5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Глава 5. Особенности психотерапии отдельных форм болезней зависимости	331

ющим методом не только в лечении зависимости от ПАВ. За последние десять лет произошел большой прогресс в формировании и применении когнитивно-поведенческой психотерапии применительно к лечению различного вида зависимостей.

На сегодняшний день проведено огромное количество контролируемых рандомизированных исследований которые показали высокую эффективность КПП при лечения зависимости от ПАВ, связанных с этим патологических состояний и формирования стойкой ремиссии. Большим плюсом КПП является возможность ее применения в различных условиях — наркологический стационар, внебольничное отделение, частные центр и домашние условия и в разной форме психотерапии — индивидуальная, групповая, семейная. При проведении КПП используются различные техники описанные ниже и она может применяться так же в комбинации с мотивационным интервью. КПП фокусируется на модификации, усилении мотивации и исследует поведение связанное с использование ПАВ с целью изменения жизненного стиля и поведения зависимых личностей.

Убеждения связанные с приемом ПАВ поддерживает допустимую и более менее внятное взаимоотношение с более общими основными убеждениями. Когнитивная модель предполагает что зависимость является результатом взаимодействия между первичным контактом с ПАВ и когнициями которые формируются под действием основных убеждений. Существует два вида убеждений связанных с приемом ПАВ: 1) облегчение и 2) позитивный опыт. Пациенты которые считают что их ситуация в школе очень сложная, учителя из не понимают, а одноклассники не обращают внимания, начинают думать что они «заслужили» отдых после школы — курение или употребление ПАВ снижает стресс, при этом можно будет приятно поговорить с друзьями и привлечь больше внимания. Этих умозаключений достаточно чтобы вызвать автоматические мысли «надо снять стресс», которые и являются спусковым крючком для формирования зависимости. Далее при формировании зависимости к ПАВ возникают и другие умозаключения: облегчающие убеждения — я не могу выносить эту необходимость, есть только один способ бороться с зависимостью — отдаться ей. И далее, таким образом, когнитивный цикл у пациента с зависимостью закрывается приводя к постоянному употреблению ПАВ.

Врамках интегративного подхода в психотерапии наркоманий и пациентами ак-

тивно используется Континуальная психотерапия по Ю.В. Валентику. В рамках этой концепции, ориентированный на работу с инвариантными процессами существования пациентов, основан на принципах, которые также инвариантны для ряда систем психотерапии. Принцип сочетания континуальных и дискретных воздействий в значительной мере отражает специфику континуального подхода в психотерапии. Более подробно данный метод описан в главе о частных методах психотерапии.

Влечении больных зависимостью от психоактивных веществ могут использоваться различные модели семейной психотерапии, направленные на создание микросоциальной среды, которая способствовала бы активации механизмов выздоровления и адаптации больных, а также преодоления частых семейных кризисов, сопутствующих этим расстройствам. В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами возможно либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство». Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом семьи в целом, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется с не употребляющими алкоголь членами семьи. Определяющим фактором в лечении зависимостей является то, что пациенты должны рассматриваться в контексте семьи или социума, в особен-

332	Клиническая психотерапия в наркологии

ности в контексте той семьи, которая поддерживает применением ПАВ. Включение членов семьи в лечение играет важную роль в снижении потребности и в обращении ко многим темам, которые являются актуальными для пациента. Многие исследования показали хорошие результаты в семейной терапии, как и для подростков, так и для взрослых пациентов и для разных форм зависимостей. Семейная психотерапия является методом, который включает в себя многие техники, включая перечисленные выше. Например, подписание контрактов и поведенческих принципов. Эти методы требуют участия независимого члена семьи или созависимого партнера. Краткосрочная стратегическая семейная психотерапия также показала высокую эффективность, не смотря на то, что она менее интенсивная и затрагивает меньше систем, при частоте встреч раз в неделю. Она ассоциируется с высоким уровнем ремиссии и высоким снижением деструктивного поведения (агрессией). Так же использование семейной психотерапии при работе с зависимыми пациентами обуславливают создание микросоциальной среды, которая способствует адаптации пациентов и активации механизмов выздоровления и повышению мотивации к ремиссии и лечению. Так же семейная психотерапия помогает преодолению семейных кризисов и восстановлению и реструктуризации семейных отношений и решению проблем в семье, которые часто сопровождают семьи пациентов страдающих зависимостью. Дети в зависимых семьях хоть и не являются мишенью психотерапии, но должны являться активными участниками процесса. При различных исследованиях отмечалось улучшение общего и психологического состояния ребенка, что говорит о том что своевременное и эффективное лечение у зависимых личностей могут улучшать и значительно облегчать состояние детей, которые так или иначе оказываются под воздействием зависимой семьи.

