Книга: Очерки по патологии речи и голоса. Под ред. С. С. Ляпидевского. – М.: Учпедгиз, 1963. – 152 с.

С. С. Ляпидевский, В. П. Баранова

О НЕКОТОРЫХ ВОПРОСАХ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ЗАИКАНИЯ

Как известно, изучение природы заикания началось очень давно. Существовало много различных взглядов по вопросу этиологии и патогенеза заикания, в связи с чем предлагались и различные способы его устранения. Еще у Гиппократа име­ются упоминания о расстройствах речи, и в частности о заика­нии. Первая научная работа о речевых расстройствах была вы­полнена Галеном (2 в. н. э.). В тот период существовало мнение, что заикание — это результат излишней влажности мозга.

Учение о речевых болезнях развивалось по двум основным направлениям. Одни считали заикание такой болезнью, которая связана с неправильной деятельностью языка, требующей хи­рургического лечения (Корнелий Цельзий, Фабриций); другие искали причину в нарушении деятельности организма, и в ча­стности мозга (Гиппократ, Соран). Гален разделял обе эти точки зрения. Арабская медицина в вопросе о заикании придерживалась учения Галена. Авиценна (Аравия) определял заика­ние как болезнь, которая характеризуется многократным повто­рением слогов и зависит от

особых спазмов мышц языка. Он пытался связать возникновение этих спазмов с нарушением дея­тельности мозга.

Большой вклад в изучение вопроса о заикании внес Меркуриарис (1584), который как и Аристотель отметил связь заи­кания с детским возрастом. Однако причину заикания он объ­яснял дряблостью детского языка и аномалией в строении ре­чевых органов.

Более поздние исследования этого вопроса по существу мало дали нового в отношении раскрытия механизма заикания. Так, Коломбо (1830, Франция) связывал заикание с расстройством иннервации мышц гортани. Коен (1886, Австрия) описывал неправильное строение грудной клетки заикающихся, которая напоминает грудь туберкулезных и эмфизематозных больных. Причину заикания он видел в понижении давления воздуха в легких. Надолечный, отмечая наследственное предрасположение к заиканию, находил у заикающихся массу при- () знаков дегенерации (асимметрия черепа и лица, крипторхизм и др.). -

Э. Фрешельс (1895), И. А. Сикорокий (1889) также от­мечали наличие физической недостаточности у заикающихся. Сикорский находил у них и психические признаки вырож­дения. «Неправильный характер у заик не вытекает из заи­кания, а, наоборот, предшествует болезни, имеет прирожден­ную особенность, является психическим знаком вырож­дения»¹.

Изучая психическое состояние заикающихся, некоторые авторы стояли на сугубо идеалистических позициях, связывали заикание с ненормальным состоянием души. «У заикающихся душа лишена свободы и сама душа заикается» (Кленке). В XIX в. возникло учение Мореля, Маньяна и Ламброзо, трак­товавшее о дегенерации и о врожденной преступности. В свете этих теорий ряд авторов стали рассматривать заикающихся как дегенеративных психопатов, душевнобольных людей.

К. Н. Неткачев (1913), говоря о причинах заикания, ука­зывает на наследственную природу этого заболевания. Он отмечает также физическую неполноценность заик, считая, что у них часто бывает сильное малокровие, гипертрофия мин-даликовых желез, полипы в носоглотке, ночное недержание мочи.

Однако такое утверждение вовсе не удел только старых ав­торов.

Некоторые учение за рубежом, придерживаясь теории деге­нерации, выискивают у заикающихся различные дегенеративные изменения. Доктор Освальд Берган (Берлин), наблюдая 209 заикающихся, нашел у них изменения, характерные для рахита (деструкция костей и др.). Он считал, что рахит предраспола­гает к появлению заикания и объясняется врожденной неполно­ценностью детского организма. Мюллер усматривал причину за­икания во врожденной неполноценности легких.

Хотя заикание уже со второй половины XIX в. стало пра­вильно относиться большинством авторов к неврозам, однако само понятие невроз, психоневроз понималось весьма много­значно и вовсе не исключало наличия у заикающихся целого ряда психофизических аномалий, вплоть до дегенеративных пси­хопатий.

В наши дни многие авторы считают большинство форм заи-*. кания как проявление невроза, причем механизм этого функци­онального расстройства рассматривают в аспекте учения И. П. Павлова или приближаясь в той или иной степени к этой трактовке. К последним следует отнести и мнение известного

логотерапевта М. Зеемана (Чехословакия). Другие в понимании невроза исходят из идеалистической психологии, ис­пользуя концепции Фрейда и Адлера. И, наконец, третьи варьи­руют взгляды, высказанные в прошлом Пьером Мари (Фран­ция), который рассматривал заикание как одну из форм орга­нического страдания нервной системы типа афазии или анарт-рии (Пишон, Родин, Гард).

Однако подробных клинических исследований, посвященных изучению психических и физических особенностей лиц, страда­ющих логоневрозом типа заикания, ни в отечественной, ни в за­рубежной литературе почти нет.¹

Цель данной работы заключалась в исследовании физи­ческих и психических особенностей лиц, страдающих заиканием. В стационаре все больные были подвергнуты тщательному кли­ническому обследованию при участии врачей: отоларинголога, психоневролога и терапевта. Нами были разработаны 103 исто­рии болезни больных заиканием, находящихся на лечении в пе­риод с 1956 по 1959 г.

Возраст больных от 14 до 20 лет. Среди обследованных было 76 юношей и 27 девушек. Указанные цифры подтверждают описанные в литературе факты о преобладании среди заикаю­щихся лиц мужского пола (данные И. А. Сикорского и Р. А. Херсонского). Причины такого явления недостаточно ясны. Мы считаем, что это объясняется неодинаковым разви­тием второй сигнальной системы, которая, как известно, у маль­чиков развивается более медленно. Вследствие этого отдельные сверхсильные раздражители могут

вызвать сшибку нервных процессов в наиболее уязвимой области, которой в данном слу­чае может оказаться речевая функция.

Исследование общего физического статуса наших больных, куда входили антропометрические измерения, исследования ко­стей, мышечной системы, кожи, лимфоузлов и подкожно-жиро­вого слоя, показало следующее: у пяти человек было отмечено состояние пониженного питания, у одного — заметное ожирение.

Большинство обследованных больных по своему физиче­скому развитию соответствовали возрасту. Было произведено исследование состояния внутренних органов. Заметных наруше­ний со стороны внутренних органов не было обнаружено. Также не было отмечено и частых случаев рахита, на которые указы­вают отдельные авторы за рубежом.

Результаты исследования внутренних органов показали сле­дующие изменения (общее количество исследуемых—103 че­ловека).

Анализ этих заболеваний позволяет сделать вывод,, что за­болевания ЛОРорганов сравнительно редко встречаются у лиц с заиканием и являются сопутствующими. Нам не удалось об­наружить у больных частых случаев заболевания правого уха, что, по мнению некоторых авторов, является одной из причин заикания. Эти а(вторы считают, *что при заболевании правого уха развиваются патологические изменения в ближайших зонах центральной нервной системы (центра Брока и

Вернике). Эти изменения якобы приводят к прерыванию рефлекторной дуги, необходимой для нормальной речи.

У нас из 103 больных было только 2 человека (1,9%), имев­ших поражение правого уха. У обоих больных основной причи­ной заикания был испуг.

На основании клинического обследования больных (см. ре­зультаты в табл. № 1 и № 2) мы не смогли установить в их физическом статусе каких-либо особых отклонений, характерных

пи логоневрозов Наблюдаемые отдельные расстройства со стороны ооматики в гаком же количестве случаев могут быть свободно выявлены среди нормально говорящих подростком.

При исследовании состояния нервной системы у трех чело-мек были обнаружены явные признаки органического пораже­ния центральной нервной системы (как следствие перенесенного в детстве менингоэнцефалита) и у пяти человек имела место органическая неврологическая микросимптоматика травматиче­ской этиологии. В анамнезе этих больных были указания на пе­ренесенную ими в детстве черепномозговую травму (см. таб­лицу № 3).

При исследовании вегетативной нервной системы заикаю­щихся подростков нередко наблюдаются патологические веге­тативные рефлексы (рефлекс Ашнера, Чермака, Хвостека); при­менение клино- и ортостатических проб и других приемов иссле­дования показало ряд отклонений. Все это дает основание утверждать, что вегетативная нервная система нарушена у большинства больных заиканием по типу вегетодистонии (92,2%).

Таким образом проведенное исследование в стационаре по^-казывает, что среди основной массы заикающихся подростков, мы не встретили резких отклонений в их физическом развитии. То же можно сказать и о состоянии ЛОРорганов, которые в по­давляющем большинстве не представляли отклонений от нормы.

Неврологическое исследование также показало, что среди, заикающихся сравнительно невелик процент случаев, где можно, констатировать органическую неврологическую симптоматику или характерные анамнестические данные, позволяющие пред­полагать возможность поражения центральной нервной системы.* на ранних этапах развития.

В советской психоневрологии признается, что подавляющее большинство случаев заикания может быть по праву отнесено» к функциональным, страданиям нервной системы — неврозам.

Результаты исследования высшей нервной деятельности заика­ющихся подростков объективными методами (Р. 3. Амиров) также определяют картину, характерную для неврозов и совпа­дают с медико-педагогическими наблюдениями. Что касается особенности психики заикающихся (в частности, подростков), то следует подчеркнуть, что единая психопатологическая харак­теристика личности заикающегося с перечисленим стандартных симптомов, несомненно, порочна. В оценке личности логонев-ротика особенно нужен дифференцированный подход. Так, на­пример, изучение некоторых психологических особенностей заикающихся подростков совместно с С. И. Павловой пока­зало, что их можно подразделить на три группы.

К первой группе мы отнесли подростков, характеризующихся I повышенной эмотивностью, склонных к аффективным вспышкам, но одновременно синтонных, хорошо контактирующих с коллек­тивом. Обычно это веселые, жизнерадостные подростки. Речевой дефект их особенно не угнетает, они его не стесняются, страха перед речью не испытывают. У них наблюдается преимущественно моторная недостаточность речевой функции без заметного влия­ния на личность в целом. Обычно эта группа дает хороший результат при лечении. Рецидивы крайне редки.

Вторая группа больных обладает более выраженными изме­нениями характера и эмоционально-волевой сферы. Они более заметно реагируют на свой речевой дефект, но все же это не является для них особо тяжелым переживанием. Страх перед речью имеется, но он преходящий,

больные легко его преодоле­вают. Этот страх не носит характер навязчивого страха, и по мере улучшения речи он быстро исчезает. Данная группа детей дает несколько больший процент рецидивов, однако эти реци­дивы своеобразны. Здесь сравнительно редки случаи возврата заикливой речи, бывшей до лечения. Чаще —это некоторое ухуд­шение речи, причем имеющее временный характер. Такая речь уже не носит характера тяжелого речевого дефекта, и заикаю­щийся считает, «что с ней жить можно».

Подростки, относящиеся к третьей группе (их меньшинство), характеризуются целым рядом особенностей личности. Так, для них свойственна большая мнительность, подозрительность, у них преобладает угнетенное настроение, они не верят в возмож­ность излечения. Речевой дефект резко угнетает их психику и, собственно, является своеобразной доминантой. Мысль о том, что он заикается, постоянно преследует больного. У этой группы резко выражен страх перед речью, который приобретает ха­рактер навязчивого страха (логофобия). Тревожно-мнительный характер, склонность к самоанализу, нередко к резонерству, различные навязчивые действия делают эту группу больных трудной в отношении приемов лечения. В этих случаях необхо­дим сугубо индивидуальный подход, использование более дей­ственных приемов суггестивной терапии. Так, например, обыч-ные приемы психотерапии Не улучшают состояния больных и

даже могут раздражать их прежде ecei >тому, что они не

верят в возможность излечения, и то же время специальный

показ вылечившихся больных, выступления последних на кон­ ференциях, заслушивание записи их речи В прошлом, личные беседы с ними действуют весьма благотворно, Эта группа под­ ростков чаще дает меньший процент хороших результатов, им свойственны рецидивы "заикания. Исходя из современной клас­ сификации неврозов, описанные больные с некоторым основа­ нием могут быть отнесены к типу психастеников, в равной сте­ пени, как две первые группы по своим психологическим особен- ностям соответствуют неврастении, выраженной в различной форме. /

Своеобразной психоневрологической проблемой в клинике заикания является вопрос о частоте случаев левшества и так на-зываемой амбидекстрии

(двуручия) среди заикающихся. В ли­тературе по этому вопросу имеются спорные суждения. Несом­ненно, что среди заикающихся имеются более частые случаи леворукости и амбидекстрии, чем среди нормально говорящих. Эти аномалии обычно объясняются превалированием функции правого полушария над левым, причем некоторые авторы свя­зывают леворукость с дегенерацией (вырождением).

Описываются случаи, когда при переучивании нормально говорящих левшей у них развивается заикание, по-видимому, связанное с перестройкой установившихся стереотипов, что для некоторых слабых типов нервной системы является непосиль­ным.

Цифры, указывающие на частоту леворукости среди заика­ющихся, очень пестры в исследованиях различных авторов. Так, по данным В. Коварской (Франция) случаи леворукости встре­чаются в 40% среди заикающихся (1947). Здесь следует со­гласиться с профессором М. Зееманом (Чехословакия), который считает, что некоторые авторы (Коварская и др.) этот симптом преувеличивают. Неясность вопроса усугубляется тем, что встречается, так называемая, скрытая леворукость, которую не так просто выявить.

Исследование, проведенное в нашем стационаре (В. П. Ба­ранова), позволило получить следующие данные. Обследованию подвергались 73 подростка. Выраженная леворукость оказалась только у трех человек, амбидекстрия — у 13; 57 .заикающихся имели нормальное преобладание правой руки. Наши наблюде­ния позволяют по этому вопросу высказать следующее. Левору­кость мы чаще встречаем у детей, чем у подростков. Наши дан­ные, полученные главным образом на подростках, не дают вы­сокого процента леворукости и амбидекстрии. Мы объясняем это тем, что пришедшие на производство подростки или ученики ремесленных школ в результате систематических трудовых про­цессов выправляют указанную аномалию. Левшество или совсем

коррегируегся, или переходит в амбидекстрию. Вполне воз­можно, что в значительном количестве случаев левшество у де­тей связано не с врожденной аномалией развития нервных центров и путей, а носит характер зафиксированного (по тем или иным причинам) условного рефлекса, поддающегося кор­рекции в процессе труда и занятий по физической культуре. Мы почти не наблюдали связи леворукости и амбидекстрии с ка­кими-либо признаками дегенерации, о которых говорят зару­бежные авторы.

