5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / klinicheskaya_psikhoterapia_v_narkologii

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	301

Должен быть проанализирован и оптимальный состав психотерапевтической группы и ее структуры. Для некоторых пациентов с зависимостями, в силу их замкнутости (болезненной пассивности) целесообразнее перед собственной групповой психотерапией наблюдать работу уже действующей группы.

Длительность курса ГП тоже должна быть тщательно проанализирована. Предлагаемые варианты продолжительности ГП при лечении зависимостей либо копируют группы при лечении невротических расстройств, либо рассматриваются как более краткосрочные и соответствуют продолжительности тренинговых групп для здоровых.

Вместе в тем разработка краткосрочной формы групповой ГП для лечения пациентов с зависимостях определяется рядом обстоятельствами. В течение ограниченного срока стационарного лечения она позволяет, во-первых, интенсивно мотивировать больных на длительную, сопряженную с возможностью серьезных разочарований работу, намного более сложную, чем они предполагают, только что избавившись от острых абстинентных расстройств. Во-вторых, техника краткосрочной терапии позволяет максимально редуцировать симптоматику зависимости даже у тех пациентов, кто не мотивирован на последующую реабилитацию длительную реабилитацию.

При этом должна быть разработаны технического приемы продолжения ГП после смены режима лечения и реабилитации, что предполагает лучшую проработка сочетанности и взаимодополняемости ГП стационаров и внебольничных наркологических учреждений.

Очевидно, есть и другие задачи и сложности ГП с зависимыми, однако их простое перечисление создает преставление о чрезвычайной сложности реализации групповой формы психотерапии пациентов с зависимостями.

Семейная психотерапии.

Семейная психотерапия (СП) — это форма психотерапии, направленная на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Психотерапевтическая энциклопедия под. ред. Карвасарского Б.Д., 2008).

Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством специалистов (Эйдемиллер и Юстицкис, 2000).

Эффективность индивидуальной и групповой психотерапии при зависимостях тесно связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии — выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. Преемственность между СП и другими формами психотерапии, добровольность участия в рамках различных организационных форм (в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях), адекватность целей, задач и видов психотерапии этапам лечения — важные предпосылки эффективности всей системы лечебно-восстановительных воздействий при алкоголизме.

В большинстве исследований СП отводится вспомогательная роль. Вместе с тем, при некоторых формах зависимостей и прочных созависимых отношений, а также преобладания значения семенных факторов над другими психосоциальными причинами

302	Клиническая психотерапия в наркологии

формирования зависимости СП может являться и основной формой психотерапии при психотерапии зависимостей.

Значение же семейных факторов в возникновении зависимостей трудно переоценить. В ряде исследовании жен пациентов с алкогольной зависимостью, с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей, установлена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом. Одновременно оказалось, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.

В ряде исследований формулируются задачи и трудности при семейной форме психотерапии при работе с зависимыми от ПАВ (например С.В. Березина, К.С. Лисец-

кий, 2002).

Задача-минимум при проведении СП с семьей зависимого — изменить семейную ситуацию и сделать принципиально не возможным возврат к прежней системе отношений, а задача-максимум — нормализовать и реконструировать основные функции семьи, активизировать личность как субъекта ответственности за свою жизнь и судьбу.

Парадоксальность ситуации может заключаться в том, что движение пациента (подростка) от зависимости может одновременно означать для семьи движение к разводу. По сути дела начало лечения от зависимости означает содействие в принятии членами семьи новых ответственных решений по поводу себя и своего места в семье.

Все более широкое вовлечение семьи в терапевтический и реабилитационный процесс обусловлено утверждением нового подхода к решению проблемы зависимых пациентов. Суть подхода заключается в переносе акцента с проблем зависимости к проблемам личности в семейном и более широком социальном контексте.

Приоритетными формами работы с семьей зависимых пациентов является общесемейные встречи. Практика показывает, что собрать вместе всю семью зависимого удается крайне редко. Однако, это не означает, что такая работа не может быть начата в неполном численном составе. Важным здесь является не столько полнота представленности семьи на терапевтической сессии, сколько ориентация на работу с общественной проблемой, носителем которой является семья «как целое». Последовательная реализация этого принципа сопряжена со значительными сложностями, преодоление которых создает благоприятные условия для терапии семьи, и, с другой стороны, служит своеобразным индикатором семейной динамики. Среди основных трудностей при работе с семьями зависимых выделяются следующие:

1. Понимание семейной ситуации как ситуации кризиса.

