Лечение обострения хобл
|
Степень тяжести |
Антибактериальные средства |
Б ронходилататоры |
Кортикостероиды |
Гемодилюция |
Мукорегуляторы |
Огкигенотерапия |
|
Легкая |
При признаках инфекционного процесса |
М-холинолитики Увеличение лозы) + в2-агонисты |
Не требуются |
Не требуются |
Назначаются |
Не требуются |
|
Средняя |
При признаках инфекционного процесса |
М-холинолитики + в2-агонисты (небулайзер), метилксантины (возможно внутривенно) |
При неэффективности максимальных доз бронхолитиков перорально или внутривенно |
При повышении НЬ более 150 г/л, эритроцитаферез, дезагреганты |
Назначаются |
При снижении PaO2 ниже 65 мы рт. ст., малопаточная через маску или носовой катетер |
|
Тяжелая |
При признаках инфекционного процесса |
М-холинолитики + в2-агонисты {небулайзер или внутривенно), метилксантины (возможно внутривенно) |
При неэффективности максимальных доз бронхолитиков перорально или внутривенно |
Эритроцитаферез, дезагреганты |
Назначаются |
Малопоточная через маску или носовой катетер |
II стадия хобл - средней тяжести
Жалобы на одышку при больших нагрузках, обострения 1 раз в год, показатель ОФВ1 от 50% до 69% должной величины, толерантность к физической нагрузке 50-75% от уровня ДМПК, дыхательная недостаточность Г степени, легочно-сердечная недостаточность скрытая, выявляется только при физической нагрузке, функциональный класс - II.
20
21
III стадия хобл -тяжелая
22
Жалобы на одышку при обычных физических нагрузках, кашель с мокротой, обострения 2-Зраз в год, ремиссии нестойкие. ОФВ1 - 35-49% от Дыхательная Дыхательная недостаточность II степени, Легочно-сердечная недостаточность I-II стадии. Ограниченная повседневная активность. Функциональный класс - III.
IV стадия хобл - крайне тяжелая
Жалобы на постоянный кашель с мокротой, временами гнойной, возможны кровохаркание, одышка в покое, приступы экспираторного удушья, течение непрерывно-рецидивирующее. Полная недееспособность, нуждаются в уходе. Показатель ОФВ1 - 35% и меньше от должной величины, нагрузочные пробы невозможны, по косвенным данным толерантность к физической нагрузке меньше 25% от ДМПК. Дыхательная недостаточность III степени. Легочно-сердечная недостаточность II стадии. Функциональный класс - IV.
Профилактика хронического бронхита
В процессе жизни, трудовой деятельности человек подвергается воздействию целого комплекса факторов в различных сочетаниях (пыль, газы, промышленные аэрозоли, перепады температуры, сквозняки, курение и др. ) По нашим данным, в производстве Новгородской области работающие подвергаются вредным влияниям запыленности, загазованности - 53, 7% опрошенных, столько же работают в условиях сквозняков, 46, 3% отметили наличие в воздухе рабочей зоны раздражающие запахи. Исследование выявило высокую распространенность курение табака среди населения Новгородской области-34, 1% (мужчины 57, 7%, женщины 11, 0%). У лиц с верифицированным диагнозом хронического бронхита распространенность курения табака, по
23
сравнению со здоровыми, выше в 2 раза. При чем, большинство курильщиков, страдающие хроническим бронхитом, - мужчины, из них 85% курят более 10 лет. В выявленной группе ХНЗЛ, хронический бронхит составляет 67%. Уровень поражаемости хроническим бронхитом на разных производствах колеблется от 18 до 35%, достигая в отдельных случаях 40%. В то же время, на периодических профилактических осмотрах выявляется лишь 6-8% этой патологии, когда заболевание уже находится в стадии развернутой клинической картины, нередко с наличием осложнений. Как показывает опыт, профилактические мероприятия наиболее эффективны именно на ранних, доклинических этапах, а меры вторичной профилактики менее результативны и требуют значительно больших материальных затрат.
В связи с этим система профилактики ХНЗЛ должна предусматривать прежде всего выявление лиц с преморбидными состояниями или имеющих начальную стадию развития заболевания. Последующее осуществление комплексных профилактических мероприятий направлено на предупреждение или развитие заболевания.
В настоящее время факторы риска ХНЗЛ подразделены на внешние и внутренние, которые могут быть с установленной, высокой и возможной вероятностью значения.
Среди перечисленных наибольшую значимость представляет табакокурение, потому что этот фактор имеет не только самостоятельное значение в генезе заболевания, но и значительно усугубляет влияние на органы дыхания неблагоприятных условий производственной среды, внешней атмосферы.
Раннее выявление ХНЗЛ
Программа раннего выявления ХНЗЛ должна включать в себя три основных этапа: I этап - предварительное флюорографическое обследование, желательно в трех проекциях. При обнаружении на флюорограмме патологических изменений дальнейшее обследование проводится у терапевта, пульмонолога, профпатолога, фтизиатра. Для работников предприятий, согласно пр. № 555 от 29. 11. 89 г. должно обязательно проводится исследование функции внешнего дыхания. Если необходимости в этом нет, то пациент приглашается на 2 этап обследования ~ скриннинговое анкетирование по программе разработанной кафедрой пульмонологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на основе рекомендаций экспертов ВОЗ. (смотри приложение №1 -анкета)
|
Вероятность значения факторов |
Внешние факторы |
Внутренние факторы |
|
Установлена |
Курение. Профессиональные факторы вредности (кадмий, кремний) |
Дефицит альфа1 -антитрипсина |
|
Высокая |
Загрязнение окружающего воздуха (особенно двуокисью серы, двуокисью азота, озоном). Другие факторы профессиональной вредности. Бедность населения, низкий уровень социально-экономического положения. Пассивное курение в детстве. |
Недоношенность. Высокий уровень иммуноглобулина Е. Бронхиальная гиперреактивность. Семейный характер заболевания. |
|
Возможная |
Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С. |
Генетическая предрасположенность. |
24
25
Приложение №1 Анкета
ФИО возраст_ __м/ж
адрес работает (где, кем) ______
__ на учете по заболеванию
|
Просьба ответить на изложенные вопросы, подчеркнув соответствующий ответ в графе. | |||||
|
№№ п/п |
Признаки |
Диапазон |
ДК1 |
дк2 |
|
|
1 |
Беспокоит ли кашель |
нет иногда часто |
5, 47 -7, 0 -10, 5 |
7,02 -7,15 -7.15 |
|
|
2 |
Отделение мокроты |
нет иногда часто |
3, 34 -5, 31 -10, 9 |
1,50 -5,31 -6, 36 |
|
|
3 |
ХНЗЛ в анамнезе |
нет были |
2, 51 -13, 6 |
0,2 -0, 15 |
|
|
4 |
Приступы удушья или затрудненного дыхания |
нет есть |
1,7 -5, 2 |
0,35 -2, 0 |
|
|
5 |
Боли в грудной клетке |
нет есть |
1, 6 -3, 3 |
0,39 -1, 9 |
|
|
6 |
"Музыка"-хрипы в груди |
нет есть |
0, 59 -10, 0 |
0,63 -4,73 73 |
|
|
7 |
Повышенная слабость |
нет есть |
1. 1 -3, 36 |
0,1 -0, 6 |
|
|
8 |
Аллергические проявления |
нет есть |
0, 98 -2, 65 |
0,23 -1, 05 |
|
|
9 |
Кратность простудных заболеваний в году |
нет до 3 раз 4 и более |
0, 99 -0, 2 -3. 4 |
0, 33 0, 2 -1, 97 |
|
|
10 |
Одышка |
нет есть |
0, 78 -2, 16 |
|
|
|
II |
Примеси крови в мокроте |
нет есть |
0, 5 -10, 0 |
|
|
|
12 |
Туберкулез в анамнезе |
нет есть |
0, 5 -10, 0 |
|
|
|
13 |
Курение в течении лет |
не курит до 10 лет более 10 лет |
|
9,0 -1,74 -3, 81 |
|
|
14 |
Алкоголь |
несколько раз в год 2-3 раза в месяц и чаще |
|
1,67 -3, 02 |
|
|
15 |
Запыленность, загазованность или сквозняки на работе |
нет есть |
|
2,49 -1, 38 |
|
|
16 |
Сменность работы |
1 -2 смены 3-х сменная |
|
0,42 -2, 48 |
|
|
17 |
Раздражающие запахи в воздухе рабочей зоны |
нет есть |
|
1,2 -1,1 |
|
|
18 |
Возраст, лет |
до 29 30-39 40 и старше |
|
3, 11 1,78 -2, 68 |
|
|
19 |
Длительность жизни в городе, лет |
до 5 5-10 более 10 |
|
5,07 3,02 -1.48 |
|
Низкая эффективность существующих организационных форм медицинских профилактических осмотров требует разработки и внедрения в практику здравоохранения более рациональных систем обследования с использованием математических методов диагностики на базе ЭВМ на основе скрининга.
Известно, что при постановке диагноза ценность различных симптомов неодинакова. Обработка большого количества медицинских данных различными специалистами высокой квалификации позволила достаточно точно определить диагностическую ценность различных симптомов и дать количественное (дискретное) выражение их значимости в виде диагностических коэффициентов (ДК) (приложение, таблица 1). Учитывая, что диагностическая ценность клинико-социальных признаков на различных этапах развития хронического бронхита различна, ДК представлены в двух вариантах:
ДК1 - дает значение признака при разграничении состояний "здоров" и "болен ХНЗЛ";
ДК2 - дает оценку признака при распознавании состояний "здоров", "начальное проявление ХНЗЛ - условно здоров".
Диагностическая процедура, осуществляемая фельдшером или цеховой медсестрой, начинается с опроса по наиболее информативным признакам, характеризующим проявление бронхолегочной патологии. В таблице эти признаки имеют номера от 1 до 12. Если сумма коэффициентов меньше -20, то пациенту выставляется диагноз "болен ХНЗЛ". Следует отметить, что диагностический порог может быть достигнут и при суммировании ДК1 всего нескольких признаков. В этом случае опрос прекращается и выставляется диагноз "болен ХНЗЛ". Если сумма ДК1 больше или равна +20, то ставится диагноз "условно здоров". В случае, когда значение суммы ДК, больше -20 и меньше +20, опрос продолжается. Накопление диагностической информации продолжается до тех пор, пока сумма ДК1 и ДК2 не станет меньше -40 (выставляется диагноз "болен ХНЗЛ") или больше +40 (выставляется диагноз "здоров"). Если сумма ДК1 и ДК2 после ответа на все 19 вопросов,
26
27
представленных в диагностической таблице, остаются меньше +40 или больше -40, то пациент относится к группе риска ХНЗЛ.
Подсчет суммарных значений ДК осуществляется с помощью простого микрокалькулятора, и на ЭВМ по специально составленной программе.
По результатам скриннинга, с учетом этапности формирования основных форм ХНЗЛ, выделяются три группы:
Здоровые лица, без каких-либо признаков легочной патологии.
Группа риска - работники с доклиническими проявлениями начала болезни, носящими обратимый характер. Для чего достаточно прекращения раздражения бронхолегочного аппарата.
Больные - лица, имеющие клинически выраженную форму ХНЗЛ, протекающую как без нарушения вентиляционной функции легких, так и с её нарушениями, а также с развитием осложнений.
Лица, признанные здоровыми, приглашаются на аналогичное обследование через год.
На 3 этапе, лица из группы риска и больные осматриваются терапевтом. Учитывая высокую распространенность хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ЛОР - органов), а также внелегочных проявлений аллергии необходим осмотр оториноляринголога, аллерголога, пульмонолога.
Лица группы риска должны быть своевременно трудоустроены с целью устранения воздействия раздражающего фактора на бронхолегочный аппарат и находится на диспансерном наблюдении с проведением профилактических мероприятий 1-2 раза в год с оценкой динамики клинического состояния.
Больные ХНЗЛ для уточнения клинике-патогенетической формы заболевания, степени выраженности функциональных и морфологических изменений, проходят углубленное клиническое обследование у участкового, цехового терапевта (клинический анализ крови, мокроты, исследование функции внешнего дыхания с проведением фармакологической пробы, электрокардиография). При необходимости рекомендуется дополнительное
рентгенологическое исследование, эндоскопия. Если невозможно достоверно
28
верифицировать диагноз в амбулаторных условиях, больной направляется в специализированное отделение стационара.
Комплексное обследование по рекомендованной схеме целесообразно проводить и на этапе предварительных медицинских осмотров, при приеме на работу. Это позволит исключить случаи приема на работу на предприятия с неблагоприятными производственными факторами лиц, имеющих в анамнезе аллергические реакции, поллиноз или отягощенную наследственность по заболеваниям органов дыхания.
Все больные и группа риска должны находится на диспансерном учете у участкового, цехового врача-терапевта или пульмонологическом кабинете. Они подлежат регулярному осмотру и противорецидивному лечению два раза в год в холодный период.
Диспансеризация, профилактика.
Согласно существующим представлениям о диспансерном наблюдении, целесообразно прикрепленное к ЛПУ население разделить на три группы, как было указано ранее.
I группа - здоровые, т. е. лица не предъявляющие жалобы на органы дыхания и у которых в анамнезе и во время осмотра не выявлено хронических заболеваний легких. Данная категория населения диспансерному учету не подлежит. Проводится один раз в два года анкетный опрос, компьютерное тестирование с целью своевременного выявления факторов угрозы развития заболевания. Важное значение имеет антитабачная пропаганда.
II группа - это лица с угрозой развития ХНЗЛ или находящиеся в состоянии предболезни. Они ставятся на диспансерный учет. Решающее значение для данной группы лиц имеет отказ от вредных привычек, прекращение контакта с факторами риска ХНЗЛ. Важное значение имеют: лечебно-оздоровительные меры по закаливанию организма, санация очагов хронической инфекции, санаторно-курортное лечение, обучение больных принципам профилактики развития ХНЗЛ. Осмотр проводится 1-2 раза в год с флюорографическим обследованием, измерение ФВД два раза в год,
29
клиническими анализами крови, мокроты. Критерий эффективности: доля лиц (в %) не перешедших в течение года в группу ХНЗЛ (III).
30
Методика противорецидивного лечения для всех больных практически одинакова, принципы этой терапии строятся на основе этиопатогенетических моментов в развитии заболевания и индивидуальных особенностей течения болезни. При этом учитываются наличие и степень выраженности воспалительного процесса и функциональных нарушений, имеющиеся осложнения, сопутствующая патология, В комплекс лечения следует включать мероприятия, направленные: на восстановление или улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов; на устранение воспалительного процесса; повышение общей неспецифической резистентности организма; на борьбу с инфекцией; на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо медикаментозной терапии с противорецидивной целью необходимо применять различные методы физического воздействия на организм (физиотерапия, сауна, баня, лазеротерапия, аэрозольтерапия, ЛФК и др. ), а также комплекс мер по санации бронхиального дерева (позиционный дренаж, бронхоскопические и эндобронхиальные санации).
Обязательным условием проводимого противорецидивного лечения при ХНЗЛ является то, что оно должно быть дополнением к базисной терапии, которую, если она назначена, больной должен получать постоянно.
Для всех диспансеризируемых больных НЗЛ важное значение имеет разъяснение о вреде курения, правильная трудовая ориентация. Этим больным противопоказана тяжелая физическая нагрузка, работы с химическими веществами, работа в запыленном помещении и в неблагоприятных метеорологических условиях. При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения врач уточняет ранее установленный диагноз, определяет лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течение заболевания, согласно показаниям, проводит необходимые дополнительные консультации и исследования.
В конце года для каждого диспансерного больного обязательно составляется индивидуальный план лечебно оздоровительных и профилактических мероприятий на следующий год, определяются показания
31
для санаторно-курортного лечения, направления в санаторий-профилакторий, для обследования и лечения в специализированных стационарах.
Указанные мероприятия разрабатываются с учетом особенностей течения бронхиального процесса, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и профессии больного, условий его труда и быта. На всех больных, взятых на диспансерное наблюдение, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Динамика в изменении состояния здоровья отражается в медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у). Помимо индивидуальной оценки эффективности диспансеризации каждого больного, ежегодно составляется отчет о результатах диспансеризации всего наблюдаемого контингента больных, в котором отражаются следующие показатели: частота и длительность временной нетрудоспособности на 1 больного в год; данные о первичном выходе на инвалидность, о трудовой реабилитации; число больных, переведенных из одной группы диспансерного учета в другую; сведения о летальности. По данным ГНЦ пульмонологии МЗ РФ (С-Петербург), правильно организованная диспансеризация с проведением курсов противорецидивной терапии снижает частоту обострении ХНЗЛ и число дней нетрудоспособности в 2-3 раза.
Законодательной основой предлагаемой схемы служит приказ МЗ РФ от 20. 10. 1997г. № 307 "О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению Российской Федерации", его приложения № 2, 3.
Приложение № 2 Стандартные значения пиковой объемной скорости выдоха-посв (л/мин)
мужчины
|
Возраст |
15 |
20 |
25 |
30 |
35 |
40 |
45 |
50 |
55 |
60 |
65 |
70 |
|
Рост | ||||||||||||
|
160 |
530 |
570 |
595 |
605 |
610 |
605 |
600 |
585 |
570 |
555 |
535 |
520 |
|
168 |
545 |
580 |
605 |
620 |
625 |
620 |
615 |
600 |
585 |
565 |
550 |
530 |
|
175 |
555 |
590 |
615 |
630 |
635 |
635 |
625 |
610 |
595 |
580 |
560 |
540 |
|
183 |
565 |
600 |
630 |
640 |
650 |
645 |
635 |
625 |
605 |
585 |
570 |
550 |
|
191 |
575 |
610 |
635 |
650 |
660 |
655 |
650 |
635 |
620 |
600 |
580 |
570 |
женщины
|
Возраст |
15 |
20 |
25 |
30 |
35 |
40 |
45 |
50 |
55 |
60 |
65 |
70 |
|
Рост | ||||||||||||
|
152 |
445 |
475 |
470 |
475 |
475 |
470 |
460 |
445 |
435 |
425 |
410 |
395 |
|
160 |
455 |
470 |
485 |
490 |
485 |
480 |
470 |
455 |
445 |
430 |
420 |
405 |
|
168 |
465 |
485 |
495 |
500 |
500 |
490 |
480 |
465 |
455 |
440 |
425 |
415 |
|
175 |
475 |
495 |
505 |
510 |
505 |
500 |
490 |
475 |
465 |
450 |
435 |
425 |
дети (до 15 лет)
|
Рост |
|
Рост |
|
Рост |
|
Рост |
|
Рост |
|
Рост |
|
|
100 |
120 |
115 |
195 |
130 |
270 |
145 |
345 |
160 |
420 |
175 |
495 |
|
105 |
145 |
120 |
220 |
135 |
295 |
150 |
370 |
165 |
445 |
180 |
520 |
|
ПО |
170 |
125 |
245 |
140 |
320 |
155 |
395 |
170 |
470 |
185 |
545 |
Приложение №3
Ориентировочная годовая потребность ингаляционных лекарственных препаратов, используемых для терапии ХОБ
32
' При положительном ответе на пробное лечение ГКС - препаратами.
33
Емельянов А. В. Использование небулайзерной терапии для оказания неотложной помощи больным обструктивными заболеваниями легких, С-П. 2001, стр. 36
Кокосов А. Н. Определение и классификация хронического бронхита // В кн. "Хронические обструктивные болезни легких", ред. А. Г. Чучалина, М. С-П. 1998г., стр. 111-117
Кокосов А. Н. Хронический простой (необструктивный) бронхит. // В кн. "Хронические обструктивные болезни легких", ред. А. Г. Чучалина, М. С-П. 1998г., стр. 117-129
Клячкин Л. М. Реабилитационные программы при ХОБЛ. // В кн. "Хронические обструктивные болезни легких", ред. А. Г. Чучалина, М. С-П. 1998г., стр. 303-305
Комплексная профилактика ХНЗЛ на промышленных предприятиях. // С-Петербург, 1993г. Методические рекомендации. Проф. Коровина О. В., Горбенко П. П. и др., с. 30
Приказ МЗ РФ от 9. 10. 1998г. № 300 "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)".
Соловьев К. И. Распространенность хронических неспецифических болезней легких у населения Новгородской области. // Межвузовский сборник стран СНГ "Клиническая медицина", т. 6, В. Новгород, Алма-Аты, стр. 290-293.
Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа Москва, 1999г., с. 40
Шмелев Е. И., Овчаренко С. И., Хмельков Н. Г. Хронический обструктивный бронхит, // Методические рекомендации, М. 1997г., с. 16
Чучалин А. Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких, М. 2002г., стр. 68