B30275

ний. Необходимо внимательно дифференцировать здоровые фиссуры от фиссур с кариозной полостью. Внешне они могут выглядеть одинаково. При тщательном осмотре можно выявить участки поражения твердых тканей зуба, где эмаль теряет естественный блеск и становится матовой. Иногда на фоне белого пятна определяется шероховатая поверхность, выявляемая при зондировании. Наиболее вероятное расположение кариозных полостей в точках слияния фиссур. Традиционный метод диагностики кариеса с помощью острого стоматологического зонда и визуального осмотра малоэффективен. Существуют данные, что его достоверность не превышает 25% (Freedman G, Goldstep F, Seif T., 2000). Дефект эмали, в

отличие от дентина, может быть настолько незначительным, что острие зонда просто не фиксируется на повреждении.

Для обследования можно использовать кариес-детектор (кариесмаркер) -кариесизмененные ткани зуба окрашиваются.

Также можно применять светоиллюминацию по следующей методике: зуб предварительно очищается от налета, высушивается. Световод приставляется к щечной или язычной поверхности зуба. Здоровая эмаль имеет однородное свечение. При наличии кариеса на жевательной поверхности зуба появляется тень. В таких случаях фиссуру необходимо раскрыть.

Электрометрический метод основан на способности гипоминерализованных тканей проводить электрический ток различной величины с момента прорезывания зуба при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита. Этот метод позволил определить относительно точные сроки окончательного созревания твердых тканей всех групп зубов, определять исходный уровень минерализации (ИУМ) зубов, что дало возможность дифференцировать незрелую эмаль и начальный кариес в фиссурах зубов, подтвердить эффективность профилактики и лечения фиссурного кариеса современными методами.

Прорезываются зубы с разным ИУМ, что подтверждается электрометрически и данными клинических исследований первых постоянных моляров:

11

1.высокий ИУМ – максимальное значение электропроводности электропроводности в области фиссур не превышает 8 мкА, эмаль фиссур плотная, блестящая, зонд скользит по ее поверхности;

2.средний ИУМ - максимальное значение электропроводности от 9 до 20 мкА, единичные фиссуры имеют меловидный цвет с матовым оттенком, иногда отмечается задержка зонда в 1-2 фиссурах;

3.низкий ИУМ - максимальное значение электропроводности эмали больше 20 мкА, эмаль лишена естественного блеска, цвет фиссур белесый, с матовым оттенком, зонд задерживается в 2-3 наиболее глубоких фиссурах.

Подтверждено, что ИУМ всех четырех прорезывающихся первых моляров одинаков. Созревание фиссур верхних и нижних премоляров заканчивается через 5 лет, верхних моляров через 4-6 лет, нижних моляров - через 5-6 лет после прорезывания зубов и зависит от индивидуального ухода за полостью рта, а также от «культуры» употребления углеводов.

Герметизацию фиссур рекомендуется проводить:

1.При естественной (нормальной) минерализации фиссур можно проводить герметизацию сразу после прорезывания зубов.

2.При средней минерализации вначале используют покрытие фторлаком в сочетании с употреблением кальциевых и фтористых препаратов

втечение месяца, и лишь после этого проводят герметизацию фиссур.

3.При низкой минерализации не рекомендуется применять композитные (т.е. полимерные, состоящие из большого количества мономеров, звеньев) герметики с использованием в качестве протравливающего агента 32% ортофосфорной кислоты. В этом случае применяют стеклоиономерные герметики либо инвазивную герметизацию с композитным герметиком, либо по показаниям – метод профилактического пломбирования.

4.При высокой минерализации фиссур их герметизация не является обязательной.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ФИССУРНОГО КАРИЕСА:

•Размягчение дна углубления или фиссуры;

•Помутнения участка вокруг углубления или фиссуры, указывающее на деминерализацию ткани;

•Возможность извлечения зондом размягченной эмали из зуба.

12

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР

•Наличие глубокой фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами зубной гигиены, так как пространство фиссуры несоизмеримо меньше щетинки зубной щетки, и поэтому там будет скапливаться зубной налет.

•Интактность фиссуры.

•Отсутствие фиссурного кариеса.

•Незаконченная минерализация жевательной поверхности.

•Минимальный срок со времени прорезывания зуба.

•Мелкие кариозные полости (не более 2 мм в диаметре), локализующиеся на жевательной поверхности моляров и премоляров.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР

•Наличие интактных широких, хорошо сообщающихся фиссур и ямок на жевательной поверхности;

•Наличие кариозной полости на любой проксимальной поверхности зуба;

•Ямки и фиссуры, оставшиеся здоровыми в течении 4-х и более лет, не требуют запечатывания;

•Плохая гигиена полости рта.

ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ ДЛЯ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР

-иметь хорошую адгезию особенно во влажной среде;

-быть высоко прочными на сжатие и на истирание;

-обладать стабильностью цвета и не окрашивать зуб;

-твердеть через 2–3 минуты;

-длительно сохраненяться на поверхности зуба;

-высокая пластичность;

-иметь свойство хорошей текучести;

-иметь хорошую рентгеноконтрастность;

-быть простыми в употреблении.

13

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР

В историческом аспекте в качестве герметиков применялись разные материалы - от химически простых (нитрат серебра) до сложных композиционных материалов. В качестве герметиков до настоящего времени использовали некоторые виды цементов или композиты химического и светового отверждения. До недавнего времени существовало лишь две основные категории фиссурных герметиков (силантов): наполненные и ненаполненные низковязкие композитные смолы химического или светового отверждения. В настоящее время чаще используются специальные материалы для герметизации герметики (силанты).

Композиционные герметики традиционно рассматривают в качестве основных при проведении методов герметизации. К классу герметиков относят композиты с содержанием наполнителя от 1 до 50% по массе. Этот показатель значительно меньше, чем у традиционных композитов, что обеспечивает герметикам большую пластичность и текучесть и соответственно меньшую прочность.

Поколения герметиков:

•Первое поколение герметиков полимеризовалось под действием УФО света с длиной волны 356 нм («Alphaseal», «Nuva Lite»).

•Второе поколение – это самотвердеющие герметики без необхо-

димости применения УФО («Delton», «Concise White Sealant»).

•Третье поколение – материалы, твердеющие под воздействием видимого света с длиной волны от 430 до 490 нм («Fissurit», «Helioseal»,

«Estisial LC»).

Виды композитных герметиков по составу полимерной матрицы:

•чистые метакрилаты (традиционные композиты);

•метакрилаты, модифицированные кислотой (компомеры);

•неорганически-органическая матрица (ормокеры).

Виды композитных герметиков по типу полимеризации:

• самополимеризующиеся или химического отвердевания «Concise White Sealant» (3M, USA), «Delton» (Johnson and Johnson, США), «Ионо-

фил Плюс» (VOCO, Германия), «Фис Сил» (Россия);

14

• светового отвердевания «Estisial LC» (Kulzer), «Sealant» (Bisco,

США), «Fissurit», «Fissurit F», «Fissurit FХ», «Грандио Сил» (Voco, Герма-

ния).

Все они обладают разными физико-механическими свойствами, разной прочностью и износостойкостью. Некоторые герметики (Fissurit F, Voco) содержат в своем составе ионы фтора для профилактики кариеса.

Таблица 1

Современные материалы для герметизации

	Вид материала	Название	Отвердевание
	Силанты тради-	Fissurit, Fissurit F (Voco)	Свет
	ционные (на ос-	Helioseal, Helioseal F (Vivadent) Visi	Свет Свет Свет
	нове компози-	Seal ( ESPE) Esti Seal LC ( Kulzer) Ultra	Свет
	тов)
		Seal (ESPE)
		Fortify (Bisco) Денталекс (Стома)	Свет Свет,
			химическое
	Силанты на осно-	Admira Seal (Voco) - 54% наполнителя	Свет
	ве ормокеров	Definite flow (Degussa)
	Силанты на ос-	Ionosit Seal ( ESPE)	Свет
	нове компоме-	Dyract Seal ( Dentsply)
	ров
	Склоиономер-	Ketac-Silver ( ESPE) Cavitan (Spofa)	Химическое
	ные цементы	Ketac-Molar A.R.T. ( ESPE)	Химическое
		Vitrimer ( ESPE) Fuji Ionomer Type II	Химическое
		(GC Dent.Ind. Corp.)	Свет Свет

Виды композитных герметиков по количеству наполнителя:

-ненаполненные (содержащие красящие пигменты наполнителя);

-низкого наполнения (содержащие 26-28% наполнителя);

-наполненные.

Ненаполненные композиционные герметики более пластичны, лучше заполняют труднодоступные участки фиссур, однако они менее прочны, быстрее подвергаются истиранию, чем наполненные.

15

Виды композитных герметиков по степени прозрачности:

-прозрачными (бесцветные) - предназначены для визуального контороля за состоянием

эмали фиссур и наблюдений за кариозным процессом. К сожалению, их сложно обнаружить и очень трудно оценивать сохранность самого герметизирующего состава.

Кроме того, в виду низкой цветостойкости со временем происходит окрашивание герметика в серый, грязно-желтоватый цвет, что выглядит неэстетично.

-опаковыми (непрозрачные) - имеют молочно-белый цвет из-за добавленного диоксида

титана. Облегчается контроль над сохранностью герметика, в тоже время, нет возможности следить за состоянием фиссур.

Рис. 3. Материалы для герметизации

Внастоящее время чаще используются специальные материалы для герметизации герметики (силанты).

Вконце 90-х годов появились текучие реставрационные материалы. Они делятся на следующие группы:

1) по химическому составу:

а) жидкие композиты (Flow It., Filtek Flow, Revolution, Synergy Flow, Flow Line);

б) жидкие компомеры (Dyract Flow, Prima Flow); в) жидкие ормокеры (Admira Flow, Definite Flow);

г) герметики (Fissurit и др.); 2) по консистенции:

а) сильнотекучие (Flow It., Revolution, Flow Line);

б) среднетекучие (Flow It. L.F, Gradia Flow, Filtek Flow, X-flow);

16

в) низкотекучие (Point4, EsthetX Flow, Alpha Flow, Filtek Supreme XT Flow, Gradia LoFlow);

3) по виду полимеризации:

а) светового отвердения (Flow It., Filtek Flow, Revolution и др.);

б) химического отвердения (Flow It., Self Cure).

При работе с текучими материалами необходимо учесть их более высокий процент полимеризационной усадки (до 4–5 %), возможность образования пор при неправильной технике выполнения, сложность контроля границ реставрации. Применяемые в настоящее время герметики не обладают способностью химически связываться с твердыми тканями зуба, поэтому существенную роль в удержании герметика на поверхности эмали играет механическая ретенция. В связи с этим получает обоснование метод предварительной подготовки поверхности эмали перед нанесением покрытия – метод протравливания верхнего слоя эмали растворами кислот. Протравливание приводит к образованию в эмали пор, в которые затекает неотвержденный полимерный материал с образованием после полимеризации тяжей, обеспечивающих механическое сцепление герметика с эмалью зуба. Повышенная кариесрезистивность поверхности фиссур, «потерявших» герметик из композиционного материала, связана с тем, что герметик сохраняется в образовавшихся порах эмали.

Несколько лет назад были выпущены препараты, способные изменять цвет, что облегчает нанесение и тестирование материала на наличие ретенции при последующих визитах. Например, Helioseal Clear Chroma (Ivoclar Vivadent) представляет собой прозрачную ненаполненную смолу, которая под воздействием света окрашивается в бледно-зеленый цвет, позволяя оценить качество нанесенного покрытия. По завершении отверждения препарат бледнеет и постепенно становится прозрачным. При проверке герметика на наличие ретенции во время повторного визита материал вновь подвергается световому воздействию и вновь окрашивается в зеленый цвет, становясь видимым, как врачу, так и пациенту.

Прозрачные герметики используются для наблюдения за течением кариозного процесса, но их труднее обнаружить на поверхности зуба. Преимуществом прозрачных герметиков является то, что краевой дефект или рецидив кариеса можно выявить уже на ранней стадии. В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили

17

опаковые, белого цвета, наполненные или с низким наполнителем светоотверждаемые композиционные герметики, имеющие максимальную прочность и выпадающие по частям.

Таблица 2

Характеристика прозрачных герметиков

18

Для запечатывания фиссур немецкая компания VOCO предлагает широкий ассортимент материалов нового поколения, включающий материалы, не содержащие фторидов, а также материалы для эстетической герметизации прозрачного цвета и с высоким содержанием фторида натрия (0,3%), хорошей адгезией к эмали и отсутствием растворимости в воде. Это система запечатывания – Фиссурит.

Она выпускается в четырех вариантах:

• Фиссурит белый (Fissurit) - светоотверждаемый герметик, выпускается во флаконах и шприцах. Он обладает высокой стабильностью и образует прочную связь с эмалью. Материал не содержит фтора, предназначен для изоляции фиссур и окклюзионных поверхностей зубов с целью профилактики кариеса; для изоляции от влаги композиционных и цементных реставраций; замещения небольших кариозных поражений; для фиксации ортодонтических аппаратов. Выпускается прозрачный (для обеспечения эстетического эффекта) и белый (для контроля точности наложения).

Рис. 4. Герметик «Фиссурит»

• Фиссурит Ф (Fissurit F) – светоотверждаемый герметик с фтором, выпускается в шприцах. Он имеет белый цвет для простоты визуального контроля, обладает отличной текучестью, низкой вязкостью, хорошо связывается с эмалью. Продолжительное время выделяет фтор. Показания для его применения такие же, как и у Фиссурита.

Рис. 5. Герметик «Фиссурит F»

19

• Фиссурит ФХ (Fissurit FХ) – светоотверждаемый высоконаполненный герметик с фтором. Благодаря расфасовке в шприцы он прост в применении. Содержит 55% наполнителя, что способствует повышенной устойчивости к истиранию. Обладает продолжительным выделением фтора, отличной краевой адаптацией, оптимальной текучестью. Имеет белый цвет, что обеспечивает хороший визуальный контроль состояния герметика. Предназначен как для неинвазавной, так и для инвазивной герметизации фиссур.

Рис. 6. Герметик «Фиссурит FХ»

В 2006 году компанией «VOCO» был выпущен новый герметик на основе нанотехнологий «Грандио Сил» (Grandio Seal) (рис. 6). Основными требованиями, предъявляемыми к фиссурным герметикам, являются хорошая текучесть и высокая прочность. Однако не все имеющиеся на стоматологическом рынке герметики удовлетворяют данные требования. Обычные материалы, образуя воздушные пузырьки, не до конца проникают вглубь фиссуры, в результате, под таким герметиком возможно развитие кариозного процесса. За счет наличия наночастиц Грандио Сил обладает повышенной текучестью и хорошо проникает даже в самые узкие фиссуры. С другой стороны, Грандио Сил является самым высоконаполненным силантом (около 70 % наполнителя). В связи с этим, у него отмечена высокая прочность на изгиб и после проведения термоциклирования (резкое перемещение материала из холодной воды в горячую). Таким образом, создан герметик близкий по прочности к композитам для жевательных зубов, но в то же время обладающий текучестью жидкого композита. Грандио Сил предназначен для запечатывания фиссур, ямок, не-

20