4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

При сборе анамнеза также выявляют: факторы риска ИБС; наличие гипертензии и диабета и в чем состоит их лечение; наличие шумов в сердце или других данных, свидетельствующих о клапанной патологии; семейный анамнез кардиомиопатии; наличие системных, инфекционных заболеваний, заболеваний других органов (щитовидной железы, желудоч- но-кишечного тракта), анемии и т.д. Анамнез должен включать время возникновения и прогрессирования симптоматики, вероятные провоцирующие факторы, указания на лечебные вмешательства, прошлый и настоящий функциональный статус (статус должен быть описан в соответствии с принятой классификацией (если речь идет о стенокардии в рамках ИБС). У больного с ИБС необходимо выявление симптомов возможных осложнении: развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), тромбоэмболических осложнений и нарушений ритма.

Данные объективного обследования могут быть разнообразными.

Внешними проявлениями нарушения системного атеросклероза и связанной с ним ИБС могут быть ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы (arcus senilis), диагональная складка мочки уха (линия Хортона).

Изменения, выявляемые при обследовании сердца, зависят от этиологии стенокардии и наличия сердечного ремоделирование (гипертрофия или дилатация ЛЖ). При пальпации области сердца определяется разлитой, смещенный влево верхушечный толчок. Границы относительной сердечной тупости, определяемые перкуторно или методом стетоаускультофрикции, часто расширены влево. При аускультации сердца выслушивается ослабленный I тон, изменения II тона над аортой. Клапанные и/или сосудистые шумы могут отражать наличие распространенного атеросклероза. Артериальное давление может быть повышенным или нормальным.

Систолический шум изгнания, проводимый на сонные артерии, делает возможной диагностику аортального стеноза, а двойной верхушечный толчок с выраженной пульсацией сонных артерий указывает на наличие гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Бледность слизистой глаз, особенно у пациентов женского пола, позволяет предполагать тяжелую форму анемии, обусловливающую боль в груди.

Стандартное обследование должно включать в себя общий анализ крови, исследование функции почек, печени, щитовидной железы, определение уровня сахара крови и анализ содержания липидов в крови натощак, инструментальные методы диагностики.

Инструментальные методы диагностики

−Электрокардиография

−Эхокардиография

−Нагрузочные тесты

−Стресс-визуализирующие исследования

−Коронароангиография

171

−Сциитиграфия миокарда.

−Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ)

−Компьютерная томография.

ЭКГ. Запись ЭКГ в покое является обязательной процедурой и

часто не выявляет аномалий. Иногда на ЭКГ покоя видны признаки ишемии или перенесенного инфаркта миокарда. Признаки предшествующего инфаркта миокарда на ЭКГ или изменения комплекса ST– Т, характерные для ишемии миокарда, свидетельствуют в пользу диагно-

за стенокардии.

ЭКГ – проба с дозированной физической нагрузкой на велоэр-

гометре, тредмиле. Основные показания к проведению нагрузочных проб:

−дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

−определение индивидуальной толерантности к физическим нагрузкам у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

−оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;

−экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

−оценка прогноза;

−оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Проба с ФН считается «положительной» в плане диагностики

ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Типичными проявлениями ишемии миокарда при проведении нагрузочной пробы являются горизонтальная или косонисходящая обратимая депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях от конечностей и > 2 мм в грудных отведениях (таблица 21).

Таблца 21

Характеристика ФК больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с ФН

Показатели				ФК
		I	II		III	IV
Число метаболических единиц		>7,0	4,0-6,9		2,0-3,9	<2,0
(тредмил)
«Двойное произведение»		>278	218-277		151-217	<150
(ЧСС САД 10-2)
Мощность последней ступени		>125	75-100		50	25
нагрузки, Вт (ВЭМ)
	172

Эквивалентом пробы с нагрузкой является проба с чреспищеводной стимуляцией предсердий (ЧПЭС). Проба состоит в ступенеоб-

разном повышении ЧСС с помощью электрокардиостимулятора и пищеводного биполярного электрода. ЧПЭС провоцирует появление ишемических изменений на ЭКГ. Показания к ЧПЭС:

−Невозможность выполнения проб с ФН в связи с наличием со-

путствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

−Неинформативность пробы с ФН (не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Холтеровское мониторирование ЭКГ является важнейшим ме-

тодом диагностики ночной и безболевой ишемии в условиях физической активности привычной интенсивности. Позволяет выявить как ишемические изменения сегмента ST– Т, так и нарушения ритма. Критерий ишемии – депрессия ST> 2 мм при длительности не менее 1 мин. Общая продолжительность ишемииболее 60 мин – тяжелая ИБС. Показания:

−Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма.

−Подозрение на вазоспастическую стенокардию.

−Безболевая ишемия миокарда.

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить размеры камер сердца, толщину стенок и фракцию выброса левого желудочка и рекомендуется пациентам с систолическим шумом при аортальном стенозе и/или гипертрофической кардиомиопатии. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного инфаркта миокарда, наличием сердечной недостаточности.

Для диагностики стенокардии важное значение имеет эхокардиография во время нагрузки – стресс-ЭхоКГ – проба в условиях физической нагрузки, фармакологическая проба с дипиридамолом, добутамином или арбутамином, а также чрезпищеводная кардиостимуляция. С целью оценки нарушения локальной сократимости стенок желудочков проводится сравнение показателей ультразвукового сканирования в покое, на высоте нагрузки и во время отдыха. Эти данные сопоставляются с изменениями ЭКГ и клинической симптоматикой, выявленной при максимальной нагрузке.

В качестве альтернативы используются радионуклидные методы исследования: изотопная вентрикулография и сцинтиграфия миокарда с 201Таллием или Технеция 99 – пиррофосфатом.

Коронарная ангиография является традиционным золотым стандартом для клинической оценки коронарного атеросклероза, позволяет

173

визуализировать степень выраженности коронарного атеросклероза, но является инвазивным медом, требует квалифицированных специалистов и особого оборудования. В качестве неинвазивного метода диаг-

ностики коронарного атеросклероза в последние годы используется электронно-лучевая томография миокарда с определением кальцие-

вого индекса.

Лечение стабильной стенокардии

преследует две главные цели: улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни, а также уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Немедикаментозное лечение

1.Информирование и обучение пациентов.

2.Отказ больных от курения.

3.Физическая реабилитация.

4.Рекомендации по питанию.

5.Лечение сочетанных заболеваний и состояний (коррекция артериального давления, гликемии, холестеринемии).

Фармакологическое лечение Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у

больных стабильной стенокардией:

1. Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилак-

тики «обострений» ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки. В основе «обострений» ИБС и возникновения нестабильной стенокардии (НС) или ИМ лежит разрыв атеросклеротической бляшки в КА с формированием на ее поверхности вначале тромбоцитарного («белого»), а затем фибринного («красного») пристеночного тромба. Начальный этап этого процесса, связанный с адгезией и агрегацией тромбоцитовацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин.

АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Клопидогрел является альтернативой аспирину у больных стабильной стенокардией, кото-

рые не могут принимать аспирин.

2. Гиполипидемические средства. Основными средствами, сни-

жающими уровни ХС и ХС

174

ЛНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы – статины (симвастатин 10-40 мг/сут, ловастатин 10-40 мг/сут, аторвастатин 10-80 мг/сут, розувастатин 10-40 мг/сут и т.д.)

Механизм их действия:

−снижают уровни ХС и ХС ЛНП

−снижают риск атеросклеротических ССО в условиях первичной и вторичной профилактики

−безопасны при длительном применении и хорошо переносятся

− возможность стабилизации и обратного развития бляшки	ХС
ЛНП < 2,0 ммоль/л длительно

−назначаю независимо от исходного уровня ХС всем больным ИБС

3.β-адреноблокаторы (пропранолол 20-80 мг*4 р/сут, метопролол 50-200 мг* 1-2/сут, атенолол 50-200 мг* 1-2 р/сут, бисопролол 5- 10 мг/сут, бетаксолол 10-20 мг/сут, небиволол 2,5-5 мг/сут, карведилол 25-50 мг* 2 р/сут) существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью.

−Необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию.

−Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы.

−Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным β-АБ, т. к. их прием обычно больные лучше переносят.

−Эффект достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 уд/мин.

4.Ингибиторы АПФ (рамиприл 2,5-10 мг/сут, периндоприл 2,5-10

мг/сут) показаны при наличии АГ, ХСН, дисфункции ЛЖ, перенесенного ИМ с дисфункцией ЛЖ или СД. В этих случаях ингибиторы АПФ прежде всего оказывают влияние на гемодинамику. Они способствуют нормализации (или оптимизации) АД, уменьшают преднагрузку и постнагрузку, в известной степени устраняют констрикцию коронарных сосудов, повышают экскрецию натрия и воды, уменьшая продукцию альдостерона, устраняют прямое токсическое действие ангиотензина II и катехоламинов на миокард. Помимо этого, ингибиторы АПФ ограничивают влияние ангиотензина II на процесс атерогенеза, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, гиперплазию сосудистой интимы и улучшают функцию эндотелия, повышая продукцию оксида азота и других вазодилатирующих субстанций. Ингибиторы АПФ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты возникновения острого коронарного синдрома.

175

Медикаментозная терапия для купирования симптомов

1.β-адреноблокаторы

2.Нитраты. Механизм действия нитратов на гладкомышечные клетки сосудистой стенки тесно связан с функцией эндотели. В сосудах здорового человека любое воздейстие на эндотелий (увеличение напряжения сдвига при ускорении кровотока, повышение уровня АД, агрегация тромбоцитов и т.п.) вызывает эндотелийзависимую релаксацию сосуда, в основе которой лежит усиленная продукция расслабляющих факторов, в первую очередь, оксида азота (NO). Последний не только предотвращает сосудистый спазм, но и вместе с простациклином ингибирует процесс адгезии и агрегации тромбоцитов, выполняя, таким образом, важную защитную роль, участвуя в регуляции местного сосудистого тонуса и процесса пристеночной агрегации тромбоцитов. Под действием нитратов происходит также умеренная дилатация артерий и артериол, снижение ОПСС и величины постнагрузки.

При стенокардии напряжения IФК нитраты назначают только прерывисто в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект: нитроглицерин 0,3-1,5 мг под язык и изосорбида динитрат 1,25-3,75 мг под язык следует применять до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

При стенокардии напряжения II ФК нитраты принимают пе-

ред предполагаемыми ФН. Можно использовать формы умеренно пролонгированного действия: изосорбида динитрат (Кардикет 20, Изомак 20, Нитросорбид 20-80 мг/сут); изосорбида-5- мононитрат (моночинкве, Моносан, Мононит 40-120 мг/сут)

При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в тече-

ние дня (асимметричный прием с безнитратным периодом в 5–6 ч)

современные 5-мононитраты пролонгированного действия (моночинкве ретард, оликард ретард, 120 мг/сут, эфокс лонг, пектрол 40-240 мг/сут

При стенокардии IV ФК нитраты назначают, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации, в первую

очередь β-АБ.

3. Пролонгированные антагонисты кальция. Антиангиналь-

ным действием обладают обе подгруппы АК дигидропиридины (нифе-

дипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и

дилтиазем). Механизм действия существенно различается: в свойствах дигидропиридинов (группа нифедипина) преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов (группа вера-

памила) – отрицательный хроно- и инотропный эффекты (используют вместо β-АБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (ХОБЛ,

176

выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечно-

стей).

4. Ингибиторы If каналов клеток синусового узла, селективно урежаюшие синусовый ритм (ивабрадин). Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к β-АБ или при невозможности принимать β-АБ из-за побочных эффектов.

При неэффективности терапии показаны коронароангиография с последующей балонной коронарной ангиопластикой или аортокоронарное шунтирование.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных стабильной ишемической болезнью сердца.

2.Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных ИБС с уделением особого внимания факторам риска, прогрессированию заболевания, развитию осложнений.

3.Демонстрация методики постановки диагноза ИБС с указанием функционального класса стабильной стенокардии на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лече-

ния.

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи ИБС. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

Клиническая задача 1

Больная Л., 58 лет, обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на боли за грудиной давящего характера без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние до 800 м, при выполнении интенсивных физических нагрузок, эмоциональных нагрузках, стихающие после отдыха.

Анамнез заболевания: В течение последних трех месяцев отмечает боли давящего характера за грудиной, которые, как правило, возникают чаще при эмоциональном перенапряжении, быстрой ходьбе (около 800 м по ровной местности), проходящие самостоятельно в состоянии покоя.

177

Status praesens communis: При обследовании: больная повышенного питания, ИМТ = 31,6 кг/м2. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. ОТ/ОБ 1,1. При сравнительной перкуссии над легкими ясный легочный звук, при топографической перкуссии отмечается уменьшение подвижности нижних краев обоих легких. Частота дыхания – 17 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая определяется по правому краю грудины, левая – по среднеключичной линии, верхняя – в III межреберье. Тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 80 уд/мин, ритмичный, напряжен. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, округлой формы. При поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову – 12 х 10 x 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи,

Мюсси отрицательные.

Клинический анализ крови: НЬ – 140 г/л, лейкоциты – 6,8 х 109,

СОЭ– 13 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: холестерин – 6,5 г/л,

β-липопротеиды – 9,80 г/л, АЛТ – 0,5 мкмоль/ч.мл, ACT – 0,31 мкмоль/ч.мл, сахар – 6,2 ммоль/л.

На ЭКГ – синусовый ритм 80 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Уплощение зубца Т во всех грудных отведениях.

Вопросы к задаче

1.Предварительный диагноз?

2.Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

3.Какие лечебные мероприятия следует рекомендовать больной.

Клиническая задача 2

Больной В., машинист электровоза, 50 лет, некурящий, обратился с жалобами на появление кратковременных сжимающих загрудинных болей при подъеме на 3 этаж и быстрой ходьбе, проходящих после небольшого отдыха.

Анамнез заболевания: Работает машинистом в течение 25 лет, часты повышенные эмоциональные нагрузки. Курит 30 лет по 1 пачке сигарет в сутки. Около 3-х недель назад стал отмечать возникновение болей за грудиной сжимающего характера при подъеме на 3 этажа и ходьбе в быстром темпе, проходящих после отдыха.

Анамнез жизни: Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ. Наблюдается у терапевта по

178

поводу хронического необструктивного бронхита, хронического гастрита. Наследственность: мать больного 73 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, отец больного умер в возрасте 57 лет от рака легких.

Status praesens communis: Состояние больного средней степени тяжести. Температура тела – 36,4 ° С. Больной нормостенического телосложения, рост – 178 см, вес – 74 кг, ИМТ = 23,3 кг/м2. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность кожи сохранена. Отеков нет. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Лимфатические узлы при осмотре не увеличены. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.

Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу не обнаруживается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (как самостоятельных, так и при поколачивании) не отмечается.

Грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка в дыхании участвует симметрично, подвижность ее снижена. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Брюшной тип дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание ощущается симметрично с обеих сторон. ЧД – 16 уд/мин.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук легочный. Высота стояния верхушек спереди – 3 см выше уровня ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5,5 см.

Нижние границы легких: по окологрудинной линии V межребербье справа, по среднеключичной линии VI ребро справа, по передней подмышечной линии VII ребро с обеих сторон, по средней подмышечной линии VIII ребро с обеих сторон, по задней подмышечной линии IX ребро с обеих сторон, по лопаточной линии X ребро с обеих сторон, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка с обеих сторон. Подвижность нижних краев легких по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарно 4 см; по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарно

179

б см с обеих сторон; по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарно 4 см с обеих сторон. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины в IV межреберье; левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье; верхняя – на уровне III ребра. Ширина сосудистого пучка б см. При аускультации тоны сердца приглушены. ЧСС – 70 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный, аритмичный с частотой 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Пульс на тыльной артерии стопы определяется. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. АД – 120/70 мм рт. ст.

Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый. Живот симметричен. Окружность живота на уровне пупка 72 см. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина– Блюм-берга) отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 11 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластичной консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотно-эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, подвижная, урчащая при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

При осмотре области печени выбухания, пульсации в области проекции печени, правого подреберья, эпигастральной области не отмечается. Кожные венозные коллатерали, подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки, асцит отсутствуют.

Размеры печеночной тупости по Курлову – 9 х 8 х 7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. При осмотре области почек па-

180