Тема «Грипп и другие орви»
Задача 23.
Больной А. , студент, обратился к врачу медпункта 20.10 в 1-й первый день болезни. Заболел остро: появились ломота во всем теле, слабость, головная боль в области лба и глазниц, сухой кашель с неприятными ощущениями за грудиной. Не смог продолжать занятия. При осмотре состояние средней тяжести. Температура 39,5С. Гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. Кожа влажная. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, пульс 112 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диспепсических явлений нет, менингеальные явления отсутствуют. При осмотре ротоглотки выявлена яркая гиперемия слизистой, мягкое небо отечно, обильная «зернистость» в области дужек и язычка.
В группе имеются студенты с насморком, кашлем. Больной проживает в студенческом общежитии.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.
3. Составьте план обследования.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5. Составьте план лечения больного.
Задача 23.
1. У больного острое респираторное заболевание, о котором говорят острое начало болезни, признаки интоксикации и катарально-респираторный синдром, а также данные эпидемиологического анамнеза – наличие заболевших студентов в группе. Острое развитие болезни, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, характерные жалобы на головную боль, боль в области глазниц; гиперемия лица, признаки конъюнктивита, склерита, трахеита, катаральные изменения в ротоглотке позволяют в первую очередь думать о гриппе.
2. Госпитализация необходима по эпидемиологическим показаниям.
3. Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов вируса гриппа
4. Дифференциальный диагноз гриппа необходимо проводить с другими заболеваниями из группы ОРВИ. Кроме того, катарально-респираторный синдром является характерным признаком кори, краснухи, ветряной оспы, энтеровирусной инфекции, а также некоторых бактериальных инфекций (дифтерия носа, менингококковый назофарингит, хламидийная инфекция). Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, малярия, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, лихорадка Ку.
5. Противовирусная (арбидол, ремантадин), дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, витаминотерапия.
Задача 24.
Больная 19 лет, студентка 1 курса института, заболела 18.10. – появились слабость, повышение температуры до 38,0оС, насморк, «першение» в горле, сухой кашель. На следующий день присоединилось ощущение песка в правом глазу, заметила гиперемию конъюнктивы справа, слезотечение. Обратилась к врачу студенческой поликлиники. Назначен софрадекс, полоскание горла, обильное питье и поливитамины. Улучшения не наступало, сохранялись прежние симптомы с лихорадкой до 38,5оС, беспокоила боль в горле при глотании, на 4 день болезни на конъюнктиве правого глаза появилась пленка, отметила слезотечение и покраснение левого глаза. Повторно обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом «дифтерия глаза».
При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,7оС. Гиперемия и отечность конъюнктивы, отек век, серозное отделяемое из глаз, более выраженные справа. На конъюнктиве правого глаза пленка белого цвета. Пальпируется эластичный преаурикулярный лимфатический узел справа, до 0,7 см. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое из носа. Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, миндалины увеличены до 1-2 степени, в лакунах небольшое количество наложений желтоватого цвета, снимающихся шпателем. На задней стенке глотки - увеличенные лимфатические фолликулы. Подчелюстные, заднешейные лимфатические узлы эластичны, чувствительны при пальпации, увеличены до 1,5-2 см. Отмечается умеренное увеличение печени и селезенки.
Из эпидемиологического анамнеза: в группе студентов были случаи ОРВИ.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дайте оценку работе врача поликлиники.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Составьте план обследования
5. Составьте план лечения.
Задача 24.
1. Учитывая острое начало болезни, умеренно выраженные признаки интоксикации, сочетание назофарингита и конъюнктивита (сначала одностороннего, а затем двустороннего, пленчатого), лимфоаденопатию, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больной, случаи заболевания студентов в группе, можно предположитьаденовирусную инфекцию, фарингоконъюнктивальную лихорадку.
2. На начальном этапе при наличии катарального конъюнктивита было необоснованным назначение софрадекса, так как при вирусных болезнях глаз этот препарат противопоказан. Врач поликлиники был прав, заподозрив дифтерию при повторном обращении, учитывая наличия пленчатого конъюнктивита.
3. В случае пленчатого конъюнктивита обязательно проведение дифференциальной диагностики с дифтерией глаза, которой свойственны резкий отек век, сукровичный характер отделяемого конъюнктивы, отсутствие преаурикулярной аденопатии. Однако у данной больной перечисленных признаков нет, а имеются полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, преаурикулярный лимфаденит, что при учете данных ИФ позволяет решить диагноз в пользу аденовирусной инфекции.
4. Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов аденовируса. Посев отделяемого конъюнктивы и слизи из ротоглотки на BL. Консультация окулиста.
5. Симптоматическое и патогенетическое лечение, применяемое при ОРВИ. Лечение конъюнктивита совместно с окулистом.