К моменту начала терапии семья находится в состоянии острого семейного кризиса. Ситуация кризиса, предполагающего изменения, чрезвычайно богата по своим потенциальным возможностям в том числе с позиции современного понимания сложных и самоорганизующихся систем. Изменение и эволюция семейной системы означает принципиальную невозможность возврата к докризисной системе отношений. Важнейшим условием эффективности в работе с семьей является понимание значения семьи при формировании зависимого поведения, поскольку созданная система «зависимый-созависимые родственники» является, своеобразным способом семейной адаптации.

2. Отсутствие психотерапевтического запроса со стороны семьи.

Семья зависимого обращается не за психологической помощью, и зачастую родственники никак не связывают зависимость у идентифицированного пациента с особенностью функционирования семейной системы. Мотивация обращения членов се-

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	303

мьи связана со стремлением получить некую информацию или какое-либо средство избавления пациента от наркомании и остальные члены семьи ждут от специалиста, что его усилия будут направлены прежде всего на работу с самим зависимым.

3. «Многослойность» семейной проблематики.

Зависимость у пациента выступает в качестве своеобразного катализатора множества негативных процессов, которые ранее могли носить вялотекущий, слабовыраженный характер. Здесь часто приходиться сталкиваться с симбиотическими, отвергающими или замещающими отношениями, супружескими конфликтами, крайне остро протекающими конфликтами между сибсами, соматическими симптомами, невротическими расстройствами, последствиями сексуального и физического насилия и многое другое. С другой стороны, зависимость не только обостряет многие негативные процессы в семье, но и маскирует их, вытесняя их на периферию сознания членов семьи.

4. Высокий уровень тревожности в семье.

В сочетании с крайней неуравновешенностью зависимого и членов его семьи, высокий уровень тревожности существенно сужает возможности специалиста в работе с семьей. Такая работа требует соблюдения гибкого баланса «фрустрации — поддержки». И зависимые и их члены их семьи ждут, что специалист будет организовывать свою работу с ними из «родительской» позиции. Такая позиция требует отдельного анализа, поскольку реализация этих ролевых ожиданий практически сведет на нет возможности семейной интервенции.

5.Низкая информированность созависимых членов семьи в вопросах, связанных

спричинами зависимости.

Неосведомленность в вопросах наркомании является одним из источников тревожности. Поэтому, приходя на прием, созависимые буквально заваливают специалиста вопросами, часто не относящимися к области его компетенции. Очевидно, что такая своеобразная «познавательная активность» носит значительный характер. В работе с семьей зависимого всегда существует опасность «соскользнуть» на выгодную для окружающих позицию «консультанта в вопросах наркологии». Нам доводилось наблюдать случаи, когда подобные ситуации воспроизводились на семейных приемах раз за разом, приобретая очертания специфических клинических игр. В значительной степени такой опасности можно избежать, если в психотерапевтическом центре в котором ведется работа с семьей, существует специальная группа психообразования, деятельность которой ориентирована исключительно на информирование по интересующим вопросам зависимостей.

Перечисленные трудности работы с семьей зависимого создают специфическую ситуацию, эффективная работа с которой невозможна в рамках какой-либо одной модели или терапевтического подхода. Важнейшим фактором эффективности в этом случае становится плюрализм методов при соблюдении принципа работы с семьей как целым.

Отдельного анализа при планировании СП при зависимостях заслуживает определение границ семьи и решение вопроса о привлечении семьи к поддержки программы лечения и реабилитации.

Границы семьи в СП часто значительно отличаются от границ семьи по юридическим определениям. К участию в СП должны привлекаться члены семьи, оказывающие существенное влияние на жизнь и лечение зависимого. Практически это определяется наличием семейных функций, которые реализуются совместно. При анализе границ семенной группы стоит определять ее с «запасом», трактуя сомнения о значении от-

304	Клиническая психотерапия в наркологии

дельного родственника в пользу привлечения его, по крайней мере, на первые сессии СП. Большие сложности могут возникнуть, если в СП не привлечь значимого члена семью даже проживающего отдельно, но оплачивающего расходы идентифицированного пациента. Другим Важным вопросом при определении границ семейной системы является возможности ее резкого изменения после обращения за помощью. Ко-тера- певты должны прогнозировать возможные разводы и разъезды, которые в некоторых случаях являются сопротивлением изменением семенной системы. А в случае предстоящего развода более оправданным вариантом тактики может явиться стимулирование его осуществление «до», а не «во время» начавшейся психотерапии, что будет сулить еще большие издержки.

