Тема «Тифы».

Задача 41.

К больной 63 лет, приехавшей из Дагестана (была в гостях), вызван участковый врач. Больная жалуется на головную боль, слабость, снижение аппетита, плохой сон. Больна 8 день, болезнь началась с недомогания, слабости, постепенного повышения температуры тела с 37,5°С до 39,0°С. Принимала бисептол, тетрациклин - без эффекта. Самочувствие продолжало ухудшаться. При осмотре: бледная, вялая, адинамичная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Поставлен диагноз острого респираторного заболевания, назначено симптоматическое лечение. Однако в связи с отсутствием улучшения самочувствия больная на следующий день обратилась в «скорую помощь». Выявлены сухие хрипы в легких, госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «пневмония».

При осмотре в отделении: состояние средней тяжести. Температура тела 39,3°С. Лицо бледное. На коже живота и боковой поверхности туловища – несколько одинаковых по размеру розеолезных элементов сыпи. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, урчание в правой повздошной области. Печень и селезенка умерено увеличены. Стула не было 5 дней. Сознание ясное. Больная вялая, заторможена. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Наметьте план обследования.

3.​ Проведите дифференциальный диагноз.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Дайте оценку работе с больной на догоспитальном этапе.

Задача 41.

1.​ Начало болезни с признаков интоксикации, постепенное повышение температуры тела в течение нескольких дней, ее постоянный характер, головная боль, бессонница; выявленные при осмотре гепатолиенальный синдром, скудная розеолезная сыпь, появившаяся на 8 день болезни, относительная брадикардия, метеоризм с задержкой стула характерны для брюшного тифа. На это же могут указывать и данные эпидемиологического анамнеза – пребывание пациентки в эндемичном по брюшному тифу регионе России (Дагестан).

2.​ Госпитализация в инфекционный стационар. Общий анализ крови и мочи. Бактериологические исследования – посев крови, мочи, испражнений. Серологические исследования – РНГА с О, Н, и Vi антигенами сальмонеллы брюшного тифа (парные сыворотки). Серологическое исследование на сыпной тиф. Кровь на малярию – мазок и толстая капля. Рентгенография органов грудной клетки.

3.​ В начальном периоде болезни данный случай приходится дифференцировать от острого респираторного заболевания, пневмонии, бруцеллеза, сыпного тифа. Жалобы больной, характер течения болезни и выявленные изменения со стороны внутренних органов, не характерны для ОРЗ и пневмонии. В то же время, следует помнить, что при брюшном тифе нередко выявляется и пневмония (пневмотиф). Для сыпного тифа характерно острое начало болезни, более раннее (на 4 день болезни) появление обильной розеолезно–петехиальной сыпи, возбуждение, эйфоричность (психозы), гиперемия лица и конъюнктив, тахикардия, чего нет в данном клиническом случае. Против бруцеллеза говорит характер температурной кривой, сочетание выявленных 4.​ Диета №4 (по Певзнеру), постельный режим. Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

5.​ Повышение температуры тела в течение 5 дней при неуточненом диагнозе у больного требует исключения ряда инфекционных болезней, в первую очередь - сыпного и брюшного тифов, малярии. Врач поликлиники не учел также характер развития клинической картины и данные эпидемиологического анамнеза.

Задача 42.

Больная 62 лет, работающая уборщицей на вокзале, обратилась к участковому врачу на 5 день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру тела, сильную слабость, появление сыпи. Заболела остро - появились головная боль, тошнота, головокружение, повысилась температура тела до 38.2°С. Принимала анальгин и папазол, но улучшения не отметила. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». На 5 день болезни на боковых поверхностях туловища, предплечьях заметила сыпь. При осмотре: состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Сосуды конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в подмышечных областях. Пульс 100 ударов в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Язык обложен, сухой. Живот мягкий, безболезненный, пальпируются печень и селезенка. Тремор рук и языка при его высовывании. Менингеальных симптомов нет. Из перенесенных заболеваний – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, в 1943 году перенесла сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?

2.​ Обоснуйте предварительный диагноз.

3.​ Проведите дифференциальный диагноз.

4.​ Составьте план обследования.

5.​ Определите тактику лечения.

Задача 42.

1.​ Учитывая длительную лихорадку, интоксикацию, головную боль, предположение о тифе правомочно. Однако данных за брюшной тиф нет.

2.​ Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари-Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиф в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (болезнь Брилля).

3.​ В разгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

4.​ В плане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф.

5.​ Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

Задача 43.

Боль​ной А., 18 лет, дос​тав​лен вра​чом «ско​рой по​мо​щи» в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу с ди​аг​но​зом «пи​ще​вая ток​си​ко​ин​фек​ция».

Жа​лобы при поступлении на бо​ль в жи​во​те по​сто​ян​но​го ха​рак​те​ра, по​втор​ную рво​ту, слабость, головную боль, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,6С.

Из анамнеза: накануне вернулся из Таджикистана. Око​ло 3 не​дель на​зад от​ме​тил не​до​мо​га​ние, го​лов​ную боль, по​те​рю ап​пе​ти​та, пер​ше​ние в гор​ле. Об​ра​щал​ся в ме​ст​ный мед​пункт, при​ни​мал жа​ро​по​ни​жаю​щие пре​па​ра​ты. Про​дол​жал хо​дить на ра​бо​ту, так как тем​пе​ра​ту​ра те​ла бы​ла в пре​де​лах 37,5С. Утром в день по​сту​п​ле​ния в ста​цио​нар поя​ви​лась боль в жи​во​те, пре​иму​ще​ст​вен​но в пра​вой под​вздош​ной об​лас​ти, тош​но​та и рво​та.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, ко​жа блед​ная, су​хая. Язык су​хо​й, с отпечатками зубов, об​ло​жен гус​тым се​рым на​ле​том. Жи​вот вздут, уме​рен​но бо​лез​нен​ный в иле​о​це​каль​ной об​лас​ти. Там же оп​ре​де​ля​ет​ся не​боль​шое на​пря​же​ние мышц, не​рез​ко вы​ра​жен​ный сим​птом Щет​ки​на. С ди​аг​но​зом «ост​рый ап​пен​ди​цит» боль​ной направлен в хи​рур​ги​че​ский ста​цио​нар. При ​опе​ративном вмешательстве: чер​ве​об​раз​ный от​рос​ток ги​пе​ре​ми​ро​ван, оте​чен; зна​чи​тель​ное уве​ли​че​ние ме​зен​те​ри​аль​ных лим​фатических ​уз​лов; в терминальном от​де​ле тон​кой киш​ки - про​све​чи​ваю​щие сквозь ки​шеч​ную стен​ку яз​вы, единичные перфорации.

