I. Какой фактор бесплодия наиболее вероятен в данном случае?

А. Шеечный фактор.

Б. Ановуляция.

В. Патология маточных труб.

Г. Эндометриоз.

II. Какой метод исследования проходимости маточных труб наиболее информативен?

А. Лапароскопия с хромогидротубацией.

Б. Пертубация.

В. Гидротубация.

Г. Гистеросальпингография.

III. Методы лечения трубного бесплодия:

А. курортное лечение;

Б. физиотерапия;

В. ЭКО и перенос эмбриона;

Г. любой из перечисленных.

Пациентка 30 лет, жалоба на бесплодие во втором браке. Имела в первом браке нормальные роды и два больничных аборта. Менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Бимануальное исследование не обнаружило каких-либо отклонений от нормы. В зеркалах: шейка матки без изменений, цвет слизистой влагалища розовый, светлые бели в небольшом количестве. Муж обследован, спермограмма не изменена.

• Поставьте диагноз

• Ваша тактика

• Ответьте на вопросы (один правильный ответ):

I. Сколько факторов женского бесплодия существует по протоколу воз?

А. Два.

Б. Двадцать два.

В. Десять.

Г. Восемнадцать.

II. Какая причина (фактор) бесплодия возможна в данном случае?

А. Эндометриоз.

Б. Непроходимость маточных труб.

В. Ановуляция.

Г. Неясна (не было лапароскопии).

III. Какая продолжительность обследования супружеской пары (выяснение причины бесплодия) по протоколу воз?

А. 4 месяца.

Б. 2 года.

В. 3 года.

Г. 4 года.

Основная литература

Гинекология : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009

Дополнительная литература

Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии : руководство : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.

Понятие фертильность подразумевает наличие способности производить потомство, что в свою очередь определяется возможностью инициации и поддержания беременности

Бесплодный брак – это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.

Коэффициент фертильности – вероятность наступления беременности во время одного менструального цикла. Этот коэффициент лежит в основе оценки фертильности во времени [6].

Классификация женского бесплодия

У женщин различают следующие виды бесплодия:

• Первичное и вторичное бесплодие

• Абсолютное и относительное бесплодие

• Врожденное и приобретенное

• Физиологическое и патологическое.

Первичное женское бесплодие – бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью, без предохранения и не имевших ни одной беременности.

Вторичное бесплодие – беременность в прошлом имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

Причинами первичного бесплодия чаще бывают эндокринные заболевания (60-80%), а вторичного – воспалительные болезни женских половых органов (80-90 %).

Врожденное бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.). Приобретенное бесплодие – чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения.

Понятия “абсолютное” и “ относительное” бесплодие могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики. Например, при отсутствии маточных труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется экстракорпоральной оплодотворение (ЭКО) оно стало относительным. Отсутствие яичников или матки и в настоящее время приводит к абсолютному бесплодию (не подлежащему лечению).

Временное бесплодие обусловлено проходящими причинами (в раннем пубертатном периоде), а постоянное – постоянно присутствующими (отсутствие маточных труб).

Физиологическим считается бесплодие у женщин в постменопаузальном периоде. А.Кнаус и Огино в эту группу относили состояния стерильности с 1 по 12-й и с 17-го по 28-й дни 28-дневного менструального цикла. Патологическое бесплодие связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

В последнее время выделяют и такие понятия, как добровольно осознанное и вынужденное бесплодие. Добровольно осознанное бесплодие – это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка. А вынужденное бесплодие – связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

Отмечают также так называемое сочетанное бесплодие, обусловленное неполноценными или слишком редкими половыми сношениями, наличием инфекции у обоих партнеров. Важно рассматривать каждый случай бесплодия как проблему обоих супругов, даже если установлено, что неспособность к зачатию вызвана заболеванием лишь одного из них: бесплодие затрагивает интересы обоих супругов, а лечение бесплодия у одного из партнеров чаще всего требует сочувствия и поддержки другого.

Причины женского бесплодия

Причинами женского бесплодия являются:

• Трубные (трубно-перитонеальные) факторы – 40-50 %;

• Эндокринные факторы (ановуляция) – 25-35 %;

• Эндометриоз – 5-15 %;

• Маточные факторы – 5 %;

• Шеечные факторы 4-5 %;

• Иммунологические факторы – 2-5 %;

• Стресс (острый, хронический) – психогенное бесплодие – 3 %;

• Неизвестные причины (бесплодие неясного генеза, необъяснимое бесплодие) – 6-17 %.