Отдельной сложной темой при начальном этапе взаимодействия является четкий семейный контракт, предполагающий, в том числе, исчерпывающие действия при возможных «срывах», поскольку часто активное участие родственниках в программе СП определяется не реальным пониманием своей роли, а искупительным поведением, обусловленный чувством вины. Вина при первой же сложности может трансформироваться в скрытую агрессию с отказом от участия в дальнейшей программе СП.

Психотерапии средой.

Лечебно-реабилитационная среда или психотерапевтическая среда (ЛРС) — комплекс медико-биологических, психотерапевтических, медико-психологических и психосоциальных мероприятий, направленных на совершенствование адаптации пациентов с зависимостью от психоактивного вещества к условиям наркологического лечения и реабилитации за счет оптимизации системы отношений личности больного, включая отношение к себе, собственному заболеванию и лечению, а также за счет формирования адаптивного коммуникативного и проблемно-решающего поведения.

Несмотря на то, что ЛРС (психотерапевтическая среда) рассматривается в большинстве источников в качестве обязательного компонента психотерапевтических и реабилитационных программ, в современной литературе эта форма психотерапии описаны значительно меньше, чем другие формы психотерапии опишем возможности ее построения более подробно.

Учитывая, что воздействие лечебно-реабилитационных систем стратегической своей целью ставит коррекцию психосоциальных составляющих патогенеза и активизацию (стабилизацию) личностных саногенетических ресурсов целесообразно для определения типов ЛРС максимально корректно типологизировать пациентов с точки зрения личностной составляющей их реабилитационного ресурса. Обобщая имеющиеся научные данные, (часто исходящие из различных теоретических концепций и потому разноформатные), возможно за основу взять следующие положения:

1.В начальных стадиях зависимости от ПАВ личностные и средовые факторы играют преобладающую роль в патогенезе расстройства и имеют широкий индивидуальный спектр. На этом этапе болезни возможно выделить две основных группы пациентов. Первую группу составляют пациенты с так называемой предрасположенностью к формированию синдрома зависимости. Практически общепринятую в наркологическом профессиональном сообществе точку зрения на личность этих пациентов можно охарактеризовать как «дефицитарная личность». Яркое отражение эти взгляды находят и в концепции «аддиктивной личности» и в концепции «биологической и/или генетической предрасполо-

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	305

женности». Вторую группу составляют пациенты без врожденной (довербальной) отягощенности с формирующейся зависимостью, в патогенезе которой самую значимую роль играют индивидуальные психологические (психосоциальные, личностные) механизмы. Их спектр достаточно широк (так же как и акценты в их описании) — от срыва адаптивных психологических механизмов (копинг-механизмов, механизмов психологической защиты и механизмов компенсаторного поведения) в ответ на объективно травмирующую ситуацию

иприсоединения невротических механизмов до педагогических и психологических проблем. Эта группа пациентов рядом отечественных классификации в прошлом определялась, как группа пациентов с «психологической зависимостью от ПАВ».

2.С развитием закономерной динамики синдрома зависимости от ПАВ разница между этими двумя группами пациентов нивелируется, а в патогенезе преобладающую роль начинают играть факторы в большей степени связанные не с индивидуальными личностными особенностями, а с биологически детерминированными закономерностями реагирования на то или иное психоактивное вещество. Т.е. пациенты имеющие достаточно большой стаж течения синдрома зависимости могут составить третью группу.

3.Что касается пациентов, достигших ремиссии, то для планирования интенсивности и содержания противорецидивных психосоциальных мероприятий целесообразно учитывать установленную корреляцию с прогнозом течения ремиссии с длительностью и систематичностью проведенного лечения по отношению к патогенетическим и клиническим вариантам проявления синдрома зависимости. В «постреабилитационной» группе пациентов по сходству их потребности в противорецидивных мероприятиях выделяются следующие категории: 1) пациенты с преимущественно психологическими механизмами формирования синдрома зависимости, получившие адекватное по длительности и интенсивности комплексное лечение на начальных стадиях синдрома зависимости; 2) пациенты с «аддиктивной» предрасположенностью, получившие адекватное комплексное лечение на начальных стадиях зависимости; 3) пациенты, получившие адекватное по длительности и интенсивности комплексное лечение на развитых стадиях синдрома зависимости; 4) пациенты достигшие ремиссии, но не получившие адекватного лечения вне зависимости от варианта

истадии наркологической патологии.

