B30275

ГБОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра терапевтической стоматологии

ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ФИССУР КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Учебно-методическое пособие для студентов

К а з а н ь

2012

УДК 616.314-002-084(075.8)

ББК 56.612.1,40я73 Г38

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

С о с т а в и т е л и:

докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой терапевтической стоматологии С.Л. Блашкова; канд. мед. наук, ассистент Е.Ю. Старцева; ассистент К.А. Березин

Р е ц е н з е н т ы:

докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздравсоцразвития РФ А.В. Анохина; докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской стоматологии

ГБОУ ВПО «КГМУ» Минздравсоцразвития РФ Р.З. Уразова

Герметизация фиссур как метод профилактики кариеса зубов: Г38 учеб.-метод. пособие для студентов / сост. и под ред. С.Л. Блаш-

ковой, Е.Ю.Старцевой, К.А Березина. – Казань: КГМУ, 2012. –

40 с.

Настоящее учебное пособие отражает основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники, современных методов лечения окклюзионного кариеса. Для подготовки пособия использован материал учебников по терапевтической стоматологии под ред. Е.В. Боровского и Ю.М. Максимовского, монографий других авторов и источников периодической печати отечественной и иностранной литературы. Описано анатомо-топографическое строение фиссур. Представлены характеристики материалов, используемых для герметизации фиссур. Рассмотрены методики инвазивной и неинвазивной герметизации. Предложены материалы для внеаудиторной самостоятельной работы, тесты и ситуационные задачи для самоконтроля знаний студентов.

Предназначено для самостоятельной работы студентов стоматологического факультета медицинских вузов во время подготовки к практическому занятию. Может быть полезно преподавателям, преподающим данную дисциплину.

© КГМУ, 2012

2

ОГЛАВЛЕНИЕ
Актуальность темы ........................................................................................	4
История развития метода герметизации фиссур зубов .............................	5
Учебные цели (компетенции) ......................................................................	6
Анализ анатомических особенностей фиссур зубов ..................................	7
Характеристика строения фиссур.................................................................	8
Патогенез развития кариеса фиссур ...........................................................	10
Методы диагностики состояния фиссур ....................................................	10
Клинические признаки фиссурного кариеса .............................................	12
Показания к проведению герметизации фиссур .......................................	13
Противопоказания к проведению герметизации фиссур .........................	13
Требования к материалам для герметизации фиссур ...............................	13
Материалы для герметизации фиссур........................................................	14
Методы герметизации фиссур ....................................................................	22
Техника проведения неинвазивной герметизации фиссур стекло-
иономерным цементом .............................................................................	23
Техника проведения неинвазивной герметизации фиссур свето-
отверждаемым герметиком ......................................................................	24
Особенности препарирования при минимально инвазивных вмеша-
тельствах.....................................................................................................	27
Особенности пломбирования при минимально инвазивных вмеша-
тельствах.....................................................................................................	28
Техника проведения инвазивной герметизации фиссур ..........................	29
Преимущества и недостатки минимально инвазивного лечения............	30
Методика импрегнации фиссур серебром .................................................	31
Основные функции герметизации фиссур.................................................	31
Критерии оценки эффективности герметизации ......................................	32
Контроль окклюзии ......................................................................................	33
Врачебные ошибки.......................................................................................	34
Материалы для самоконтроля.....................................................................	36
Л и т е р а т у р а ...........................................................................................	39

3

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Профилактика кариеса зубов является важной проблемой стоматологии, ее решение зависит от выявления факторов риска заболевания и методов их нейтрализации. Кариес зубов (caries dentis) – патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, сопровождающийся деминерализацией твердых тканей зуба с последующим образованием де-

фекта в виде полости.
Фиссурный кариес	занимает	первое	место	в	структу-

ре кариозных поражений зубов (Jleyc П.А., 2000; Морозова Н.В., Басманова Е.В., 2002; Богомолова И.А., 2006; Максимовский Ю.М., Ульяно-

ва Т.В., Заблоцкая Н.В., 2006; Saravanan S., 2008; Sagheri D., 2009). Исходя из этого, чрезвычайно актуальна проблема профилактики и лечения фиссурного кариеса. Для индивидуальной профилактики наиболее эффективным является метод герметизации фиссур и ямок поверхности зубов. Герметизацией (запечатыванием) фиссур достигается создание физического барьера для кариесогенных факторов, микробной бляшки, реминерализация твердых тканей зуба.

Высокая частота возникновения фиссурного кариеса связана с особенностями анатомического строения фиссур, аккумуляцией пищевых остатков и формированием агрессивной зубной бляшки в естественных углублениях зуба и более длительным периодом гипоминерализации по сравнению с гладкими поверхностями зуба (Кузьмина И.Н.,1996; Arrow P.,1998; Абрамова Н.Е., 2000). Существует прямая зависимость между исходным уровнем минерализации эмали фиссур зубов и риском возникновения фиссурного кариеса (Кисельникова Л.П., 1990). Наряду с местными факторами на развитие кариесогенной ситуации влияет общий уровень соматического здоровья (Леонтьев В.К., 1994; Боровский Е.В., 1997). Методы профилактики фиссурного кариеса достаточно известны, много исследований посвящено герметизации фиссур (Кисельникова Л.П., 1996; Федоров Ю.А., Дрожжина В.А., 1996; Кузьмина И.Н., 1998; Беня В.Н., 2006; Богомолова И.А., 2006).