Задача 25.
Больная И., 25 лет, вызвала врача «скорой помощи» в связи с плохим самочувствием, сухим болезненным кашлем, насморком, затрудненным дыханием. Говорит сиплым голосом. Больна 3-й день, заболевание связывает с переохлаждением. Сначала появилось першение в горле, заложенность носа, осиплость голоса, затем – грубый кашель. Температура тела была повышена незначительно (37,4ºС). Не лечилась, т.к. не переносит многих лекарств. Ходила на работу. Сегодня ночью стало хуже - исчез голос, появилось удушье. При осмотре: состояние средней тяжести, бледная, цианоз губ. Одышка 26 в мин., дыхание шумное. Громкий, сильный, «лающий» кашель. После откашливания голос появляется, но затем снова пропадает. В легких выслушиваются сухие хрипы. АД 130/90 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин., температура 38,0ºС. Слизистая оболочка ротоглотки (небных миндалин, дужек, задней стенки глотки) гиперемирована, слегка отёчна.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Решите вопрос о госпитализации.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
Задача 25.
1. Острая респираторная вирусная инфекция. Скорее всего, парагрипп (максимальная выраженность клинической картины на 2-3 сутки заболевания, температура тела субфебрильная, катарально-респираторный синдром в виде ринита, фарингита и ларингита, при этом воспалительные изменения наиболее выражены в гортани), острый ларинготрахеит, стеноз гортани II степени (ложный круп).
2. Необходима госпитализация.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, консультация ЛОР-врача. Для экспресс диагностики используется обнаружение вируса парагриппа в слизи ротоглотки и носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологические реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотками.
4. Дифференциальный диагноз с аденовирусной инфекцией, гриппом, респираторно-синцитиальной инфекцией.
5. Антигистаминные, мочегонные, общеукрепляющие.
Задача 26.
Больной В., 45 лет, обратился повторно к врачу 8.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева при кашле, на высоте вдоха, плохой аппетит, головную боль, повышение температуры тела до 38,6ºС. Считает себя больным с 4.01, когда появилась головная боль в области лба, озноб, температура до 39,8ºС, ломота в теле. С 5.01 присоединились скудные выделения из носа, першение в горле, сухой кашель. Обратился к врачу. Назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, аскорутин, на ночь солпадеин). 7.01 температура была нормальной. 8.01 усилился кашель, вначале сухой, затем с трудно отходящей мокротой, присоединилась боль в грудной клетке слева, потливость, температура до 38,6ºС.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Незначительный цианоз губ. Слизистая оболочка ротоглотки слегка гиперемирована, зернистость мягкого неба. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксиллярной линии притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы. ЧД 26 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения больного.
Задача 26.
1. Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония на фоне перенесенного ОРВИ. Сопутствующий диагноз – герпетическая инфекция (herpes nasalis).
Учитывая острое начало, течение заболевания, жалобы больного на кашель с отделением скудной мокроты, боль в грудной клетке слева при кашле и дыхании, интоксикационный синдром, данные объективного осмотра (герпетические высыпания на крыльях носа, гиперемия ротоглотки, притупление перкуторного звука и мелкопузырчатые хрипы слева под лопаткой и по аксиллярной линии).
2. Необходима госпитализация.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, посев мокроты на флору.
4. Дифференцировать с хламидийной пневмонией, микоплазменной пневмонией, туберкулёзом легких.
5. Антибактериальные препараты, патогенетическая и симптоматическая терапия (муколитики, витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия).
Задача 27.
Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09 в связи со слабостью, головной болью, болью в горле и дискомфортом в животе. Заболела накануне, когда появилась головная боль, небольшая боль в горле при глотании, урчание в животе, схваткообразная боль в околопупочной области, температура повысилась до 39,8С. При осмотре – на мягком нёбе, язычке везикулы с венчиком гиперемии в небольшом количестве. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в параумбиликальной области. Пальпируются печень и селезёнка. Стул за сутки один раз, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Врач диагностировал «ОРВИ» и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При повторном осмотре через двое суток температура сохранялась на прежнем уровне, на месте везикул обнаружены мелкие язвочки, местами сливные. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр), к врачу не обращалась.
Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита».
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
Задача 27.
1. Нет.
2. Характерная клиническая картина (острое начало, лихорадка, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, появление в течение 24-48 часов везикул, с последующим образованием на их месте язвочек, боли в животе), данные эпиданамнеза позволяют предположить энтеровирусную инфекцию, герпангину.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вирусологическое и серологическое исследования.
4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми респираторными вирусными инфекциями, герпетической инфекцией.
5. Патогенетическое и симптоматическое лечение (полоскание ротоглотки, десенсибилизирующие препараты, витамины).