4.Отдельную группу составляют пациенты после срыва ремиссии без рецидива (однократное употребление ПАВ без возобновления признаков синдрома зависимости).

5.Что касается пациентов с рецидивом, закономерность планирования лечебнореабилитационных программ для них такая же как для пациентов с развитыми стадиями аддиктивной патологии.

Особенности выделенных групп пациентов накладывают отпечаток на выбор методов фармакотерапевтического и психотерапевтического лечения, квалификационный состав персонала, лечебный режим и т.д. Четких границ между описанными типами пациентов не существует, однако их рефлексия имеет большое методологическое значение для организации психотерапевтической (психосоциальной) лечебно-реаби- литационной системы.

Таким образом, в системе наркологической помощи в зависимости от категории пациента должны реализовываться как минимум 8 типов комплексов психосоциаль-

306	Клиническая психотерапия в наркологии

ных мероприятий (реабилитационных программ), соответствующих «психосоциальным типам» пациентов с зависимостью от ПАВ.

Учитывая требования протокола «Реабилитация больных наркоманией» (приказ № 500), предусматривающего определенную этапность оказания наркологической помощи, для эффективной реализации данных программ (так же, как и протокол, учитывающих клиническую динамику пациентов), целесообразно организовать четыре различных типа лечебно-реабилитационных сред:

—лечебно-реабилитационная среда «первого эпизода» (ЛРС типа А)

—«коррекционно-реконструктивная» лечебно-реабилитационная среда (ЛРС типа В)

—«противорецидивная» лечебно-реабилитационная среда (ЛРС типа С).

—«кризисная реадаптационная» лечебно-реабилитационная среда (ЛРС типа D) При этом необходимо обеспечить соблюдение двух основополагающих требова-

ний:

1.Согласованное и непротиворечивое по отношению к пациенту взаимодействие специалистов трех основных компетенций — в биологически ориентированных интервенциях (врачей-психиатров-наркологов, интернистов и т.п.); специалистов по психологическим интервенциям (клинических психологов, врачейпсихотерапевтов, гуманитарных волонтеров и др.); в социальных интервенциях (специалистов по социальной работе, социальных психологов, социальных педагогов и социальных работников,). Данное требование может быть основано только на едином понимании соотносительной роли биологических, психологических и социальных факторов как в патогенезе болезней зависимости, так и в лечебно-реабилитационной помощи на ее разных этапах.

2.Преемственность между четырьмя основными типами психотерапевтических сред по отношению к каждому конкретному пациенту. Помимо минимальных организационных условий (единая история болезни, комплексный функциональный диагноз (включающий клинический, психологический, социальный плоскости) важным представляется наличие согласованных супервизионных критериев эффективности психотерапевтических и психосоциальных мероприятий — дифференцированных для разных типов психотерапевтической среды.

Под лечебно-реабилитационной средой также понимается комплекс психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, направленных на коррекцию нарушенных у больных отношений к себе, собственной болезни, микросоциальному окружению и окружающей действительности.

Практически, в зависимости от основного типа среды, определяются унифицированные супервизионные критерии для психотерапевтических и психосоциальных мероприятий вне зависимости от их методической направленности и формы.

Все мероприятия в рамках организации ЛРС подразделяются на облигатные и факультативные. Облигатные мероприятия — психотерапевтические, медико-психо- логические и психосоциальные мероприятия, без осуществления которых достижение целей лечебно-реабилитационной среды представляется трудно достижимым. Для различного типа лечебно-реабилитационной среды определяется свой перечень данных мероприятий.

Факультативные мероприятия — психотерапевтические, медико-психологические и психосоциальные мероприятия, осуществление которых желательно для интенсификации психологических и социальных процессов в лечебно-реабилитационной среде,

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	307

но возможности которых прямо не связаны с целями среды. Их планирование во многом определяется специфическими кадровыми, квалификационными и организационными возможностями конкретного лечебно-профилактического учреждения.

К возможным мероприятиям, составляющих тот или иной тип ЛРС могут относиться, например, балинтовская группа, большая группа, супервизионные программы для персонала, а также другие формы и методы психотерапевтической работы, описанные в других разделах данной монографии.

Балинтовская группа.

Центральный объект исследования в классической БГ — отношения «врач-боль- ной». Они являются объективными, поскольку пациент переносит на врача определенные отношения, эмоциональные и поведенческие стереотипы, которые сходны с его отношением к объектам своей реальной жизни (значимые лица ближайшего окружения). Анализ этих отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и взаимодействий с реальным миром, что способствует повышению эффективности терапии. В то же время врач в своей практике нередко сталкивается с ситуациями, являющимися для него фрустрирующими (например, если пациент не готов, не может или не хочет говорить о своих проблемах врачу, который ориентирован на быстрое оказание помощи). Поэтому психотерапевту необходима проработка указанных феноменов в кругу коллег под руководством квалифицированного специалиста, что также дает возможность пройти обучение и приобрести новый опыт. В БГ врач может прояснить свои чувства и отношение к пациенту и то, как он на самом деле воспринимает больного.

Супервизионные программы для персонала.

Главной целью супервизионных мероприятий для персонала является профилактика возникновения или лабилизация уже имеющихся стигматизирующих стереотипов по отношению к пациентам и их родственникам. Содержательные аспекты супервизии реализуются в следующих направлениях:

1.информирование участников о современных тенденциях в прогностической оценке социального функционирования пациентов с нервно-психическими расстройствами;

2.информирование обучающихся о важнейшей роли неспецифических психотерапевтических факторов таких как эмпатия, конгруэнтность, принятие пациентов;

3.знакомство участников с основными методами профилактики эмоционального сгорания;

4.усвоение персоналом теоретического минимума (прежде всего теории отношений), необходимого для осознанного участия в построении психотерапевтической среды.

Супервизионные мероприятия проводятся в групповой форме дифференцировано для врачей, среднего персонала, младшего и обслуживающего персонала. Основными формами мероприятий являются лекции, проблемные семинары и деловые игры.

Общее собрание пациентов и персонала (большая группа).

308	Клиническая психотерапия в наркологии

Большая группа

Большая группа (регулярное общее собрание пациентов и персонала) — системообразующее для психотерапевтической среды мероприятие, в котором актуализируются лечебные и социальные факторы в трех плоскостях компетенции:

—Психологические (преимущественно психодинамические) факторы: предметом психотерапевтического воздействия большой группы является личность пациента (влияние группы на его чувства, поведение, когнитивные процессы), сама группа (ее влияние как надындивидуального качества на личность и малые группы), а также интеракция и взаимоотношения между членами группы, а также малых групп между собой.

—Факторы социального научения — приобретение пациентами и медицинским персоналом микросоциального эмоционально насыщенного, обладающего высоким интериоризационным потенциалом опыта через усвоение содержательных компонентов человеческого поведения (побудительно-мотивационных и операциональных). Реализуется в двух основных направлениях — приобретение личностных (либо на уровне динамического стереотипа) реакций: 1) путем подражания поведению других людей; 2) путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде «внутренней модели внешнего мира».

—Социальные корригирующие факторы. Так же как и малая (6 — 12 человек), большая группа обладает социальным детерминизмом по отношению к актуальным событиям, в ней происходящим. Свободно развивающая группа определяет темы групповых дискуссий и межличностный контекст происходящих событий, которые будут максимально эффективны не только по отношению к максимальному числу участников, но и будут происходить на том уровне эмоционального напряжения, который позволяет сохранить активную позицию каждому.

Иначе говоря, большая группа является самоуправляемым, (частично управляемым), психосоциальным мероприятием. Важнейшей функцией большой группы является предоставление всем ее членам обратной связи — индивидуально-ориентирован- ной или социально-ориентирующей.

Возможны различные варианты регламента проведения больших групп. Наиболее адекватной является большая группа с двумя-тремя постоянными ведущими в ежедневном режиме длительностью 1-1,5 часа. Непременными требованиями являются:

1.Четкая (практически ритуальная) фиксация по времени проведения и длительности группы.

2.Подчеркнутая недирективность ведущих по отношению к темам высказываний участников.

3.Директивная позиция ведущих по отношению к культуре группы («говорит только один»; нежелательность личностно-оценочных суждений, а приоритет описательных высказываний; приоритет «Я-высказываний» и т.п.)

4.По возможности активная побуждающая позиция ведущих по отношению к пассивным участникам и мягкая регламентация неконструктивно-активных членов группы.

Самыми важными темами большой группы являются не только взаимоотношения участников группы, но и отношение к проводимому лечению, собственному клиническому состоянию, организации лечебного режима.

