Первичная медицинская профилактика и проблема доклинических патологических процессов

Термин «диагностика здоровья», на первый взгляд, может показаться необычным. В самом деле, все мы привыкли к тому, что врач всеми имеющимися у него знаниями и техническими средствами, проводит диагностику заболевшего человека. В любой поликлинике, не говоря уже о больнице, врач, проведя обследование, ставит диагноз болезни. Испокон веков медицина связана с лечением болезней. Всё это так крепко укоренилось в сознании, что даже молодёжь, направляясь учиться в мединститут, прежде всего, думает о лечении больных людей.

Сегодня мы призваны исповедывать новые концепции охраны здоровья в нашей стране, когда приоритетность болезнецентристской (когда в центре внимания больной человек) ориентации и нозологического принципа уступают место здравоцентристской ориентации и, соответственно, донозологическим принципам диагностики здоровья здорового человека. Ориентация в сторону здорового человека («Здоровье – здоровым!») заставляет изменить сложившиеся в медицине традиционные понятия. Возникает необходимость диагностики состояния практически здорового человека, хотя корректность этого термина совершенно обоснованно подвергается критике (может ли быть НЕ практически здоровый человек?). Под практически здоровым человеком понимается человек, успешно выполняющий свои, в первую очередь, биологические и социальные функции, связанные с производственной и бытовой деятельностью, не обращающийся к врачу за помощью, хотя, возможно, и имеющий какие-либо хронические заболевания или функциональные отклонения компенсированного характера. Главными критериями здоровья в этом случае выступает состояние ведущих физиологических показателей в процессе обычной жизнедеятельности и выявление дисфункций. Именно это и составляет «диагностику здоровья».

С точки зрения диагностики здоровья, эпидемиологические и гигиенические мероприятия, наряду с выявлением причин массовых заболеваний, должны всё в большей степени быть ориентированы на экологические условия жизнедеятельности человека, обеспечивающие ему оптимальные условия существования, не ведущие к заболеваниям.

Именно в условиях нарастающего научно-технического прогресса становится очевидной огромная социальная роль выявления дисфункций, связанных с неблагоприятными условиями жизни или производственной деятельности человека, которые традиционными методами диспансеризации не выявляются. В настоящее время врач лечебного профиля в основном имеет дело уже со сложившимися вследствие многолетних суммаций дисфункций заболеваниями. Ранние функциональные стадии заболевания, как правило, не являются предметом внимания врача лечебного профиля и его вмешательство происходит уже на той стадии, когда требуются медикаментозное лечение или специальные медицинские пособия, а начало заболевания ускользает от его внимания.

Рискометрия в медико-экологических исследованиях

Гигиеническая диагностика это не только система методов выявления и критериев оценки уровней и состояния общественного здоровья, но и факторов риска его нарушения.

Понятие о риске, требования об учете степени риска причинения вреда вошли в Федеральный за­кон РФ № 184-ФЗ «О техническом регулировании». В соответствии с этим законом «риск – это вероят­ность причинения вреда жизни или здоровью гра­ждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному иму­ществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений с учетом тяжести этого вре­да». Например, для экологических систем максимально приемлемым риском считается тот, при котором может погибнуть не более 5% видов биогеоценоза.

Под вредом (ущербом) в социальной сфере понима­ется заболеваемость, ухудшение здоровья, смертность людей, их вынужденная эвакуация, переселение и т. п. При анализе и оценке риска исходят из дифференциации и целесообразности отдельно рассмотренного риска для здоровья человека, для окружающей среды, для профес­сионалов, занятых деятельностью на опасных объектах, и для населения, риск при нормальных режимах работы объектов и при авариях, происшествиях и т. п. Наряду с этим, под риском подразумевают выбор варианта поведе­ния с учетом опасности, угрозы, возможности неблаго­приятных последствий. Не толь­ко в медико-социальном, но и в экономическом отношении возрастание риска здоровью человека всегда приводит к самым высоким ущербам для любого государства.

Понятие риска служит естественной основой любой концепции экологической безопасности, поскольку абсолютно безопасных технологий и техники с «нулевыми рисками» не существует, и подкупающее своей гуманностью требование абсолютной безопасности просто не выполнимо. Поэтому, по опреде­лению В. А. Легасова и И. И. Кузьмина, – «риск – это состоя­ние защищенности отдельных лиц, общества и ок­ружающей среды от чрезмерной опасности», а задачей медицинской экологии является выявление, оценка и разработка эффективных мероприя­тий по устранению тех факторов риска, которые можно устранить, и по минимизации до безопасного, приемле­мого уровня тех факторов риска, которые полностью устранить невозможно, но можно ими управлять. Отсюда вытекает общепризнанная в мире концепция приемлемого (допустимого) риска, суть которой заключается в стремлении к столь малой опасности, которую приемлет общество в данный период времени, исходя из экономических и технических возможностей. Приемлемый риск сочетает технические, экономические, социальные и политические аспекты и представляет некоторый компромисс между уровнем безопасности и возможностями её достижения.

Для оценки качества среды обитания в настоящем, практическое применение понятия риска требует использования временнόй шкалы, единицы которой соразмеримы с периодами человеческой жизни, а для оценки вероятных изменений качества среды обитания в будущем – с жизнью минимум трёх поколений.