Ана​лиз кро​ви: Hb 126 г/л, лей​ко​ци​ты 6,110⁹/л, п/я 12%, с/я 59%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, СОЭ 12 мм/час.

По​став​лен ди​аг​ноз «ост​рый ап​пен​ди​цит, яз​вен​ный иле​ит».

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков патогенез изменений в терминальном отделе тонкой кишки?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4. План об​сле​до​ва​ния.

5. Так​ти​ка даль​ней​ше​го ве​де​ния боль​но​го.

За​да​ча 43.

1. Длительное течение болезни с ин​ток​си​ка​цией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, яз​вен​но​го илеи​та и мезентериального лим​фа​де​ни​та, пре​бы​ва​ние в эндемичном регионе по​зво​ля​ют, в пер​вую оче​редь, заподозрить у боль​но​го брюш​ной тиф, ос​лож​нен​ный пер​фо​ра​ци​ей ки​шеч​ни​ка.

2. Имеющиеся изменения обусловлены поражением лим​фа​ти​че​ских об​ра​зо​ва​ний тон​кой киш​ки. Мор​фо​ло​ги​че​ские из​ме​не​ния в ки​шеч​ни​ке мож​но раз​де​лить на 5 пе​рио​дов. Пер​вый со​от​вет​ст​ву​ет пер​вой не​де​ле бо​лез​ни – фа​за моз​го​вид​но​го на​бу​ха​ния лим​фа​ти​че​ских об​ра​зо​ва​ний тон​кой киш​ки; в те​че​ние вто​рой не​де​ли (пе​ри​од нек​ро​за) вос​па​лен​ные бляш​ки на​чи​на​ют нек​ро​ти​зи​ро​вать​ся. На тре​тью не​де​лю при​хо​дит​ся пе​ри​од от​тор​же​ния нек​ро​ти​че​ских масс и об​ра​зо​ва​ния язв, что может привести к кровотечению и/или перфорации стенки кишки.

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ная ди​аг​но​сти​ка пред​став​ля​ет зна​чи​тель​ные труд​но​сти. В на​чаль​ном пе​рио​де бо​лез​ни брюш​ной тиф при​хо​дит​ся диф​фе​рен​ци​ро​вать от та​ких бо​лез​ней, как грипп и дру​гие ОРВИ, сып​ной тиф, бру​цел​лез, энтеровирусная инфекция.

4. Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бак​те​рио​ло​ги​че​ское ис​сле​до​ва​ние тка​ней лимфатического​ ​уз​ла, бры​жей​ки и со​дер​жи​мо​го ап​пен​дик​са на бак​те​рии ти​фо-па​ра​ти​фоз​ной груп​пы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

5. Боль​ной ну​ж​да​ет​ся в даль​ней​шем на​блю​де​нии хи​рур​га и ин​фек​цио​ни​ста, стро​гом по​стель​ном ре​жи​ме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача 44.

В инфекционную больницу госпитализирована больная К., 69 лет, с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела до 39C. Больна 5-й день. Заболевание началось с познаблива​ния, го​лов​ной бо​ли, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра до 38C. В по​сле​дую​щие дни со​стоя​ние ухуд​шалось - на​рас​та​ла го​лов​ная боль, боль​ная не спа​ла по но​чам, жа​лова​лась на «кош​ма​ры». Приглашенный уча​ст​ко​вый вра​ч об​на​ру​жил ги​пе​ре​мию сли​зи​стой ро​тог​лот​ки, по​ста​вил ди​аг​ноз «грипп», на​зна​чил обильное питье, ас​пи​рин. Со​стоя​ние боль​ной про​дол​жа​ло ухуд​шать​ся. Госпи​та​ли​зи​ро​ва​на.

При поступлении в стационар со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38C. Ли​цо ги​пе​ре​ми​ро​ва​но, блеск глаз, со​су​ды склер инъ​е​ци​ро​ва​ны, то​чеч​ные кро​во​из​лия​ния на пе​ре​ход​ной склад​ке конъ​юнк​ти​вы. На бо​ко​вых поверхностях груд​ной клет​ки, сги​ба​тельной по​верх​но​сти рук обиль​ная ро​зе​о​лез​но-пе​те​хи​аль​ная сыпь. По​ло​жи​тельный сим​птом жгу​та. Пульс 118 уда​ров в ми​ну​ту, АД 110/70 мм рт. ст. Больная высовывает язык с трудом, толчками, цепляясь им за нижние зубы. Менингеальных симптомов нет. Эйфорична, многословна, но бы​ст​ро «истощается». Счи​та​ет, что за​ра​зи​лась грип​пом от род​ст​вен​ни​ков. Ра​бо​тает в пра​чеч​ной приемщицей бе​лья.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2.Укажите особенности эпидемиологического анамнеза, позволяющие заподозрить данное заболевание.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5.Определите тактику лечения.

Задача 44.

1.​ Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, тревожные сновидения, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптомы Киари-Авцына, Говорова-Годелье, симптом жгута, тахикардия, позволяют предположить наличие сыпного тифа (болезни Брилля).