Бесплодие, обусловленное нарушениями овуляции (эндокринное бесплодие). Причинами бесплодия могут быть отсутствие овуляции (ановуляция), недостаточность лютеиновой фазы, синдром лютеинизации неовулированного фолликула.

Хроническая ановуляция может быть следствием дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы (нарушение ритма выделения люлиберина и гонадотропинов), развившейся после нейроинфекции, интоксикации, психоэмоционального стресса, травмы, родов и др. Ановуляция является симптомом многих эндокринных заболеваний (синдрома поликистозных яичников, врожденной дисфункции коры надпочечников, болезни Иценко — Кушинга, синдрома галактореи — аменореи, послеродового нейро-эндокринного синдрома, гипо- и гипертиреоза), нервных и психических заболеваний, ожирения различного генеза.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), или гипофункция желтого тела, сопровождается уменьшением синтеза прогестерона и может приводить к бесплодию вследствие снижения перистальтической активности маточных труб во второй фазе менструального цикла, неполноценной секреторной трансформации эндометрия и нарушения имплантации оплодотворения яйцеклетки. Как физиологическое явление НЛФ может наблюдаться в первых менструальных циклах после родов, аборта или отмены гормональных контрацептивов, в пременопаузе. Причинами НЛФ могут быть гиперандрогения надпочечникового и яичникового происхождения (врожденная дисфункция коры надпочечников, поликистозные яичники и др.), функциональная гиперпролактинемия (синдром галактореи — аменореи), хронические воспалительные заболевания придатков матки, гипотиреоз.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ) изучен недостаточно. Это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформации эндометрия. Предполагают, что в его возникновении определенную роль играют стресс, гиперпролактинемия, оофорит. Отмечена высокая коррелятивная зависимость между повышенным содержанием тестостерона, кортизола и высокой частотой выявления эндометриоза яичников, ЛНФ-синдрома и гирсутизма. Вместе с тем, M. Dhont и соавт. (1984) ставят под сомнение связь эндометриоза с ЛНФ-синдромом. Частота ЛНФ-синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12-17 % до 31 %.

Бесплодие, обусловленное трубными факторами (трубное бесплодие). К трубным факторам бесплодия относят функциональную и органическую патологию маточных труб. Функциональная патология маточных труб характеризуется нарушением их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординация) вследствие воспалительных процессов в малом тазу (в т.ч. в придатках матки), нарушения гормональной функции яичников и изменения соотношения эстрогенов и прогестерона в организме, гипер- или гипопростагландинемии, гиперандрогении. Известно, что оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку через 5-7 дней после оплодотворения. Важным факторами при этом являются сокращения мышц труб, фимбрий, движения ресничек и ток жидкости.

Органическая патология маточных труб, приводящая к бесплодию, включает непроходимость, спаечный процесс, перекрут, состояние после операции на маточных трубах. Она может быть следствием воспалительных заболеваний органов малого таза, пельвиоперитонита, эндометриоза маточных труб, а также осложнением после родов, аборта, операций на органах брюшной полости (например, после операции по поводу флегмонозного аппендицита трубное бесплодие развивается в 5 раз чаще, чем у женщин, не перенесших аппендэктомию).

Перитонеальная форма бесплодия развивается по тем же причинам, что и трубная, и является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости

Маточная форма бесплодия включает множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений. Синдром Ашермана, характеризующейся наличием внутриматочных синехий, может являться причиной бесплодия. Синехии могут создавать механическое препятствие для продвижения сперматозоидов, а также неблагоприятные условия для процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Ch. March (1983) на основании гистероскопической картины предложил классификацию внутриматочных синехий. Автор выделил три степени тяжести процесса. Тяжелая форма: синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы. Форма средней тяжести: синехии занимают менее четверти полости матки, дно матки облитерирована частично, трубные углы облитерированы. Легкая форма: синехии тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободны или облитерированы частично [9]. Частота наступления беременности после разделения синехий колеблется от 25-50 %.

