобилизации, предполагающая конфронтация, а затем и принятие участниками тренинга собственных реальных сложностей в общении и поведении. Для проведении процедур лобилизации необходима специальная групповая подготовка проводящий СПТ специалистов.

Современные формы СПТ предполагают активное привлечение самих участников к формированию перечня необходимых навыков, которые будут отрабатываться в процессе СПТ.

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	289

Клинические ролевые игры.

Наркологические больные, особенно на начальных этапах лечения, не имеют такой терапевтической мотивации, как больные с невротическими расстройствами, и нуждаются в регламентированных формах психотерапевтического воздействия. В этом смысле использование возможности психодраматического проигрывания типичных сценариев наркологических проблем представляется полезным для лечения пациентов с зависимостью. Клинические ролевые игры являются одной из форм социодрамы и фактически разновидностью ролевого тренинга. И являются альтернативой психодраматических групп при отсуствии подготовленных специалистами. В ролевых играх предполагается меньшая спонтанность протагониста с предоставлением ему готовой мизансцены, в которой он проявляет словесную импровизацию, но на заданную тему. Клинические ролевые игры — это «упрощенная» психодрама на заданную тему, содержащая готовые сюжеты и цели. Ролевые игры исследуют общие проблемы и типичные роли, в то время как психодрама — индивидуальные проблемы. В ролевых играх исследование конфликтов протагониста и его переживаний, поиск эффективных путей разрешения ситуаций осуществляется непосредственно в ходе групповых ролевых игр при меньшем руководящем значении режиссера. Вместе с тем, при использовании такой методики у наркологических больных роль ведущего бывает весьма своеобразна и связана с непосредственным участием в ролевой игре. На практике в наркологических учреждениях бывает проблематично найти компетентных вспомогательных участников, которые бы так успешно справлялись со вспомогательной ролью как врач-психо- терапевт или хорошо подготовленный медицинский психолог.

Благодаря ориентации на решение конкретных жизненных ситуаций, а также преимущественное вовлечение первой сигнальной системы, т. е. конкретно-образного мышления, живого восприятия и участия моторики ролевые игры понятны и доступны наркологическим больным. Преморбидные свойства, тем более наступающее в течение болезни интеллектуальное снижение делают понятным выбор формы терапии для наркологических больных. Анализ ситуации в форме действия, разыгрывания оказывает большее эмоциональное воздействие на пациента, нежели вербальная форма.

Алкогольная (наркоманическая) компания выполняют в частности социо- и психотерапевтическую роль в отношении участников. В пьющей компании проводятся ролевые игры, имеющие, в частности, психотерапевтическое значение для участников, повышающие их микросоциальную адаптацию. Ролевые игры разыгрываются пациентами и в наркологическом стационаре при неформальном общении между собой вне психотерапевтических занятий. Вместе с тем, психотерапевтическая атмосфера обладает не только лечебным свойством, но и охранительным, бережным в отношении больных. Больным создается атмосфера эмоциональной безопасности, гарантирована неприкосновенность личности и исключается обособление кого-либо из членов группы. Отсюда видно, как важно при оказании наркологической помощи предложить больным клинические ролевые игры, несущие терапевтическое значение. Но предложение участвовать в них в условиях группы больные сначала встречают отказом. Во многом зависит от ведущего как быстро и успешно он сможет вовлечь больных в неформальное участие в ролевой игре. Этому начальному разделу работы уделяется специальное внимание в разделе составления сценариев.

При лечении в наркологическом стационаре всегда возникает в той или иной форме вопрос добровольности выбора больным метода лечения. Это относится и к психодраматическому действию и проведению ролевых игр — врач заручается согласием боль-

290	Клиническая психотерапия в наркологии

ного на этот метод лечения. Как показывает практика, не все наркологические больные готовы на участие в клинических ролевых играх. Интеллектуально-мнестическое снижение, выраженное морально-этическое изменение личности с цинизмом, приверженность алкогольным идеалам, — все это делает невозможным включение больных в ролевых играх, равно как и в рациональной психотерапии, описанной выше.

Используются традиционные требования к формированию, пополнению и пошаговому развитию групп. Требования к формированию групп больных для ролевых игр остаются теми же, что и при других групповых методах психотерапии (критерии выбора больных, численность группы, взаиморасположение, доверие, ощущение безопасности, интерес каждого участника в решении групповых задач, групповая динамика, сплочение группы и т. д.). Желательно создание закрытых групп без изменения состава больных в течение одной терапевтической сессии. При этом вполне допустимо изменение состава группы на следующих сессиях и принятие варианта ведение открытой группы, что может позволить ухода и включения новых больных из-за разных сроков пребывания в стационаре.

Пациент, чьи житейские сложности разыгрываются, называется протагонистом. Ведущий сессии и направляющий протагониста в процессе ролевой игры называется режиссером. Вспомогательное лицо, второе «Я» — это член группы, исполняющий роль иного участника ролевой игры или чувства и мысли протагониста. Сцена в театральном значении отсутствует и представляет собой любую часть комнаты, где находится протагонист.

Сеанс клинических ролевых игр имеет самостоятельное значение при наличии сценария и стадий классической психодрамы — разогрева, действия (описание проблемы, исследование и интерпретация, создание альтернативного поведения), обмена чувств участниками и анализа.

Разыгрывание проблемы, изучаемой во время сеанса, осуществляется посредством ролевого проигрывания ситуации, в которой она наиболее ярко проявляется. Диагностическая часть связана с изучением условий, связанных с представленной проблемой

— ранее перенесенные переживания, отсутствие навыков по решению данных проблем. Коррекционная часть включает устранение эмоционального компонента, снятие запретов и создание новых способов реагирования на проблему, обучение протагониста новым способам поведения в привычных конфликтных ситуациях. Подобные эксперименты включают не только сцены проигрывания нового поведения, но и последствия такого поведения. Признаком нахождения верных решений является появление чувства комфорта в новых обстоятельствах у протагониста и уменьшение наклонности возвращения к старым формам реагирования.

Это методика преследует цель актуализация рефлексии, проявление и описание чувств, в том числе через драматизацию, а также репетирование проблеморешающего поведения.

Понимание эмоциональных механизмов состояний и поведения часто затруднено ввиду недостаточной выраженности эмоций. Усиление интенсивности чувств используется для прояснения эмоций. Преодоление алекситемии, свойственной наркологическим больным, возможно путем научения во время ролевой игры распознаванию собственных переживаний, структурированию переживаний и вербализации их. Анализируемые проблемы пациента часто интеллектуально достаточно им проработаны. Однако этого бывает недостаточно для их психологического разрешения. Они остаются субъективно значимы по непонятным для больного причинам. Анализ эмоций поз-