2.​ Профессия больной (приемщица в прачечной) не исключает возможность контакта с завшивленным бельем и, соответственно, заболевания сыпным тифом. В то же время, учитывая возраст больной (69 лет), можно высказать предположение о перенесенном в прошлом сыпном тифе и имеющей место в настоящее время болезни Брилля.

3.​ В разгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

4.​ Общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф. ЭКГ.

5.​ Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

Задача 45.

Больной С., 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09. с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6ºС.

Из анамнеза: за 2 недели до болезни возвратился из круиза по Волге. Впервые почувствовал недомогание 17.08.: познабливало, болела голова, температура тела повысилась до 37,4ºС. К врачу не обращался, самостоятельно принимал ампициллин по 1 таб. 3 раза в день. Продолжал работать, хотя сохранялась субфебрильная температура, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08. проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09. вновь повысилась температура, появились боли в животе (преимущественно справа), тошнота, была однократная рвота.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, на животе несколько розовых «пятен». Язык густо обложен серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар. При оперативном вмешательстве: червеобразный отросток умеренно гиперемирован, отечен; значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования; в дистальном отделе подвздошной кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы.

Анализ крови: Hb 126г/л, лейкоциты 6,110⁹/л, п/я 8%, с/я 51%, лим. 38%, мон. 3%, СОЭ 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с данным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4. План об​сле​до​ва​ния.

5. Так​ти​ка даль​ней​ше​го ве​де​ния боль​но​го.

Задача 45.

1.​ Нет, так как установленный диагноз не объясняет полностью клиническую картину болезни и не соответствует обнаруженным во время операции изменениям, не объясняет причины язвенного колита.

2. Длительное течение болезни с ин​ток​си​ка​цией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, яз​вен​но​го илеита и мезентериального лимфаденита, по​зво​ля​ют, в пер​вую оче​редь, заподозрить у боль​но​го брюш​ной тиф, ос​лож​нен​ный пер​фо​ра​ци​ей ки​шеч​ни​ка. Особенность данного случая - стертое течение болезни вследствие раннего применения ампициллина.

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ная ди​аг​но​сти​ка пред​став​ля​ет зна​чи​тель​ные труд​но​сти. В на​чаль​ном пе​рио​де бо​лез​ни брюш​ной тиф при​хо​дит​ся диф​фе​рен​ци​ро​вать от та​ких бо​лез​ней, как грипп и дру​гие ОРВИ, сып​ной тиф, бру​цел​лез, энтеровирусная инфекция.

4. Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бак​те​рио​ло​ги​че​ское ис​сле​до​ва​ние тка​ней лимфатического​ ​уз​ла, бры​жей​ки и со​дер​жи​мо​го ап​пен​дик​са на бак​те​рии ти​фо-па​ра​ти​фоз​ной груп​пы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

5. Боль​ной ну​ж​да​ет​ся в даль​ней​шем на​блю​де​нии хи​рур​га и ин​фек​цио​ни​ста, стро​гом по​стель​ном ре​жи​ме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Тема «Инфекционный мононуклеоз. Дифтерия.»

Задача 46.

Больной 26 лет, инженер, почувствовал «разбитость», познабливание, дискомфорт в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки» размером до 2 см. Температура тела 37,8ºС. Лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7ºС, появилась боль в горле при глотании. Обратился к врачу поликлиники, диагностирована лакунарная ангина и назначен ампициллин в дозе 2г/сут. На 4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Небные миндалины увеличены до 2-ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2см, болезненные передне-, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Госпитализирован с диагнозом «Корь».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. В чем особенность данного клинического случая?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

Задача 46.

1. Нет.

2. Постепенное начало болезни, лихорадка, лимфоаденопатия, одутловатость лица, отечность век, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больного позволяют предположить инфекционный мононуклеоз.

3. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на ампициллин.

4. Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, отсутствие полиаденопатии. При кори болезнь начинается остро с ярких катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний, наличие пятен Филатова-Коплика до появления сыпи. Постепенное развитие болезни, характер изменений в ротоглотке, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром нехарактерны для дифтерии.

5. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Задача 47.

Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, которые появились три дня назад, повышение температуры тела до 37,4ºС. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Также отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Больной госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».

В отделении при уточнении анамнеза выяснено, что отмечал слабость, познабливание, повышение температуры до субфебрильного уровня уже в течение 7 дней. 3 дня назад появилась боль в горле при глотании, неприятные ощущения в шее при повороте головы, температура тела повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте.

При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты 12,3х10⁹/л; п/я 10%; с/я 20%; лимф. 62%; мон. 8%; СОЭ 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный 25 мкмоль/л, связанный 6,3 мкмоль/л, АЛТ 629 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения.

Задача 47.

1.​ Нет.

2.​ Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, пастозность лица, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.

3.​ В отличие от вирусного гепатита, поражение печени при инфекционном мононуклеозе обычно не является единственным проявлением болезни и сопровождается, как и в данном случае, целым рядом различных симптомов и характерными изменениями гемограммы. Степень повышения уровня активности аминотрансфераз в разгаре болезни при вирусном гепатите обычно более выражена.

4. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

5. Ре​ко​мен​ду​ют​ся по​стель​ный ре​жим, дие​та № 5, обиль​ное пи​тье. На​зна​ча​ют​ся по​лос​ка​ние ро​тог​лот​ки рас​тво​ра​ми ан​ти​сеп​ти​ков, не​спе​ци​фи​че​ские про​ти​во​вос​па​ли​тель​ные пре​па​ра​ты, сим​пто​ма​ти​че​ская те​ра​пия. В данном случае показаны ан​ти​бак​те​ри​аль​ные пре​па​ра​ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто​рич​ной бак​те​ри​аль​ной флоры.

За​да​ча 48.