Последний вопрос, на котором мы хотели остановиться в данной работе, является весьма спорным — это причины заи­кания. Большинство авторов за рубежом и до сих считают ве­дущей причиной заикания наследственный фактор. Это поло­жение безоговорочно не принимается в советской психоневро­логии.

Речь, как известно, не наследственная или врожденная функ­ция, она формируется на основе подражания по законам услов­ных рефлексов. Это бесспорно.

Наблюдения, которые проводились у нас в стране, показали, что у родителей и родственников основной массы заикающихся сравнительно редко наблюдалось заикание или другие расст­ройства речи. Также полностью не подтвердилось на нашем ' материале и то, что у родителей заикающихся часто отмечается ускоренный темп речи (тахилалия), а у детей — выраженное ' заикание. Эти случаи встречаются, но редко. Таким образом, факт передачи по наследству непосредст­венно речевого дефекта не может считаться доказанным, тем более трактоваться как главная причина заикания. Однако такое утверждение может касаться только передачи по наслед­ству собственно речевого дефекта. В то же время нельзя исклю- / чить передачи по наследству невропатического фона, который может быть обусловлен как наследственным, так и врожденным факторами. Речь идет о своеобразных формах конституциональ­ной нервности, на основе которой может легче возникнуть заи­кание. Однако в этом случае оно не может являться единствен- г, ным патогномоничным симптомом, так как здесь могут иметь место и другие проявления детской нервности, как неустойчивое настроение, недержание мочи, ночные страхи, психомоторная возбудимость и др., что может иметь место и без заикания. Эти симптомы мы часто наблюдаем среди детей невротиков и психоневротиков. Вопрос этот очень сложен.

Проведенное нами предварительное исследование невропси-хической сферы у 28 родителей больных позволило выявить, что примерно у '/з общего числа родителей отмечались вы­раженные в различной степени невротические симптомы; это подтверждают и данные исследования нервной системы. Две трети родителей никаких жалоб на состояние нервной системы не предъявляли, что вполне соответствовало данным невроло- гического исследования. Что касается группы родителей, кото­рых можно считать невротиками, то в трактовке связи их нерв­ности с заиканием детей мы встретились с рядом затруднений. Большинство родителей этой группы указывали, что прежде, в период рождения и первых лет жизни детей (находящихся у нас на лечении), они считали себя здоровыми и со стороны нервной системы никаких жалоб не предъявляли. Из сообщения этих лиц явствовало, что нервность у них появилась значительно позже, в связи с различными трудностями жизни.

Некоторые матери утверждали, что причиной их нервного со­стояния явилось заикание ребенка, так как постоянная тревога за его дальнейшую судьбу крайне неблагоприятно отражалась па их невропсихической сфере и в результате привела к выра­женному невротическому состоянию.

Таким образом, этот вопрос требует дальнейших наблюдений и более глубоких исследований. Нельзя установить прямую связь заикания ребенка с невропатической конституцией, якобы переданной ему по наследству от родителей. Как же тогда объяснить такое явление, когда какие-то экзогенные вредности как психического, так и соматогенного характера (в частности, психотравмы, различные острые инфекции и т. п.) у одних детей вызывают заикание, а у других (таких большинство) в отношении речи проходят бесследно? Совершенно очевидно, что указанные вредности являются для некоторых детей сверх­сильными раздражителями. Это указывает на то, что нерв­ная система таких детей уже ослаблена и легко подвергается срыву.

Таким образом, вопрос о своеобразном предрасположении, невропатическом фоне, на основе которого возникают невротиче­ские реакции типа заикания, может решаться положительно. Однако какие имеются основания к тому, чтобы считать этот фон обусловленным только наследственными влияниями? Это доказать не так просто.

Нам представляется, что ответ на поставленный выше во­прос следует искать в концепции И. П. Павлова о типах нервной системы. Предполагаемый фон в смысле невропатической пред­расположенности ребенка, у которого возникло заикание (о чем указывалось выше), именно и может быть обусловлен особен­ностями типа нервной системы. Но тип нервной системы, по И. П. Павлову, вовсе не обусловливается только наследствен­ными факторами, здесь большую роль играют качества, приоб­ретенные в процессе развития ребенка в его взаимодействии с внешней средой. Совершенно очевидно, что тип нервной си­стемы у маленьких детей не является завершенным, он только еще формируется.

По-видимому, причиной возникновения заикания может быть состояние сигнальных систем. В случаях возникновения за­икания именно вторая сигнальная система является временно ослабленной и, как слабое звено, терпит срыв при воздействии сверхсильных раздражителей. Нам представляется, что косвен­ным доказательством в пользу высказанного положения яв­ляется общепризнанный факт, что заикание в четыре раза больше распространено среди мальчиков, у которых по срав­нению с девочками речевая система развивается значительно медленнее.

Анамнестические данные, полученные на нашем материале, указывают на то, что основными причинами заикания являются психогенные факторы: острая психотравма (испуг), неправиль­ные методы воспитания (наказания, угрозы и т. д.), неблаго­приятная домашняя обстановка (ссоры родителей, скандалы). Заикание может возникнуть и вследствие инфекционного за­болевания (коклюш, корь), вызывающего общую физическую ослабденность, малокровия и т. д. В очень незначительном ко­личестве случаев заикание появлялось после органических за­болеваний центральной нервной системы (менингоэнцефалиты, черепномозговые травмы). У части больных отмечалось позднее речевое развитие. Что касается передачи речевой дефектив­ности по наследству от родителей (в частности, заикания или других смежных речевых расстройств), то преобладания такой зависимости среди основной массы больных, находившихся под нашим наблюдением, не выявлено.

Большинство родителей наших заикающихся или их бли­жайшие родственники не страдали заиканием или косноязы­чием. В тех отдельных случаях, когда родители страдали за­иканием, передача этого недостатка детям могла осущест­виться и путем подражания (так называемые индуцированные формы). У некоторого количества больных вообще установить причину заикания не удалось. Заканчивая изложение некоторых данных, которые были получены в результате клинического изучения заикающихся подростков в условиях стационара, мы хотели бы высказать одно положение, касающееся построения методики работы по устранению заикания.

В настоящее время отдельные логопеды разрабатывают при­емы и методы работы с заикающимися детьми в разных аспек­тах. Причем некоторые акцентируют работу по тренировке дыхания, артикуляции, составляют разнообразные фонетиче­ские упражнения; другие используют эмоциональный фактор (работают над постановкой драматических отрывков); третьи исключительное значение придают пению и ритмике. Некоторые врачи считают основным методом лечения психотерапию и гипноз. Несомненно, все эти мероприятия имеют определен­ную ценность в коррекционной работе над заиканием. Однако следует подчеркнуть, что каждый из этих приемов не может претендовать на необходимую целостность, так как затрагивает только одну сторону в общем комплексе коррекционного воз­действия на личность заикающегося — путем применения как целого ряда медицинских, так и педагогических мероприятий. Опыт показывает, что изолированное использование какого-либо одного компонента из общего комплекса, будь то только медикаментозное лечение или психотерапия, наконец, только одни логопедические приемы, заметных и прочных результатов не дает.

При построении более действенных средств устранения за­икания, как логонёвроза, надо прежде всего исходить из при­роды дефекта. Поэтому комплексный метод должен быть на­правлен как на регулирование отдельных свойств нарушенного механизма, так и на весь механизм в целом. Понимая заикание как патологический рефлекторный акт преимущественно в об­ласти речевых систем, закрепившийся на общем невротическом фоне больного, мы ставим себе целью нормализовать нарушен­ную деятельность путем целого ряда последовательно применя­емых мероприятий как медицинских, так и собственно логопе­дических. Отдельные этапы этой работы — этап первоначаль­ных установок и суггестивной психотерапии, этап режима молчания, выработки речеручного рефлекса, специальной трени­ровки на экстраразд-ражители и дрГ— описаны в следующих статьях данного сборника.

Некоторые успехи, достигнутые нами путем применения ука­занной методики, требуют, конечно, -ее дальнейшей разработки и совершенствования.

Б. И. Шостак

ОСОБЕННОСТИ МОТОРИКИ ЗАИКАЮЩИХСЯ ДЕТЕЙ

Основным симптомокомплексом при заикании являются расстройства, связанные с разнообразными нарушениями как собственно речевой, так и общей моторики.

Специальных работ, посвященных изучению состояния мото­рики у заикающихся детей, мало. Следует отметить, что в имею­щихся работах о заикании вопросы моторных нарушений осве­щались только попутно.

Наблюдая детей, страдающих заиканием, мы также обра­тили внимание на большое разнообразие двигательных нару­шений. Это обстоятельство побудило нас еще раз подвергнуть изучению вопрос о нарушении моторики при заикании, но в ус­ловиях клинического стационара.

Своей задачей мы ставили выявить характер имеющихся двигательных нарушений, показать, в какой степени эти наруше­ния осложняют течение заикания, выявить роль леворукости и амбидекстрии при заикании и провести сравнительное иссле­дование моторики детей заикающихся и детей с хорошей речью того же возраста.

На разных этапах развития науки механизм заикания рас­сматривался по-разному. Большинство авторов указывало на то или иное нарушение моторики при заикании. Однако с середины XIX в. устанавливается более определенная точка зрения, согласно которой заикание трактуется как преимущест­венно двигательный невроз.

При всяком неврозе, помимо общих нарушений, характери­зующих неуравновешенность нервных процессов, встречаются частные специфические симптомы со стороны тех или иных ор­ганов или систем. Так, при заикании (логоневрозе) главным об­разом нарушается речевая моторика, но наряду с речевыми нарушениями имеют место двигательные расстройства в дру­гих группах мышц, не участвующих в речевом акте. Эти нарушения могут быть очень многообразны и выражены в раз­личной степени у той или иной группы заикающихся. Как рече- I вая, так и внеречевая моторика тесно связаны с эмоционально-волевой сферой и характером больного. Изучая историю вопроса, мы встречаемся с различными Взглядами на характер поражения моторной сферы при заикании.

Несмотря на то что заикание большинство авторов причис­ляли к неврозам, т. е. к функциональным расстройствам Нервной деятельности, все же это не делало механизм его более ясным. Это можно объяснить тем, что само понятие «невроз» разными авторами трактовалось весьма различно и преиму­щественно в аспекте идеалистической психологии. Определен­ное влияние имели здесь взгляды Фрейда, Адлера и других психологов-идеалистов начала XX в.

Учение академика И. П. Павлова о высшей нервной де­ятельности позволило раскрыть физиологические механизмы невроза. На основании этого учения можно более определенно высказать мнение о механизме заикания и о месте и роли мо­торных нарушений при нем. В этом отношении определенный интерес представляют работы чехословацкого ученого М. Зе-емана, одного из крупнейших логотерапевтов современности, использовавшего в своих исследованиях ряд положений реф­лекторной теории И. П. Павлова.

В своей работе «Новые теории о патогенезе заикания» (1955) ¹, Зееман указывает, что имеющиеся при заикании на­рушения не есть следствие анатомических изменений в мозгу, что эти изменения динамические, функциональные. Они вызы­вают нарушения равновесия мускульного тонуса речевого ап­парата, что выражается в форме клопичееких и тонических спазмов. Этот процесс аналогичен тому, который обусловли­вает тик.

Зееман считает, что при заикании страх перед речью вызы­вает возбуждение клеток, переходящее границу нормального возбуждения, и возникает надграничное торможение. Это тор­можение распространяется по коре и задерживает ее регули­рующее влияние на подкорковые образования, в частности на стриопаллидарную систему. Как известно, эта система сов-место с красными ядрами и мозжечком имеет прямое отношение к регуляции мышечного тонуса, а следовательно, к координи­рованной деятельности мышц, принимающих участие в речевом акте. Ослабление корковой регуляции приводит к различным сдвигам в стриопаллидуме, что сопровождается спазмами и гиперкинезами соответствующих мышц, вследствие чего и на­рушается темп, ритм и динамика речи. Такая точка зрения в ос­новном соответствует и взглядам большинства советских авто­ров, которые сбгласно воззрениям И. П. Павлова считают, что основной механизм невроза, логоневроза связан в первую оче­редь с нарушением деятельности коры больших полушарий (сшибка нервных процессов), с последующим извращением рефлекторной регуляции корой нижележащих отделов мозга. Таким образом, все больше утверждается мнение, что при функциональных формах заикания патофизиологический меха­низм возникает первично в коре мозга как при любом неврозе за счет срыва нервной деятельности, вследствие чего извра­щаются индукционные отношения между корой и подкоркой и возникает слабость кортикальной регуляции подкорковыми образованиями. Это приводит к нарушению темпа, плавности и модуляции речи, появлению судорог в мышцах органов,, участвующих в речи. В результате речевой неполноценности. у больного возникает ряд особенностей со стороны характера и эмоционально-волевой сферы, выраженных в различной сте­пени. Однако эти личностные изменения больше свойственны детям старшего возраста, когда они начинают осознавать отри­цательную социальную значимость своего дефекта.

Итак, наиболее типичным и постоянным симптомом нару­шения речи при заикании является расстройство движения; в виде судорог, возникающих прежде всего в мышцах, прини­мающих непосредственное участие в образовании речи. Под судорогами принято подразумевать насильственные движения,, внезапно возникающие в различных мышечных группах, а. в данном случае — в мышцах речевого аппарата.

Штрюмпель (Германия) писал, что «судорогами называются: все болезненные движения, совершающиеся без участия волш и даже против воли». Судороги при заикании преимущественно* наблюдаются в мышцах артикуляторного, дыхательного и го­лосового отделов, совместные действия которых образуют речь-.. Они появляются внезапно и продолжаются недлительно.

Как известно, судороги при заикании бывают двух видов: клонические и тонические. Однако имеется мнение, что кло-ническая судорога первична,, что она преобладает при заикании.

Такого взгляда придерживался, например, Э. Фрешельс¹, который считал, что при заикании только клоническая судорога является непроизвольной. При ней имеет место повторение звуков, слогов. Все же остальные явления, наблюдаемые при заикании, являются вторичными расстройствами произвольного характера, к ним относится и тоническая судорога, и сопут­ствующие движения в неречевых мышцах, расстройство дыха­ния и др.