Шеечный фактор играет важную роль в транспорте сперматозоидов. Цервикальная слизь представляет собой вязко-эластичный полужидкий гель, состоящий из матрицы нерастворимого гликопротеина и воды, содержащей растворимые компоненты. Предполагают, что структурная особенность гликопротеинов слизи определяет возможность миграции сперматозоидов или ее подавление. В день овуляции диаметр межструктурных каналов в норме составляет 3,21 мкм, при бесплодии – 1,4 мкм; средний диаметр головки сперматозоида 2,5-3 мкм. Размер межструктурных каналов зависит от толщины нитей, которая при бесплодии значительно увеличена. При бесплодии нарушена и геометрия слизи: чаща встречается перекрест нитей слизи. Выявленные изменения объясняют степень гидратации, так как содержание воды увеличивается в фазу овуляции до 98 % по сравнению с 92-94 % в другие фазы менструального цикла.

Иммунологическое бесплодие связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов. Имеются данные о роли несовместимости групп крови супругов по системе АВО в развитии бесплодия. Антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови партнеров мужского или женского пола, но и в экстрактах слизи шейки матки. В женских половых органах наиболее значимой областью развития иммунологической активности является шейка матки, меньшее участие в этом принимает эндометрий, маточные трубы и влагалища.

Бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе. Причинами бесплодия этой группы считаются: атрезия девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия, гиперретрофлексия матки и др.

Бесплодие психогенного фактора связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

Стандартные методы обследования женщин при бесплодии

Первый этап обследования – сбор клинико-анамнестических данных и осмотр больной.

Клинико-анамнестические данные

Жалобы. Длительность бесплодия, ухудшение с самочувствия, боли и их локализация, связь с менструальным циклом. Нарушение менструальной функции, выделение из молочных желез, психологическая ситуация в семье.

Анамнез

1. Обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, наличие миомы матки и эндометриоза у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.

2. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

3. Продолжительность бесплодия

4. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

5. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и др).

6. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).

7. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, на яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

8. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания передающиеся половым путем, возбудитель, продолжительность и характер терапии.

9. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- и лазеротерапия и др.).

10. Галакторея и ее связь с лактацией.

11. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотиков).

12. Менструальная функция (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации).

13. Половая жизнь. В каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни – либидо, частота половых сношений, болезненность полового акта (диспареуния). Учитывается количество сексуальных партнеров, так как этот показатель коррелирует с частотой заболеваний, передаваемых половым путем.

Объективное обследование

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела

2. Оценивают состояние кожных покровов(сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность. При избыточном оволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделение из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, особенности матки состояние придатков, наличие и характер выделения из цервикального канала.

Стандартное обследование первого этапа включает в себя консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности.

Второй этап обследования проводится с использованием специализированных методов, в зависимости от предполагаемой причины бесплодия.

Тесты функциональной диагностики:

• График базальной температуры предполагает ежедневное измерение утренней температуры в прямой кишке. Рекомендуется измерять базальную температуру в течение 2-3-х менструальных циклов, преимущественно женщинам с сохраненным ритмом менструаций.

• Тест «цервикальное число по Insler» позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины, проводиться врачом.

Инструментальные методы исследования

Гистеросальпингография. Метод, достаточно широко используемый в клинической практике для оценки состояния маточных труб и наличия спаечного процесса в малом тазу. Достаточно часто (около 30 % случаев) имеет место расхождение рентгенологического диагноза с таковым, поставленным при эндоскопическом обследовании.

Ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом. Диагностическая ценность этого метода высока, он позволяет выявить образование матки, яичников, патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при бесплодии.

Эндоскопические методы. Лапароскопия и гистероскопия являются наиболее информативными методами, при проведении которых возможно не только точно оценить состояние органов малого таза, полости матки и выявить патологические изменения, но и устранить их.

Гормональное обследование

Необходимо для определения функционального состояния репродуктивной системы. Для подтверждения овуляторного менструального цикла в настоящее время существуют эффективные и простые домашние тесты на овуляцию (“Клиаплан” фирмы Физиотест).При сохраненном ритме менструаций на 2-5-й день цикла целесообразно определение концентрации пролактина, тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов щитовидной железы. При нарушенном ритме менструаций кроме этих исследований необходимо на 3-5-й день цикла или менструальноподобной реакции определить уровень гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов, кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной железы.

Иммунологическое обследование

Посткоитальный тест (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского) позволяет предположить иммунологическую несовместимость

Некоторые авторы предлагают на основании клинической симптоматики для выбора наиболее информативных методов обследования выделить три группы женщин:

1. Пациентки с регулярным циклом и отсутствием эндокринопатий.

2. Пациентки с нерегулярным циклом (олиго-, аменорея) и отсутствием эндокринопатий.

3. Пациентки с нерегулярным циклом (олиго-, аменорея) и наличием эндокринопатий.

Порядок обследования и выбор методов исследования в каждой из трех групп представлен на схемах 1,2,3. (см. Приложение).

Использование вспомогательных репродуктивных технологий в лечении женского бесплодия

Основными научными достижениями, позволившими решить проблему лечения бесплодия явились:

1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины.

2. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения различных форм женского бесплодия.

3. Разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Методы лечения бесплодия

Методами лечения бесплодия, применяющимися в настоящее время являются:

• Стандартная программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

• Трансцервикальный перенос гамет (ГИФТ) и зигот (ЗИФТ) в маточные трубы.

• Программа суррогатного материнства.

• ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ЭКО+ИКСИ).

• Программа донации ооцитов.

• ЭКО+ИКСИ в сочетании с чрескожной аспирацией сперматозоидов из яичка или его придатков.

• Сочетание ЭКО с программами при криоконсервированных эмбрионах (CRYO).

Метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки впервые в нашей стране был разработан в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, в котором в 1986 году, впервые в России, родился ребенок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью этого метода. По расчетам специалистов, в России, в настоящее время имеется около 3 миллионов женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием.

Показания к использованию вспомогательных репродуктивных технологий и условия их применения

Показания к лечению с помощью стандартной программы ЭКО:

1. Абсолютное трубное бесплодие, обусловленное отсутствием обеих маточных труб.

2. Стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, вызванное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы) и/или спаечным процессом в малом тазу, при бесперспективности дальнейшего консервативного лечения.

3. Эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6-12 мес.

4. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет.

5. Бесплодие, связанное с мужским фактором (олиго-, астено-, тератозооспермией I-II степени).

6. Бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопия.

7. Сочетание указанных форм бесплодия.

Показания для проведения лечения методом ГИФТ является:

1. Бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4-6 менструальных циклах.

2. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза.

3. Бесплодие неясной этиологии.

Показания для лечения методом ЗИФТ те же, что и для ГИФТ, но в мужским фактором, ведущим к инфертильности.

Показания для лечения методами с помощью донации ооцитов:

1. Дисгенезия гонад.

2. Синдром преждевременного истощения яичников.

3. Синдром ареактивных яичников.

4. Посткастрационный синдром.

5. Отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в неоднократных предшествующих попытках лечения методом ЭКО.

6. Возможность передачи потомству по женской линии тяжелых генетически обусловленных заболеваний.

Показанием к применению программы суррогатного материнства является отсутствие или неполноценность матки у бесплодной пациентки.

Показание к лечению методом ЭКО+ИКСИ:

1. Отсутствие оплодотворения в предшествующих 2 попытках стандартной процедуры ЭКО.

Показание к использованию программы ЭКО+ИКСИ+PESA/TESA является отсутствие сперматозоидов в эякуляте при их наличии яичке или его придатке.

Показание для применения программы CRYO:

1. Отсутствие или прерывание беременности при предшествующей попытке лечения при дополнительном наличии криоконсервированных эмбрионов.

2. Воздержание от переноса эмбрионов в предшествующем лечебном цикле.

Условия, обеспечивающие возможность применения стандартной программы ЭКО:

• Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках.

• Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы одного яичника.

• Наличие полноценной матки.

• Концентрация сперматозоидов в сперме не менее 5 млн/мл, линейно-поступательное движение не менее, чем у 20 % из них, морфологически нормальных спермиев не менее 30 %.

Кроме того, необходимо:

• Для ГИФТ – наличие у пациентки хоты бы одной хорошо проходимой маточной трубы, нормальные показатели спермограммы.

• Для ЗИФТ – наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы при олиго-, астено-, тератозооспермии у мужа не ниже II степени.

• Для донации ооцитов – наличие у пациентки-реципиентки полноценной матки, фертильной (или условно фертильной) спермы ее мужа и наличие ооцитов донора.

• Для суррогатного материнтсва – наличие у суррогатной матери полноценной матки, а у генетических родителей – возможность получения полноценных ооцитов и живых сперматозоидов.

• Для ИКСИ, PESA/TESA – наличие живых сперматозоидов.

• Для CRYO – наличие полноценных эмбрионов.

Организация донорства спермы

При выборе донора необходимо соблюдение следующих условий: донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний или нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть в анамнезе более одного случая мертворождения, неонатальной смертности, а среди женщин – более трех спонтанных абортов. Наряду с определением резус-фактора, групповой принадлежности крови, реакции Вассермана, соответствующими исследованиями на выявление хламидий и вируса простого герпеса и СПИДа, генетическими и наследственными данными при подборе доноров учитывают фенотипические характеристики – телосложение, цвет волос, газ, рост. Данные донора берутся из индивидуальной карты донора. Донор должен дать подписку – никогда не разыскивать своих биологических потомков в целях предъявления к ним каких-либо требований. Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется активным донором. Активным донором можно быть не более 5 лет; ежемесячно разрешается сдавать не более 5 эякулятов спермы. Методы хранения и консервирования спермы должны отвечать определенным требованиям. Независимо от метода хранения спермы необходим контроль свежей спермы на стерильность и обеспечение стерильности при хранении. В процессе консервации сперму, имеющую вначале температуру тела, охлаждают до -196 ⁰С, т.е. до температуры жидкого азота, что является лучшей средой для ее хранения

Противопоказания для использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ):

• Состояние пациенток, связанные с перспективой возникновения опасности для их здоровья и жизни.

• Психические заболевания в семье, препятствующие воспитанию детей или его существенно затрудняющие.

• Наличие у пациенток пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.

Основные этапы лечения

Этапы лечения стандартным методом ЭКО:

1. Диагностика причин бесплодия и отбор супружеских пар.

2. Стимуляция овуляции.

3. Мониторинг роста и развития фолликулов (УЗИ и гормональный).

4. Трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ и получение преовуляторных ооцитов.

5. Получение спермы и подготовка ее к инсеминации in vitro.

6. Инсеминация ооцитов in vitro, культивирование половых клеток, установление факта оплодотворения ооцитов и дробления эмбрионов.

7. Перенос эмбрионов в область дна матки матери.

8. Поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального цикла.

9. Диагностика беременности, ее ведение и родоразрешение.

Лечение путем ГИФТ отличается от стандартной программы ЭКО лишь заменой этапов 6 и 7 соответственно на следующие:

• Культивирование гамет (сперматозоидов и ооцитов)

• Трансцервикальный или трансабдоминальный перенос гамет в маточную трубу.

Методика ЗИФТ отличается исключением факта установления дробления эмбриона незамедлительным выполнением этапа 7 в виде трансцервикального переноса зигот в маточную трубу.

Лечение методом донации ооцитов включает в себя:

1. Подготовку матки реципиентки к переносу эмбрионов с помощью ЗГТ (под контролем мониторинга содержания эстрадиола (Е₂) и прогестерона в сыворотке крови).

2. Проведение лечения пациентки-донора по стандартному варианту процедур ЭКО до этапа 6 включительно, с использованием спермы мужа пациентки-реципиентки.

3. Перенос в матку пациентки-реципиентки эмбрионов, развившихся после оплодотворения in vitro пациентки-донора сперматозоидами мужа реципиентки.

Этапы 8 и 9 стандартной процедуры ЭКО являются завершающими в программе донации ооцитов.

В программе суррогатного материнства этапы 7,8,9 стандартной программы ЭКО выполняются с привлечением суррогатной матери, в программах, включающих ИКСИ, инсеминацию ооцитов (этап 6) осуществляют с помощью микроманипуляционной техники.

Этап 5 в программах PESA/TESA включает перкутанное получение сперматозоидов из яичка и его придатка; в программе CRYO этпа 6 завершается программированным замораживанием “лишних” эмбрионов, которые после размораживания переносят в матку обычно в следующем естественном нестимулированном менструальном цикле.

Стимуляция суперовуляции при использовании всех методов вспомогательной репродукции осуществляется исходя из определенных принципов. В частности, пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого проводят через 35-36 часов после введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) под контролем УЗИ яичников.