Боль​ная 17 лет за​бо​ле​ла 10 дней на​зад: поя​ви​лись ло​мо​та в те​ле, за​ло​жен​ность но​са, «пер​ше​ние» в гор​ле, тем​пе​ра​ту​ра тела по​вы​си​лась до 38,5С. Че​рез 6 дней уве​ли​чи​лись лим​фа​ти​че​ские уз​лы шей​ной группы с пра​вой сто​ро​ны, поя​ви​лись бо​ли в об​лас​ти шеи при по​вороте го​ло​вы, при​пух​лость в об​лас​ти шеи спра​ва. Вы​зван​ный на дом врач по​ста​вил ди​аг​ноз «эпи​де​ми​че​ский па​ро​тит», на​зна​чил по​ли​ви​та​ми​ны, су​хое те​п​ло на об​ласть шеи. Че​рез 4 дня со​стоя​ние ухуд​ши​лось – бо​ль в гор​ле уси​ли​лась, тем​пе​ра​ту​ра тела по​вы​си​лась до 39,2С. По​втор​но вы​зван врач по​ли​кли​ни​ки. Боль​ная госпитализирована с ди​аг​но​зом «лим​фа​де​нит не​яс​ной этио​ло​гии».

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, блед​ная, сы​пи нет. Лицо одутловато. Носовое дыхание затруднено. Сли​зи​стая обо​лоч​ка ро​тог​лот​ки ги​пе​ре​ми​ро​ва​на, мин​да​ли​ны ги​пер​тро​фи​ро​ва​ны до III сте​пе​ни, в лакунах бе​лые лег​ко сни​маю​щие​ся на​ло​же​ния. Лим​фа​ти​че​ские уз​лы шей​ной груп​пы увеличены, больше справа, до 3,01,5 см, умеренно болезненны. Увеличены под​мы​шеч​ные (до 1,5 см), па​хо​вые (до 1,0 см) лим​фа​ти​че​ские уз​лы. ЧСС 100 в 1 ми​ну​ту, АД 90/60 мм рт. ст. Увеличена пе​чень (паль​пи​ру​ет​ся на 2 см ни​же края ре​бер​ной ду​ги), паль​пи​ру​ет​ся ниж​ний по​люс се​ле​зен​ки. Мо​ча тем​ная.

Об​щий ана​лиз кро​ви: лей​ко​ци​ты 12,310⁹/л, п/я 10%, с/я 20%, лим​фо​ци​ты 62%, мо​но​ци​ты 8%, СОЭ 17 мм/ч. Сре​ди лим​фо​ци​тов 37% ати​пич​ных мо​но​нук​леа​ров.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Со​глас​ны ли вы с ди​аг​но​зом вра​ча по​ли​кли​ни​ки?

2.​ Ка​кие до​пол​ни​тель​ные ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4.​ Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5.​ Какова тактика ведения больной в периоде реконвалесценции?

За​да​ча 48.

1.​ .Дан​ных за эпи​де​ми​че​ский па​ро​тит нет. Учи​ты​вая дли​тель​ное течение болезни, сочетание ли​хо​рад​ки, интоксикации, полилимфоаденопатии с преимущественным уве​ли​че​нием лим​фа​ти​че​ских уз​лов шей​ной груп​пы, затруднение носового дыхания, ан​ги​ну, уве​ли​че​ние пе​че​ни и се​ле​зен​ки, молодой возраст больной врач обя​зан по​ду​мать об ин​фек​ци​он​ном мо​но​нук​лео​зе.

2.​ Реакция Хофф-Бауэра, оп​ре​де​ле​ни​е ан​ти​тел к кап​сид​но​му ан​ти​ге​ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

3.​ Не​об​хо​ди​мо ис​клю​чить ВИЧ-ин​фек​цию (стадия 2а), за​бо​ле​ва​ние кро​ви.

4.​ ЭБВ‑ИМ ред​ко со​про​во​ж​да​ет​ся ос​лож​не​ния​ми. Возможны ау​тои​мун​ная ге​мо​ли​ти​че​ская ане​мия, тром​бо​ци​то​пе​ния. В ред​ких слу​ча​ях на 2–3‑й не​де​ле за​бо​ле​ва​ния про​ис​хо​дит спонтанный раз​рыв се​ле​зен​ки. Нев​ро​ло​ги​че​ские ос​лож​не​ния: асеп​ти​че​ский ме​нин​гит, па​ра​ли​чи че​реп​но-моз​го​вых нер​вов, эн​це​фа​лит, моз​го​вая ко​ма. Сер​деч​но-со​су​ди​стые рас​строй​ства (бло​ка​ды, арит​мии, пе​ри​кар​ди​ты) встре​ча​ют​ся ред​ко.

5.​ При наличии ге​па​ти​та – дие​та № 5 в те​че​ние 6 ме​ся​цев по​сле пе​ре​не​сен​но​го ИМ. Ог​ра​ни​че​ние фи​зи​че​ской на​груз​ки на 3 ме​ся​ца. На​блю​де​ние вра​чом-ин​фек​цио​ни​стом, ге​ма​то​ло​гом в те​че​ние 3 ме​ся​цев. Все боль​ные с ди​аг​но​зом ИМ и при по​доз​ре​нии на не​го долж​ны быть об​сле​до​ва​ны на ВИЧ-ин​фек​цию в ост​ром пе​рио​де бо​лез​ни, че​рез 1, 3 и 6 ме​ся​цев в пе​рио​де ре​кон​ва​лес​цен​ции.

Задача 49.

Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2^оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.

При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Об​щий ана​лиз кро​ви: лей​ко​ци​ты 13,710⁹/л, п/я 7%, с/я 11%, лим​фо​ци​ты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Сре​ди лим​фо​ци​тов 37% ати​пич​ных мо​но​нук​леа​ров.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Со​глас​ны ли вы с ди​аг​но​зом вра​ча по​ли​кли​ни​ки?

2.​ Ка​кие до​пол​ни​тель​ные ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

3.​ Составьте план лечения.

4.​ Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5.​ Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

За​да​ча 49.

1.​ Учи​ты​вая постепенное начало болезни, сочетание ли​хо​рад​ки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ан​ги​ны, желтухи, уве​ли​че​ния пе​че​ни и се​ле​зен​ки, молодой возраст больного врач обя​зан по​ду​мать об ин​фек​ци​он​ном мо​но​нук​лео​зе.Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.

