66 67

узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом притязания выражена в значительно большей степени, чем у боль- ных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом притязания индуцировать окружающих во многом определяется не только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их сочетанием с измененным аффектом, который способствует необыч- : но мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "стра- сти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убеди- тельны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный стра- стью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодуш- ный".* Это положение действительно не только в обыденной жизни, но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую •: очередь в случаях развития бреда.

Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют) тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волно- образность может приобретать отчетливо выраженную приступообраз- ность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет может сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других слу- чаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, на-; пример, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей иде- ей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за ус- тановление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошед- ших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диаг-, ноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями,: развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая переоценка своего "я". ;

Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом лишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бре-.i дом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем cy-ii ществование этих очерченных типов первичного бреда несомнен- но. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой

Бред интерпретации	Бред притязания
Хроническое бредовое состояние	Хроническое "страстное" состояние
Бредовые интерпретации мно- жественны, различны по содер- жанию, первичны и доминируют в клинической картине	Интерпретации редки, очень ограничены в числе, вторичны. Они не всегда носят бре- довой характер
Бред отличается разнообразным содержанием	Преобладает одна "превалирующая идея" (монотематический, сверхценный бред) конкретного или абстрактного содержа- ния
У больных с бредом преследова- ния соответствующие идеи выра- жены очень резко	Преобладают (в широком смысле) идеи ущерба без физического преследования
У больных мегаломанов — систе- матизированные идеи величия	Переоценка своего "я" без явлений мега- ломании
Неправдоподобность и даже неве- роятность бредовых идей	Правдоподобность доминирующей (сверх- ценной бредовой) идеи
Интеллектуальная активность обычна	Постоянное интеллектуальное возбужде- ние
Реакции на окружающее обычно адекватны причинам, их вызы- вающим	Реакции диспропорциональны вызываю- щей их причине
Дегенеративные стигмы (в част- ности, психопатические черты) выражены мало	Дегенеративные стигмы (в частности, пси- хопатические черты) многочисленны и выражены
Сохранность нравственных уста- новок	Частота аномалий в нравственных уста- новках: склонность к обману, растратам, насилию, адюльтеру, различным наруше- ниям общественного порядка, соверше- нию общественно опасных деяний — вплоть до убийства
Прогрессивное расширение бреда на все окружающее	Неизменность содержания "преваяирующей идеи" (сверхценного бреда) с умеренным распространением на окружающее
Неизлечимость	Возможность улучшения

отражены основные признаки, характеризующие эти две формы первичного бреда.*

69

* Ф. де Ларошфуко. Максимы и моральные размышления. Пер. с франц. М.-Л.,1959,с.4.

68

P.Serieux, I.Capgras. Les foils rausonnantes. Paris, 1909, p. 263.

Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, назван- ного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser,* обо- значившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905), E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояния термином "бред воображения". Данное название, по мнению авто- ров, отражало главный механизм возникновения описанного ими фе- номена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображе- ния" получил широкое распространение во Франции; в отечествен- ной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоя- нию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный" и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бред воображения" начал применяться и отечественными психиатрами.

Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред) представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранно- го восприятия патологическое состояние, основу которого составляет вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу к событиям прошлого времени.

В развитии бреда воображения отправным пунктом является фанта- зирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развер- тываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Боль- ные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибе- гая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывает- ся, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мыш- ления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возмож- ность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопро- сов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного вра- чом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказыва- ний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача боль- ной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты. В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том, что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содер- жание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и со- провождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность пер- вичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследо- вание, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвер-

нутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми тема- ми бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "роман любви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопостави- мые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" — своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изоб- ретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состоя- ния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечислен- ные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, воз- можно, должно быть объяснено культуральными и временными фактора- ми. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его раз- витии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредо- вых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичном интерпретативном бреде (см. выше). Хронический бред во- ображения нередко сопровождается бредовым поведением, кото- рое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К после- дним относятся:

1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в бред, давая обстоятельные вымышленные показания;

2) мошенничество;

3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;

4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более расширенного.* Бред воображения может развиться и в форме присту- пов различной продолжительности. Особенностями острого бреда воображения являются:

1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием бредовой темы;

2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;

3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или ма- ниакального состояния;

4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказыва- ний.

В части случаев остро возникающий бред воображения легко мо- жет быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правиль- ная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длитель- ность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне времени.

* P.Serieux, I.Capgras. Les folies raisonnantes/ Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p. 161.

70

* Примером бредового поведения при бреде воображения с бродяжни- чеством и индукцией могут служить факты, изложенные в рассказе Сюгро Ямамото "Дом с бассейном".

71

Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основных факторов — конституционального, в форме "мифоманической конститу- ции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Сре- ди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное чис- ло лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литера- туры — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встреча- ется также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь глав- ным условием возникновения фабулирования является возрастное или обусловленное легким органическим процессом снижение интеллекту- альных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно суще- ствует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, воз- никающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой напряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны среди не- мецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изло- жения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких сол- дат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам дивер- сии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных воен- ных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли по- влечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользу Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских на- град. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями желез- ного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских солдат.*

Хронический бред воображения требует дифференциального ди- агноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острый бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями. При остром бреде воображения в противоположность онейроиду су- ществует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллек- туальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсут- ствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду, продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден. В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патоло- гического состояния вслед за серьезной психогенней, в частности, в связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность

Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.