М. И. Пайкин ² высказывал противоположную точку зрения, считая, что клонический феномен не является ведущим звеном в патогенезе заикливой речи, а представляет только своеобраз­ное проявление ранних речевых автоматизмов в виде повторе­ния слогов и слов, характерных для детской речи раннего воз­раста. Автор указывает, что к причинным факторам заикания следует отнести только те, которые вызывают специфичность процесса заикания.

Помимо двигательных расстройств в виде судорог, вызываю­щих заикливую речь, наблюдается ряд сопутствующих дви­жений в других мышцах тела. Эти сопутствующие движения можно подразделять на насильств'енные или непроизвольные движения я движения произвольные, объединенные под общим названием двигательных уловок, или, как их еще называют, вспомогательных движений.

Кроме сопутствующих движений, у заикающихся можно на­блюдать и другие, более разлитые изменения в виде общего мо­торного напряжения, скованности либо двигательного беспо койства.

Физиологический механизм сопутствующих движений и о щих моторных реакций во время речи непроизвольного харак­тера связан с иррадиацией 'возбудительного процесса, захва­тывающего более широко отделы двигательной зоны.

Все перечисленные изменения моторики при заикании (судо­роги, сопутствующие движения и общие двигательные акты) носят нестойкий, временный характер. Они возникают только в момент речи, в то время как при выполнении целого ряда дру­гих, неречевых актов (физиологическое дыхание, жевание, гло­тание и др.), а также и в состоянии покоя никаких изменений в мышцах не наблюдается, движения выполняются плавно.

Однако у некоторых больных, страдающих заиканием, и в со­стоянии речевого покоя наблюдаются некоторые изменения в общих двигательных актах и дыхании. Так, общие двигатель­ные акты выражаются либо в виде напряженности, замедлен­ности, либо, наоборот, в расторможении движений. Дыхание может характеризоваться укорочением вдоха и особенно вы­доха. Дыхание становится более поверхностным, частым. Все эти явления значительно усиливаются у большинства заикаю­щихся при волнении и, конечно, во время речи.

Сопутствующие движения очень подробно и образно опи­саны Фрешельсом¹. Он их объединяет под общим названием «сопутствующие действия». «Один откидывает голову назад или поворачивает ее в сторону, другой наклоняет ее, третий зака¹-тывает глаза, четвертый сжимает кулак, пятый топает ногой. Мы наблюдаем гримасы, искривления туловища, ерзанье на месте, переступание с ноги на ногу, трясение головой, клониче-ские движения рук и ног, затылочных мышц, платизмы — одним словом, движения, которые производят впечатления клониче-ских и тонических судорог».

Автор к сопутствующим движениям (действиям) относит все движения произвольного и непроизвольного характера, не разделяя их. Однако более правильно среди сопутствующих движений, несмотря на их большое разнообразие, выделять две группы. Первая группа — это насильственные движения, кото­рые наблюдаются чаще в мышцах лица, шеи и рук. Они выра­жаются в виде тиков и миоклонусов.

Тики —это быстрые, стереотипные, часто повторяющиеся подергивания в какой-либо группе мышц, а иногда проявляю­щиеся в виде сложных двигательных актов. Чаще эти двига­тельные акты связаны с мимическими или жестикулярными движениями. Проявляются они в виде сокращения века, намор-щивания лба, нахмуривания бровей, оскаливания зубов, рас­ширения крыльев носа, пощелкивания языком, отдергивания головы назад и в сторону, пожимания плечами и др. Возник­нув в дальнейшем, тики фиксируются в определенных пунктах двигательного анализатора.

Миоклонусы — это быстрые, но однократные подергивания мышечных групп или отдельной мышцы.

Патогенез указанных явлений рассматривается различно. М. Б. Кроль связывал тики с органическим поражением в под­корковых узлах, находящихся под влиянием психогенных фак­торов. Последние могут изменять тик и даже временно снять. Он считает тик близким к миоклонии.

М. И. Аствацатуров высказывал другое мнение, считая, что тики не являются непроизвольными актами, так как их можно подавить усилием воли, их можно временно снять; миоклонусы же возникают при изменении в зубчатом ядре мозжечка, ниж­них оливах, в полосатом теле, центральном ядре покрышки и являются органическими симптомами.

К. Е. Сепп считал, что тики чаще имеют функциональную природу и относятся iK насильственным движениям, что они мо­гут возникнуть либо при периферическом раздражении (неудоб­ная одежда), либо психогенно, а миоклонии носят органиче­ский характер.

По нашим наблюдениям, тики и миоклонусы, наблюдаемые при заикании, чаще протекают как функциональные, нестойкие невротические реакции (за исключением органических форм заикания, где они носят более стойкий и выраженный ха­рактер).

Вторая группа сопутствующих движений — это произволь­ные движения или двигательные уловки (вспомогательные дви­жения), применяя которые заикающийся как бы облегчает про­изнесение трудного слова или звуков.

К уловкам относятся сложные двигательные акты, возни­кающие во время речи, такие, как сжатие руки в кулак, сжа­тие одной руки другой, давление на щеку, притоптывание но­гой, переступание с ноги на ногу и др. К уловкам относятся также и лишние добавочные слова, звуки, которые больные вставляют перед трудным словом — эмболофразия, Особым вопросом, относящимся к нарушениям моторики при заикании, является леворукость и аодбидекстрия. Неравно­мерность деятельное-гп полушарий головного мозга человека — преобладание деятельности левого полушария —установлено давно. Встречаясь при изучении клиники заикания с явлениями леворукости и амбидекстрии, некоторые авторы пытались ви­деть в этом одну из причин заикания.

Так, И. А. Сикорский в своей монографии «О заикании» указывает на частое совпадение заикания с леворукостью'. И. Д. Шефер, А. А. Капустин² и другие считают, что среди лев­шей случаи позднего развития речи встречаются чаще, чем среди правшей, что само развитие речи у левшей протекает с задержкой и что чаще имеют место различные речевые нару­шения, в том числе и заикание.

Пишон (Франция) обращает внимание на то, что если нет преобладания в работе полушарий, 'то это приводит к врожден­ной амбидекстрии. Последняя встречается у глухонемых и заи­кающихся. Пишон также отмечает, что речь заик-левшей сопро­вождается непроизвольным движением губ, крыльев носа и дру­гими движениями и что эти явления указывают на глубокое нарушение моторики.

Ю. А. Флоренская в своей статье «К вопросу о заикании в связи с явлением амбидекстрии» приводит данные прямой связи заикания с леворукостью³.

По данным Стира, процент заикающихся среди леворуких колеблется от 6,6% до 8,5%. Однако цифры, которые приводит Флоренская, значительно превышают цифры Стира, так как она к леворукости относит не только амбидекстрию, но и скрытое левшество. Речь идет о таких случаях, когда субъекты поль­зуются преимущественно правой рукой (в связи с перевоспита­нием) , но могут также хорошо пользоваться и левой.

Используя разнообразные методы выявления амбидекстров, Ю. А. Флоренская отмечает, что полученные ею цифровые дан­ные не совпадают между собой. Так, среди заикающихся, вы­явленных путем опроса,. 9,8% составляют леворукие, которые при; обследовании оказались амбидекстрами. В другом случае при' исследовании силы рук с помощью динамометра (в течение двух лет) получены следующие данные: в 1928 г.— 30,2%, а в 1929 г.— 29,5%, и, наконец, применяя метод зеркального письма, выявлено в 1928 г.—29,4%, а в 1929 г.—34% скрытых форм амбидекстрии.

На основании полученных разноречивых данных автор при­ходит к выводу, что амбидекстрия может быть выражена враз-личной степенИ( иметь различный характер, частично связан­ный с процессами перевоспитания.

Исследуя моторику у заикающихся детей, мы также отме­чали у некоторых из них леворукость и амбидекстрию. Нами были использованы наблюдения во время игры. Дети выпол­няли специальные Двигательные пробы для левой и правой рук. Кроме того, нами применялся и метод динамометрии. Из 50 заикающихся детей выявлено 11 детей леворуких и амби­декстров.

Как уже указывалось выше, кроме перечисленных локаль­ных моторных нарушений, у заикающихся наблюдается изме­нение общей моторики в целом. Это отмечают многие авторы, в том числе и Ю. А. Флоренская. Она описывает «общую вя­лость», напряженность, маскообразность, парамимии и другие изменения, а также указывает и на «незаконченность всех вы­разительных движений».

Подводя итоги взглядам различных авторов по вопросу о нарушениях моторики у заикающихся детей, мы отмечаем, что мнения всех сводятся к тому, что при заикании, кроме собственных речевых, имеют место и другие моторные нару­шения. Однако в трактовке механизмов и в оценке роли моторных нарушений при заикании имеются противоречивые взгляды.

Изучая детей, страдающих заиканием, в логопедическом от­делении детской больницы имени Ф. Э. Дзержинского (клини­ческая база кафедры психопатологии и логопедии МГПИ имени В. И. Ленина), мы наблюдали целый ряд отклонений в мото­рике этих детей. Отклонения эти носят преимущественно функ­циональный характер и чаще не имеют локальной органики, что еще раз

подтверждает положение о том, что заикание в основ­ном есть невроз, преимущественно проявляющийся в нарушении двигательных функций.

Нами было обследовано 50 детей, страдающих заиканием, в возрасте 6—8 лет; кроме того, было проведено сравнительное исследование особенностей моторики у 20 детей, страдающих заиканием, и у 20 детей того же возраста с нормальной речью.

Наблюдения за моторикой детей, страдающих заиканием, проводились при различных видах деятельности ребенка и в разнообразных условиях:

1. Наблюдение за моторной деятельностью детей в различ­ных ситуациях: а) во время медицинского обследования; б) на логопедических занятиях; в) в игровой комнате; г) при само­обслуживании (умывание, одевание, акт еды); д) на уроках ритмики и гимнастики.

2. Специальные моторные пробы, выявляющие качество вы­полнения сложных движений: а) статическая координация; б) динамическая координация; в) скорость движений; г) еди-новременность движений. Особо определялось наличие синкинезйи и леворукости. Мо­торные пробы проводились по упрощенной нами шкале про­фессора Н. И. Озерецкого.

Оценка результатов выполнения моторных проб (качество работы) .проводилась по трехбалльной системе — «хорошо», «удовлетворительно», «плохо».

Результаты исследования показывают, что среди детей, стра­дающих заиканием, чаще наблюдаются затруднения в выполне­нии некоторых сложных движений по сравнению с детьми, у ко­торых речь нормальная. Так, у заикающихся детей не все дви­жения согласованны, плавны и хорошо рассчитанны, хуже выполняются сложные двигательные акты (особенно с закры­тыми глазами), например одновременность движений.

В статье «Логопедическая ритмика» В. А. Гринер и Ю. А. Флоренская' выделяют несколько типов заикающихся детей. Указывая на огромное разнообразие двигательных особенно­стей логоневротиков, авторы делят их на б типов. Причем у од­них детей (1, 2, 3 типы) наблюдаются только двигательные на­рушения, у других (4, 5, 6 типы) двигательные нарушения со­четаются с наличием критической оценки к своему дефекту, что сопровождается определенными изменениями в эмоционально-волевой сфере и характере ребенка. Однако авторы не выдви­гают в своей работе каких-либо ведущих принципов, на основе которых проводилась бы классификация. Акцент делается на рекомендации ритмических упражнений для каждого типа.

Наше исследование моторики у заикающихся детей дошколь­ного возраста позволило выявить также большое разнообразие двигательных нарушений. Несомненно, что расстройство дви­жений в ряде случаев сочетается с теми или иными особенно­стями в характере и эмоционально-волевой сфере детей.

По нашим наблюдениям, критическая оценка своей непра­вильной речи и связанные с этим личностные изменения более характерны для детей старшего возраста. Для детей же до­школьников это нетипично. Большинство таких детей не пере­живают свой речевой дефект.

Исходя из сказанного, мы в основу классификации заикаю­щихся дошкольников берем прежде всего существенный при­знак—темп движений, считая, что характер движений (сте­пень их активности или инертности) будет в какой-то степени определяющим началом. Особенности же характера и эмоцио­нально-волевой сферы у некоторых детей (повышенно возбуди­мые или, наоборот, вялые, апатичные дети) в значительном количестве случаев являются вторичными, производными, выте­кающими из первого признака —темпа движений, который яв­ляется важным компонентом формирующегося у ребенка типа нервной деятельности.

Это положение дает нам право разделить всех изучаемых детей на три группы.

I группа —заикающиеся дети с относительно нормальным

темпом движений.

II группа —заикающиеся дети с быстрым темпом движении.

III группа — заикающиеся дети с медленным темпом дви­ жений.

Распределение обследованных нами 50 детей по этим груп­пам показано в таблице № 3.

Приведенные в таблице данные подтверждают, что заикание встречается у мальчиков чаще, чем у девочек, и что у детей, страдающих заиканием, имеет место изменение темпа движений. Из 50 заикающихся детей у 35 темп движений нарушен: дви­жения либо быстрые, суетливые, либо медленные, неловкие.

Во время обследования обращало на себя внимание также и то, что при заикании двигательные нарушения часто соче­таются с более или менее выраженными психическими особен­ностями, относящимися преимущественно к эмоционально-воле­вой деятельности. Характер психических реакций в каждой выделенной нами группе моторных нарушений находится в боль­шинстве случаев в прямой зависимости от темпа движений: в одних случаях они выражены незначительно, а в других — на­столько резко, что по сути дела как бы определяют весь ком­плекс трудного поведения таких детей.

Сочетание темпа движений с особенностями психических реакций характеризует поведение детей этих групп.

I группа — заикающиеся дети с обычным темпом движений. Для этой группы детей характерны спокойные, свободные, чет

кие, плавные движения, хорошо координированные. Внимание активное. Дети этой группы (преимущественно преддошкольного и иногда дошкольного возраста) некритичны к своей речи. Они не переживают свой речевой дефект и считают, что говорят, как все. Такие дети в коллективе чувствуют себя свободно, уве­ренно. Более старшие дети дошкольного возраста, и особенно школьного, чаще контролируют себя, сравнивая свою речь с речью сверстников. Такие дети критичны к своей неправиль­ной речи, и это сказывается на состоянии их общей моторики. Если в обычных, привычных условиях их движения плавны, сво­бодны, то они заметно изменяются в необычной, новой обста­новке, и тогда движения становятся угловатыми, напряженными.

В качестве примеров приведем выписки из отдельных исто­рий болезни.

1. Оля Б., 6 лет. Поступила с жалобами на заикание. Общее развитие и развитие речи без отклонений от нормы. Заикаться начала в 3 года 3 месяца после дифтерии. Девочка физически ослаблена. Со стороны внутренних органов отклонений нет, Неврологический статус. Легкая асимметрия лица. Оживленные сухожильные и периостальные рефлексы на руках и ногах. Повышена потливость ладоней и стоп. Дермографизм красный, стойкий. Движения плавные, мягкие, хорошо коорди-нированны. Правильно и легко выполняет все задания на уро­ках ритмики и гимнастики. Хорошо танцует.

Психический статус. Легко вступает в контакт, охотно и правильно отвечает на вопросы. Запас сведений и представ­лений достаточный. Интеллект соответствует возрасту. Знает много стихотворений и охотно их рассказывает. Своего дефекта речи не переживает. Речь эмоциональная. Речевое дыхание ко­роткое. Темп речи обычный, при возбуждении убыстряется. Го­лос звонкий. Звукопроизношение чистое. Заикание клоно-тониче-ской формы, проявляется при волнении.

В стационаре быстро освоилась, на занятиях активна, пра­вильно выполняет требования логопеда, следит за своей речью и речью товарищей. Скоро стала говорить хорошо даже в конф­ликтной ситуации. Выписана с хорошей речью.

2. Вова К., 4 года. Поступил с жалобами на заикание. Дан­ные общего и речевого развития без отклонений от нормы. Заи­каться стал с 3 лет после испуга (на мальчика неожиданно бросилась собака, па утро заметили заикание). Физически

здоров.

Неврологический статус. Оживлены сухожильные и периостальные рефлексы, особенно на ногах. Справа нестойкий веер Бабинокого. Дермографизм яркий, стойкий. Повышена потливость ладоней и стоп. Движения ловкие, плавные, хорошо координированные. Правильно выполняет все движения на уро­ках ритмики и гимнастики.

Психический статус. В контакт вступает легко. Охотно отвечает на вопросы. Запас сведений и представлений достаточный. Ориентировки соответствуют возрасту. Своего де­фекта речи не переживает. Речь эмоциональная. Речевой выдох короткий. Темп речи обычный, при возбуждении убыстряется. Голос звонкий. Некоторые звуки произносит нечисто: ш-с,ж-з, р-л. Заикание клоно-тонической формы, усиливается при вол­нении. Быстро освоился в детском коллективе, охотно зани­мается с логопедом, посещает уроки ритмики и гимнастики. Активен. Легко были поставлены и автоматизированы ранее не­правильно произносимые звуки. Через 1,5 месяца после поступ­ления говорил хорошо в разнообразных ситуациях. Выписан с хорошей речью.

II группа — заикающиеся дети с быстрым темпом движений.

Среди детей этой группы можно отметить следующие мо­торные нарушения: общие движения быстрые, беспорядочные, отмечается двигательное беспокойство. Движения под счет не удаются, они неточные, часто не доводятся до конца. Такие дети суетливы, болтливы, часто не заканчивают слова, и речь моному неясная Геми речи быстрый, говоря! обычно гихо, нет четкой артикуляции шукоа Нен рые 1ети переживают свой

речевой дефект, у НИХ Выражен СТраЛ речи, Обычно они плохо

вступают в контакт, на вопросы отвечаю! кивком головы или

односложно. Ярко выражены »моц юльные реакции. Чаще

наблюдаются сопутствующие движения произвольного и на­сильственного характера.

1. Сережа М., 6 лет. Жалобы тгри .поступлении на заикание н неправильное произношение свистящих и шипящих звуков и звука р. Заикание с 5 лет, после испуга (по словам матери, набросилась собака). Физически ослаблен.

Неврологический статус. За молоточком не следит, быстро отводит глаза в сторону. Легкий парез правого лицевого нерва. Язык очень неспокоен, особенно при высовывании. Брюшные и подошвенные рефлексы (вялые. Сухожильные и пе-риостальные рефлексы на руках и ногах оживленны с двух сто­рон. Кожные 'покровы бледные, ладони и стопы холодные на ощупь, синюшные. Дермографизм красный, быстро исчезает. Повышена потливость ладоней, особенно стоп. Движения быст­рые, резкие. Совершенно не удаются одновременные и содруже­ственные движения рук и ног. Не может прыгать (оторваться от пола), не удаются и другие движения. Двигательно неспокоен: ерзает на стуле, встает, перебирает руками, качает ногами, пе­реступает с ноги на ногу. Суетливый,

Психический статус. Контактен. Охотно рассказы­вает о себе и доме. Ориентировка и запас сведений достаточны. Дефект речи заметно переживает. Темп речи очень быстрый, не договаривает слова до конца. Речевое дыхание очень короткое. Заикание клоно-тонической формы. Звукопроизношение нарушено: свистящие и шипящие, а также звук р произносит смазанно, неясно.

Все звуки поставлены и введены в речь. После лечения и логопедических занятий стал спокойнее, начал следить за своей речью. Темп речи стал более ровным, заикание слабо выражено, запинки появляются только при сильном волнении. Выписан со значительным улучшением в общем состоянии и речи.

2. Светлана В., 8 лет. Поступила с жалобами на заикание. Заикание заметили в три года. Причина неясна.

Девочка физически здорова.

Неврологический статус. Легкая асимметрия лица. Рефлекс Фрешельса — Сикорского. Легкий тремор век и губ, усиливающийся при волнении. Повышена потливость ладоней и стоп. Дермографизм красный, стойкий, расплывчатый. От­мечаются своеобразные моторные нарушения, которые характе­ризуются тем, что, когда девочка находится одна или играет с подругами, движения ее спокойные, плавные. Однако они резко меняются в присутствии взрослых. Девочка становится

напряженной, краснеет лицо и шей, движения становятся угло­ватыми, резкими, плохо координированными.

Психический статус. Контактна. Напряжена. Не хо­тела оставаться в больнице, плакала, просилась домой. Запас сведений и представлений достаточный. Интеллект соответствует возрасту. Резко выражен страх перед речью. Склонна к невро­тическим реакциям. Речь — короткой фразой, иногда отвечает только кивком головы. Речевое дыхание поверхностное, корот­кое. Темп речи заметно убыстряющийся. Звукопроизношение чи­стое. Заикание тоно-клонической формы. В отделении усили­лись невротические реакции, и девочку пришлось выписать до­срочно.

III группа — заикающиеся дети с медленным темпом дви­жений.

У детей этой группы движения вялые, нерешительные, свя­занные, отстают от счета и музыки. На коллективных занятиях малоактивны, а индивидуально выполнять задания отказы­ваются. Речь медленная, монотонная, с остановками. Голос ти­хий, артикуляция звуков вялая. Походка медленная. В играк малоактивны.

К некоторым детям этой группы можно отнести данные на­блюдений Ю. А. Флоренской за детьми, у которых «вялые дви­жения сочетаются с депрессивным состоянием».

1. Вова Г., 6 лет. Поступил с жалобами на заикание и нечи­стое произношение звука р- В анамнезе физическое развитие без отклонений от нормы. Речевое развитие с небольшой за­держкой. Первые слова появились после года, а речь фразой — в 3 года. Заикание заметили в 5 лет. Причина неясна. Физиче­ски ослаблен, худой, бледный. Страдает хроническим ринитом.

Неврологический статус. Беспокойство век, частое мигание. Лицо амимично. Глоточный рефлекс оживлен. Голос звонкий, но говорит почти шепотом, слегка раскрывая рот. Дви­жения в руках и ногах неограниченны, но очень напряженны и неловкие. Кожные рефлексы заметно снижены. Сухожильные рефлексы оживленны, равномерны. Повышена потливость ла­доней и стоп. Наблюдаются тремор головы, гримасы, все это усиливается во время речи. Движения очень неловкие, разма­шистые, плохо координированные, отстают от музыки и счета. Сочетать одновременные движения рук и ног не удается, за­труднены переключения с одного движения на другое.

Психический статус. Контактен, на вопросы отвечает не сразу, переспрашивает часто, несмотря на то что слух нор­мальный. В работе неодинаков. Вял, апатичен.

Речевое дыхание короткое, часто говорит на вдохе, захле­бываясь. Темп речи меняющийся: то говорит медленно, тянет слова, то речь торопливая. Заикание тяжелое, тоно-клонической формы во всех видах речи. После проведенного лечения и за­нятий стал более активен, собран. Дыхание стало глубокое, но продолжает несколько утрировать вдох. Остались редкие за­пинки на гласных в начале слова. Выписан со значительным улучшением в общем состоянии и речи.

2. Алеша И., 6 лет. Поступил с жалобами на заикание. В анамнезе: раннее общее и речевое развитие в пределах нормы. Заикаться начал с 3 лет, после испуга.

Физический статус. Диспластичен. Несколько из­лишне развит подкожно-жировой слой. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Миндалины увеличены, рыхлые.

Неврологический статус. Напряжен. Движения языка неловкие из-за напряжения мышц. Все движения очень медленные, 'неловкие. Дермографизм красный, очень расплыв­чатый. Ладони и стопы влажные. Кожа конечностей имеет мра­морную окраску. Быстро краснеет и бледнеет. Ярко выражен симптом Хвостека с двух сторон. Выражен мышечный валик.

Психический статус. Контактен. На вопросы отве­чает правильно, но говорит вяло, медленно, монотонно. Запас сведений и представлений достаточный. Интеллект соответст­вует возрасту. Поведение правильное. Речевое дыхание корот­кое, особенно выдох. Голос звонкий. Звукопроизношение пра­вильное. Заикание тоно-клоничеокой ■ формы. Речевой дефект заметно его угнетает.

После проведенного лечения и логопедических занятий стал живее, эмоциональнее, темп речи стал обычный, удлинился ре­чевой выдох. Выписан со значительным улучшением в общем состоянии и речи. Речь плавная. Подводя итоги предварительных наблюдений за моторикой у заикающихся, можно установить следующее:

1. При обследовании неврологического статуса у всех боль­ных детей, страдающих заиканием, отмечаются разнообразные отклонения в моторике в виде клонических и тонических судо­рог, наблюдаемых в мышцах артикуляторного, дыхательного и голосового аппарата; насильственные движения в виде тика и миоклонии преимущественно в мимических мышцах и разно­образные насильственные движения в мышцах тела, не связан­ные с речевой функцией. Наконец, отмечаются разнообразные двигательные уловки произвольного характера и общие двига­тельные реакции.

2. У большинства больных отмечаются нарушения коорди­нации движений, главным образом наблюдаемые в содружест­венных, согласованных актах, например во время ходьбы. Ос­лаблены содружественные движения рук и ног, имеет место неумение производить движения под счет, наблюдается непра­вильное, поверхностное дыхание с коротким вдохом и выдохом.

Характер моторных нарушений часто связан с эмоцио­нальным отношением ребенка к своему дефекту. Так, у детей старшего возраста психогенные наслоения усиливают моторные нарушения, которые отражаются на характере речевой функ- ции. У дошкольников, у которых критическое отношение к сво­ему дефекту встречается значительно реже, чаще имеют место обратные соотношения, то есть тип моторики в какой-то сте­пени определяет особенности эмоционально-волевой сферы и характера ребенка.

4. Изменение темпа движений характеризуется либо быст­рыми, суетливыми движениями, либо вялыми, неловкими.

5. Среди заикающихся детей нами также были выявлены леворукие и амбидекстры, количество которых сравнительно невелико по сравнению с данными некоторых зарубежных ав­торов.

6. У заикающихся детей синкинезии выражены ярче (осо­бенно в мимических актах) по сравнению с детьми с нормаль­ной речью.

2. Анализ данных по сравнительному исследованию мото­рики у детей дошкольников, не страдающих заиканием, позво­ляет высказать мнение, что моторика заикающихся детей за­метно отличается в отношении частоты патологических сдвигов от моторики детей с нормальной речью.

Р. И. Мартынова

МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЛАЛИИ И ДИЗАРТРИИ

Среди различных речевых нарушений наиболее часто встре­чается кдслоязычле^. то есть неправильное, нечеткое произноше-_гние тех или иных звуков. В этом термине и логопедической практике нередко объединяют две группы речевых расстройств: дислалии и дизартрии.

Однако, с клинической точки зрения, эти две группы рас­стройств по своей природе оезко_р_тличаются друг от друга. По­этому методы медико-педагогического "воздействия и прогноз данных дефектов речи неодинаковы. Исследования детей в ло­гопедическом стационаре больницы имени Ф. Дзержинского и в медико-педагогической консультации МГПИ имени В. И. Ле­нина при кафедре психопатологии и логопедии позволили вы­делить ряд отличительных черт указанных речевых нарушений.

Наблюдая за физическим, неврологическим, психическим и логопедическим статусом детей — дислаликов и дизартриков, мы пришли к выводу о целесообразности установить дифференци­альную диагностику в отношении этих двух групп речевых расстройств. Диф^е^евд^аль1^ая___диагностика в этих случаях особенно необходима, так как она

определяет прогноз и харак­тер лечебно-профилактических мероприятий.

Дислалия

**■ '■*•

Под термином «дислалия» подразумевают такое расстрой­ство речи, при котором ребенок не может правильно гфоизнести те_.дли иные звуки, заменяет их другими яШк,СМШШ$Ш.У^ъУ™ между собой.

Долгое время все речевые расстройства были объединены под одним названием. В 1830 г. врач Шультес (Швейцария) все речевые нарушения разделил на две группы: заикание и косноязычие. Косноязычие он обозначал термином «дислалия». В 80-х годах прошлого столетия .Коэн (Австрия) в своих работах пытался провести классификацию дислалии. Позднее

(конец XIX и .начало XX в.) появились работы по косноязычию ^рубежных авторов: Куссмауля, Гуцмана, Фрешельса, Либ-мана, Зеемана и других.

В 1912 г. Е. С. Бо£И1лп^даский (Россия) разделил расстрой­ ства речи также на две группы: центральные и перифериче­ ские. К центральным расстройствам он относил афазии орга­ нического происхождения и функциональные (заикание и лепе­ тание). К периферической группе он относил дислалии, или алалии. Среди дислалии (алалий) выделялись глухонемота, свя­ занная с поражением уха, и косноязычие. Е. С, Боришпольекий считал, что косноязычие зависит только от несовершенства ар­ тикуляционного аппарата.