Оценка экологического риска основана на установле­нии причинно-следственных связей между показателями здоровья населения и ведущими факторами загрязнения окружающей среды, определяющими реальную нагрузку на организм человека. ФАКТОРЫ РИСКА нарушения здоровья – это экзогенные и эндогенные факторы, а также их сочетания, снижающие саногенетический и адаптационный потенциал организма, его функциональные резервы и повышающие вероятность возникновения и развития болезни.

Характеристика риска основана на результатах оцен­ки уровней экспозиции в изучаемой популяции, а также на новейших научно-эксперименталь-ных, клинических и эпидемиологических данных о вредных эффектах, вы­зываемых данным фактором у человека, и параметрах за­висимостей «экспозиция – ответ».

К «болезням риска» относятся новообразования, заболе­вания нервной системы и органов чувств, верхних дыха­тельных путей, органов пищеварения, мочеполовой си­стемы, кожи и подкожной клетчатки. Прогнозный рас­чет позволяет ожидать изменение уровня заболеваемости по выделенным болезням на 4-6%, при изменении на единицу комплексного показателя загрязне­ния среды. Риск развития состояния предболезни в услов­но грязных территориях находится в пределах 48-71%.

Медицинская экология рассматривает следующие виды рисков:

1. Риск индивидуальный – содержит 3 компонента:

– веро­ятность (в ретроспективе – частота) возникновения собы­тия или явления, обусловливающего формирование и действие неблагоприятных эко-логических факторов;

– ве­роятность формирования дозовых нагрузок определен­ного уровня, падающих на людей и другие объекты био­сферы;

– вероятность того, что указанные выше дозовые нагрузки приведут к значительному ухудшению здоровья индивидуума, к другим последствиям, в том числе к по­ражению, даже гибели, тех или иных популяций, нару­шению экологического равновесия и т. д., риск возник­новения которых, в конечном счете, рассматривается.

Уровень предела риска целесообразно принимать равным 1×10^-2 в год. Значительное превышение этого предела недопустимо. Уровень цели риска рекоменду­ется принимать равным 1×10^-6 на человека в год. Смертель­ные риски, которые имеют значения ниже этого уровня (10^-7 и далее), считаются несущественными.

2. Риск коллективный групповой – понятие, введенное для оценки риска определенных категорий населения, персонала опасных объектов, а также в целом населения отдельного региона, страны и даже всей Земли.

Для персонала предприятий (профессиональная группа) и населения санитарно-защитной зоны предприятия существуют лишь нормативные документы врéменного характера, в соответствии с которыми региональный экологический риск смерти при нормальной эксплуатации и авариях промыш­ленных объектов в расчете на 1 человека в год составляет: для персонала – 1×10^-5; для населения санитарно-защитных (буферных) зон – 5×10^-6; для населения за пределами региона – 1×10^-8 (пренебрежимо малый индивидуальный риск).

3. Риск экологический – вероятность возникновения у человека или его потомства какого-либо вредного эф­фекта в результате воздействия неблагоприятных эколо­гических факторов.

4. Риск радиационный – любой риск, в том числе и ра­диационный, в диапазоне 1-10 случаев гибели на 1 млн. человек в год (1-10×10^-6), вероятно, должен быть приемлемым для любого индивидуума. Риск, связанный с ионизирующим излучением, составляет очень малую долю от общего вреда, связанного с окружающей средой. Прогнозируе­мое число опухолей и наследственных дефектов у 1 млн. человек, получивших дозу облучения 1 бэр: лейкемия – 20, рак щитовидной железы – 5, рак молочной железы – 25, опухоли костной ткани – 5, опухоли легких – 20, опухоли других органов – 50, наследственные дефекты – 40. Общее количество смертей на 1 млн. населения при облучении в дозе 1 бэр равно приблизительно 165 случа­ям (без генетических заболеваний – 125 случаев).

5. Риск социально приемлемый – риск смерти 5×10^-4 на человека в год, обусловленный профессиональными факторами на данном кон­тингенте людей в течение всей жизни поколения.

6. Риск социальный коллективный – оценивается ко­личеством людей, которые могут быть подвержены ущербу. Сходство с предыдущим понятием в определенной мере является формальным. Социальный риск отличается тем, что приемлемые уровни этого вида риска определя­ются с учетом отношения общества к угрозе, обусловлен­ной наличием в районе опасного объекта. Количествен­но он выражается вероятностью того, что при радиаци­онной аварии или другом опасном событии число людей, подвергшихся ущербу (ухудшению здоровья, смертель­ным поражениям и т. п.), будет не менее определенной величины.

7. Риск установленный (бесспорный) и гипотетический (предполагаемый) – в зависимости от степени изученности.

8. Риск управляемый (контролируемый) и неуправляемый (неконтролируемый) – в зависимости от того, можно или нет ликвидировать или уменьшить их влияние.

Неуправляемые факторы риска – пол, возраст, национальность и пр., управляемые – курение, ожирение, нервное напряжение, половая распущенность, мало-одвижность, алкоголизация и пр.

9. Риски общие, популяционные, когортные, индивидуальные – в зависимости от того, влияют они на всех людей, жителей большого или малого региона, людей определённой социальной общности или конкретного человека.

Например, курение – общий фактор риска внезапной смерти вследствие поражения сердца; учёба в вузе – когортный фактор риска артериальной гипертонии (18% студентов вуза заболевают гипертонией и только 0,8% молодых людей физического труда); «колдовство злой феи» – индивидуальный фактор риска смерти принцессы от укола булавкой, когда принцессе исполнится 15 лет).