Научные и клинические исследования доказали, что правильно проведенная процедура закрытия фиссур с помощью предназначенных для этих целей материалов последних поколений служит надежным методом

4

предупреждения кариеса жевательной поверхности. Эффективность действия процедуры приостанавливается или прекращается, когда разрушаются склеивающие вещества между пленкой и зубом, или теряется их часть. Однако зубы, которые запечатывались, в дальнейшем значительно меньше подвержены образованию кариеса, чем те, что никогда не обрабатывались.

Запечатывание эффективно в течение 5 лет, но может сохранять свои свойства на срок до 10 лет. Отчеты врачей показывают, что спустя 7 лет после запечатывания около 49% зубов остаются полностью запечатанными. Но запечатывание не должно рассматриваться в качестве постоянной процедуры. Необходимы регулярные посещения стоматолога для профилактического осмотра, что позволит контролировать состояние запечатанных зубов.

Такая профилактическая направленность современной стоматологии в полной мере соответствует положениям здорового образа жизни, которые строятся на принципе, что легче предупредить болезнь, чем ее лечить. Данное положение совпадает с направленностью Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на сокращение кариеса зубов среди населения земного шара.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР ЗУБОВ

Метод герметизации заключается в обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов.

Изучение профилактических методов против развития кариеса в фиссурах зубов длится много лет. Robenson (1835) писал «риск развития кариеса прямо пропорционален количеству ямок и фиссур в зубе и их глубине. Известны такие профилактические меры, как, как раннее физическое блокирование фиссур цинк-фосфатным цементом (Wilson, 1895), профилактическая одонтотомия (Hyatt T., 1923), механическое иссечение фиссур (Bodecker C.F., 1929) и химическая импрегнация фис-

сур препаратом нитрат серебра (Howe, 1917; Kline H., Knutson J.W., 1942; Younger, 1949). Bodecker C.F. рекомендовал узкие фиссуры пре-

5

вращать в широкие без пломбирования. Black G.V. предложил методику «расширение ради профилактики. Впервые метод запечатывания фиссур предложил в 1923 году Hyatt T. Он проводил клинические испытания, препарируя некариозные фиссуры с последующим пломбированием их амальгамой.

С появлением композитов и адгезивной технологии было логично использовать ее для предотвращения фиссурного кариеса. Так родились композитные силанты (Cueto E.I., Buonocore M.G., 1965). Первым гер-

метиком был препарат «Nuva Seal», Dentsly, разработанный Buonocore.

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ (компетенции)

Знать:

-методику обследования пациента с целью выявления кариесогенных факторов;

-способы оценки эффективности профилактической работы;

-показатели, которые характеризируют заболеваемость кариесом;

-факторы, которые способствуют возникновению кариесогенной ситуации в полости рта;

-методы выявления кариесогенной ситуации.

-методы устранения кариесогенной ситуации.

Уметь:

-классифицировать материалы для герметизации фиссур;

-оценить распространенность заболевания кариесом;

-анализировать основные требования к материалам - герметикам;

-освоить способы выявления кариесогенной ситуации.

-уметь выбрать метод герметизации фиссур;

-пояснить инвазивную методику герметизации;

-объяснить неинвазивную методику герметизации;

-оформить медицинскую карту стоматологического больного.

Термин		Определение
Фиссуры (лат.: щель, трещина)		Бороздки и канавки на жевательной
		поверхности моляров и премоляров.
Герметизация фиссур		Запечатывание фиссур с целью про
		филактики кариеса.
	6

Фисурные герметики (силанты)	Пломбировочные материалы, кото
	рые используются только для гер
	метизации фиссур.
Фиссурный кариес	Кариес, возникающий в фиссурах
	зубов
Инвазивная герметизация	Запечатывание фиссур после преды-
	дущего раскрытия их бором
Неинвазивная герметизация	Запечатывание фиссур без предыду
	щего раскрытия их бором

АНАЛИЗ АНАТОМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ФИССУР ЗУБОВ

Процесс минерализации эмали начинается задолго до прорезывания зубов. Тотчас после прорезывания и в течение последующих 2-х лет минерализация зубов протекает довольно быстро, затем наступает ее замедление. В процессе «созревания» происходит сначала быстрое, а затем все более медленное насыщение эмали макро- и микроэлементами. В состав эмали входят гидроксилапатиты, фторапатиты, карбоксиаптиты и хлорапатиты.

Для эмали незрелого зуба характерна большая пористость и меньшая плотность упаковки кристаллов. В незрелой эмали содержится меньшее количество фторапатито-подобных кристаллов, которые менее растворимы в кислотах, чем гидроксилапатиты, что делает ее более уязвимой для кислот.

Рис. 1. Фиссуры

Нередко наблюдается спонтанное запечатывание фиссур естественным путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плотные высокоминерализованные образования, неоднородные по своей структуре. Минеральные образования находятся на самом дне фиссур – это единст-

7

венная анатомическая зона, где центробежные токи ликвора, поступающие из соседних бугров и складок, концентрируются в одной точке, т.е. естественное минеральное запечатывание фиссур происходит преимущественно за счет эмалевого ликвора. При снижении уровня здоровья и наличии местных факторов риска для развития кариеса спонтанного запечатывания фиссур не происходит. Слабоминерализованная эмаль, выстилающая дно бороздок при недостаточной чистке зубов приводит к развитию кариеса.

Все зубы с поверхностью, рассеченною бороздками и канавками (фиссурами), особенно подвержены кариесу, поскольку глубокие фиссуры создают бактериям полости рта хорошие условия для того чтобы закрепиться. Кариесвосприимчивость фиссур возрастает прямо пропорционально их глубине. Активнее всего кариес возникает на участках зубов, которые труднодоступны для гигиены, и тех, где в силу анатомической формы — хорошо задерживается пища.

Глубина фиссур 0,25-3,0 мм; ширина на дне 0,1-1,2 мм; ширина в устье 0,005-1,5 мм.

ХАРАКТЕРИСТИКА СТРОЕНИЯ ФИССУР

Клинически значимые углубления в эмали находятся в основном на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров. Фиссуры и ямки называются в соответствии с их топографией относительно медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной поверхностей зуба. Они могут иметь причудливую форму.

Классификация фиссур:

1.Здоровые;

2.Пигментированные;

3.Пигментированные и декальцинированные;

4.Фиссуры с кариозной полостью.

По глубине:

1.Неглубокие – 1/3 толщи эмали;

2.Средние – ½ толщи эмали;

3.Глубокие – пронизывают почти всю толщину эмали не доходя до

дентина 100-150 мкм;

8

4. Полные – достигают дентина. По форме:

1.Полусфера (или плоская) – 40%. Зонд скользит по поверхности фиссуры.

2.Щелевидная (или остроугольная) – 23%. Зонд задерживается в фиссуре.

3.У-образная – 15%. Зонд задерживается в фиссуре.

4.Колбовидная – 22%. Вход узкий, основание широкое. Зонд задерживается и совершает вращательное движение.

Всего различают четыре основных типа строения фиссур (Н.Ф. Андросик):

1.Воронкообразное;

2.Конусообразное;

3.Каплеобразное;

4.Полипообразное.

Воронкообразные фиссуры – мелкие и более открытые, хорошо омываемые ротовой жидкостью. В них не задерживаются пищевые остатки. Отличаются великолепной минерализацией. Являются кариесрезистентными. Наблюдаются в 40% случаев.

Рис. 2. Строение фиссур

Конусообразные – открытые, глубокие фиссуры, доходят до половины толщины эмали. Минерализуются в основном, за счет ротовой жидкости, но появляются условия для задержки пищевых остатков и микроорганизмов. Наблюдаются в 23% случаев. Нуждаются в герметизации по неинвазивной методике.

Полиповидные и каплеподобные фиссуры – глубокие и закрытые, заканчиваются в участке эмалево-дентинного соединения, нуждаются в герметизации. Наблюдаются в 37% случаев. Минерализация каплеобразных и полипообразных фиссур происходит довольно медленно и в основ-

9

ном со стороны пульпы зуба. Этот процесс идет менее интенсивно, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и фиссуры длительно остаются гипоминерализованными. Подлежат обязательной герметизации по инвазивной технике.

	Формы жевательной поверхности
премоляры	первые моляры	вторые моляры
	верхняя челюсть
волнообразная	Н-образная	У-образная
	нижняя челюсть
подковообразная	Ж-образная	У-образная

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ КАРИЕСА ФИССУР

1.Гипоминерализация и повышенная растворимость твердых тканей

фиссур.

2.Формирование зон кислотопродукции вблизи фиссур.

3.Отсутствие доступа слюны, зубной пасты, снижение самоочищения и реминерализации в фиссурах.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ФИССУР

1.визуальный (осмотр, ТЭР-тест);

2.тактильный (зондирование);

3.рентгенологический;

4.электрометрический;

5.фототермической радиометрии;

6.светоиллюминация;

7.частотной и непрерывной лазерной люминесценции

(DIAGNODent (Kavo)).

Перед обследованием жевательную поверхность зуба необходимо очистить от налета профилактической пастой и просушить слабой струей воздуха. Зондирование следует проводить очень осторожно, не применяя вертикальное давление, так как при зондировании эмаль можно травмиро-

вать. Зонд должен скользить по фиссуре без резких движе-

10