6.2.2 Лидокаин, прилокаин, эмла

(1) Преператы, показания

Лидокаин МА амидной группы, используется для местной инфильтрационной анестезии и регионарных нервных блокад. Характеризуется быстрым началом действия, анестезия развивается в течение нескольких минут; имеет непродолжительное действие. Дополнительное использование вазоконстрикторов снижает всасывание в системный кровоток, а также вызывает более быстрое начало действия и длительный эффект. Лидокаин эффективный поверхностный анестетик, который может быстро всасываться на месте применения (слизистых оболочках) и вызывать системные эффекты. Гиалуронидаза способна усиливать всасывание лидокаина. Лидокаин добавляется в некоторые инъекции, например, при введении кортикостероидов для предотвращения боли и зуда, вызванных местным воспалением.

Прилокаин МА амидной группы по силе действия схож с лидокаином. Как бы то ни было, он имеет более медленное начало действия, меньшую сосудорасширяющую способность, немного большую длительность эффекта. Также он менее токсичен. Используются для инфильтрационной, регионарной анестезии следующие растворы: 0.5%, 1%, 2%. 1% и 2% растворы используются для эпидуральной анальгезии, для внутривенного местного введения подходит 0.5%. В стоматологии 3% раствор с добавлением вазоконстрикторов (фелипрессин) или 4% без них. В некоторых странах используется 4% раствор с добавлением эпинефрина (в разведении 1:200 000) в стоматологии. Содовые растворы прилокаина также применяются для эпидуральной анестезии и блокад плечевого сплетения. Прилокаин вместе с лидокаином добавляется в эвтектическую смесь местных анестетиков – ЭМЛА.

(2)Дозировки, побочные эффекты и токсичность

Доза лидокаина зависит от места инъекции и планируемой процедуры, но в общем максимальная доза не должна превышать 3 мг/кг (до 200 мг) в сочетании с вазоконстрикторами. Раствор лидокаина гидрохлорид, содержащий эпинефрин (1:200 000) используется для инфильтрационной анестезии и регионарной анестезии, более высокие дозы эпинефрина используются довольно редко, исключение составляет стоматология, где обычно используется разведение 1:80 000. Максимальная доза эпинефрина должна составлять 5 мкг/кг и лидокаина 5 мг/кг. Адреналин — содержащие растворы не используются на дистальных отделах конечностей (операции на пальцах), а также например, при пенильном блоке. Лидокаин может использоваться по разным показаниям для поверхностной анестезии. Прикладывание лидокаина к коже, слизистым оболочкам вызывает их анестезию. Для местного обезболивания мочевыводящих путей и афтозных язв применяются гели. Также возможно местное обезболивание слизистых оболочек рта, горла, верхних отделов ЖКТ 2% раствором или 10% спреем. Глазные капли с содержанием лидокаина гидрохлорида 4% с флуоресцениом используется при измерении внутриглазного давления. Другими методами трансдермального введения анестетика является нанесение 5% лидокаина на кожу для лечения боли, связанной с постгерпетической невралгией, и ионофорез ЛС с внедрением лидокаина с эпинефрином.

Лидокаин связывается с белками плазмы, включая кислый альфа – 1 - гликопротеин (орозомукоид, AAG), на 66%. Это зависит от концентрации того и другого в плазме крови. Любое изменение концентрации кислого альфа – 1- гликопротеина влияет на концентрацию лидокаина в плазме. Плазменная концентрация быстро снижается сразу же после внутривенного введения, при исходном периоде полураспада менее 30 мин, период полувыведения составляет 1 – 2 часа, однако может быть продлен, если инфузия длится более 24 часов или снижен печеночный кровоток. Лидокаин практически полностью метаболизируется в печени, поэтому любое нарушение ее функции или снижении печеночного кровотока приводит к значительным изменениям фармакокинетики и требует коррекции доз. Эффект первого прохождения составляет 35% после энтерального приема. В результате печеночного метаболизма около 90% введенной дозы подвергается дезалкилированию, трансформируясь в моноэтилглицинэксилидид и глицинэксилидид. Оба эти метаболита вызывают терапевтический и токсический эффекты лидокаина, так как его метаболиты имеют более долгий период полураспада чем сам лидокаин, это вызывает кумуляцию преимущественно глицинэксилидида в результате длительной инфузии. В результате дальнейших превращений образуются конечные метаболиты, а также менее 10% лидокаина, которые экскретируются почками. Снижение клиренса лидокаина наблюдается у пациентов с сердечной недостаточностью, тяжелым поражением печени. Препараты, изменяющие печеночный кровоток или активирующие ферментные системы печени, могут также оказывать влияние на клиренс лидокаина. Однако несмотря на это возможно накопление активных метаболитов. Лидокаин проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер, попадает в грудное молоко. Лидокаин считается небезопасным препаратом для пациентов с порфирией, так как было доказано, что он может вызывать порфирию у животных.

Клиренс лидокаина могут снижать пропранолол и циметидин. Кардиодепрессивный эффект лидокаина усиливается в присутствии бета-блокаторов и других антиаритмиков. Дополнительные эффекты на сердечно – сосудистую систему лидокаин оказывает при совместном внутривенном введении фенитоина, мексилетина или амиодарона, так или иначе в результате длительного использования фенитоина и других активаторов ферментов, таких как барбитураты, необходимо увеличивать дозу лидокаина. Гипокалиемия, индуцируемая ацеазоламидом, петлевыми диуретиками и тиазидами снижает эффекты лидокаина.

Доза прилокаина у детей после 6 месяцев достигает 5 мкг/кг. Для местной инфильтрационной анестезии зубных нервов часто используется 4% раствор эпинефрина в разведении 1:200 000. Дети до 10 лет обычно требуют дозы около 40 мг (1 мл). Доза прилокаина гидрохлорида с фелипрессином 0.03 МЕ/мл требует 3% раствора около 30 – 60 мг (1 – 2 мл) для детей до 10 лет.

Прилокаин имеет сравнительно низкую токсичность относительно других анестетиков амидной группы. 55% связывается с белками плазмы, быстрометаболизируется в печени и почках и экскретируется с мочой. Одним из ключевых метаболитов является о- толуидин, который может вызывать метгемоглобинемию в больших дозах. Он проникает через плаценту и в результате продленной эпидуральной анестезии может вызывать метгемоглобинемию у плода. Также проникает в грудное молоко. Максимальная концентрация к плазме токсичная для ЦНС составляет 20 мг/мл. Симптомы обычно появляются, когда доза прилокаина гидрохлорида достигает 8 мг/кг, однако чем меньше возраст, тем более чувствителен организм. Метгемоглобинемия наблюдалась у новорожденных, матери которых, непродолжительно получали прилокаин, а также метгемоглобин оьписывают у детей, после длительного местного использования эвтектической смеси прилокаин/лидокаин. При метгемоглобинемии применяется кислородотерапия, при необходимости, используется метилтионина хлорид.

Прилокаин должен с осторожностью применяться у пациентов с анемией, врожденной и приобретенной метгемоглобинемиями, при сердечной и дыхательной недостаточности, гипоксии. Использование прилокаина связывают с развитием острых приступов порфирии, поэтому с осторожностью применяется у пациентов с данной патологией. Метгемоглобинемия может проявиться при меньших дозах прилокаина у пациентов, получающих препараты, вызывающие данное состояние (такие как, сульфаниламиды, например, сульфаметоксазол, ко-тримоксазол).

(3) ЭМЛА

Лидокаин в смеси с прилокаином образует смесь, температура плавления которой ниже, чем всех компонентов данной смеси в отдельности. Эвтектическая смесь, содержащая 2.5% лидокаина и 2.5% прилокаина, вызывает местную анестезию при аппликации в качестве крема на неповрежденную кожу. Широко используется при венепункции, при постановке венозного и артериального катетеров, люмбальной пункции, малых дерматологических процедурах и т.п. ( см. секцию 4.0). Эвтектическая мазь накладывается под давящую повязку минимум на 60 минут до 5 часов. Этот период может сопровождаться бледностью, покраснением, отеком кожи.

Эвтектические смеси лидокаина и прилокаина применяются у новорожденных и безопасны в разовой дозировке. Существует мнение о том, что дополнительное всасывание (в особенности прилокаина) может привести к метгемоглобинемии в астности после многочисленных применений. По данной причине, максимальное количество доз в сутки должно быть строго ограниченно в неонатальной практике. В некоторых странах ЭМЛА имеет лицензию на применение у детей с 37 недель гестации, а уровень метгемоглобина оценивается у них до 3 месяцев жизни. В итоге системное всасывание с неповрежденной кожи лидокаина и прилокаина из эвтектической смеси минимально даже при длительном или дополнительном использовании. Так или иначе ЭМЛА не должна применяться у детей до 1 года, получающих препараты – метгемоглобин – образователи; не должно применяться на поврежденной коже или слизистых, а также при атопическом дерматите. ЭМЛА не должна накладываться на глаза и рядом лежащие ткани из-за риска раздражения роговицы. Не вводится в среднее ухо. Применяется с осторожностью у пациентов с анемией или врожденной / приобретенной метгемоглобинемиями.

3. Тетракаин (аметокаин)

(1)Препараты, показания

Тетракаин мощный парааминобензойный кислый МА эфирной группы, используемый для поверхностной анестезии и спинномозговой анестезии. Имеет высокую степень липофильности и хорошо проникает через кожу. Его использование в местной анестезии сокращено из-за системной токсичности.

Для проведения анестезии в офтальмологии используются 0.5% - 1.0% растворы тетракаина гидрохлорида и мази с 0.5% содержанием тетракаина. Инстилляции 0.5% раствора тетракаина вызывают анестезию в течении 25 с и действуют на протяжении 15 мин и более, такая анестезия наиболее подходит для малых вмешательств.

4% гель (Аметоп) используется в качестве местного кожного анестетика. Он оказывает более быстрый и продолжительный эффект, чем ЭМЛА, а также значительно лучше обезболивает при лазерном лечении винных пятен, венепункции и катетеризации. Эффективны в используются пластыри с содержанием лидокаина и тетракаина. Тетракаин также добавляется в полимерные пленки, которые адгезируются на слизистой для обезболивания ран после лучевой терапии опухолевых новообразований. Включенный в липосомы тетракаин также используется для полноценной поверхностной анестезии.

LAT (LET) 4% лидокаин, 0.1% эпинефрин, 0.5% тетракаин смешиваются, преобразуются в гель и накладываются на кожу как анестетик на повреждения на коже, в особенности на лице и голове. Это является менее болезненной альтернативой местной инфильтрации до момента наложения швов на повреждения.

(2)Дозы, побочные действия токсичность препаратов

Тетракаин: при попадании в глаза вызывает жжение. Всасывание тетракаина слизистых оболочек происходит достаточно быстро и побочные реакции могут проявиться внезапно без судорог и других продромальных явлений, системная токсичность выше, смертность при побочных реакциях также высока. Он не должен применяться на воспаленной, травматизированной или сильно васкуляризированной коже, не должен использоваться при анестезии на бронхо — или цистоскопии, так как есть более безопасные варианты, такие как лидокаин.

Тетракаин — гель накладывается в центр области для обезболивания и покрывается давящей повязкой. Гель и повязка убираются через 30 минут при венепункции и через45мин для канюляции. Разовое наложение обеспечивает анестезию на 4 — 6 часов. Биодоступность тетракина составляет 15% после аппликации 4% геля на неповрежденную кожу, период полувыведения составляет около 75 минут. Гель быстро метаболизируется эстеразами на коже, в плазме и в эритроцитах. На месте применения часто наблюдается легкое покраснение, небольшой отек или зуд появляются реже, также возможно образование волдырей. С осторожностью применяется в III триместре беременности (после 28 недели гестации).

LAT: 1 – 3 мл раствора прикладывается прямо на рану с помощью ватного аппликатора на 15 – 30 минут. Раствор и гель используются у детей с 1 года. Несмотря на то, что сведений о токсичности препарата нет, не рекомендуется применять тетракаин на хорошо васкуляризированных тканях, слизистых оболочках и ранах более 6 см. При использовании лидокаина после применения LAT не должна превышаться его максимальная дозировка (лидокаин 5 мг/кг).