76 77

ют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тре- воги и страха, а также двигательные расстройства различной степени (возбуждение или заторможенность). На начальных этапах развития гал- люцинаторного бреда может'возникать растерянность (см. ниже).

В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербаль- ном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонент обычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторным бредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпре- тация возникшего расстройства, а также различные проявления чув- ственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существу- ющих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом, то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред может усиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинатор- ный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Во многих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается не с истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом и другими проявлениями психического автоматизма. В других случаях слуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначально возникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменя- ет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофре- ническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться от того, что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органичес- кого генеза. Однако при шизофрении нередко возникает повышенный или повышенно-экстатический аффект, а в поведении, несмотря на остроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторного бреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, в частности, мегаломанический или космический характер.

Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно воз- никает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет); при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в поз- днем возрасте.

Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающий на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием отражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообще любой вторичный бред, не является психологически понятной реакцией на существующее у больного болезненно измененное настроение. Бред в данном случае такое же психическое расстройство, какое представ- ляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д. В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют депрессивный и экспансивный аффективный бред.

Депрессивный бред возникает на фоне тоскливого или тоск- ливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, с одной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бре- да— с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболее сложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности карти- ны депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тре- вожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивный бред — это бред несчастья. Его содержание — разорение, обреченность на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тя- желых или позорных. Несчастья больного существуют не только в на- стоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По вы- ражению J.Seglas (1895), депрессивный бред — бред ожидания. Мелан- холик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степени страшится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженном депрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективный бред, т.е. появляются ложные суждения и умозаключения о действитель- ных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болез- ни, содержанием которых являются различные совершенные больным ошибки. "Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзают себя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом" (Лю-И-ТЭ, 1957). Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наибо- лее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения (виновности), недостойное™, разорения. Источником настоящего, гря- дущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам боль- ной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина бедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые, сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в ряде случаев не имеет предела ни во времени, ни в пространстве; оно безгра- нично — бредовые идеи громадности (бред Котара). Депрессив- ный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен — боль- ной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях. Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах после- довательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда яв- ляется бред осуждения (обвинения). В этом случае больной одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других людей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, но не такие значительные, чтобы его за них так жестоко или тяжело наказывали. При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больному физического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.