Семейная стратегическая психотерапия зависимостей вбирает в себя все самое лучшее и продуктивное, что есть в каждом отдельном методическом подходе. В нашем случае — это интеграция структурного, стратегического, трансгенерационного (межпоколенного), нарративного и психообразовательного направлений (Кулаков С.А., Ваисов С.Б.,2006). Опишем вкратце эти подходы.

Структурная семейная психотерапия (S. Minuchin). Психотерапевты этого направления исходят из положения, согласно которому симптом есть отражение дисфункции всей семейной системы. При этом они не сосредотачивают свое внимание на симптоме, а стремятся к достижению структурных изменений в семейной системе, по мере достижения которых необходимость в роли симптома как стабилизатора гомеостаза исчезает, и купируется сам симптом.

Стратегическая семейная психотерапия (M.Erikson, J.Haley, C.Madanes, P.Papp, M.Palazzoli-Selvini). Отличительной особенностью этого направления считается фокусирование внимания психотерапевта на симптоме и выработке стратегии его устранения. При этом психотерапевт стремится понять, каким образом симптоматическое поведение поддерживает гомеостатический баланс в семейной системе, после чего осуществляются психотерапевтические интервенции, позволяющие изменить последовательность коммуникативных актов, направленных на поддержание симптома. Кроме того, обращается внимание на иерархию отношений в семье. Считается, что если родители восстановят иерархию в семье, то пациенту нет необходимости использовать симптом в борьбе за власть. Для этого используются разработанные психотерапевтом прямые задания (директивы), а также ряд других приемов поведенческой коррекции.

Трансгенерационная семейная психотерапия (M. Bowen) базируется на психодинамических концепциях объектных отношений, теории систем и триангуляции («треугольников отношений»). Постулируется, что прошлое активно присутствует в

Глава 5. Особенности психотерапии отдельных форм болезней зависимости	333

настоящем, и семья используют текущее взаимодействие для разрешения прошлых конфликтов, сложившихся в родительской семье. Выбор партнера в любом возрасте и обращение с детьми имеют в своей основе проективный характер, поскольку супруг и дети замещают отсутствующие фигуры в прошлых объектных отношений. Аддиктивное поведение в исследуемых семьях является межпоколенной (трансгенерационной) проблемой, которая представлена в виде возрастания различных аналогов аддиктивного поведения, и их доля увеличивается от прародителей к внукам. Перечисленным общетеоретическим положениям межпоколенной семейной терапии соответствуют подходы к изучению семейной ситуации: концепция лояльности и работа с генограммой. Под лояльностью понимается передача из поколения в поколение определенных установок и схем поведения, присущих данной семье, в том числе конфликтных и дисфункциональных; поэтому проблемы рассматриваются как результат межпоколенного взаимодействия. Семейные психотерапевты данной ориентации не фокусируют внимание на симптоме, как в «стратегическом направлении», а способствуют формированию рационального и объективного отношения к проблемам, уменьшая тем самым эмоциональную реактивность членов семьи. При этом используются техники интерпретации, анализа переносов, психологического просвещения и работа с родительской семьей.

Интервью по генограмме является ценным методическим приемом, помогающим

и«присоединиться» и быстро сориентироваться в семейной истории. Сбор информации о семейной истории обычно проходит в контексте общего семейного интервью,

итерапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла семья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения

ипомощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту; от настоящей семейной ситуации — к исторической хронологии семейных событий; от легких вопросов — к трудным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов — к суждениям о взаимоотношениях и далее — к циркулярным гипотезам о семейном функционировании.

Когдасемьяприходитспроблемой,оначастоимеетсобственнуюточкузрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд, основанный навере,чтотолькоодинчеловек,носительсимптомов,нуждаетсявизменении. Любыепопыткидвигатьсянепосредственновдругиепроблемныезонысемьи частобудутблокироватьсяяростнымихотрицанием.Вопросыпогенограмме позволяютпроникнутьвсердцесемейногоопыта(рождения,смерти,болезни и интенсивности взаимоотношений) относительно безопасным для семьи способом и разблокировать важные темы.

Сбор информации касается следующих областей:

—состав семьи;

—демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи);

—настоящее состояние проблемы;

—история развития проблемы;

—анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д.);

—реакции семьи на важные события семейной истории;

—родительские семьи каждого из супругов.

334	Клиническая психотерапия в наркологии

Целью является сбор информации, по крайней мере, о трех-четырех поколениях, включая поколение идентифицированного пациента. Важной информацией являются сведения о приемных детях, выкидышах, абортах, рано умерших детях; другие значимые для семьи люди (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т. д.); семейные взаимоотношения (есть ли в семье какие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом; есть ли кто-нибудь, кто находится в серьезном конфликте; какие члены семьи очень близки друг к другу; кто кому в семье доверяет больше всего; из-за каких тем чаще всего возникают конфликты). Иногда полезно спрашивать, как присутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими членами семьи. Задавая циркулярные вопросы, терапевт и члены семьи могут обнаружить различия во взаимоотношениях с разными членами семьи и ввести новую информацию. Анализу подлежат семейные роли; трудные для семьи темы: имеет ли кто-нибудь из членов семьи серьезные медицинские или психиатрические проблемы, проблемы с физическим или сексуальным насилием, употребляют ли в семье наркотики, злоупотребляют ли алкоголем, арестовывались ли когда-нибудь, если — «да», то — за что, каков их статус сейчас. Очень часто родители говорят, что до подросткового возраста проблем с ребенком не было. Начинаешь собирать анамнез — и убеждаешься, что проблема возникла задолго до рождения ребенка. Историческая перспектива расширенной семьи нередко выявляет стереотипы отношений (например, созависимости или насилия) и проливает свет на формирование симптома. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на симптомы «идентифицированного пациента».

Нарративный подход в отличие от предыдущих, более директивных направлений предполагает, что пациент является тем, чьи знания и эмоции должны изучаться и использоваться для изменений. Семейный психотерапевт выступает попутчиком, умеющим чрезвычайно внимательно выслушивать истории людей об их жизни. В контексте данного подхода терапевт с помощью рефлексивных вопросов, ориентированных на время, предлагает пациенту переместиться в будущее, где пациент выбирает предпочтительный для него вариант или варианты поведения, «оглядывается» оттуда на настоящее или прошлое, и может переписать свою историю таким образом, чтобы способствовать наступлению желательного будущего.

Возможен обратный вариант, когда с помощью уникальных эпизодов терапевт помогает пациенту найти в его прошлом предпочтительный для этого пациента (семьи) опыт и распространить его на настоящее и будущее. Именно уникальные эпизоды представляют основной ресурс пациента.

Нарративный подход заставляет психотерапевта искать скрытые смыслы, пространства и разрывы, признаки конфликтующих историй. Такая практика позволяет открыть клапан для тех аспектов жизненных нарративов людей, которые находятся на периферии и еще не обрели свою историю; ослабить хватку доминирующих, ограничивающих историй. Кроме того, есть возможность показать, что общепринятый смысл того или иного повествования — это всего лишь одна из возможных интерпретаций, избегая роли эксперта, создать новый конструкт и развить его, если выяснится, что, по мнению пациента, он для него более желателен. Семейный психотерапевт и его пациенты, таким образом, вместе конструируют семейную историю и ведущий «нарратив», который поддерживает дисфункциональные отношения в данной семье. Важно расширять понимание проблем пациентов за счет анализа их социокультуральной среды.

Говоря о различных направлениях в семейной психотерапии, необходимо сделать акцент на том, что приверженность терапевта одному подходу не дает гарантии того,

Глава 5. Особенности психотерапии отдельных форм болезней зависимости	335

что терапия будет успешной (Кулаков С.А., Ваисов С.Б.,2006). В идеале не предпочтения психотерапевта являются доминирующим фактором эффективности терапии, а особенности семьи и специфика ее проблемы.

Например, в семьях, содержащих «идентифицированного пациента» с наркотической зависимостью, изолированное использование нарративного подхода вряд ли будет эффективным.

Условно в семейной психотерапии выделяют следующие этапы: объединение психотерапевта с семьей, присоединение к предъявляемой ею структуре ролей; формулирование терапевтического запроса; реконструкция семейных отношений. Краткосрочная семейная психотерапия состоит из двух этапов: присоединения и стратегий устранения дисфункциональных паттернов взаимодействия в семье (границ). Принципы присоединения уже изложены в Приложении в общем семейно-диагностическом интервью.

Реконструкция осуществляется через техники, устраняющие дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника

— это прием, посредством которого решается та или иная задача. Часто одно психотерапевтическое занятие использует множество комбинированных приемов.

Психообразовательный подход семейной психотерапии в комплексной реабилита-

ции зависимых от ПАВ разработан С.А. Кулаковым и С.Б. Ваисовым (2006). Подобно другим постмодернистким подходам, модель семейной терапии с элементами психообразовательного подхода заметно отличается от традиционной семейной психотерапии, когда внимание обычно сосредоточено на редукции симптома, что равносильно устранению проблемы. При психообразовательном подходе психотерапевт помогает членам семьи понять происхождение проблемы, совладать с ней и получить ориентиры для работы.

Психобразовательный подход осуществляется в групповой форме, поэтому участники имеют возможность получить поддержку друг от друга, что способствует снижению негативных эмоций из-за «идентифицированного пациента». Предложенный вариант психообразовательного подхода как «тренинг родительской компетентности». Термин «тренинг родительской компетентности» соотносится с понятиями «семья как ко-терапевт» и «руководство родителями».

Какпсихотерапевтическийметодродительскийтренингявляетсяопосредованным подходом к психотерапии «идентифицированного пациента» и опирается на принципы системного подхода. Это означает, что психотерапия с родителями может проходить даже без непосредственного присутствия детей. Между тем концепции родительского тренинга могут иметь более сложные целевые установки: совместная работа с родителями направлена на изменение систем ценностей, способности к переживаниям, а также поведения и образа жизни родителей. Они служат задаче психического оздоровления ребенка и способствуют процессу его развития путем достижения взаимопонимания между родителями и ребенком, выработке адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей для преодоления проблем.

Обоснованием для применения тренинга служит признание воспитательной компетентностиродителейиихспособностисовместновлиятьнаприобретениепациентом социального опыта в повседневной жизни, осуществлять задачи для развития ребенка и помогать в решении трудных проблем. Метод основан также на решающем влиянии, которое родители оказывают на жизненные обстоятельства, например на жилищные условия и режим дня пациента. При этом исходят не из «психотерапевтической ода-

336	Клиническая психотерапия в наркологии

ренности» родителей, а просто учитывают тот факт, что и незначительные воздействия со стороны всей семьи в поддержку специальных психотерапевтических мероприятий по отношению к ребенку существенно повышают эффективность психотерапии. Родители в соответствии с их индивидуальными возможностями включаются в процесс психотерапии ребенка как «помощники». Роль психолога (психотерапевта) — это роль тренера, который стремится содействовать выработке у родителей способности помогать в развитии своему ребенку, имеющему психические отклонения. Следует отметить, что форма обучения и способ представления материала (например, лекция, видеофильм, брошюры) зависят от уровня подготовленности родителей, отведенного на тренинг времени, возраста пациентов и вида проблемного поведения.