Сперму получают от мужа или от донора. Ее подготовку к оплодотворению in vitro производят по методике «swim up». Она заключается в отмывании сперматозоидов от семенной плазмы, содержащей вещества, ингибирующие активность спермиев, в специальной среде путем двухкратного центрифугирования по 10 мин при 1500 об./мин. Инсеминацию ооцитов in vitro обычно выполняют спустя 5 ч после пункции фолликулов из расчета 50-100 тыс. подвижных сперматозоидов на 1 ооцит. Перенос эмбриона в матку осуществляют трансцервикально с помощью специального катетера в 5-20 мкл культуральной среды через 48-72 или 96 ч после пункции. Переносят обычно не более 4 эмбрионов. После переноса пациентка в течение 1-2 ч находится в горизонтальном положении на спине, затем уезжает домой. Все процедуры проводят в амбулаторных условиях.

С целью обеспечения полноценности лютеиновой фазы всем пациенткам дополнительно вводят ХГ по 5 тыс. ЕД в/м в день переноса эмбрионов, гамет, а также через 3 и 6 дней после этого или 2,5 % масляный раствор прогестерона по 50-100 мг в/м ежедневно, начиная со дня пункции фолликулов. На +14 день (день 0 – день пункции) с целью поддержания факта наступившей беременности определяют наличие ХГ в моче (качественный анализ) или ß-субъединицы ХГ в сыворотке крови.

При задержке менструации на 1,5-2 нед. с целью подтверждения факта беременности и установления числа и локализации имплантировавшихся эмбрионов проводят УЗИ, а в I триместре беременности в динамике по показаниям.

При наступлении беременности тремя и более плодами по желанию пациенток проводят инструментальную редукцию числа эмбрионов. Манипуляцию осуществляют при сроке беременности 9-10 нед., когда копчико-теменной размер эмбрионов равен 2-3 см. В эти сроки операция наименее травматична и наиболее безопасна для сохранения эмбрионов. Стремятся сохранить наиболее крупный эмбрион с четкими контурами, расположенный ближе ко дну матки. Пациенток с наступившей маточной беременностью ведут в соответствии с общепринятыми принципами современного акушерства

При переносе криоконсервированных эмбрионов высок риск микро- или макро- отслойки хориона с формированием ретрохориональной гематомы, которая приводит к прерыванию беременности в первом триместре. Использование гелий-неонового лазера в терапевтических концентрациях приводит к повышению компонентов дыхательной цепи, уровня АТФ, усиливает метаболические процессы в клетках, повышает резистентность клеток к патогенным воздействиям и стимулирует процессы репарации, позволяет сохранить наступившую беременность .

Заключение

• Среди причин, приводящих к бесплодию, можно выделить три основные: мужские, яичниковые и трубные. К другим состоянием и заболеваниям, ассоциированным с нарушением фертильности, относятся эндометриоз, маточные, шеечные и иммунологические факторы. Необходимо отметить, что в 50 % случаев бесплодие обусловлено двумя и более причинами.

• Четкая диагностика причин бесплодия и тактика ведения больных, предполагающая использование современных репродуктивных технологий приводит к наступлению беременности у 40-70 % ранее бесплодных пациентов.

• Эффективность излечения бесплодия зависит от вида нарушения репродуктивной системы, сочетания факторов, являющихся причинами инфертильности, возраста супружеской пары, длительности бесплодия и адекватности лечебных мероприятий.

• С момента рождения первого ребенка, рожденного с помощью метода ЭКО, не останавливаются исследования направленные на совершенствование этой методики. Так, предложен способ механического или ферментативного разрушения или истончения zona pellucida, что позволит улучшить контакт между эмбрионом и эндометрием в процессе имплантации.

• Разрабатываются современные методы предымплантационной генетической диагностики. С этой целью проводят исследование бластомера. Для анализа генетического материала используются флюоресцентная гибридизация in situ и полимеразная цепная реакция.

• В настоящее время проводят попытку культивирования примордиальных фолликулов, полученных из коркового вещества яичника in vitro, до зрелого граафова пузырька, превращение незрелого ооцита in vitro в ооцит, находящийся в метафазе II, который способен к оплодотворению.

Список сокращений

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы

СЛНФ – синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЛГ – лютеинизирующий гормон

Е₂ – эстрадиол

ГИФТ – перенос гамет в маточную трубу

ЗИФТ – перенос зигот в маточную трубу

ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов

CRYO – криоконсервирование эмбрионов

PESA – транскутанная аспирация из эпидидимиса

TESA – аспирация из яичка с помощью тонкой иглы

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ХГ – хорионический гонадотропин

14