B30275

больших полостей, устранения небольших дефектов в композиционных и амальгамовых пломбах.

Рис.7. Герметик «Грандио Сил»

Таблица 3

Характеристики герметиков «Фиссурит»

Эти материалы созданы на основе производных метакриловой кислоты низкой вязкости. В качестве наполнителя в препаратах используется боросиликатное стекло с размером 99% частиц менее 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие свойства. «Фиссурит Ф» дополнительно содержит фторид натрия, который способствует восстановлению минеральной структуры эмали после ее протравливания. При этом высвобождение фтора и поступление его в эмаль продолжается более 190 дней. Установлено, что «Фиссурит Ф» отдает в течение этого периода 4-5 мг фтора на укрепление эмали дентина. Еще один препарат фирмы VOCO (Германия, г. Куксхафен) с фтором светоотверждаемый герметик «Адмира Сил»

21

содержит пространственно неорганически - органические кополимеры (ормокеры), обеспечивающие отличные механические свойства и идеальную биосовместимость (отсутствие токсичной смолы).

При необходимости проведения профилактического пломбирования (когда при исследовании фиссуры кончик зонда застревает в ней) предлагается конденсируемый высокоэстетический стеклоиономерный цемент - «VOCO Ионофил Моляр». Стеклоиономеры, выпускаемые данной фирмой, отличаются тремя прекрасными свойствами. Они просты в применении и менее чувствительны к технике исполнения, что позволяет пользоваться ими без протравливания и использования адгезива. Не содержащие пластмасс классические стеклоиономеры имеют коэффициент термического расширения, подобно дентину, кроме того, они обладают так называемым «батарейным» эффектом постоянного выделения значительного количества активных фторидов (Авраамова О.Г., Муравьева С.С., 2007).

В последние годы клиницисты перешли на применение стеклоиономерных герметиков, содержащих F, Al, Zn, Ca. Эти материалы обладают выраженным кариестатическим эффектом и надежно защищают ткани зуба от кариесогенных факторов «зубной бляшки» и других неблагоприятных воздействий.

Состояние герметиков необходимо контролировать каждые 6 месяцев. В это время следует тщательным образом следить за гигиеной полости рта.

МЕТОДЫ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР

1.Неинвазивная герметизация фиссур (без применения борма-

шины) применяют при наличии фиссур полностью доступных для визуального осмотра, что гарантирует отсутствие в области дна или стенок фиссуры кариеса.

2.Инвазивная герметизация фиссур (или расширенное запечаты-

вание фиссур) применяется при наличии очень глубоких и узких фиссур, пигментированных и декальцинированных фиссур, нескольких точек слияния фиссур, фиссур с кариозной полостью когда тяжело добиться хорошего заполнения фиссуры жидкотекучим пломбировочным материалом,

инельзя гарантировать, что после заполнения там не останутся пустоты.

22

Кроме того, расширение глубоких и узких фиссур показано еще в том случае, если при визуальном осмотре такой фиссуры не видно ее дна. В этом случае существует риск того, что дно фиссуры может быть уже поражено кариесом. Запечатывание такой фиссуры приведет только к негативным последствиям.

3. Метод герметизации временных зубов серебрением.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР СТЕКЛОИОНОМЕРНЫМ ЦЕМЕНТОМ

Неинвазивная герметизация – полное сохранение тканей зуба. Цель неинвазивной герметизации – создание физического барьера.

1. Подготовка поверхности зуба.

Все поверхности зуба механически на небольших оборотах наконечника (5-10 тыс. оборотов в 1 минуту) очищаются при помощи циркулярной щеточки, резиновой чашечки и профессиональной пасты («Клинт»).

Зуб периодически	увлажняется и наносится новая порция профипасты.
Профилактическая	паста не должна содержать масел и фтора,

так как они блокируют эмалевые поры и снижают эффект кислотного протравливания эмали, что в свою очередь ведет к повышению риска выпадения герметика и развития кариеса зубов. При скапливании в пространстве фиссуры большого количества плотного, фиксированного налета, который не удаляется циркулярной щеткой применяют пескоструйный аппарат, а при его отсутствии - мелкодисперсный алмазный бор. Окончательная полировка проводится с помощью резиновой чашечки, заполненной профипастой.

2.Поверхности промыть водно-воздушной струей дистиллированной водой, изолировать зуб от ротовой жидкости с помощью ватных валиков (предпочтительно использование коффердама).

3.Высушить поверхность ватным тампоном или слабой струей теплого воздуха.

4.Нанести и распределить кондиционер кисточкой в фиссурах и по скатам бугорков на высоту 2-3 мм на 15-20 секунд.

5.Вновь промыть в течение 10 секунд, изолировать и высушить рабочую поверхность.

23

6.Замешать СИЦ до консистенции сметаны.

7.Нанести на зуб одной порцией с небольшим избытком, быстро распределить зондом.

8.Покрытие изолировать от ротовой жидкости (например, «Аксил», «ВладМиВА»).

9.Проверить окклюзионные контакты, при необходимости пришлифовывать герметик с помощью полировочных алмазных боров или карборундовых головок без водяного охлаждения.

10.Заключительный этап - проведение аппликации фторсодержащим лаком или гелем всех зубов, в том числе и подвергшихся процедуре герметизации (Фтор-лак, Флюокаль-гель, Fluoridin gel).

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР СВЕТООТВЕРЖДАЕМЫМ ГЕРМЕТИКОМ

1. Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Все поверхности зуба механически на небольших оборотах наконечника (5-10 тыс. оборотов в 1минуту) очищаются при помощи полировальной щеточки, резиновой чашечки и профессиональной пасты («Клинт») без примеси фтора и масла. Расчистить фиссуру зондом.

2. Поверхности промыть дистиллированной водой, изолировать зуб от ротовой жидкости с помощью ватных валиков (предпочтительно использование коффердама).

24

3.Высушить поверхность ватным тампоном или слабой струей теплого воздуха.

4.Протравливание эмали. Используется 35-37% ортофосфорная кислота в виде геля или жидкости («Вокоцид»-Voco), в течение 15–20 секунд.

Рис.8. Гель для травления (32% ортофосфорная кислота)

Наносится с помощью аппликатора или тонкой кисточки только в те места, которые будут загерметизированы. Этот этап проводится для увеличения площади поверхности эмали за счет усиления ее пористости.

5. Удалить протравливающее вещество дистиллированной водой с помощью «пистолета» и пылесоса стоматологической установки в течение 30-ти секунд. Недостаточное удаление кислоты уменьшает сохранность герметика.

25

6. Высушить слабой струей воздуха. Протравленные участки эмали должны быть матово-белого цвета.

7. Нанесение герметизирующего материала при помощи тонкой кисточки или аппликатора на подготовленную поверхность эмали и на фиссуры, распределяя его с помощью зонда по площади фиссуры с целью удаления пузырьков воздуха. Силанта не должно быть много. На жевательную поверхность нижних зубов герметик наносится на середину фиссуры.

На зубах верхней челюсти сначала на переднюю и центральную часть фиссуры, а затем, на заднюю. Герметиком покрывается только протравленная эмаль, с остальных участков герметик сошлифовывается. Подождать 10–15 секунд (время адаптации).

8. Провести отверждение герметика с помощью света полимеризационной лампы 20–30 секунд (до 60 секунд, точное время указано в инструкции). При идеальном внесении герметик заполняет практически всю

26

фиссуру и на окклюзионной поверхности находится вне пределов окклюзионных контактов. При применении силанта химического затвердения выждите время, которое необходимо для его полимеризации (2–3 минуты).

9.Проверить и откорректировать качество герметизации при помощи зонда: прозондируйте поверхность зуба от вершины бугорка по скату до силанта.

10.Сошлифовать выступающие края силанта алмазным бором грушевидной формы.

11.Удалить ватные валики пинцетом и слюноотсосом.

12.Провести контроль окклюзии (стр.30).

13.Отполировать поверхность герметика.

11. Заключительный этап - проведение аппликации фторсодержащим лаком или гелем всех зубов, в том числе и подвергшихся процедуре герметизации (Фтор-лак, Флюокаль-гель, Fluoridin gel).

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПРИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

К особенностям препарирования относятся:

– хорошая освещенность рабочего поля (идеальный вариант: хорошие бестеневые светильники, яркий рефлектор, фиброоптика в наконечнике);

27

–обильное водяное охлаждение (не менее 70–80 мл/мин) (идеальный вариант: турбинный наконечник с 3–4 точками подачи водяного спрея);

–тщательный визуальный контроль твердых тканей на всех этапах препарирования (идеальный вариант: использование увеличивающих стоматологических зеркал или очков-линз);

–идеально подготовить эмаль к механической ретенции силанта;

–контроль удаления кариозных тканей с помощью кариес-маркеров (детекторов);

–расширить узкие глубокие фиссуры;

–после расшлифовки дно и стенки фиссуры должны быть доступны для осмотра, а твердые ткани — плотными при зондировании.

ОСОБЕННОСТИ ПЛОМБИРОВАНИЯ ПРИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

К особенностям пломбирования относятся:

–аккуратность манипуляций, что позволяет не сломать хрупкие ткани без опоры;

–использование тонких канюль для внесения протравки, внесение компонентов адгезивной системы с помощью кисточек или аппликаторов маленького размера (Fine, SuperFine);

–применение средне-и высокотекучих пломбировочных материалов (герметиков, текучих композитов, компомеров; ормокеров) либо гибридных СИЦ со специальными канюлями;

–адаптация пломбировочного материала ко дну и стенкам кариозного поражения с помощью тонких зондов и маленьких гладилок для снятия поверхностного напряжения;

–полная полимеризация на максимально близком расстоянии с разных поверхностей зуба источником света достаточной мощности (не менее 400 мВт/мм).

Для полостей характерен произвольный, часто уникальный дизайн с максимальным сохранением твердых тканей, особенно иммунных зон. После препарирования начальных кариозных поражений эмали и дентина образуется смазанный слой, являющийся барьером для адекватной связи материала с тканями зуба. Для удаления этого слоя применяется или то-

28

тальное протравливание 15–36%-ной ортофосфорной кислотой, или самопротравливание компонентами адгезивных систем, или кондиционер. Для обеспечения прочной связи композиционных пломбировочных материалов с эмалью и дентином используются адгезивные системы IV–VII поколений. Гибридные СИЦ обладают химической адгезией к кондиционированным тканям зуба.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИНВАЗИВНОЙ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР

Герметизация закрытой фиссуры отличается от выше описанной методики добавлением еще одного этапа - раскрытие фиссуры, состоящего из расширения входа в фиссуру при помощи алмазного фиссурного бора, до полной доступности для визуального осмотра и последующего проведения вышеперечисленных этапов. Часто на практике, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируется начальные проявления кариозного процесса. В этом случае необходимо выполнить инвазивную герметизацию:

•Зуб промывается водой в течение 30 секунд и сушится. При неудовлетворительных результатах травления или попадания слюны процедуру повторить.

•В полости размещается подходящий композит для боковых зубов, создается контур, происходит светополимеризация в течение 60 секунд.

•Композитная пломба и вся фиссура покрываются герметиком.

•Проверка окклюзии, корректировка.

•Нанесение фторсодержащего препарата.

При наличии полостных кариозных поражений, имеющих небольшой диаметр (не более 1/3 расстояния между щечными, язычными, небными буграми), применяется запечатывание фиссуры с подкладкой. В качестве подкладки используют стеклоиономерный цемент.

• Препарирование алмазным бором. Повреждение достигает дентина, но не распространяется в латеральном направлении. Полость лежит вне зоны окклюзионных контактов.

29

•Полость заполняется стеклоиономерным цементом, дается время для затвердения.

•Кислотосодержащий гель наносится в течение 15 секунд на фиссуру. В течение 30 секунд зуб промывается водой, а затем сушится.

•Наносят герметик на стеклоиономерный цемент и всю фиссуру, и он затвердевает в течение 60 секунд.

•Проверяется окклюзия, мешающие контакты удаляются.

•Фторсодержащий препарат.

Если при вскрытии фиссуры обнаруживается, что кариес поразил дентин, а латеральное его расположение ведет к тому, что края пломбы будут находиться в зоне окклюзионных контактов, один стеклоиономерный цемент не может противостоять нагрузкам при жевании. Он используется в качестве подкладки для окклюзионной композитной пломбой из композита для боковых зубов.

•Препарирование, участки фиссуры, находящиеся вне полости не вскрываются, а только запечатываются.

•Основание полости покрывается стеклоиономерным цементом.

•В течение 15 секунд стенки полости протравливаются кислотосодержащим гелем. Зуб промывается 30 секунд водой, высушивается. Производится оценка травления.

•Соответствующий композит для боковых зубов размещается в полости и создается форма контура.

•Полимеризация композита.

•Герметик наносится на композит и всю фиссуру.

•Проверяется окклюзия, устраняются помехи.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

К преимуществам минимально инвазивного лечения относятся:

1)минимальное ослабление структур зуба, особенно иммунных зон;

2)меньшие затраты времени на лечение;

3)высокая эстетичность реставраций при адекватном контроле факторов риска;

4)потенциально более длительный срок службы реставраций;

30