Групповые методы психотерапевтической работы так же широко применяются в психотерапии зависимых от ПАВ. Групповые методы психотерапевтической работы позволяют получить непосредственный жизненный опыт и позитивное развитие личности наркологических пациентов. Они направлены на раскрытие и мобилизации ресурсов личности пациентов, решение их личных, семейных и социальных проблем, формирование навыков психической (психофизиологической) саморегуляции и адекватного поведения в различных проблемных ситуациях, в том числе — в ситуациях повышенного риска вовлечения в наркотизацию. В ходе целевых занятий закрепляются навыки эффективной коммуникации — адекватного межличностного общения, конструктивного, содержательного — а также распознования, объективной оценки и регуляции своих чувств. Происходит иденификация пациентами себя как наркологических больных, у них формируется адекватные представления о механизмах развития наркологических заболеваний, их последствий и осложнений. Закрепляется активная роль пациента в процессе реабилитации, обеспечивается принятие им личной ответственности за ее эффективность, а также индивидуальная готовность пациентов к ведению жизни без наркотиков (алкоголя, других психоактивных веществ).

Другим вариантом групповой работы с наркозависимыми является мультисемейная групповая терапия (МСГТ). В мультисемейной группе, включающей в качестве участников пациентов, семьи пациентов и специалистов представляющие собой фактически психотерапевтическое общество. Это дает широкие возможности для понимания проблемы и изменения семьи. Например, матери, реагируя на глубокие чувства пациентов, лучше понимают собственные переживания, или мать с отцом, наблюдая за взаимодействием других родителей, обучаются более эффективным действиям.

В процессе участия в МСГТ родственники пациента проходят три этапа лечения:

—получение опыта облегчения;

—понимание своей роли в семейной дисфункции;

—постепенное изменение через поддержку членов своей семьи и других семей. Таким образом, мультисемейная групповая терапия эффективно решает следую-

щие задачи:

—обучение эффективной коммуникации через решение актуальных проблем взаимодействия;

—привнесение в свою семью опыта разрешения проблем взаимодействия другой семьи;

—обратная связь, как от пациентов, так и их родственников;

—формирование рекомендаций членам семьи с учетов индивидуальных особенностей коммуникации.

Глава 5. Особенности психотерапии отдельных форм болезней зависимости	337

МСГТ является ценным методологическим и методическим подходом в реабилитации зависимых от ПАВ, внедрение которого в реабилитацию наркозависимых в России представляется весьма перспективным.

Одним из вариантов интеграционной модели психотерапии является миннесотская модель лечения зависимости в стационарном психотерапевтическом отделении, которая была апробирована в нашей стране В.В. Батищевым (2000). Она представляет собой поэтапную психотерапию, направленную на постепенное восстановление соматического, психологического и социального статуса пациента. Выделяются следующие этапы интеграционной психотерапии:

—дезинтоксикация и купирование абстинентного синдрома;

—личностно-психологическая и социальная реабилитация;

—адаптация в социальной среде.

Программа формируется из ряда различных по особенностям психотерапевтического воздействия разделов программы. Первым является познавательно-информа- ционный. Следующих раздел характеризуется психотерапевтическим воздействием в малых группах. В дальнейшем пациентов привлекают к использованию помощи, которую представляют общества «Анонимных алкоголиков», «анонимных наркоманов». Следующий компонент программы — это индивидуальная психотерапия, которая в рамках данного программы осуществляется только по просьбе самого пациента. Это объясняется авторами высокой интенсивностью работы в программе в целом, что может спровоцировать чрезмерное эмоциональное напряжение у больных. Последним этапом является семейная психотерапия. Все перечисленные компоненты программы базируются на активно формирующейся терапевтической среде психотерапевтического отделения.

Так же как при алкоголизме, одной из эффективных форм реабилитации наркологических больных является привлечение их к участию в группы терапевтических сообществ, в данном случае «Анонимных наркоманов». Эффективность деятельности подобных обществ, которые могут быть направлениями раздела клуба бывших пациентов.

338	Клиническая психотерапия в наркологии

5.3.Психотерапия пациентов с зависимостью от лекарственных препаратов.

Лекарственная зависимость развивается при повторном периодическом или длительном применении препаратов, наносящих вред принимающему его лицу, а нередко и обществу. У такого индивида появляются непреодолимое желание или потребность принять препарат, а в случае воздержания от него наступает болезненное состояние (синдром отмены, или абстиненция).

Лекарственная зависимость включает три основные составляющие: 1) эмоциональная (психическая) зависимость, которая появляется вначале и характеризуется общей эмоциональной лабильностью при воздержании от приема препарата; 2) физическая зависимость, которая следует за эмоциональной и проявляется в нарушениях физиологического состояния при воздержании от приема препарата; 3) толерантность, развивающаяся по отношению ко многим препаратам, в том числе и не вызывающим зависимости.

Попытки дифференцировать длительное регулярное применение препаратов без медицинских показаний на две категории (зависимость и привыкание) оказались безуспешными. Зависимость определяли как состояние, при котором желание принять препарат непреодолимо и сопровождается психической и физической зависимостью, оно губительно как для личности, так и для общества. Привыкание к препарату описывали как желание, при котором зависимость носит психический характер, что вредно только для конкретного лица. Но различия оказались несущественными, так как разграничить просто желание и непреодолимое желание часто невозможно, а отсутствие выраженной физической зависимости характерно для пристрастия к таким стимуляторам центральной нервной системы, как кокаин и амфетамин (фенамин), т.е. средствам, вызывающим наркоманию; к тому же вред, наносимый отдельной личности, трудно отделить от угрозы для всего общества.

Экспертный комитет ВОЗ по проблемам лекарственной зависимости предложил объединить определением «лекарственная зависимость» как зависимость, так и привыкание. Различные формы лекарственной зависимости имеют общие проявления. Важными детерминантами развития зависимости являются особенности личности и социально-экономические условия, а также сам препарат и его доступность. Зависимость не представляет собой проблемы преимущественно фармакологической, так как нередко больные наркоманией заменяют предпочитаемое средство другим.

Психотерапия зависимых от лекарственных препаратов имеет сходство с психотерапией зависимых от запрещенных психоактивных веществ (наркотиков). Это, прежде всего апелляция к личности больного и определенная последовательность терапев-

Глава 5. Особенности психотерапии отдельных форм болезней зависимости	339

тических воздействий (детоксикация, общеукрепляющее лечение, поддерживающая психотерапия). Отличительной особенностью является то, что злоупотребляющие легальными лекарственными препаратами, как правило, не совершают антиобщественных действий и уголовных преступлений, употребление ими лекарственных средств связано с самолечением или неправильным назначением фармакологических средств. Они консультируются у врачей, знакомятся с действием лекарственных препаратов по аннотациям, справочникам и учебникам.

Чрезвычайно широк спектр нервно-психических и соматических расстройств, при которых пациенты ищут препараты, способные нормализовать их состояние. Если используемый лекарственный препарат хотя бы в какой-то степени оправдывает ожидания и на какое-то время нормализует состояние, он переходит от эпизодического к систематическому приему лекарства. При этом быстрое симптоматическое улучшение для пациента очевидно, а побочные токсические последствия самолечения отсрочены, и обычно полностью игнорируются больным.

Когда привычное лекарственное средство не оказывает желаемого эффекта, ищут ему замену, либо обращаются за помощью в медицинское учреждение. В начале лечения необходимо учитывать основные мотивы больного, заставившие его обратиться за медицинской помощью. В дальнейшем следует укреплять установку на отказ от употребления привычных лекарственных препаратов. При этом основной акцент делается не столько на вреде приема лекарств без назначения врача, сколько на необходимости квалифицированного лечения заболевания.

Если пациент реально ощущает возможность нормализации своего состояния без употребления привычных лекарственных препаратов и понимает вред злоупотребления ими, индивидуальная психотерапия, как правило, бывает успешной. При отсутствии благоприятного прогноза исхода лечения злоупотребляющего лекарственными препаратами следует госпитализировать в психотерапевтическое отделение, проконсультировать у врача психиатра-нарколога с целью уточнения диагноза, обеспечить усиленный контроль со стороны медицинского персонала и вовлечь больного в интенсивные психотерапевтические программы, в том числе и в групповые их формы. В случае продолжения злоупотребления лекарственными препаратами пациент может быть госпитализирован в специализированное наркологическое отделение.

Психотерапию проводят дифференцирование с учетом типа лекарственной зависимости, отражающим динамику развития ее основных компонентов (скорость формирования психической и физической зависимости от препарата), и личностных особенностей больных.

Всевозрастающее внимание к личности зависимого, роли принимаемых им препаратов в его жизни и понимание того, что лекарственная зависимость является часто выражением личностных проблем пациента, обусловливают более активное использование групповой психотерапии в системе лечения наркомании. Такой метод лечения показан лицам, страдающим от лекарственной зависимости разных типов, особенно из-за постоянного чувства психического дискомфорта и наличия аффективных нарушений, которые не связаны непосредственно с состоянием абстиненции. Но контакт с этими больными, как правило, затруднен с самого начала, так как, опасаясь лишиться препарата, они скрывают сам факт привязанности к нему. Но из-за указанных выше особенностей поведения наркоманов, при наличии выраженной недоверчивости пациента и затруднениях при налаживании контактов, групповой психотерапии нередко предшествует индивидуальная психотерапия в качестве подготовительного этапа к работе в группе.

340	Клиническая психотерапия в наркологии

5.4. Лечение табачной зависимости.

Зависимость от курения внесена в международную классификацию болезней Всемирной организации здравоохранения и является отдельным самостоятельным заболеванием. Табачная зависимость развивается в 6-8 раз быстрее, чем алкогольная.

Курение табака нередко называют эпидемией, чумой XX века. И действительно, в большинстве стран Европы свыше 50% мужчин выкуривают в среднем по 15 сигарет в день. Число курящих женщин колеблется от 10 до 50%, превышая во многих странах 30%-ный рубеж. На территории бывшего СССР насчитывается свыше 70 млн. курильщиков. По данным, полученным в 80-е годы, в СССР курили около 75% мужчин и 20% женщин. Несмотря на то что в последние годы доля курящих в большинстве стран уменьшается, абсолютное их число растет, главным образом за счет женщин и молодежи.

Ежегодно во всем мире от болезней, связанных с курением, умирает 3 млн. человек. В текущем десятилетии от этих болезней только на территории бывшего СССР

умрет около 5 млн. человек. В США потери, связанные с курением, составляют почти 26 млрд. долл. в год, то есть 11,3% от урона, наносимого всеми заболеваниями.

Несмотря на важность обсуждаемой проблемы, изучена она далеко не достаточно. Слабо разработанными остаются многие вопросы клиники и лечения табачной зависимости. Отчасти это может быть связано с отношением общества к курению как к социально приемлемой привычке. Вместе с тем большинство специалистов считают, что никотинизм является вариантом токсикомании, причем одним из наиболее упорных и трудно поддающихся лечению. Так же как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения.

Синдром лишения никотина очень разнообразен в своих проявлениях. Это может быть чувство тяжести в голове, сильная головная боль, снижение или потеря аппетита, жажда, мышечный и вегетативный дискомфорт (потливость, колебания температуры тела, лабильность пульса). Отмечается повышенная раздражительность, снижение памяти и работоспособности. Появляется непреодолимое желание выкурить сигарету натощак. Это стремление обусловлено необходимостью снять неприятные ощущения, появляющиеся по утрам, особенно кашель (утренний кашель курильщика). Нарушается сон, временами курильщик просыпается ночью, чтобы выкурить сигарету или папиросу.

Однако табачной зависимости присущ и ряд специфических черт, отличающих ее от других токсикоманий. Так, при ней не развивается выраженных психических нару-