Глава 4. Методы и формы психотерапии болезней зависимости	309

Для повышения ответственности и поддержания мотивированной активности участников большая группа избирает совет, в состав которого входят наиболее авторитетные представители пациентов и персонала. Совет наделяется полномочиями по коррекции режима и формы психосоциальных мероприятий, организации внутренней жизни отделения.

Индивидуальное проблемное консультирование пациентов.

Облигатными для проблемного консультирования пациентов являются своевременная диагностика и коррекция актуальных самостигматизирующих личностных механизмов трех основных типов:

1.Аутопсихический тип — изменение личной идентичности больного, т.е. его представления о своих индивидуальных признаках. Пациент считает причиной своей предполагаемой несостоятельности в каких-либо сферах жизни болезненные изменения. Отказывается от прежних стандартов, снижает требования к себе.

2.Компенсаторный тип — частичное игнорирование проявления своего заболевания. Утрированные представления о несостоятельности психически больных. Подчеркивание собственных отличий от «типичного» аддиктивного больного с формальным признанием психического заболевания у себя.

3.Социореверсивный тип — изменение восприятия своей принадлежности определенной социальной группе с одновременной трактовкой отношения к себе со стороны окружающих (здоровых) как предвзятого

Возможно предъявление пациентами других типов психологических проблем, при этом консультантом предпочтение отдается тем из них, которые ассоциированы с жизнью пациента вне стационара.

Общее собрание пациентов и персонала в ЛРС типа С.

(Является факультативным психосоциальным мероприятием (ПСМ) для среды типа С).

Большая группа, проводимая в контексте реабилитационной среды, имеет технологическое сходство с общим собранием персонала и пациентов, писанным для психотерапевтической среды типа В. Однако, цели реабилитации обуславливают ряд характерных особенностей этого мероприятия:

1.Ведущий (ведущие) группы в обязательном порядке должны обладать относительно высоким формальным статусом. Это облегчит участникам группы актуализацию их социальных ролей в группе и будет способствовать влиянию социальной самоидентификации на содержание высказываний.

2.Ведущий (ведущие) большой группы активнее вмешиваются в содержание дискуссий, при этом поддержка участникам оказывается в двух основных аспектах:

—социометрические оценки (высказывания, содержащие информацию о своей или чужой групповой роли и месте в неформальной иерархии);

310	Клиническая психотерапия в наркологии

—– практически значимая информация об общественно-полезной деятельности. (Высказывания, содержащие информацию об участии в трудовых процессах, хозяйственной деятельности, милие-проектах).

3.Желательно участие в работе большой группы пациентов из других отделений, членов их семей, представителей общественных организаций и других учреждений.

Группы милие-терапии.

(ПСМ является облигатным для стационаров в случае среднего срока госпитализации более 21 дня, в остальных случаях — факультативно).

Эти группы могут быть различными по величине (от 3 до 20 человек) и представляют собой одну из личностно-значимых форм спонтанной занятости пациентов. Деятельность этих групп носит предметно-творческих характер направлена на реализацию какого-либо социально (микросоциально) значимого проекта. Спектр таких проектов достаточно сложно регламентировать (от украшения палат и выпуска стенгазет до коммерческой деятельности), но все они должны обладать рядом свойств:

1.Содержание проекта должно быть адекватно компетенции участников милиегруппы и организационным условиям отделений (стационара);

2.реализация проекта требует совместной групповой деятельности, способствует идентификации групповых ролей и стимулирует коммуникацию между пациентами;

3.реализованный (реализуемый) проект может быть представлен другим пациентам и персоналу отделения (стационара).

Организация или самоорганизация пациентов в милие-группы может происходить как на большой группе так и инициирована во время индивидуального общения врача (любого специалиста) с пациентом.

Тренинги социально значимой коммуникации. (Модель для ЛРС типа С).

Данный тип психотерапевтических групп относится к поведенческому направлении психотерапии и проводится на общих для социально-психологических тренингов принципах. Содержание занятий определяется социально-значимыми проблемами, предъявленными пациентами, задачи определяются во многом максимальным уровнем социального функционирования, детерминированного личностными особенностями участников и особенностями их клинического состояния. (Диапазон возможных тем от «тренинга навыков самообслуживания» до «тренинга по собеседованию при устройстве на работу» и т.п.)

Основные варианты организации лечебно-реабилитационной среды.

Построение психотерапевтической среды в лечебно-профилактическом учреждении может осуществляться в 3 основных организационных вариантах: