4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

−дилатация аорты при следующих заболеваниях:

−атеросклероз, атерокальциноз аорты;

−сифилис;

−синдром Марфана;

−пролапс аортального клапана;

−анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);

−системная красная волчанка;

−ревматоидный артрит.

Внутрисердечная и внесердечная гемодинамика

1.Неплотное смыкание створок АК приводит к регургитации крови из аорты в ЛЖ во время диастолы. Обратный ток крови начинается сразу после закрытия полулунных клапанов и может продолжаться в течение всей диастолы.

2.Увеличение диастолического наполнения ЛЖ кровью приводит к объемной перегрузке и увеличению КДО, развивается эксцентрическая ГЛЖ.

3.Сердечная декомпенсация – снижение систолической функции ЛЖ

4.Особенности заполнения кровью артериального русла большого круга:

−снижение диастолического давления в аорте, что объясняется регургитацией части крови (иногда значительной) в ЛЖ.

−выраженное увеличение ПД в аорте, крупных артериальных сосудах, а при тяжелой недостаточности аортального клапана и в артериолах.

5.«Фиксированный» СВ. В покое ЛЖ может обеспечивать изгнание

ваорту увеличенного систолического объема крови, который полностью компенсирует избыточное диастолическое наполнение ЛЖ. При физической нагрузке компенсаторно увеличенной насосной функции ЛЖ оказывается недостаточно для того, чтобы «справиться» сеще больше возросшей объемной перегрузкой желудочка, и происходит снижение СВ.

6.Нарушение перфузии периферических органов и тканей

Клинические симптомы недостаточности аортального клапана:

−бледность кожных покровов и слизистых оболочек, а в период сердечной недостаточности цианоз губ, акроцианоз;

−симптом Мюссе – покачивание головы в такт пульса, усиленная пульсация периферических артерий – сонных («пляска каротид», подмышечных, радиальных артерий. Пульсация сосудов ногтевого ложа определяется при легком прижатии кончика ногтя, капилярный пульс Квинке;

251

−симптом Ландольфи – пульсация зрачков в виде их сужения и расширения;

−симптом Мюллера – пульсация мягкого неба.

−пульс скорый и высокий вследствие большой разницы между САД и ДАД;

−повышение САД и снижение ДАД (иногда до 20–0 мм рт. ст.), высокое пульсовое давление;

−верхушечный толчок куполообразный, смещен влево и вниз;

−границы относительной тупости сердца расширены влево вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка, с подчеркнутой талией сердца, поэтому по форме напоминает сидячую утку или башмак. На стадии митрализации аортального порока может быть кардиомегалия, «бычье сердце» – границы относительной тупости сердца расширены так же, влево и вправо;

−тоны сердца ослаблены, диастолический шум над аортой во II межреберье справа от грудины, который носит убывающий характер, поэтому его называют decrescendo. Диастолический шум лучше выслушивается в положении больного сидя. При выраженной регургитации может выслушиваться диастолический шум над митральным клапаном, более нежный, чем над аортой. Его называют шумом Остина– Флинта, образуется вследствие относительного сужения левого АВотверстия створкой митрального клапана, принимающей горизонтальное положение при регургитации крови из аорты;

−систолический шум практически постоянно так же выслушивается над аортой вследствие завихрения крови в расширенной аорте и уплотнения аортального клапана. В период дилатации сердца систолические шумы разного тембра выслушиваются над митральным и трехстворчатым клапанами;

−при выслушивании бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье– Виноградова.

Инструментальная диагностика:

ЭКГ:

1.Признаки гипертрофии левого желудочка: высокий зубец R в V5-6, глубокий S в V1-2, депрессия сегмента ST в V5-6, двухфазный или отрицательный Т в отведениях V5-6;

2.Депрессия сегмента RS– Т и сглаженность или инверсия Т наблюдаются только в период декомпенсации порока и развития сердечной недостаточности;

3.При «митрализации» аортальной недостаточности, помимо признаков гипертрофии ЛЖ, на ЭКГ могут появляться признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale).

252

Эхокардиография:

1)дилатация левого желудочка;

2)усиленное систолическое движение стенки левого желудочка;

3)отсутствие фазы смыкания створок аортального клапана в диастолу;

4)расширение корня аорты;

5)дрожание передней створки митрального клапана;

6)при допплерисследовании определяется регургитация.

Рентгенография:

1)«аортальная» конфигурация сердца (тень сердца с подчеркнутой талией, увеличенным левым желудочком, закругленной верхушкой напоминает сидящую утку или башмак);

2)сужение ретрокардиального пространства;

3)расширение восходящей части аорты;

4)признаки венозного застоя крови в легких.

Прямые признаки порока аортальной недостаточности:

В зависимости от этиологии порока II тон на Ао может или усиливаться, или ослабляться вплоть до исчезновения.

Диастолический шум и дрожание над аортой. Определение тяжести при допплер-эхокардиография

Непрямые признаки аортальной недостаточности:

Признаки ГЛЖ (объективные, ЭКГ, рентген, ЭхоКГ)

Прямые периферические признаки:

Усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»); симптом Мюссе; симптом Квинке; симптом Ландольфи; симптом Мюллера; симптом Дюрозье, двойной тон Траубе.

Лечение

Симптоматическое. Следует помнить, что применение β- адреноблокаторов при аортальной недостаточности нецелесообразно, так как устранение типичной для аортальной недостаточности тахикардии удлиняет диастолу и способствует увеличению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ.

Показания к оперативному лечению:

1.Тяжелая аортальная недостаточность (объем регургитации больше 50%) с клиническими проявлениями порока, независимо от величины ФВ.

2.Тяжелая аортальная недостаточность (объем регургитации больше 50%) с объективными признаками систолической дисфункции

253

ЛЖ, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных с аортальным пороком сердца.

2.Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных с аортальным пороком сердца.

3.Демонстрация методики постановки диагноза аортального порока сердца на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами

под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи пороков. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

Клиническая задача 1

Больной З., 45 лет, поступил с жалобами на боли в сердце сжимающего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 3 мин; головокружение; одышку при физической нагрузке. В возрасте 23 лет перенес тяжелую ангину, около двух месяцев находился на лечении в больнице. Длительное время занимался профессиональным спортом, чувствовал себя хорошо. Около двух лет назад при профилактическом осмотре был обнаружен шум в сердце, а на ЭКГ была выявлена гипертрофия левого желудочка, что было расценено как проявление «спортивного сердца», но ЭхоКГ не проводилось. Состояние ухудшилось в течение двух месяцев до госпитализации, когда появились вышеуказанные жалобы. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Направлен из поликлиники для обследования и лечения.

При осмотре состояние удовлетворительное. Нормостеническое телосложение. Рост – 176 см, вес – 68 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет. Костно-мышечная система без патологии. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания – 15 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Топографическая перкуссия нижних границ легких:

254

−окологрудинная линия (правое легкое) – V межреберье;

−среднеключичная (правое легкое) – VI ребро;

−передняя подмышечная – VII ребро;

−средняя подмышечная – VIII ребро;

−задняя подмышечная – IX ребро;

−лопаточная – X ребро;

−околопозвоночная – остистый отросток XI грудного позвонка.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок разлитой, куполообразный, пальпируется на 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1,5 см от правого края грудины в IV межреберье, левая – на 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии в VI межреберье, верхняя – нижний край III ребра. При аускультации I тон ослаблен над аортой, во II межреберье справа от грудины выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся на сонные артерии, межлопаточное пространство. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 67 уд/мин. Пульс слабого наполнения, ритмичный, 67 уд/мин, АД – 110/80 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируются сигмовидная кишка, слепая кишка, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, поперечная ободочная кишка нормальной консистенции, безболезненные.

Размеры печени:

−по правой передней подмышечной линии – 11 см;

−по правой среднеключичной линии – 10 см;

−по правой окологрудинной линии – 9 см;

−по передней срединной линии – 8 см;

−косой размер – 7 см.

Печень и селезенка не пальпируются. Область почек не изменена.

Почки не пальпируются, болезненности в области мочеточниковых

точек нет.

Общий анализ крови: НЬ – 133 г/л, лейкоциты – 7,3 тыс., эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 26%, СОЭ – 9 мм/ч, СРВ отрицательный, титр антигиалуронидазы – 190 ( норма – до 300), титр антистрептолизина-О – 170 ( норма –

до 250).

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1022, реакция кислая, белка, сахара нет, эритроциты – 0, лейкоциты – 1–3 в поле зрения.

255

Рентгенограмма органов грудной клетки:

ЭхоКГ: неполное раскрытие клапанов аорты, их деформация, отложение кальция в створках аортального клапана; признаки гипертрофии левого желудочка; толщина задней стенки левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки равны 1,5 см, ЛЖ – 5,6 см,

ЛП – 3,8 см, ФВ – 62%.

ЭКГ больного Ф., 45 лет:

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Опишите изменения гемодинамики при данном пороке.

3.С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

256

4.Расскажите о патогенезе клинических проявлений стенокардии и обмороков.

5.Какой должна быть тактика лечения больного З.?

Клиническая задача 2

Больной О., 75 лет, предъявляет жалобы на сжимающие боли в области сердца при небольшой физической нагрузке и в покое, купирующиеся нитроглицерином в течение 3 мин, одышку при небольшой физической нагрузке. Шесть лет назад перенес острый инфаркт миокарда. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отеков нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания – 15 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Топографическая перкуссия нижних границ легких:

−окологрудинная линия (правое легкое) – V межреберье;

−среднеключичная (правое легкое) – VI ребро;

−передняя подмышечная – VII ребро;

−средняя подмышечная – VIII ребро;

−задняя подмышечная – IX ребро;

−лопаточная – X ребро;

−околопозвоночная – остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД –

15 в мин. При пальпации грудной клетки определяется усиленный верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см кнутри от левой переднеподмышечной линии. Границы сердечной тупости: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1 см кнутри от левой переднеподмышечной линии. При аускультации сердца: тоны ритмичные, 78 уд/мин, тоны сердца над аортой ослаблены, во II межреберье справа от грудины выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс ритмичный, слабого наполнения, медленный, 78 уд/мин, АД – 100/80 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируются сигмовидная кишка, слепая кишка, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, поперечная ободочная кишка нормальной консистенции, безболезненные.

Размеры печени:

−по правой передней подмышечной линии – 11 см;

−по правой среднеключичной линии – 10 см;

−по правой окологрудинной линии – 9 см;

257

−по передней срединной линии – 8 см;

−косой размер – 7 см.

Печень и селезенка не пальпируются. Область почек не изменена. Почки не пальпируются, болезненности в области мочеточниковых

точек нет.

Общий анализ крови: НЬ – 132 г/л, лейкоциты – 7,3 тыс., эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 65%, лимфо-

циты – 26%, моноциты – 3%, СОЭ – 10 мм/ч.

Ревмопробы: СРБ отрицательный, титр антигиалуронидазы – 190 (норма – до 300), титр антистрептолизина-О – 170 ( норма – до 250).

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, реакция кислая, белка, сахара нет, эритроциты – 0, лейкоциты – 1–2 в поле зре-

ния.

В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание

увеличение уровня холестерина до 7,2 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки: легкие – без патоло-

гии, увеличение левого желудочка, аорта плотная.

ЭхоКГ: неполное раскрытие створок аортального клапана, восходящая часть аорты склерозирована. Отмечаются зоны акинеза перед-

ней стенки левого желудочка.

ЭКГ:

258

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какие другие причины могут привести к развитию данного порока?

3.Опишите изменения гемодинамики при данном пороке.

4.Патогенез стенокардии у больных со стенозом устья аорты.

5.Современная тактика лечения.

Клиническая задача 3

Больная В., 43 года, поступила в клинику с жалобами на слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Считает себя больной около пяти лет, когда впервые отметила одышку при физической нагрузке. Ухудшение состояния в течение последнего года: появились и стали нарастать одышка при обычной физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Также удалось выяснить, что в детстве часто болела ангинами, в 26 лет был эпизод болей в суставах после очередной ангины. Однако симптомы быстро прошли, к врачам не обращалась. Беременностей не было. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает.

При осмотре состояние средней тяжести, астенического телосложения, кожные покровы бледные, «пляска каротид». Эластичность кожи нормальная, влажность умеренная, рост волос не нарушен, ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожно-

259

жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка – 2 см), распределен равномерно. Отеки стоп, голеней.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с фасоль, мягкой эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

При пальпации мышц болезненности не отмечено. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила в конечностях немного снижена. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Астеническая грудная клетка без деформации. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания – 24 в мин. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка эластичная, податливая, голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии перкуторный звук легочный. Высота стояния верхушек спереди 3 см выше уровня ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Кренига: справа

– 5 см, слева – 5,5 см. Нижние границы легких по окологрудинной линии – V межреберье справа, по среднеключичной линии – VI ребро справа, по передней подмышечной линии – VII ребро с обеих сторон, по средней подмышечной линии – VIII ребро с обеих сторон, по задней подмышечной линии – IX ребро с обеих сторон, по лопаточной

260