- •Глава 13
- •13.1. Классификация заболеваний венозной системы
- •13.2. Острые венозные тромбозы системы нижней полой вены
- •13.3. Ишемические венозные тромбозы
- •13.4. Острый венозный тромбоз подключичных вен (синдром Педжета—Шреттера)
- •13.5. Синдром нижней полой вены
- •13.6. Варикозное расширение вен нижних конечностей
- •13.7. Реконструкция клапанов глубоких вен
- •13.8. Поеттромбофлебитический синдром
- •13.9. Компрессионная терапия при хронической венозной недостаточности
- •13.10. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности
- •13.10.1. Венотоники для системного применения
- •I. Препараты из натурального растительного сырья.
- •13.10.2. Препараты, не оказывающие системного действия на вены
- •13.10.3. Топические средства
- •13.10.4. Фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности
- •13.11. Варикоцеле.
- •13.12. Лимфедема
- •13.12.1. Клинические особенности различных форм лимфедемы
- •13.12.2. Классификация лимфедемы
- •13.12.3. Лимфедема и рожа
- •13.12.4. Дифференциальная диагностика
- •13.12.5. Методы обследования
- •13.12.6. Хирургические методы лечения лимфедемы
- •13.13. Лимфовенозная недостаточность
- •13.14. Лимфангиоматоз
13.10.2. Препараты, не оказывающие системного действия на вены
Диуретики. Большинство зарубежных и отечественных авторов убеждены в том, что назначение диуретиков при ХВН в качестве обязательного средства для купирования отечного синдрома не является рациональным. Отек, как и язвообразование, — следствие одних и тех же причинных факторов, ведущих к венозному стазу, и поэтому терапия, не ведущая к улучшению венозного оттока, чаще всего обречена на неудачу.
Антибиотики. Очень часто при осложненных формах ХВН назначают антибиотики, что объясняется представлением о том, что бактериальная "загрязненность" может препятствовать заживлению язв. Однако клинические исследования не обнаружили статистически значимых различий по скорости заживления язв или изменениям микрофлоры у больных, получавших постоянно антибактериальные препараты, и у тех пациентов, в лечении которых использовались лишь компрессионные средства. В связи с этим наиболее важным воздействием с целью ускорения заживления трофических язв является устранение отека и улучшение микро-и макрогемодинамики. Антибактериальные препараты назначают, как правило, коротким курсом по строго обоснованным показаниям (воспалительные осложнения ХВН — целлю-лит, лимфангоит, инфицированные трофические язвы), желателен контроль микрофлоры и ее чувствительности к назначаемым препаратам.
Средства, влияющие на обмен веществ в тканях. К этой группе препаратов, назначаемых при ХВН с тро-
53 - 4886
833
фическими нарушениями, относятся актовегин (депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот) и солкосерил (стандартный депротеинизированный экстракт из крови телят с высокой активностью рети-кулоэндотелиальной системы). Данные препараты улучшают течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме, улучшают снабжение клеток кислородом и глюкозой, нормализуют рН клеток.
13.10.3. Топические средства
Данная группа препаратов очень популярна среди пациентов, принимая во внимание удобство и простоту применения. Однако необходимо помнить, что "клиническая эффективность" препаратов данной группы обусловлена, как правило, отвлекающим (местнораздражающим) действием и не более того. Поэтому применение топических средств должно обязательно сочетаться с назначением препаратов системной фармакотерапии.
Еще один момент, который необходимо учитывать при использовании топических средств — это наличие высокой аллергенности или раздражающего действия у ряда из них (троксевазин, солкосерил, актовегин, индовазин). Поэтому их применение у пациентов с высокой степенью сенсибилизации кожных покровов (при трофических расстройствах) должно быть крайне осторожным.
Наиболее часто в качестве топических средств при различных формах и стадиях ХВН используется группа гепаринсодержащих мазей и гелей (гепариновая мазь, лиотон-гель 1000, эссавен-гель, гепароид). Наибольшей эффективностью за счет повышенного содержания гепарина на 1 г мази (1000 МБ) отличается лиотон-гель. Назначение препаратов данной группы рекомендуется с целью устранения местных воспа-
лительных реакций, уменьшения выраженности индурации, для ускорения рассасывания гематом и воспалительных инфильтратов после хирургических вмешательств.
Мазевые формы — аналоги одноименных лекарственных препаратов для системного применения (цикло-3-крем, гинкго-гель, венитан, репа-рил-гель, доксивенил, венорутон, троксевазин) — как правило, применяются в сочетании со своими перо-ральными предшественниками.
Основными показаниями для назначения кортикостероидных мазей и кремов являются дерматит и венозная экзема. Ряд зарубежных авторов отмечают возможность повышенной сенсибилизации как к самим стероидам, так и к компонентам данных кремов при лечении экземы на фоне трофических язв.
Среди группы вазодилататоров научно документированный положительный эффект был достигнут при внутривенном применении проста-гландина Е1 и пентоксифиллина.
Раневые покрытия представляют группу перевязочных средств, включающих в свой состав естественные или синтетические компоненты. Их назначением ставят цель очищения язвенной поверхности; выбор определяется фазой раневого процесса.
В первой фазе раневого процесса применяются перевязочные средства, обладающие выраженной сорбцион-ной способностью с целью обеспечения оттока раневого отделяемого со дна раны, снятия отека, противовоспалительного, антимикробного, про-теолитического действия (дренирующие сорбенты гелевин, аниловин, анилолиотевин, колласорб). Для лечения трофических язв с умеренной экссудацией в стадии перехода во вторую фазу раневого процесса используются биологически активные гелевые повязки апполоПАК, аппо-лоПАА.
Во второй фазе раневого процесса, характеризующегося развитием грануляционной ткани с постепенным
834
заполнением язвенного дефекта, перевязочные средства должны обеспечивать условия для нормального течения репаративных процессов. Наибольшее распространение для стимуляции процессов регенерации в ране получили перевязочные средства на основе производных белков и полисахаридов — альгината натрия и хитоза-на (дигиспон, анишиспон, альгикол).
Интересное новое направление представляет применение синтетических гормонов роста для стимуляции заживления хронических венозных язв.
Физиотерапия, лечебная физкультура. Наибольшее распространение в нашей стране среди физиотерапевтических методов лечения у больных с ХВН получила магнитотерапия полями низкой частоты (синусоидальные модулированные токи с частотой 100 Гц, чередование импульсов 1—2 с), оказывающее противоотечное действие и незначительный анальге-зирующий эффект за счет улучшения микроциркуляции. Необходимо использовать электрофорез с ферментами (трипсин, террилитин, лидаза) по общепринятой методике.
Эффективным является использование ванн с различными активными компонентами (например, радоновые ванны), обеспечивающих противовоспалительное действие и стимуляцию адаптационных возможностей организма.
Для стимуляции репаративных процессов у больных с трофическими язвами используется ультрафиолетовое и лазерное облучение. Однако для более широкого внедрения физиотерапевтических методик в клиническую практику необходимы научные хорошо проведенные исследования с доказательной базой.
Относительно лечебной физической культуры при ХВН у всех специалистов существует полное взаимопонимание — правильно подобранный курс физических упражнений мобилизует суставной и мышечные насосы, приводя к повышению ве-
нозного возврата. Патогенетически оправданными являются упражнения, выполняемые в положении лежа с горизонтальным или приподнятым положением ног, а также упражнения в плавательном бассейне.