и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависи- мости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает пред- шествующую психогенную ситуацию.

Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у де- тей одними психиатрами утверждается положительно, другими — от- рицается. Так, H.Maudsley (1871) писал о том, что фантастические представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже в возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до воз- раста в 12—13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуциро- вать бредовые идеи.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка встречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "тол- кают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию. Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей встречается патологическое фантазирование, соответствующее во многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой не- возможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, инде- ец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответ- ствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде, возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имею- щиеся к настоящему времени катамнестические исследования одно- значного ответа пока не дали.

Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бре- да встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред при- тязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.

73

72

Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен для бреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возни- кает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпрета- тивный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными по структуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, оста- ющегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70—80 лет. Осо- бенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и ре- форматорства.

ВТОРИЧНЫЙ БРЕД возникает при наличии других психических расстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченно- го сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, то в различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возни- кает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психических болезней). Обычно вторичный бред возникает при достаточной степени выраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д. Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во мно- гом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психи- ческих нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдель- ных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название "базис- ных" психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д. Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бреда являются психологически понятными реакциями больного на основные психические расстройства. Вторичный бред стоит как бы в одном ряду с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.

Чувственный бред (бред образный, bouffees delirantes — бредовые вспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающего- ся в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аф- фективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помра- чение сознания.* При чувственном бреде существует иллюзорное вос- приятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчи- во, непоследовательно, часто определяется противоположными по со-

* Чувственный бред (Bouffees delirantes), по мнению Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset (Manuel de psychiatrie, Paris, 1967, p. 292), соответствует описанно- му K.Iaspers'oM бредовому восприятию. Такое отождествление имеет осно- вание. Бредовое восприятие развивается первоначально в форме бреда значе- ния. Последний является очень частым компонентом чувственного бреда. Сказанное указывает на известную относительность разделения бреда на пер- вичный и вторичный. В обоих клинически совершенно различных формах могут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования.

74

держанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели, существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких от- резков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного бла- женства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсут- ствуют обоснования, доводы, какие-либо мало-мальские логические построения. Если и существуют расстройства, которые можно оценить как интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречи- вы. Сознание больного заполнено лишенными "интеллектуальной пере- работки", непроизвольно возникающими образными представлениями. По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезы или картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсив- ность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания* — это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение на мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим, а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их от опасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бег- ством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опас- ность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бре- де парафренного содержания поведение больных часто носит востор- женно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные дей- ствия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возни- кает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоян- ного видоизменения бредовых представлений и наличия других психо- патологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на от- дельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную пато- логическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффектив- ных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наи- более частой и выраженной является напряженная тревога или страх, реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.

Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки, бред значения и бред интерметаморфозы. При бреде инсцени- ровки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрыва- ют с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, пред- ставление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого они себя выдают; их присутствие не случайно; все поступки окружающих име- ют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспиты-

* Бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеями неблагоприятного воздействия извне; включает бред преследования, физичес- кого уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда.

75

вают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значе- ния, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает пер- вично, окружающее частично или целиком принимает символическое значение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая жен- щина в белом — его спасение и т.д. Бред интерметаморфо- з ы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подверга- ются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый, несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувствен- ного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сме- няют друг друга.

Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантас- тическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обыч- но предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его за- режут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Ис- точник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть — "шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный момент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), прева- лируют "ножи и наганы". Больной часто видит орудия расправы в ру- ках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он слышит реплики, предрешающие его участь.

Содержанием фантастического чувственного бреда являются нео- быкновенные события, в которых больной принимает непосредственное участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государ- ственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борь- бы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих госу- дарства или даже всего мира — антагонистический (м а - нихейский) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется личностью больного и его желаниями. При этом больной может оста- ваться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи своей исключительности в духовной и физических сферах — бред величия.

Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, и в этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше). Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда пред- чувствие или переживание необычных событий сопровождается экста- тическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудимен-

тарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознан- ными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развить- ся лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки.

Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизоф- рении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуще- ству ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные фор- мы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежут- ке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он бед- нее и симптомами, и содержанием.

Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсив- ных галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. В ряде случа- ев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бре- дом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картины галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в меньшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Сво- его рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникаю- щий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-орга- нического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболева- ния головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллель- но галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на вы- соте последнего. Систематизация бреда, происходите сжатые сроки, исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространя- ется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обосно- ваний бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена мини- мально. Бред существует как данность. Его источником является содер- жание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказы- ваний — образность и наглядность. Врач способен представить себе все то, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, т.е. бред отражает важную черту галлюциноза — его сценоподобность. При зрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно ме- нее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинатор- ного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным (преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвине- ние, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигших близких больного и т.д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Во всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутству-