Раздел 6.0 ( стр.66 - 71)
Анальгезия
Содержание
6.1Анальгезия
6.2 Местные анестетики
6.2.1 Бупивакаин, Левобупивакаин, Ропивакаин
6.2.2 Лидокаин, Прилокаин, ЭМЛА
6.2.3 Тетракаин, Аметоп
6.3 Нейроаксиальные анальгетики
6.3.1 Кетамин, Клофелин
6.4 Опиоиды
6.4.1Дозы, механизм действия
6.4.2 Токсичность, побочные действия
6.5 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
6.5.1 Дозы, механизм действия
6.5.2 Токсичность, побочные действия
6.6 Парацетамол
6.6.1 Дозы, механизм действия
6.6.2 Токсичность, побочные действия
6.7 Закись азота
6.7.1 Дозы, механизм действия
6.7.2 Токсичность, побочные действия
6.8 Сахароза
6.8.1 Показания, дозы
6.8.2 Побочные действия
6.9 Нефармакологические методы
6.1 Анальгезия
В данной главе описываются некоторые важные свойства, дозирование, взаимодействие с другими ЛС, побочные эффекты анальгетиков, купирующих острую боль у детей.
Местные анестетики, опиоиды, НПВП и парацетамол составляют базу для большинства схем обезболивания. Кетамин, диссоциативный анестетик анальгетическими свойствами, а также клофелин, альфа – 2 – агонист, используются для системной моноанестезии и в качестве адъювантов при нейроаксиальной анестезии. При проведении болезненных процедур не последнюю роль играют ингаляции закиси азота, в неонатологии – раствор глюкозы per os. Доступность различных опиоидных анальгетиков, НПВП и местных анестетиков может меняться в зависимости от страны.
Фармакология и состав данных препаратов описаны в учебных изданиях. Для практической информации о характеристиках ЛП и патентах для детей в Великобритании – британский национальный формуляр для детей (2012) доступный на http://bnfc.org/bnfc а также электронный медицинский сборник доступный на http://emc.medicines.org.uk/.
6.2 Местные анестетики
Наиболее широко применяются МА амидной группы, включая тетракаин (аметокаин), который относится к анестетикам эфирного ряда. Принцип их действия заключается в обратимом блокировании натриевых каналов нервных волокон. МА различаются по времени начала действия, по силе действия, по токсичности и по длительности эффекта. Показания для применения включают в себя местную аппликацию на слизистые оболочки или неповрежденную кожу, инстилляция или инфильтрация местных тканей, блокада периферических нервов и нервных сплетений, болюс или длительное введение в эпидуральное пространство, субарахноидальное пространство. Для уменьшения всасывания МА в системный кровоток, а также для увеличения продолжительности действия к МА добавляются вазоконстрикторы. Нейроаксиальные анальгетики такие как клонидин (альфа-2- агонист), фенциклидин (производное кетамина), или опиоиды – фентанил добавляются с МА для пролонгирования эффекта центральных нервных блокад.
6.2.1Бупивакаин, левобупивакаин, ропивакаин
(1)Препараты, показания
Бупивакаин МА амидной группы с медленным началом действия и продолжительным эффектом, который может быть увеличен за счет добавления вазоконстриктора. Используется в основном для инфильтрационной анестезии и регионарных нервных блокад, частично для ЭА. Противопоказан для применения внутривенной местной анестезии по Биру. Бкпивакаин это рацемический раствор, однако его S-изомер левобупивакаин также широко используется. Содовые растворы бупивакаина с более быстрым началом действия доступны для использования в некоторых странах. Бупивакаин используется в растворах с процентной концентрацией 0.0625 – 0.75 % (0.625 – 7.5 мг/мл). В рекомендованных дозах бупивакаин вызывает полную чувствительную блокаду, степень двигательного блока зависит от концентрации. 0.0625% или 0.125% редко вызывают моторную блокаду, 0.25% раствор в основном вызывает неполный двигательный блок, 0.5% обычно вызывает более обширный моторный блок. Полная двигательная блокада, мышечная релаксация достигается с использованием 0.75% раствора. Гипербарические растворы 0.5% бупивакаина используются для спинальной анестезии.
Левобупивакаин S-энанитиомер бупивакаина по силе действия равный последнему. Однако менее токсичен. Он используется в таких же концентрациях как и бупивакаин, имеет такие же показания. Также как и бупивакаин противопоказан для внутривенной местной анестезии по Биру.
Ропивакаин МА амидной группы начало действия и длительность чувствительного блока развивается имеет сходство как при использовании бупивакаина, однако моторный блок может развиваться медленнее, быть менее длительным и интенсывным. Используется в растворах с следующим процентным содержанием: 0.2%, 0.75%, 1%.
(2) Дозы, побочные эффекты, токсичность
Дозировки бупивакаина, левобупивакаина и ропивакаина зависят от места введения, выполняемой процедуры, состояния пациента. Рекомендуемые максимальные дозы представлены в таб. 6.2.1. Тест – доза вводится для предотвращения непреднамеренного внутривенного введения МА, необходимая доза должна вводиться с маленькими перерывами, начиная с небольшого объема, постепенно увеличивая его. При повторных введениях или постоянной инфузии происходит медленное накопление (особенно у новорожденных).
Таблица 6.2.1 Допустимые максимальные дозировки бупивакаина, левобупивакаина и ропивакаина
Разовое болюсное введение Максимальная доза (мг/кг)
Новорожденные 2
Дети 2.5
Постоянная инфузия Максимальная скорость введения (мг/кг/час)
(послеоперационное обезболивание)
Новорожденные 0.2
Дети 0.4
Бупивакаин на 95% связывается с белками плазмы, имеет период полураспада1.5 – 5.5 часов у взрослых и 8 часов у новорожденных. Метаболизируется печенью и выделяется почками в виде метаболитов, 5-6% выделяется в неизмененном виде. Бупивакаин проникает в грудное молоко в небольших количествах, проникает через плаценту, однако соотношение его в крови матери и плода достаточно низкое. Бупивакаин также проникает в спинномозговую жидкость.
Плазменная концентрация бупивакаина 2 – 4 мг/мл становится токсичной для организма. Двумя основными связывающими белками для бупивакаина в крови являются альфа – 1 кислый гликопротеин, влияние которого превалирует в низких концентрациях, альбумин, который играет большую роль в высоких концентрациях. Снижение рН с 7.4 до 7.0 уменьшает сродство альфа – 1 кислого гликопротеина к бупивакаину, но никак не влияет на аффинитет к альбумину. Для техники продленной эпидуральной анальгезии у новорожденных, низкий печеночный клиренс для МА амидного ряда более важный фактор, вызывающий кумуляцию бупивакаина, чем низкая белково-связывающая способность, хотя частично уровень белка повышается в ответ на хирургическую агрессию.
Бупивакаин более кардиотоксичен по сравнению с другими МА амидной группы и существует повышенный риск депрессии миокарда припередозировке. А также при одновременном применении антиаритмических препаратов. Пропранолол снижает клиренс бупивакаина. Левобупивакаин менее кардиотоксичен, поэтому и менее безопасен, но максимальные рекомендованные дозировки сходны с таковыми для бупивакаина.
Ропивакаин на 94 % связывается с белками плазмы. Период полураспада составляет около 1.8 часа, быстро метаболизируется печенью по системе цитохрома Р 450 изоэнзимом CYP1A2. Продленное введение не должно практиковаться у пациентов получающих в терапии потенциальные ингибиторы CYP1A2, такие как, например, селективный ингибитор захвата серотонина (SSRI) флувоксамин. Плазменная концентрация ропивакаина может снижаться за счет приема энзим-индуцированных препаратов, таких как рифампицин. Метаболиты выделяются почками, около 1 % выводится в неизмененном виде. Некоторые метаболиты также имеют местные эффекты анестетика, однако в меньшей степени, чем сам ропивакаин. Ропивакаин проходит через трансплацентарный барьер.