2.​ Реакция Хофф-Бауэра, оп​ре​де​ле​ни​ем ан​ти​тел к кап​сид​но​му ан​ти​ге​ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

3.​  По​стель​ный ре​жим, дие​та № 5, обиль​ное пи​тье. На​зна​ча​ют​ся по​лос​ка​ние ро​тог​лот​ки рас​тво​ра​ми ан​ти​сеп​ти​ков, не​спе​ци​фи​че​ские про​ти​во​вос​па​ли​тель​ные пре​па​ра​ты, десенсибилизирующая, сим​пто​ма​ти​че​ская те​ра​пия. В данном случае показаны ан​ти​бак​те​ри​аль​ные пре​па​ра​ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто​рич​ной бак​те​ри​аль​ной флоры.

4.​ ЭБВ‑ИМ ред​ко со​про​во​ж​да​ет​ся ос​лож​не​ния​ми. Возможны ау​тои​мун​ная ге​мо​ли​ти​че​ская ане​мия, тром​бо​ци​то​пе​ния. В ред​ких слу​ча​ях на 2–3‑й не​де​ле за​бо​ле​ва​ния про​ис​хо​дит спонтанный раз​рыв се​ле​зен​ки. Нев​ро​ло​ги​че​ские ос​лож​не​ния: асеп​ти​че​ский ме​нин​гит, па​ра​ли​чи че​реп​но-моз​го​вых нер​вов, эн​це​фа​лит, моз​го​вая ко​ма. Сер​деч​но-со​су​ди​стые рас​строй​ства (бло​ка​ды, арит​мии, пе​ри​кар​ди​ты) встре​ча​ют​ся ред​ко.

5.​ Учитывая наличие ге​па​ти​та – дие​та № 5 в те​че​ние 6 ме​ся​цев по​сле пе​ре​не​сен​но​го ИМ. Ог​ра​ни​че​ние фи​зи​че​ской на​груз​ки на 3 ме​ся​ца. На​блю​де​ние вра​чом-ин​фек​цио​ни​стом, ге​ма​то​ло​гом в те​че​ние 3 ме​ся​цев. Все боль​ные с ди​аг​но​зом ИМ и при по​доз​ре​нии на не​го долж​ны быть об​сле​до​ва​ны на ВИЧ-ин​фек​цию в ост​ром пе​рио​де бо​лез​ни, че​рез 1, 3 и 6 ме​ся​цев в пе​рио​де ре​кон​ва​лес​цен​ции

Задача 50.

Больной М., 28 лет, менеджер, поступил в инфекционную больницу 28.05. с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39^оС, снижение аппетита, боль в горле при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов, потемнение мочи. Заболел 23.05., когда появились слабость, повышение температуры тела до 38^оС, боль в горле при глотании. 24.05. вызвал участкового врача, диагностирована ОРВИ, назначено полоскание ротоглотки, жаропонижающие. В последующие дни самочувствие без улучшения, лихорадка до 39^оС, увеличились лимфатические узлы шеи, потемнела моча. 28.05. при повторном осмотре отмечена иктеричность склер. Госпитализирован с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз? Вирусный гепатит?».

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожный покров нормальной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы до 3-4 см, плотновато-эластичные, чувствительные; подмышечные, паховые – до 1,5 см, безболезненные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпируется селезенка (+2 см из-под края реберной дуги в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Об​щий ана​лиз кро​ви: Hb 141, эр. 5,210¹²/л, лей​ко​ци​ты 31,710⁹/л, п/я 4%, с/я 4%, эоз. 1, лим​фо​ци​ты 90% (атипичных мононуклеаров – 40%), мон. 1%, СОЭ 10 мм/ч.

Установлен предположительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз? Гемобластоз?».

Вопросы:

1.​ Были ли у вра​ча по​ли​кли​ни​ки основания подозревать вирусный гепатит?

2.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Правомочно ли предположение о гемобластозе?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

За​да​ча 50.

1.​ Цикличность течения болезни и появление желтухи являются поводом для предположения о вирусном гепатите. Однако, учи​ты​вая сочетание желтухи с ли​хо​рад​кой, интоксикацией, ан​ги​ной, полилимфоаденопатией, следует предположить, что поражение печени вызвано ВЭБ.

2.​ Острое начало болезни, наличие лихорадки, интоксикации, тонзиллита, полилимфоаденопатии, гепатолиенальный синдром, лимфомоноцитоз, большое количество атипичных мононуклеаров, в 1-ю очередь, позволяют предполагать инфекционный мононуклеоз. В то же время гиперлейкоцитоз (31,7109/л) в сочетании с имеющимися клиническими проявлениями обязывает предположить онкогематологическое заболевание и провести соответствующий диагностический поиск. Наиболее вероятно наличие инфекционного мононуклеоза с лейкемоидной реакцией по лейкоцитарному типу.

3.​ Реакция Хофф-Бауэра, оп​ре​де​ле​ни​е ан​ти​тел к кап​сид​но​му ан​ти​ге​ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование маркеров вирусных гепатитов, антител к ВИЧ. Рентгенограмма органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости и почек. Консультация гематолога.

4.​ Ре​ко​мен​ду​ют​ся по​стель​ный ре​жим, дие​та № 5, обиль​ное пи​тье. На​зна​ча​ют​ся по​лос​ка​ние ро​тог​лот​ки рас​тво​ра​ми ан​ти​сеп​ти​ков, не​спе​ци​фи​че​ские про​ти​во​вос​па​ли​тель​ные пре​па​ра​ты, дезинтоксикационная, сим​пто​ма​ти​че​ская те​ра​пия. В данном случае показаны ан​ти​бак​те​ри​аль​ные пре​па​ра​ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто​рич​ной бак​те​ри​аль​ной флоры.