Среди советских ученых, работающих в области расстрой­ства речи, следует отметить Ф. А.^ Pay, С. М. ..Доброгаева, М. Е. Хватцев.а, Ю. А. Флоренскую, Р. Е. Левину и других. В своих работах они выделяют отдельные формы речевых рас­стройств, связанные с нарушением слуха, артикуляционного ап­парата. Они указывают и на косноязычие_ц,ентрального проис­хождения.

Уже давно дислалии стали разделяться на две подгруппы: механические и функциональные. Правда, это деление весьма условное. Механические дислалии зависят от неправильного развития артикуляционного аппарата, то есть анатомических де-ф_е_ктов_ губ, зубов, языка, твердого и мягкого~Тшба~~и т. дТ

В некоторых случаях речь принимает носовой оттенок, кото­рый обусловливается дефектами нёба и носовой полости. При неврологическом обследовании обычно не отмечается симпто­мов органического поражения центральной нервной системы.

К 'функциональным дислалиям относят случаи н^правиль- I ^1ото_г1£оизно!шения ..дазлшшых звуков: шипящих, свистящих, рала др. При данном расстройстве речи, как 'правило,_не__от^_ ^ечается аномалий развития органов, принимающих участие в образовании речи, не наблюдается и признаков органического поражения центральной нервной системы. В анамнезе таких де­тей обычно нет указаний, которые бы говорили о перенесенных ребенком мозговых заболеваниях.

В прошлом считали, что в генезе функциональных дислалии лежит неправильное речевое окружение (неправильная речь родителей, диалекты). Однако последующие наблюдения пока­зали, что с этой точки зрения полностью согласиться невоз­можно.

В основе функциональных дислалии лежит не только небла­гоприятное речевое окружение: значительно большую роль здесь играет физическая ослабленность ребенка, обусловленная перенесенными инфекциями, расстройством питания (диспеп­сия). Нередко при обследовании таких детей можно констати­ровать выраженные.HJeIЗJoтщ[e^ИJe_r^leJiщм^ По-видимому, эта форма дислалии связана с некоторым нарушением корковой нейродннамики и ослаблением тонких дифференцировок в рече-двигательном анализаторе.

За последние три года нами обследовано ПО детей, стра­дающих дислалиями. Из них 82 мальчика и 28 девочек. С диа-гнозом механической дислалии было 9 человек, остальные 101 человек относятся к функциональным дислаликам. По нашим данным, большее количество случаев с неправильным произно­шением звуков падает на возраст от 4—5 до 7 лет (74 чел.). С фонетической стороны наиболее часто встречалось неправиль­ное произношение свистящих, шипящих, р и л.

Таким образом, наблюдались .различные варианты непра­вильного произношения, которые касались отдельных звуков или целой группы звуков. В одних случаях дети совершенно не могли произнести звук или группу звуков, в других случаях смешивали два близких звука по звучанию или артикуляции и, наконец, неправильно произносили тот или другой звук в слит­ной речи (при правильном произношении его изолированно). Этиология возникновения дислалии различна. Наши данные указывают, что ряд детей-дислаликов в раннем возрасте пере­несли инфекционные заболевания с последующей задержкой в развитии. В отдельных случаях отмечались токсикозы во время беременности. Три обследованных ребенка находились в среде, где отмечалось неблагоприятное речевое окружение. При соматическом обследовании у некоторых детей-дислали­ков отмечается бледность кожных покровов, некоторое отстава­ние в росте.

Нарушение дыхания у дислаликов не отмечалось, за исклю­чением 9 детей, страдающих механической дислалией (ринола-лией). Голос детей громкий, ясный; у ринолаликов— с носо­вым оттенком. Нарушение сердечной деятельности, а также расстройств со стороны других внутренних органов у обследо­ванных не наблюдалось.

Исследование нервной системы дислаликов показывает, что грубых органических поражений центральной нервной системы у большинства детей не встречалось, за исключением отдель­ных детей, у которых мы определяли органическую микросимп­томатику. В основном наблюдалась легкая сглаженность той или другой носогубной складки, беспокойство языка при высо­вывании, затруднение при попытке коснуться кончиком языка верхней губы, неравномерность сухожильных рефлексов и об­щее беспокойство в позе Ромберга.

Значительно чаще отмечалось нарушение вегетативной нерв­ной системы, которое проявлялось в повышенной потливости ног и рук, а также в устойчивом, расплывчатом дермографизме. Со стороны психики большинство детей-дислаликов обла­дали нормальным интеллектуальным развитием, за исключе­нием отдельных случаев, когда была отмечена задержка в пси­хическом развитии.

По данным исследования удалось установить ^незначитель­ные изменения со стороны эмоционально-волевой сферы. Так, у некоторых обследованных детей отмечалась раздражитель­ность, плаксивость, расторможенность, а в единичных случаях и вспышки аффекта.

За время пребывания в стационаре дети-дислалики с боль­шим желанием аанимались..с. логопедом^ правильно выполняли рёЖшйГнШГмоменты, интересовались чтением сказок, разучива­нием песен, стихотворений. Активно играли с игрушками, ри­совали, проявляли инициативу в играх.

Некоторые дети школьногоi возраста страдали нарушением чтения и письма. Так, при письме наблюдались пропуски букв, 'замена их, смешение. По-видимому, дефектная устная речь от­ражалась на письме.

Приводим примеры из наших наблюдений.

1. Света С, 7 лет. Обратилась в медико-педагогическую кон­сультацию 2/XI 1959 г. с жалобами на неправильное произно­шение/? и шипящих. Плаксивая, обидчивая.

Анамнез. Родилась от второй беременности. Роды в срок, нормальные. Родители здоровые. Раннее развитие: зубы к 10— 11 месяцам, ходить начала с года. Говорить первые слова на­чала к двум годам. Речь фразой — к четырем годам. С полу­тора лет находилась в детских яслях, а затем переведена в дет­ский сад.

Перенесенные заболевания: воспаление легких до года в тяжелой форме, часто болела ангиной; в три года — скарлатина в тяжелой форме, в четыре года — корь в тяжелой форме, ветрянка, краснуха, дифтерия, в пять лет — свинка, ко­клюш.

Физический статус. Телосложение правильное. Физи­ческое развитие удовлетворительное. Со стороны внутренних органов изменений нет.

Неврологический статус. Сглажена левая носогуб-ная складка. Маленький язычок отклонен влево. Сухожильные рефлексы равномерные, живые. Положительный симптом Хво-стека.

Психический статус. В контакт вступает быстро. Ори­ентирована в месте и временах года. Представление об окру­жающем правильное. Беспокойная, суетливая, интеллектуально ■полноценна.

Речевой статус. Артикуляционный аппарат. Движения языка несколько вяловаты. Темп речи нормальный. Голос тихий. Речь фразой. На вопросы отвечает полными, грам­матически правильно составленными фразами. Запас слов до­статочный.

Звукопроизношение. Вместо звука р произносит л (рама — лама, арбуз — албуз). В других случаях свистящие звуки заменяет шипящими нижней артикуляции (стол — штол). I Заключение: дислалия.

После трехмесячных занятий с логопедом девочка стала пра­вильно произносить звук р. Замены свистящих в речи не обна­ружено. Хорошо учится в I классе массовой школы.

2. Олег Щ., 6 лет. Находился в логопедическом отделении больницы имени Дзержинского с 25/VIII по 21/ХП 1959 г. По­ступил с диагнозом — ринолалия.

Жалобы при поступлении на неясную речь с гнусавым от­тенком. Раздражительный, плаксивый.

Анамнез. Родился от здоровых родителей, от третьей бе­ременности. Двое старших братьев здоровы. Во время беремен­ности на третьем и седьмом месяце мать падала, после чего ощущала боли в животе. Роды нормальные. Родился с расще­линой верхней губы. Раннее развитие протекало нормально. Зубы — в 6 месяцев, ходит с года. Первые слова — в год. Сло­варный запас увеличивался плохо. С трехлетнего возраста по­явилась фразовая речь с гнусавым оттенком. В два года опери­рован (произведена пластика верхней губы). С одного года по­сещал детские ясли, а затем детсад.

Перенесенные заболевания: в 6 месяцев — коклюш 1 в легкой форме; в 7 месяцев — краснуха в легкой форме; в два года — митигированная корь; в три года — свинка.

Физический статус. Правильного телосложения, пони­женного питания. Со стороны внутренних органов измене­ний нет.

Неврологический статус. Глоточный рефлекс сни­жен. В позе Ромберга — общее беспокойство.

Психический статус. В контакт вступает быстро. Ориентирован в месте и временах года. Знает домашних и ди­ких животных. По картинке правильно составляет рассказ ко­роткими фразами. Правильно выделяет неподходящую картинку из массы других. Критичен к своей речи. Хочет научиться хо­рошо говорить. Счет до 15. Букв не знает. Интеллект нор­мальный.

Речевой статус. Артикуляционный аппарат. Движения языка свободные в полном объеме. На верхней губе послеоперационный шов. В улыбку губы раздвигает хорошо, вперед выдвигает недостаточно. Щеки надувает. Маленький язычок расщеплен. На мягком нёбе субмукозная щель разме­ром 2 смХ2 см. При фонации мягкое нёбо сокращается слабо.

Звукопроизношение. Все звуки произносит с утечкой воздуха в нос (отмечается небольшая гнусавость). При произ­ношении свистящих утечка воздуха меньше. Словарный запас большой. Речь фразой. Темп речи быстрый. Во время речи иногда захлебывается, не договаривает окончания или половину слова. Голос громкий. Дыхание — вдох и выдох короткие. Гово­рит после глубоко сделанного вдоха и выдоха.

Заключение: механическая дислалия (ринолалия).

За время пребывания в стационаре ребенок полностью овла­дел плавным, спокойным темпом речи. Снят гнусавый оттенок. Значительно пополнился словарь и расширился круг представ­лений. Выучил много букв. Научился складывать и вычитать в пределе 10.

Дизартрия

К тяжелым речевым расстройствам относят дизартрии. Под дизартриями подразумевают такие расстройства речи, при ко­торых страдает не только звукопроизношение, но и темп, выра­зительность, плавность, модуляция, голос и дыхание. Дизартрии свЙЗЗНы с поражением центральной нервной системы на различ­ных ее участках и возникают в результате пе(ренесенных~мо"зго-вых заболеваний: энцефалитов, менингоэнцефалитов, травм и сосудистых расстройств.

Дизартрия не является основной нозологической формой за- ; / болёвания, а представляет только симптом при некоторых забр- И леваниях центральной нервной системы. Клиника дизартрии й^ученггттедтзотаТочнб. В лроПТЛьТх" "работах многих авторов, по­ священных органическим заболеваниям центральной нервлой системы, на состояние речи вообще никакого внимания не обра­ щалось. Первое упоминание о нарушениях речи типа_псевдв

бульбарной дизартрии дает Литтдь__в_,. 1853 г. (Германия). Он описывает речевые расстройства, связанные с нарушением ре­чевых мышц.

Позднее Оппенгдйм и Зиммерлинг (1886—1895), описывая клинику псевдобульбарного паралича, указывали на речевые нарушения, расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Дальнейшие работы Гуцмяня, Лещ_11925), позжеМ. С.М§гд,-худиса, И. Н. Филимонова (1923) и других авторов подробно раскрывают особенности • нарушения речи при . псевдобульбар-ном параличе.

Так, в 1925 г. Гуцман дает подробное описание псевдобуль-барной дизартрии. Он считает, что при данном речевом рас­стройстве бывает нарушена деятельность дыхания, артикуля­ционного аппарата и голоса. Автор предложил впервые мето­дику исправления речи. В кодце..20-*-годов М. С. Маргулис разделяет дизартрии на бульбарные и церебральные. Последние в свою очередь связаны с определенной локализацией (корти­кальные и субкортикальные). К субкортикальным дизартриям М. С. Маргулис относил и мозжечковую дизартрию.

Из отечественных авторов расстройства речи в детском воз­расте при псевдобульбарном параличе описала К- Н. Витторф '. Автор отмечает, что у всех детей, страдающих псевдобульбар-ным параличом, наблюдались расстройства речи, нарушение не­произвольных движений в мускулатуре лица и языке, а также расстройства жевания, глотания, слюнотечения и голоса.

Тяжелая степень дизартрических расстройств, представляю­щих собой нечленораздельную речь, состоящую в утрате спо­собности произносить дифференцированно звуки и сочленять их в слоги и слова, была описана М. И. Аствацатуровым (Ленин-град, 1933) под термином «анартрия»г~—~"

В последующие годы речевые дизартрические нарушения описывают Л. М. Шендерович, М. Б. Цукер, О. В. Цдавдоша, Л. Б. Литвак (^|1950)7™а"~также американские авторы: Мери Кле­мент (1958), Томас Твитчел (1959) и ряд других авторов.

В настоящее время нами изучаются клинические варианты ¹ дизартрии, связанные с поражением различных отделов мозга: бульбарные, псевдобульбарные, подкорковые, мозжечковые и корковые.

В логопедическом отделении детской больницы имени Дзер­жинского за два года нами обследовано 45 детей, страдающих дизартриями. Из них 20 девочек и 25 мальчиков. 44 ребенка в возрасте От 5 до 9 лет и один мальчик— 1372 лет.

В стационар дети поступали с различными диагнозами: сложное косноязычие, алалия, задержки психического развития и речи, нарушение речи у органика, и только в ряде случаев речевое расстройство квалифицировалось как дизартрия.

Этиология приведенных случаев речевого нарушения раз­лична: 25 больных имели в анамнезе природовую травму; 2 — энцефалит; 4 — менингоэнцефалит; ^!1—полиомиелит; 4 — внут­риутробную интоксикацию; 4 — внутриутробную интоксикацию и природовую травму; 3 — тяжелые инфекции; 2 — неясную этиологию.

Большая часть детей отставала 'в физическом развитии. Со стороны внутренниТ'органов изменений не отмечалось, за исклю­чением двух случаев с ревматическим пороком сердца.

Почти у всех дизартриков были нарушены ритм и глубина дыхания.. Особенно дыхание нарушалось во время речи: оно становилось учащенным и поверхностным. Вдох и особенно вы­дох во время речи становятся короткими. Пульс детей, страдаю­щих псевдобульбарной дизартрией, лябильный, при малейших движениях и волнениях учащается. У многих детей незначи­тельная нагрузка и тревога вызывали сердцебиение.

В 19 случаях была выражена типичная клиническая симпто­матика псевдобульбарной дизартрии с расстройствами речи, двигательной сферы, нарушением движений в артикуляционном аппарате, слюнотечением, расстройством голоса, жевания, гло­тания, дыхания и нарушением психического развития.

Расстройство речи в этих случаях проявлялось в том, что речь у таких больных появлялась поздно, в 3—5-летнем воз-

расте, и развивалась очень медленно. Звукопроизношение было

нечленораздельным. Речь был¥~неясной, смазанной, непонятной, \ часто с гнусавым оттенком. Темп речи замедленный. Голос ' в большинстве случаев слабый, тихий. Почти у всех детей отме­чался парез конечностей с двух или с одной стороны по цент­ральному типу. Движения детей были неловкими, неуклюжими, неуверенными. В неврологическом статусе отмечались патоло-\ гические рефлексы Бабинского, Пусёппа_и наличие рефлексов орального автоматизма, или так называемых сосательных реф-

)лексов (Оппенгейма и Маринеско-Раддавичи). Походка детей была неуверенной, часто с подтаскиванием той или другой ноги.

Расстройства артикуляционного аппарата проявлялись в том, что лицо д_>е1ей,...было амимичным—Одни больные не могли на­дуть щеки, вытянуть вперед губы, плотно их сомкнуть, подуть, открыть рот. Язык таких детей лежал неподвижно на дне рото­вой полости и почти не принимал участия в акте звукообразо­вания. Другие дети могли ограниченно выполнять указанные выше действия. Слюнотечение в некоторых случаях было обиль­ным, в других — умеренным и усиливалось во время волнений или во время игры.

Расстройство глотания и жевания проявлялось по-разному. У одних были поперхивания и грубые нарушения жевания. В других случаях данные расстройства выявлялись неярко.

У многих обследованных детей наблюдались вегетативные расстройства, заключающиеся в потливости конечностей, их по­холодании и наличии стойкого дермографизма. В двух случаях отмечался насильственный смех и плач. Та­зовые расстройства имели место только у одной девочки с тя­желой формой псевдобульбарной дизартрии.

Интеллект детей страдал в разной степени. У одних отме- i чалась задержка психического развития, у других — олигофре­ния и только 4 случая были с нормальным интеллектуальным развитием.

Для иллюстрации приводим описание ребенка с диагнозом псевдобульбарной дизартрии.

3. Коля С, 6 лет. Находился в логопедическом отделении с 21/V по 24/VIII 1959 г. Поступил с диагнозом — алалия. Жа­лобы на плохо развитую речь. Говорит непонятно, искаженно, отдельные слова. Речь фразой отсутствует. Движения в конеч­ностях неловкие. При ходьбе часто падает. Из анамнеза из­вестно, что родился от первой беременности. Роды тяжелые, щипцовые. Родился в тяжелой асфиксии. В течение 20 дней не брал грудь. Ручки и ножки были сведены к туловищу. Раннее развитие с задержкой. Зубы появились после года, ходить стал к трем годам. Первые слова — маца, папа — появились после двух лет.

Перенесенные заболевания: в один год — диспеп­сия, в три года — корь в тяжелой форме, в 6 лет — бронхоаде­нит и коклюш. Телосложение правильное. Несколько отстает в росте. Со стороны внутренних органов изменений нет. В невро­логическом статусе отмечается: тетрапарез по центральному типу с преобладанием правой тороны. ицо амимичио, рот от­крыт. Изо рта обильно вытекает слюна. Вытянуть губы, надуть щеки не может. Язык вперед высовывает медленно, язык на­пряжен, беспокоен. Движения его в стороны и вверх невозможны, жует вяло, медленно. Дыхание короткое. С обеих сторон реф­лексы Бабинского и Пусеппа. Положительны рефлексы ораль­ного автоматизма.

Психический статус. В контакт вступает быстро. Об­ращенную речь хорошо понимает. Интересуется картинками, игрушками. Знает назначение предметов. Счет до трех. Ласко­вый, послушный. В речи иногда пользуется жестом. Интеллект нормальный.

Речевой статус. Артикуляционный аппарат. Губы вперед вытянуть не умеет, надуть щеки не может. Зубы оскаливает. Язык вперед высовывает очень медленно. Язык на­пряжен, беспокоен. Движения языка в стороны резко ограни­чены: может очень немного поднять кончик языка вверх, но не удерживает в данном положении. Дыхание поверхностное. Избыточное слюнотечение. Речь — произносит сдавленным голо­сом отдельные слоги. Невнятно, смазанно произносит мама, папа. По картинке за логопедом повторяет названия животных и предметов: «га-га» — гусь, «мау» — кошка, «мэ» — коза, «мм» — корова, «бы-бы» — звук гудка автомобиля. По слогам повторяет «ма-ы-а» — машина.

Заключение: остаточные явления органического поражения центральной нервной системы травматической этиологии в форме псевдобульбарного паралича. Псевдобульбарная дизартрия.

За время пребывания в отделении мальчик окреп, вырос. Охотно занимался с логопедом. Стал пользоваться больше речью, а не жестом. Произносит все звуки речи. Язык высовы­вает и удерживает. Мимика лица стала живее. Щеки надувает. Широко и свободно открывает рот и громко произносит звук а. Уменьшилось слюнотечение. Увереннее и лучше стали движе­ния в руках и ногах. Улучшилось дыхание. В настоящее время у мальчика- большой словарный запас и короткая, смазанная фраза.

Патологические процессы могут возникнуть не только в об­ласти проводящих путей, что характерно для псевдобульбарной дизартрии, но и в других отделах центральной нервной системы.

Так, при поражении подкорковых узлов может возникать < расстройство речи, которое характеризуется не только неясной, смазанной, немодулированной речью, но и нарушением темпа речи. В этих случаях можно говорить о подкорковой форме дизартрии, связанной с поражением определенных участков стриопаллидарной системы.

Особый тип скандированной речи, сопровождаемой насиль­ственными выкриками отдельных звуков, характерен для моз­жечковой формы дизартрических нарушений.

Приводим примеры из наших наблюдений.

4. Валя Т., 7 лет. Находилась в логопедическом отделении с 23/1 по 21/V 1959 г. Поступила с диагнозом — задержка разви­тия, косноязычие у резидуального органика.

При поступлении жалобы "на неясную, непонятную речь. Плаксивая, настойчивая.

Из анамнеза известно, что во время беременности у матери был токсикоз. Девочка родилась преждевременно, семи меся­цев. Роды очень быстрые. Вес при рождении 2200 г. Зубы по­явились с года. Ходить пошла с полутора лет. Первые слова — папа и мама — с года. К трем годам количество слов увеличи­лось. Фразовая речь невыразительная, малопонятная, ускорен­ного типа, появилась с 5 лет.

Перенесенные заболевания: в грудном возрасте наблюдались судороги, до года перенесла диспепсию в тя­желой форме, коклюш в 5 лет в тяжелой форме, корь в 4'/г года в тяжелой форме, ветрянку в 6 лет, свинку в 6 лет.

Физический статус. Телосложение правильное. Пита­ние понижено. Со стороны внутренних органов изменений не от­мечается.

Неврологический статус. Косоглазие. Ограничено движение глазных яблок кнаружи. Тонус мышц в руках по экстрапирамидному типу. Сухожильные рефлексы на руках по-ниженьт:~В мимической мускулатуре лица, в мышцах конечно­стей и артикуляционном аппарате наблюдаются гиперкинезы. Язык высунутым удержать не может из-за'гиперкинезов. По­ходка неустойчивая. Бегает с трудом. Речь неясная. Фраза пол­ная. Дыхание — вдох и выдох — короткие, неровные, отягощен­ные гиперкинезами. Темп речи быстрый.

Психический статус. В контакт вступает быстро. Кри­тично относится к своей речи. Внимательная, сознательная, лас­ковая, старательная. Интересуется играми, чтением сказок. Ориентирована в месте и временах года. Счет до 10. Интеллект сохранный.

Речевой статус. Артикуляционный аппарат. Язык беспокойный в результате гиперкинезов. В высунутом со­стоянии удержать не может. Кончик языка отклоняется влево и вниз; вправо и влево язык отводит, вверх поднимает только с помощью нижней губы. Губы чаще всего сохраняют позу на­сильственной улыбки. Зубы низкие, редкие. Мягкое нёбо при фонации сокращается удовлетворительно. Голос тихий, хрип­лый, глухой на низких звуках, на высоких становится более звонким. Словарный запас богатый. В словах не договаривает окончания или изменяет их по принципу упрощения: савок — саво, карандаш — карада, чайник — ник.

По картинке составляет рассказ так:

Мама купает девочку — мам кае тевоше.

Девочка вышивает — деука вышива.

Отдельные слова произносит чисто (не мешай, отойди, легко). Речь фразой. Фразу употребляет и в бытовой речи. Фраза грам­матически построена правильно, но фонетически дефектна.

Звукопроизношение:

с — произносит с хрипом, иногда заменяет m (свинка — твинка);

з—д (звезда — дведа);

ч—m (очки — оти);

ж—щ (Женя—Шеня);

Х—к (хлеб — клеб);

р йотирует (репка—йепка).

Звуки с, з, ц, требующие удержания языка прижатым к верх­ним зубам, не удаются совсем, так как язык все время уходит внутрь ротовой полости.

Клинический диагноз. Резидуальные явления орга­нического поражения центральной нервной системы в форме моторных нарушений типа гиперкинезов подкоркового харак­тера. Дизартрия.

За время пребывания в отделении у девочки улучшилось настроение. Стала веселой. Уменьшились гиперкинезы. Выучила несколько стихотворений. Знает буквы, читает по слогам. В речи улучшилось произношение. Стала договаривать окончания слов. Звуки я — ш — л — л: в речи автоматизированы, но в связи с усилением гиперкинезов произношение этих звуков в словах еще затруднено. Научилась отводить язык в сторону и подни­мать вверх. Значительно улучшилось дыхание.

На нашем материале значительно чаще встречалось соче­тание отдельных симптомов псевдобульбарной дизартрии и под­корковой симптоматики.

В таких случаях мы останавливались на диагнозе — смешан­ная дизартрия. За два года из 45 больных отмечалось около 15 детей со смешанной дизартрией.

б. Юра К-, б'/г лет. Находился в отделении с 26/VIII по 20/ХИ 1959 г. Поступил с диагнозом — дизартрия. При поступле­нии жалобы на плохо развитую речь. Говорит неясно отдельные слова. Речь фразой отсутствует. Раздражительный.

Анамнез. Родился от второй беременности. Родители здо­ровые. Беременность протекала нормально. Роды в срок, тяже­лые. При рождении был обнаружен правосторонний гемипарез. Раннее развитие с задержкой: зубы с 8 месяцев, ходитс2'/2 лет. Первые слова — мама, папа, на, дай — появились с году. Сло­варь увеличивался медленно. Слюнотечение с детства.

Перенесенные заболевания: до года—коклюш в тя­желой форме, в год —корь, в два года — отит, часто ангины.

Физический статус. Телосложение правильное. Кож­ные покровы бледны. Несколько отстает в физическом разви­тии. Со стороны внутренних органов изменений нет. Хрониче­ский тонзиллит.

Неврологический статус. Лицо амимичное, напря­жение жевательной мускулатуры слабое. Сглажена правая носо-губная складка. Язык отклоняется вправо. В языке гиперки­незы. Движения языка ограниченны. Во рту много слюны. Дви­жения в конечностях неловкие, неуклюжие. Отмечается тетра^ парез, проявляющийся больше справа по центральному типу. • В руках тонус повышен ло экстрапирамидному типу. Положи­тельны патологические рефлексы Бабинского, Пусеппа и реф­лексы орального автоматизма. В мышцах шеи, лица, туловища, рук и ног, а также в области артикуляционного отдела выра­женные гиперкинезы.

Психический статус. В контакт вступает сразу, что-то пытается говорить, но речь неясная, смазанная. По заданию на­ходит требуемую картинку среди других картинок. Может изо­бразить жестами сюжетную картинку. Быстро отвлекается. Сосредоточить его можно ненадолго. Послушный, ласковый. Интеллект снижен.

Речевой статус. Артикуляционный аппарат. Щеки надувает слабо. Губы растягивает в улыбку и собирает в трубочку. Язык высовывает, но удержать его в данной позе не может из-за гиперкинезов. При высовывании язык откло­няется вправо. В стороны язык отводит неполностью. Щелкать языком не может.

Звукопроизношение: арбуз — абу, елка — эка, пе­тух— пету, мяч — ма, очки — аки.

Губные звуки заменяет зубно-губными. При произношении звуков tn, д соскальзывает с межзубного звука.

Словарный запас небольшой. Голос хриплый, слабый. Речь фразой, неясная, смазанная, совершенно непонятна для окру­жающих. Отраженная речь несколько внятнее, чем самостоя­тельная. Дыхание короткое.

За время пребывания в отделении стал активнее пользо­ваться речью, меньше употребляет жесты. Научился удержи­вать определенные положения губ и языка. Увеличился объем активных движений. Голос стал сильнее и громче. Усилилась воздушная струя. Поставлены звуки m и д- Речь стала понятнее, однако наблюдается соскальзывание с одних звуков на другие и небольшая носовая утечка.

Заключение: остаточные явления после травматической эн­цефалопатии в форме дизартрии и задержки психического раз­вития. Говоря о дизартрйях, *мЫ хотим остановиться на корковой дизартрии, которая впервые была описана Пьером Мари (Фран­ция), а затем Суком. Авторы считают, что данный вид дизарт­рии возникает при поражении коры островка и третьей лобной извилины.

Клинические данные указывают на возможность дизартрии коркового происхождения. В работах Пенфильда и Расмуссена (США, 1938—1949) указывается, что в передней центральной извилине в обоих полушариях рядом с центрами движения языка, губ и других артикуляционных органов располагаются корковые поля артикуляции и фонации.

Английский автор Бэй (1950) считает, что артикуляционные органы имеют свою проекцию в четвертом и шестом премотор-ных полях. Поэтому при поражении этих полей возникает кор­ковая дизартрия.

Мы наблюдали четыре случая корковой дизартрии. В невро­логическом статусе таких детей отмечалась следующая невро­логическая симптоматика: сглаженность носогубных складок, повышение сухожильных рефлексов, а иногда наличие патоло­гических рефлексов.

Длительные и систематические занятия с логопедом давали своеобразную картину. У всех этих детей сомнительно, -бысхри. ставились.дефектные звуки, исключительно1асно .произносились ^и19ШЁ°$3™о, но в речь совершенно не вводились. ЗаТруд 11 я.ч с я Л£ф.£ход_о.т .одной артикуляции к другой.

Корковая дизартрия нередко проявляется в сочетании сала-лией и афазией" как "одна из стадий восстановления речи. Сравнительная характеристика дислалий и дизартрии

Как уже было указано выше, описанные две группы речевых нарушений по внешнему виду сходны между собой, так как и в том и другом случае речь у детей непонятная, с неправиль­ным произношением отдельных звуков или группы звуков. Од­нако имеются и существенные различия, которые проявляются не только со стороны неврологического статуса, но в психиче­ском и речевом отношении.

Этиология дислалий (в данном случае речь идет о функцио­нальной форме) далеко не ясна, она не связана с грубыми утробными и природовыми травмами, мозговыми заболева­ниями и т. п. Чаще наблюдаются ранние инфекции у детей, вы­зывающие общую задержку в развитии. В отдельных случаях дислалия возникает от неблагоприятного речевого окружения (диалекты, архаизмы).

Причинами возникновения дизартрии являются тяжелые по­ражения нервной системы на различных этапах развития — природовые травмы, мозговые заболевания (энцефалиты, менин-гоэнцефалиты), интоксикации.

Со стороны физического статуса дислалики значительно меньше отстают в физическом развитии, чем дизартрики.

Что касается состояния внутренних органов, то при обеих формах грубых изменений не наблюдалось. В неврологическом статусе отмечается большая разница между этими речевыми нарушениями. Так, при дислалиях мы не наблюдали грубых по­ражений центральной нервной системы, а только в отдельных случаях определялась органическая микросимптоматика. Чаще имело место нарушение вегетативной нервной системы в виде симптома Хвостека, стойкого красного дермографизма и др.

При дизартрйях грубо выступала неврологическая симпто­матика с наличием парезов, гиперкинезов, с вовлечением в про­цесс V, VII, IX, X и XII пар черепномозговых нервов. Пораже­ние этих нервов обусловливало фонетические дефекты речи, не­правильность дыхания, пульса, слюнотечения, жевания, а также голоса, выраженные в различной степени.

При функциональных дислалиях преимущественно страдает только фонетическая сторона речи; дыхание, сердечная деятель­ность, моторика и голос, как правило, не нарушаются. Только в случаях ринолалий (механических дислалий), когда имеются анатомические дефекты нёба, речь бывает с носовым Оттенком, нарушается голос и дыхание. Однако такие случаи легко от­дифференцировать от дизартрии, так как здесь имеют место дефекты нёба или других органов артикуляции. В неврологиче­ском статусе таких детей грубых поражений центральной нерв­ной системы обычно не бывает.

Со стороны психики у дислаликов в основном отклонений от возрастной нормы не отмечалось. Иногда имели место времен­ные задержки психического развития. В отдельных случаях дислалий протекали на фоне олигофрении. При дизартрйях чаще встречаются задержки психического развития по органи­ческому типу, а иногда и олигофрении. Эмоционально-волевая сфера и характер у дислаликов страдают лишь в отдель­ных случаях, у дизартриков в большинстве случаев наблю­дается трудное поведение с неустойчивым настроением, сопровождающимся плачем, часто бывают аффективные вспышки.

За время пребывания в стационаре дислалики за 1—3 ме­сяца занятий с логопедом дают хорошие результаты (у них исправляются и автоматизируются ранее неправильно произно­симые звуки), и дети выходят с правильной речью. При дизарт­рйях нужна длительная, систематическая работа с логопедом. За 3—4 месяца лечения только до некоторой степени улучша­ются движения в артикуляционном аппарате и корригируются отдельные дефектные звуки.

Лечебно-педагогические мероприятия

Знание клинико-педагогических- особенностей течения дисла-лий и дизартрии дает возможность врачу и логопеду лучше определить прогноз данных речевых расстройств, назначить со­ответствующее лечение и определить характер логопедических занятий.

Так, при дислалиях из медикаментозных средств мы при­меняли общеукрепляющие, витамины, препараты кальция, бро­миды, иногда глютаминовую кислоту и фосфрен.

Логопедическая работа в основном проходила в коррекции дефектных звуков, их автоматизации и дифференциации.

При дизартриях вследствие грубых нарушений со стороны двигательной сферы и артикуляционного аппарата назначались следующие препараты: галантамин 0,25% в инъекциях, вита­мины Bi и Bj₂ внутримышечно, прозерин, дибазол.

В тех случаях, когда преобладали типеркинезы, применяли тропацин и внутримышечно инъекции атропина. Широко при­меняли общеукрепляющие: фосфрен, липоцеребрин, препараты кальция. Проводились курсами электропроцедуры, в частности йодионизащия по Бургиньону. Ежедневно дети получали массаж общий, артикуляционного аппарата и лечебную физкультуру.

Собственно логопедическая работа складывалась из ряда основных моментов:

1. Развитие общей моторики и особенно артикуляционного аппарата.

2. Борьба со слюнотечением.

3. Выработка правильной воздушной струи.

4. Развитие речевого дыхания.

5. Постановка звуков.

Логопедическая работа велась систематически и сочеталась с 'психотерапевтическими беседами, с воспитанием и обучением ребенка. Совместная работа врача и логопеда дала возможность во всех наблюдаемых нами случаях получить положительный результат.

А. Д. Чернова

АПРАКСИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИКЕ РЕЧИ

Расстройства речи типа афазий сравнительно редко встре­чаются в изолированной форме. Это объясняется тем, что дан­ные расстройства являются лишь одним из симптомов слож­ного комплекса различных других дефектов, которые возникают после того или иного поражения мозга. Поэтому они сопрово­ждаются двигательными, чувствительными, а нередко интеллек­туальными нарушениями. Особенно сложными в этих случаях могут быть расстройства движений, которые чаще всего сопро­вождают афазию. Обычные виды двигательных нарушений типа парезов, параличей или гиперкинезов достаточно изучены. С этими расстройствами в известной мере знакомы и те лого­педы, которые работают с афазиками.

В данной статье мы хотели бы рассказать о своеобразной форме двигательных нарушений, с которыми также приходится встречаться логопеду при работе с речевыми больными после органических поражений мозга. Речь идет о своеобразных фор­мах двигательных нарушений, которые в клинике носят название апраксий. Поп япрякг.иями понимают нарушение целенаправ­ленного действия. Эти расстройства движений не обусловлены параличом или парезом, а также нарушением их координации или заболеванием костно-мышечной системы. В этих случаях при целостности сарганов движения и способности их произво­дить движения (паралича нет) утрачивается необходимая по­следовательность в произведении отдельных компонентов слож­ного двигательного акта. В результате этого движение утрачи­вает свою целенаправленность. Например, больной не может зашнуровать ботинки, застегнуть пижаму, закурить папиросу.

Сюда же относится и потеря целого ряда профессиональных двигательных навыков (отдельных видов трудовых умений). Са­мое непосредственное отношение имеют апраксические рас­стройства и к некоторым видам речевых нарушений, а также нарушений письма. Так, например, моторная афазия в значи­тельной степени обусловлена апраксическими нарушениями. В этих случаях нет паралича или пареза мышц, осуществляющих речевой акт, однако в силу утраты последовательности дви­жений органов артикуляции, воспроизводящих те или иные фо­немы, входящие в состав слов, речь становится полностью невозможной или резко ограниченной. Как известно из физио­логии высшей нервной деятельности, в основе сложных произ­вольных (приобретенных) движений, к которым относится и речь, лежит механизм выработанной системы условных связей, т. е. определенный динамический стереотип. При апраксии происходит распад этих стереотипов.

Основоположником учения об апраксии принято считать Липмана (конец XIX в., Германия). Впоследствии целым рядом авторов, как зарубежных, так и отечественных, внесено много нового в изучение и классификацию апраксии. Из отечествен­ных авторов этот вопрос изучали: М. Б. Кроль, И. Н. Филимо­нов, А. Р. Лурия, Д. Е. Столбун, И. Д. Сапир и другие.

Наш опыт по изучению различных форм апраксии, изложен­ный в данной статье, коснется взрослых больных. В детской логопедической практике при работе с детьми алаликами и афа-зиками логопед также встречается с апраксическими наруше­ниями, выраженными в различной степени. Но в детском воз­расте в силу незрелости некоторых корковых функций эти явле­ния выражены менее ярко, чем у взрослых. Однако, несмотря на возрастные особенности, отрицательное значение апраксиче-ских нарушений в формировании и развитии детской речи (при патологических условиях) не менее значимо.

В настоящее время выделяются следующие виды апраксии: моторная, идеоторная, конструктивная, пространственных соот­ношений, графическая и оральная.

I. Моторная апраксия. Моторная апраксия является самой грубой формой апраксических нарушений. В этом слу­ чае нарушены действия не только по подражанию, но и спон­ танные. Допускаются искажения не только плана действий, но и самих действий. Больной забывает самые простейшие дей­ ствия, которыми он пользовался в обиходе.

2. Идеоторная апраксия. Подражательные дей­ствия сохранены. Нарушаются элементарные действия, входя­щие в состав целенаправленного действия. Элементарные дей­ствия бывают правильными, но нарушается их последователь­ность. Идеоторная апраксия является двусторонней.

3. При конструктивной апраксии больной не может ни по письменному, ни по устному заданию сложить из спичек требуемую фигуру, начертить треугольник, квадрат и т. д., не может нарисовать план хорошо знакомого ему

здания.

IV. Апраксия пространственных соотноше­ ний. В этих случаях больной не может найти свою палату, свою кровать или на заданный вопрос рассказать план хорошо Знакомой ему Местности. Например, преподаватель географии не ориентируется в географической карте.

V. Графическая апраксия очень часто встречается при афазических расстройствах. При этой форме больные утра­чивают способность воспроизводить на бумаге написание тех или иных букв, они забывают их графическое изображение. При списывании букв, слов с печатного текста встречаются большие затруднения. Буквы они списывают справа налево, по отдель­ным деталям, не соблюдая прежних привычных приемов. Боль­ные срисовывают буквы в несколько приемов.

Часто встречаются сочетания моторной и графической ап­раксии.

В этих случаях больные совершенно забыли, как взять в руки карандаш, мел, как ими действовать. Совершенно забывают тот порядок, который существует при письме в тетрадях. Часто при написании далеко выходят за строчку.

ут_п раненая, апраксия — это нарушение привычных действий или движений языка, участвующего в образова­нии отдельных фонем как по слуху, так и по подражанию. Наличие такого состояния мешает восстановлению речи больного.

У многих больных после, казалось бы, полного восстановле­ния апраксических нарушений при попытке возобновить работу по своей прежней профессии выявляется полная беспомощ­ность. Этот вид апраксии мы выделяем как апраксию профес­сиональных навыков. Так, больной до болезни любил столярни­чать. После болезни, восстановив значительно речь, письмо, чте­ние, обучившись фотографированию, он затруднялся прибить гвоздь к планке, выдвинуть ящик в шкафу и т. д.

Из опыта работы речевого кабинета мы можем отметить несколько случаев с грубым, нарушением. профессиональных навыков, для восстановления которых требуется целый ряд условий.

Для успеха логопедической работы первоначально требуется очень тщательное обследование больного. Наряду с обследова­нием речевого статуса необходимо определить и вид апраксии по имеющимся в неврологической литературе тестам. Предла­гаются общедоступные тесты, которые помогают выявлять апраксию.

Бывает, что при обследовании по тестам у больного не на­блюдается затруднений в подражательных действиях, но в обыч­ном поведении встречаются случаи, когда больные затрудня­ются производить целый ряд практических действий. Больной, например, не может поднести ложку ко рту, чтобы съесть суп, а подставляет ее ко лбу. Больному надо налить чай из чайника в стакан, а он льет его на пол. Он понимает, что поступает не­правильно, но исправить это не может; часто не может вовремя приостановить свое неправильное действие. Логопеду необходимо учесть, что почти не встречается чис­того вида апраксии, особенно в начале заболевания, так как это связано с другими нарушениями функций коры головного Мозга.

В практической работе логопеда необходимо уделять особое внимание устранению апраксических расстройств при восста­новлении речевых функций. Логопед должен подбирать для своей работы с больным материал соответственно его возмож­ностям.

В целях ознакомления логопедов с отдельными формами апраксических нарушений, сочетающихся с речевыми наруше­ниями, мы приводим описание ряда случаев из наших наблю­дений.

1. Больная А., 50 лет. Диагноз: травма черепа с явлениями коммоции. Правосторонний гемисиндром. Грубые сенсорные на­рушения. Остаточные явления моторной афазии, аграфии, алек­сии и грубая смешанная форма апраксии.

В начале болезни больная забыла все необходимые жизнен­ные навыки, не могла есть ложкой, не могла вытереть лицо по­лотенцем, не могла умыться.

Пробыв довольно длительный срок в клинике, восстановила навыки по обслуживанию себя. С помощью другого зубного врача в течение месяца восстановила все свои профессиональные навыки зубного врача.

Но у больной по истечении года после выписки из клиники неожиданно выявились большие затруднения в привычных ей до болезни действиях. Однажды, будучи одна в квартире, задумала приготовить обед. И вот тут-то выявились необычные трудности. Картофель очистить никак не могла. Он у нее вырывался из рук. Больная весь его изрезала, но не очистила. Затруднения были и с приготовлением пирожков. Больная поставила тесто, но за­была, как его разделать. Она брала его

маленькими кусочками из кастрюли. В беспомощности не знала, что делать дальше, и у себя на груди, прямо на платье, эти комочки превращала в лепешки, чтобы в дальнейшем начинить их. Сделав у себя на груди лепешку, не начинив ее, открывала шкаф в плите и все туда складывала. До конца этот процесс с пирожками боль­ная не довела. Выручила больную из этого затруднения при­шедшая соседка, которая помогла больной вновь освоить хорошо ей знакомый до болезни процесс приготовления пи­рожков.

2. Больная С, 32 года. Диагноз: остаточные явления эмбо­лии левой средней мозговой артерии (корковой ветви) с легким гемисиндромом, апраксией, акалькулией, эпилептиформным син­дромом.

В начале заболевания у больной была грубая смешанная форма апраксии. Все привычные навыки были грубо нарушены.

Больная забыла, как чистят зубы, как наливают Чай в стаКаМ, как сесть на стул.

При поступлении в клинику у больной отмечалась частично моторная апраксия и апраксия пространственных соотношений.