5.​ На​блю​де​ние вра​чом-ин​фек​цио​ни​стом, ге​ма​то​ло​гом в те​че​ние 3 ме​ся​цев. Учитывая наличие ге​па​ти​та – дие​та № 5 в те​че​ние 6 ме​ся​цев по​сле пе​ре​не​сен​но​го ИМ. Ог​ра​ни​че​ние фи​зи​че​ской на​груз​ки на 3 ме​ся​ца. Все боль​ные с ди​аг​но​зом ИМ и при по​доз​ре​нии на не​го долж​ны быть об​сле​до​ва​ны на ВИЧ-ин​фек​цию в ост​ром пе​рио​де бо​лез​ни, че​рез 1, 3 и 6 ме​ся​цев в пе​рио​де ре​кон​ва​лес​цен​ции.

Задача 51.

Больной 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом «Паратонзиллярный абсцесс». Заболел остро, 3 дня назад: был озноб, температура повысилась до 38⁰С, отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением – употреблял спиртное, полоскал горло, принимал аспирин, анальгин. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,5⁰С, заметил увеличение шеи (верхняя пуговица на рубашке не застегивалась). Сегодня чувствует себя еще хуже - стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,1⁰ С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространющийся вверх к ушам и вниз – ниже ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины почти полностью смыкаются, покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная слизистая оболочка гиперемирована, с цианотичным оттенком. Слизисто-гнойное отделяемое из носа, кожа в области носовых ходов мацерирована. На слизистой носовой перегородки пленка. ЧД 26 в минуту. ЧСС 94 в минуту, АД 180/100 мм рт. ст.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3.​ Проведите дифференциальную диагностику.

4.​ Определите тактику ведения больного.

5.​ Какой контроль необходим в связи с возможностью развития осложнений.

Задача 51.

1.​ Данных за паратонзиллярный абсцесс нет.

2.​ Острое начало болезни, озноб, лихорадка, интоксикация, боль в горле при глотании, выраженный отек слизистой оболочки ротоглотки, налет на миндалинах с переходом на мягкое небо, умеренная гиперемия слизистой оболочки с цианотичным оттенком, отек шейной клетчатки ниже ключиц, наличие пленки на слизистой оболочке носа позволяют предположить комбинированную дифтерию ротоглотки (токсическую III степени) и носа.

3.​ Для паратонзиллярного абсцесса характерно возникновение в период начинающегося выздоровления после ангины - усиление боли в горле, односторонний характер поражения миндалин, односторонний отек шейной клетчатки в области увеличенного лимфоузла, вынужденное положение шеи и головы.

4.​ Срочная госпитализация в инфекционное отделение. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 120 тыс. МЕ по Безредке, повторить через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды, антибиотики.

5.​ Первой задачей является исключение дифтерии гортани, учитывая сдавленный (сиплый?) голос больного – срочная консультация оториноларинголога. В конце первой – начале второй недели вероятно развитие миокардита, а позднее – осложнений со стороны нервной системы. Необходим клинический и ЭКГ контроль за состоянием сердечной деятельности, строгий постельный режим. Наблюдение за состоянием почек (анализы мочи повторно).

Задача 52.

Больной Н., 37 лет, заболел постепенно: в течение нескольких дней отмечал неприятные ощущения, чувство онемения стоп, кистей, боли в конечностях. Позже появилась слабость в ногах, затем - в руках. Примерно через 2 недели не смог ходить и обратился к врачу. Осмотрен на дому неврологом, госпитализирован с диагнозом «Алкогольная полинейропатия» в неврологическое отделение.

Анамнез: перенес в детстве корь, ветряную оспу, грипп. За 2 месяца до болезни перенес токсическую дифтерию ротоглотки. Злоупотребляет алкоголем с 27 лет.

В отделении, несмотря на лечение, развился тетрапарез, двусторонний парез диафрагмы, дыхательная недостаточность, пневмония. В течение 2 недель находился на ИВЛ. Выписан через 4,5 месяца с остаточными явлениями тетрапареза (снижение мышечной силы в конечностях).

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Установите диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Каков механизм поражения ЦНС?

5. Каков прогноз болезни?

Задача 52.

1. Нет.

2. В связи с тем, что за 2 месяца до настоящего заболевания больной перенес токсическую дифтерию ротоглотки, в первую очередь следует думать о дифтерийной полинейропатии. Хроническая алкогольная интоксикация в данном случае является неблагоприятным сопутствующим фактором развития полинейропатии.

3. Дифференцировать с алкогольной полинейропатией; невропатиями при сахарном диабете, ревматоидном артрите, дефиците витамина В-12/ фолиевой кислотыты, интоксикации тяжелыми металлами, промышленными веществами; острым полиомиелитом , ботулизмом.

4. В основе дифтерийной полинейропатии лежит нарушение синтеза миелина в результате действия дифтерийного токсина и развития демиелинизации нервных стволов.

5. При своевременном лечении прогноз благоприятный – парезы носят обратимый характер.

За​да​ча 53.

Боль​ной С. 20 лет, во​ен​но​слу​жа​щий, об​ра​тил​ся в сан​часть в свя​зи с по​вы​ше​ни​ем тем​пе​ра​ту​ры, оз​но​бом, бо​лью в гор​ле. Гос​пи​та​ли​зи​ро​ван че​рез 10 ча​сов от на​ча​ла бо​лез​ни в ЛОР-от​де​ле​ние гос​пи​та​ля с ди​аг​но​зом «па​ра​тон​зил​ляр​ный абс​цесс». При по​пыт​ке вскрыть абс​цесс гноя не получено. Че​рез су​тки поя​ви​лось шум​ное ды​ха​ние с за​труд​не​ни​ем вдо​ха. Со​стоя​ние оце​не​но как тя​же​лое. Боль​ной бле​ден, циа​ноз губ, тем​пе​ра​ту​ра 37,8°С, по​ло​же​ние в по​сте​ли вы​ну​ж​ден​ное – си​дит с за​про​ки​ну​той го​ло​вой. Го​лос си​п​лый. Каш​ля нет. Отек под​кож​ной клет​чат​ки шеи до клю​чиц. Сли​зи​стая обо​лоч​ка ро​тог​лот​ки рез​ко отеч​на, яр​ко ги​пе​ре​ми​ро​ва​на. Мин​да​ли​ны смы​ка​ют​ся по сред​ней ли​нии. Вся по​верх​ность мин​да​лин, неб​ных ду​жек, мяг​ко​го не​ба и языч​ка по​кры​та сплош​ным бле​стя​щим плот​ным на​ле​том гряз​но-се​ро​го цве​та. ЧД 28 в ми​ну​ту. Пульс 100 уд/мин, рит​мич​ный, АД 90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом «па​ра​тон​зил​ляр​ный абс​цесс»?

2.​ По​ставь​те и обоснуйте ди​аг​ноз.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.​ Оцените прогноз болезни.

5.​ Так​ти​ка ве​де​ния боль​но​го, не​от​лож​ные ме​ро​прия​тия.

Задача 53.

1.​ Дан​ных за па​ра​тон​зил​ляр​ный абс​цесс нет.

2.​ Ди​аг​ноз: «ком​би​ни​ро​ван​ная диф​те​рия ро​тог​лот​ки и гор​та​ни, ток​си​че​ская, III сте​пе​ни, сте​ноз гор​та​ни II–III ста​дии». Ос​но​ва​ния: ост​рое на​ча​ло болезни, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла, боль в гор​ле, отек клет​чат​ки шеи до клю​чи​цы, на​лет на сли​зи​стой обо​лоч​ке ро​тог​лот​ки, отек сли​зи​стой обо​лоч​ки мяг​ко​го не​ба, мин​да​лин, языч​ка, ду​жек, сте​но​ти​че​ское ды​ха​ние с за​труд​не​ни​ем вдо​ха, циа​ноз, та​хи​кар​дия, ги​по​то​ния.

3.​ Ток​си​че​скую диф​те​рию диф​фе​рен​ци​ру​ют со стреп​то​кок​ко​вой ан​ги​ной, ос​лож​нен​ной па​ра​тон​зил​ляр​ным абс​цес​сом. Диф​те​рию при​хо​дит​ся диф​фе​рен​ци​ро​вать со мно​ги​ми ин​фек​ци​он​ны​ми бо​лез​ня​ми (аде​но​ви​рус​ные ин​фек​ции, ан​ги​ноз​но-бу​бон​ная фор​ма ту​ля​ре​мии, лис​те​ри​оз, ин​фек​ци​он​ный мо​но​нук​леоз, скар​ла​ти​на, яз​вен​но-нек​ро​ти​че​ская ан​ги​на) и не​ин​фек​ци​он​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми (аг​ра​ну​ло​ци​то​зом, ост​рым лей​ко​зом, лу​че​вой бо​лез​нью, флегмоной дна полости рта, флегмоной шеи).

4.​ При ток​си​че​ской диф​те​рии и кру​пе воз​мо​жен ле​таль​ный ис​ход. В раннем периоде болезни смерть боль​но​го мо​жет на​сту​пить от ас​фик​сии при раз​ви​тии кру​па, ин​фек​ци​он​но-ток​си​че​ско​го шо​ка, ДВС-син​дро​ма, раннего миокардита, редко – от острой почечной недостаточности. В более поздние сроки у всех больных токсической формой дифтерии ротоглотки развивается поражение нервной системы, сердца, почек, которые в ряде случаев также могут привести к летальному исходу.

5.​ Вве​де​ние про​ти​во​диф​те​рий​ной ан​ти​ток​си​че​ской сы​во​рот​ки в до​зе 140 тыс. МЕ по Без​ред​ке, ге​мо​дез, 5% рас​твор глю​ко​зы, пред​ни​зо​лон внут​ри​мы​шеч​но, ки​сло​род че​рез но​со​вой ка​те​тер, спаз​мо​ли​ти​ки внут​ри​вен​но, АМП, плазмаферез. Сис​те​ма​ти​че​ское на​блю​де​ние ото​ри​но​ла​рин​го​ло​га, при на​рас​та​нии при​зна​ков ды​ха​тель​ной не​дос​та​точ​но​сти – тра​хео​сто​мия. Срочная госпитализация в инфекционное отделение.

Задача 54.

Больная М., 19 лет, студентка, направлена врачом поликлиники в стационар с диагнозом «дифтерия ротоглотки». Больна 2 день. Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры тела до 38,8ºС, ломоты в теле, боли в горле. На следующий день боль в горле усилилась, стало трудно открывать рот, глотать пищу. Температура тела 39,8ºС.

При осмотре состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Слизистая ротоглотки ярко красная, миндалины рыхлые, увеличены, с островчатыми наложениями желто–белого цвета с обеих сторон. Резко болезненные и увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 100 уд/мин.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в группе госпитализирован студент с диагнозом « дифтерия».

Вопросы.

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте план обследования и лечения.

5. Предположите этиологию данного заболевания.

Задача 54.

1.​ Нет.

2.​ Лакунарная ангина, средней тяжести. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало болезни, выраженная интоксикация, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, рыхлые миндалины с гнойными наложениями, резкая болезненность подчелюстных лимфоузлов.

3.​ Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В отличие от ангины, при дифтерии болезнь начинается постепенно, температура чаще субфебрильная, боль в горле умеренная, лицо бледное, слизистая ротоглотки с цианотичным оттенком, налет носит пленчатый характер, грязно–серого цвета, лимфатические узлы умеренно увеличены и болезненны. Для инфекционного мононуклеоза характерно постепенное развитие болезни, наличие катаральных явлений, увеличение шейных лимфатических узлов, а также печени и селезенки.

4.​ Для исключения дифтерии необходимо сделать мазок из ротоглотки на BL, общий анализ крови. Лечение проводить пенициллином в дозе 3 млн ЕД в сутки, а также дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию.