Больная затруднялась налить воду из чайника в чашку, лила воду прямо на пол. Смущалась, сознавая несуразность этого, но исправить не могла. Иногда путала кровати, в палате несколько раз садилась на лежавшую другую больную. Не знала, как ей встать.

При решении арифметических примеров больная совершенно не придерживалась какого-либо плана, хаотично производила элементарные действия, не доводя их до конца. Отмечается у больной и грубая конструктивная апраксия. Черчение, срисо­вывание и составление геометрических фигур из частей для больной стало невозможным.

В начале заболевания у больной было грубо нарушено письмо, которое она восстановила сама с помощью списывания и диктантов. За время пребывания в клинике в процессе занятий с логопедом больная значительно устранила апраксические на­рушения. Восстановила порядок записи в счетных операциях. Стала решать задачи на сложение, вычитание. Стала различать слова и составлять из частей геометрические фигуры, но затруд­няется правильно подобрать в мозаике не только рисунок, но и цвета.

Иногда затрудняется ib чтении при сохранном зрении и вполне восстановленной речи. Не всегда сразу и правильно отыс­кивает буквы в таблице. Составлять слова из разрезной азбуки не может. Читает, но не всегда правильно.

В процессе восстановления у больной отмечается очень много индивидуальных особенностей.

3. Больной Ш., 62 года. Диагноз: последствия нарушения мозгового кровообращения. Легкий правосторонний гемисин­дром. Сенсорно-амнестическая афазия, аграфия, акалькулия, апраксия. У больного апраксические нарушения были грубо вы­ражены не только при обследовании обычными тестами, но и во всех жизненных проявлениях. Больной осваивал списывание, долго к этому всячески приспосабливался. Нередко буквы спи­сывал частями. Без всякой системы подставлял одну деталь буквы к другой.

Наблюдая в группе за письмом других, больной восстановил списывание, стал писать диктанты, причем была сохранена по­следовательность букв в слове.

Временами он не дописывал окончания гласных букв в при­лагательных, но спустя еще две недели стал писать полностью окончания, допуская иногда замены гласных.

По выходе из клиники починил собственную автома­шину. Однако он не восстановил свои профессиональные Навыки архитектора. Его проекты, чертежи, сделанные После заболевания, совершенно не удовлетворяли необходимым требо­ваниям.

4. Больной Ш., 57 лет. Перенес гипертонический инсульт. При поступлении в клинику отмечались: правосторонний геми-синдром, сенсорная афазия, грубое нарушение практических навыков, пространственных соотношений, аграфия, алексия. По причине сенсорной афазии у больного не было полного контакта с окружающими. Больной даже подражательно не мог произвести большинства действий.- До болезни хороший мастер по игрушкам, он совершенно потерял профессиональные навыки. Забыл, как строгают, как клеят конверты. Часто не мог застег­нуть пижаму, зашнуровать ботинки. Путем упорных занятий с логопедом и трудотерапией больной полностью восстановил обычные практические навыки, чтение. Через обведение и спи­сывание букв была устранена графическая апраксия и вос­становилось письмо. Через трудотерапию восстановилось и профессиональное ремесло. Он снова стал работать мастером по игрушке.

В этом случае восстановилась сначала моторная апраксия, затем апраксия профессиональных навыков, а затем уже апраксия пространственных соотношений. Пространственные соотношения сначала восстанавливались специальными приемами. Так, боль­ной, выписавшись из клиники, в течение 10 дней не мог пройти к месту своей работы. Выйдя из троллейбуса, шел в обратную сторону, заходил не на ту сторону тротуара, заходил не в те переулки, куда ему надо было пройти. Первые две недели его сопровождала всюду жена, дополняя к особенностям его мар­шрута очень образные пояснения. Так, дойдя до Смоленской площади, она ему говорила: «Иди около высотного дома, а гастрономический магазин должен быть против тебя. В пере­улок повертывай только около высотного дома, чтобы высотный дом был у тебя с правой руки (больной в это время должен был по совету жены сжать сильно кулак правой руки). Против тебя должна быть аптека (больной должен был сделать левой рукой движение полукруга перед собой)». Таким образом, давая больному ряд ярких представлений, она добилась поло­жительных результатов. Через две недели больной уже мог самостоятельно проходить по знакомым улицам.

5. Больная X,, 56 лет. Диагноз: общий артериосклероз, ги­пертоническая болезнь, грубая апраксия, агнозия, сенсорные нарушения, аграфия, алексия, акалькулия. Только с помощью лечащего врача, методиста лечебной физкультуры и логопеда, путем длительной тренировки у больной восстановлен посредст­вом подражания ряд простых действий. Больная без специаль­ной тренировки была совершенно беспомощна. Так, она не знала, как повернуться на другой бок, забыла, как взять в руки бутер­брод, забыла, как надо положить лежавший перед ней сыр на хлеб, чтобы можно было есть. Чувствительность и движения у больной были в норме.

При обследовании понимания речи больная правильно указы­вала названные логопедом предметы, правильно выполняла словесные инструкции, но совершенно не понимала значений «правый», «левый».

В чтении были большие трудности. Из целой строчки в 4—5 слов крупного шрифта она прочитывала одно слово, остальные ускользали из поля зрения или же выхватывалось какое-либо слово в конце или середине текста.

Инструктором лечебной физкультуры и логопедом восстанав­ливались самые простейшие утраченные навыки: сесть и лечь по заданию, повернуться по заданию, налить воду в стакан, положить сыр на бутерброд, застегнуть пижаму, почистить, зубы, надеть чулки. За время первого стационирования эти на­выки удалось восстановить. Во время повторного стационирова­ния больная уже не допускала несуразностей, восстановленные навыки у нее сохранились.

Опишем несколько случаев апраксии типа утраты профес­сиональных навыков.

6. Больная К., 22 года. Диагноз: остаточные явления травмы черепа теменно-височной области с легко выраженным право­сторонним гемипарезом. По специальности — портниха.

У больной имелись остаточные явления моторно-сенсорной афазии, аграфии, алексии, акалькулии и смешанная форма апраксии.

Аираксичешис дефекты выявлялись в затруднении выпол­нять целый ряд навыков. Здесь имелись различные формы апраксии. Так, у больной выявились необычные трудности не только в действии с обведением прямых линий, списывании букв, чисел, но даже в действии с мелом и карандашом. Вос­становила эти действия больная путем упорной тренировки. С большими трудностями овладела хорошо ей знакомым про­цессом вязанья кружев.

Большие трудности были также с восстановлением вышива­ния по готовому рисунку.

Больная с помощью логопеда восстановила произносимую речь, чтение, счет, письмо (в письме допускала аграмматизмы). Устранены были сенсорные нарушения.

Благодаря специальным упражнениям и трудотерапии вос­становила практические навыки. Вновь выучилась вязать кру­жева, вышивать, танцевать и др. Профессиональные же навыки портнихи остались нарушенными и К- пришлось заново обу­чаться в течение года на прежней работе.

7. Больная И., 20 лет. Диагноз: ревматический васкулит головного мозга. Правосторонний гемипарез. Моторно-сенсор-ная афазия, апраксия, акалькулия, алексия и аграфия.

По специальности чертежница. Больная лечилась амбула-торно. До этого лечилась несколько месяцев в больнице. При амбулаторном посещении клиники у больной значительно вос­становилась произносимая речь. Пройдя систематический шести­месячный курс лечения у логопеда, И. начала общаться с окру­жающими при помощи разговорной речи. Были устранены апрак-сические нарушения привычных навыков. Восстановилось частично письмо. Счет восстановился довольно легко. Значи­тельно устранились сенсорные нарушения. Однако профессио­нальные навыки черчения И. пришлось восстанавливать при помощи повторного обучения этой специальности в течение 6 месяцев в том же учреждении, где она работала раньше.

8. Больная Б., 42 года. Диагноз: порок сердца, остаточные явления эмболии в русле средней мозговой артерии. Правосто­ронний гемисиндром. Грубая тотальная афазия, апраксия смешанной формы. Больная по специальности портниха. В ре­зультате лечения в клинике у нее несколько устранились рас­стройства артикуляции звуков. Больная получила возможность произносить короткие слова. Значительно устранились сенсор­ные нарушения. Были устранены грубые апраксические наруше­ния. По возвращении домой ей пришлось опекать своих трех сыновей. Большого труда стоило Б. вновь научиться чистить картошку, мыть посуду, подметать и мыть пол и т. п. Речь боль­ной восстановилась до такого состояния, что она называла почти все предметы, но иногда выявлялся амнестический ком­понент. Б. сама закупала продукты в магазине, правильно считала деньги. До болезни Б. была хорошая портниха. Находясь в кли­нике, долго обучалась вдевать нитку в иголку и прошивать хотя .бы грубый шов. За время второго пребывания в клинике больная с большими трудностями частично овладела письмом. Свое прежнее ремесло портнихи Б. без специального обучения не восстановила. Могла чинить белье детям, накладывая очень грубые заплаты.

Обычно некоторые больные, восстановив при помощи специа­листов несколько привычных навыков, уже непроизвольно вос­станавливают остальные пострадавшие навыки. Однако эти больные требуют очень длительной восстановительной работы. Успех зависит от характера поражения мозга и от общего состояния здоровья.

В процессе своей работы логопед должен строго следить за утомляемостью больного. Вместе с лечащим врачом должен дозировать занятия и нагрузку больного.

Возможности устранения апраксии очень индивидуальны.

Логопед должен работать в тесном контакте с лечащим вра­чом невропатологом и врачом — методистом лечебной физкуль­туры.

Кроме восстановления жизненно необходимых утраченных навыков, необходимо обращать внимание на устранение графи- Ческой апраксии. Часто, восстановив списывание, больной до­вольно свободно овладевает письмом. В подобных случаях для устранения графической апраксии необходимо у больного восстановить систему письма, т. е. восстановить те приемы, ко­торые необходимы для зрительного восприятия.

Полезно проводить обведение линий крупного шрифта букв, чисел, написанных тем цветом, который является положитель­ным раздражителем для данного больного. Рекомендуется наклеивать на картон большого формата буквы, чтобы больной мог свое зрительное восприятие приспосабливать и восстанав­ливать с помощью не только зрительных, но и кожно-кинестети-ческих раздражителей.

Полезно давать для восстановления навыков графического изображения букв, цифр вырезанные из картона, фанеры отдельные буквы или цифры. Необходима работа над рисунком: самостоятельное изображение предмета, перевод рисунка через копировальную бумагу и т. д. Используются приемы трудо­терапии, начиная с самых элементарных, например вязание цепочки вначале без крючка. Материал должен быть подобран с учетом возможностей каждого больного: один больной вклю­чается в работу по вязанию цепочки при помощи шпагата, другой — только с помощью мягкого или более твердого шнура, а одна больная включилась в вязанье цепочки только с по­мощью мягкой резинки.

В случаях правостороннего паралича необходимо произво­дить восстановление действий с помощью движений левой руки.

При восстановлении речи, утрата которой обусловлена оральной апраксией, логопед применяет ряд специальных при­емов.

Для создания соответствующего уклада органов артикуля­ции, необходимых для произнесения того или иного звука, ис­пользуются тактильные ощущения, подражание и ряд других

приемов.

Необходимо устранять и другие апраксические расстройства. Надо помочь больному (это касается больше молодого воз­раста) восстановить свою профессию или приобрести новую. Предварительно надо посоветоваться с лечащим врачом невро­патологом о возможности и целесообразности обучения преж­ней профессии. Надо учесть, какие компенсаторные возмож­ности мозга имеются в каждом отдельном случае. Нельзя боль­ному разрешать восстанавливать навыки в условиях учебнрго заведения, например техникума, специальных курсов и т. д.

Восстанавливать прежнюю профессию надо в том учрежде­нии, где работал больной до болезни. Дозировка занятий должна быть строго индивидуализирована для каждого боль­ного. Начинать надо от 1—2 часов в день; увеличивать эту норму рабочего времени следует постепенно, под контролем врача. Описанные случаи с последствиями мозговых заболеваний характеризуются тем, что у больных, помимо афазии, выражен­ной в различной степени, наблюдался целый ряд и других пора­жений. Клинические данные еще раз подтверждают высказан­ное в начале работы положение о том, что чистые виды речевых нарушений встречаются очень редко. В нашей работе мы обра­щали особое внимание на апраксические расстройства, которые по сути дела в значительной степени обусловливают и механизм афазии (в частности, моторной или тотальной афазии).

Апраксические расстройства бывают нередко очень слож­ными по своей структуре.

В логопедической практике необходимо одновременно соче­тать работу как собственно логопедическую (восстановление речи), так и работу по устранению апраксии, ибо в структуре речевого дефекта имеет место сложная взаимосвязь различных патологических влияний.

В заключение мы хотели бы особо подчеркнуть необходи­мость для логопеда глубже изучать природу речевых дефектов, их структуру. Это поможет найти целый, ряд новых приемов работы, более целенаправленных, а поэтому и более эффек­тивных.

О. В.Правдина.

ГОЛОС И ЕГО НАРУШЕНИЯ

Интерес к вопросам воспитания голоса и исправления его недостатков имеет большую давность. Этими вопросами зани­мались врачи отоларингологи, педагоги-вокалисты и работники в области культуры речи.

С конца XIX в. начинаются попытки научно изучить меха­низмы голоеообразования и обосновать методику воспитания и перевоспитания речевого и певческого голоса. В Германии этими вопросами занимался Г. Гуцман, в Чехословакии —Зееман и Совак, во Франции — профессор Тарно, в США — Берри и Эйзенсон и другие.

В Советском Союзе вопросами нормы и патологии певче­ского голоса занимался Государственный институт музыкальной науки (1921 — 1930); в 1928 г. при Московской консерватории была организована экспериментальная фонетическая лаборато­рия, где теоретическая работа была увязана с опытом консер­ватории.

В нашей стране можно назвать ряд ученых, внесших свой вклад в изучение голоса, в основном певческого: врачи отола­рингологи Л. К- Работнов, Н. Н. Левидов, Ф. Ф. Заседателев, Е. Н. Малютин, М. И. Фомичев (их работы относятся к 1930— 1940 гг.), педагоги-вокалисты Д. Аспелунд (1952), профессор В. А. Багадуров (1954).

челюстно-лицевом госпитале по вызыванию голоса у ларинго-эктамированных — логопедом С. Л. Таптаповой. Накоплен в этом отношении некоторый опыт в Новосибирске логопедом М. М. Ан­тоновой (в послевоенные годы).