5.​ Наиболее вероятна ангина стрептококковой этиологии.

Задача 55.

Больная С., 32 лет, проводник. Обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле, повышения температуры до 37,8ºС. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению – принимала эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, боль в горле несколько уменьшилась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева значительно усилилась, больная не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Госпитализирована с диагнозом «токсическая дифтерия ротоглотки».

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 39,0ºС, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, так как больная не может широко открыть рот. При фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание, гиперемию слизистой оболочки глотки и миндалины слева. Отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов также слева. Пульс 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны других органов - без патологии.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3.​ Проведите дифференциальную диагностику.

4.​ Составьте план обследования.

5.​ Определите тактику дальнейшего ведения больной.

Задача 55.

1.​ Нет.

2.​ Паратонзиллярный абсцесс. В пользу этого диагноза говорит повторное появление после перенесенной ангины болей в горле с одной стороны, повышение температуры, односторонний отек слизистой глотки, тризм жевательной мускулатуры, выбухание миндалины, отек клетчатки в подчелюстной области, увеличение и болезненность подчелюстного лимфоузла.

3.​ .Отсутствие налетов в ротоглотке на 4 день болезни, односторонность поражения, выраженная болезненность лимфоузла позволяют исключить токсическую дифтерию ротоглотки.

4.​ Общий клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Мазок со слизистой оболочки ротоглотки на BL. Срочная консультация ЛОР-врача. ЭКГ.

5.​ После консультации ЛОР-врача показан перевод в ЛОР-отделение, вскрытие абсцесса, АМТ, дезинтоксикационная терапия.

Тема «Детские капельные инфекции у взрослых»

Задача 56.

Больная 36 лет, воспитательница детского сада, заболела остро 6.06, когда почувствовала недомогание, головную боль, першение в горле, температура повысилась до 37.8ºС. На следующий день температура поднялась до 38,9ºС, появился сильный сухой кашель, светобоязнь. Участковый врач диагностировал грипп, назначил жаропонижающие и противокашлевые средства. В последующие дни состояние не улучшилось, беспокоили высокая температура, кашель, головная боль, слезотечение. 10.06 (5 д.б.) заметила сыпь на лице, к вечеру - на руках и туловище. При осмотре врачом на 6 д.б.: состояние средней тяжести, температура 39,3ºС, в сознании, активна. Кожа влажная, обычного цвета. На всем теле, кроме ног, имеется обильная, грубая, сливная пятнисто-папулезная сыпь. Выраженная инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. На мягком небе энантема, на щеках напротив коренных зубов – мелкие сгруппированные папулы серо-белого цвета. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины немного выступают за пределы дужек, налетов на них нет. Пальпируются лимфатические узлы шейной группы, безболезненные, размером до горошины. В легких и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Больная госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом «краснуха».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснована ли госпитализация больной?

5. Составьте план лечения.

Задача 56.

1.​ Нет.

2.​ Острое начало болезни, лихорадка, интоксикация, выраженный катаральный синдром, появление на 5 день болезни грубой пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию, этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек, лимфоаденопатия позволяют предположитькорь, период высыпания.

3.​ В периоде высыпания корь приходится дифференцировать с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококцемией. Диагноз «краснуха» установлен на догоспитальном этапе необоснованно. Выраженность синдрома интоксикации и катаральных проявлений, характер сыпи и этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика не характерны для краснухи.

4.​ Госпитализация больной обоснована. Клиническими показаниями для госпитализации взрослых, заболевших корью, являются тяжелые и среднетяжелые формы, наличие осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют проживающих в коммунальных квартирах, семейных общежитиях (при наличии в них детей, не болевших корью), работающих в дошкольных детских учреждениях, в первых классах школ.

5.​ При неосложненной кори проводят дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и витаминотерапию, лечение местных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и глаз. Возможно использование препаратов интерферонового ряда (лейкинферон), введение которого в ранние сроки болезни сокращает лихорадочный период и уменьшает количество осложнений при кори.

Задача 57.

В студенческую поликлинику обратился учащийся ВУЗа, 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся зудом. Болен с утра 08.09., когда почувствовал озноб, головную боль, боль в горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7ºС, однократно была рвота. Врач выявил на миндалинах «налеты», диагностировал фолликулярную ангину и назначил эритромицин. К вечеру на туловище и конечностях появилась сыпь. Обратился к врачу поликлиники повторно 09.09. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2ºС. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, внизу живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого неба ярко-красного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до I-II степени, справа в лакунах рыхлые наложения. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.​ Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3.​ Тактика лечения больного.

4.​ Дайте оценку действиям врача поликлиники.

5.​ Составьте план реабилитационных мероприятий.

Задача 57.

1. Скарлатина, среднетяжелая форма. В пользу диагноза свидетельствует четко выраженная триада симптомов: интоксикация, тонзиллит с характерной гиперемией слизистой ротоглотки и мелкоточечная сыпь с 1-го дня болезни со сгущением в естественных складках кожи, на сгибательной поверхности рук, внизу живота.

2. Показана госпитализация по эпидемиологическим и клиническим показаниям.

3. Этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды. Дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

4. Увидев «налет» на миндалинах, необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией, убедиться в том, что это не налет, а наложения, и назначить посев слизи из ротоглотки на BL.

5. Учитывая, что у больных скарлатиной на 2-3 неделях болезни возможны осложнения (миокардит, гломерулонефрит), необходима диспансеризация в течение 1 месяца после легких и среднетяжелых форм, 3-х месяцев после тяжелых форм болезни и освобождение от физической нагрузки в течение 7-14 дней. Клиническое обследование реконвалесцентов проводят 1 раз в 2 недели; лабораторные исследования, включая общие анализы крови, мочи, определение в материале из ротоглотки стрептококка группы А - на 2-й и 4-й неделях диспансеризации (после тяжелых форм - дополнительно в конце периода наблюдения). Консультации ревматолога, нефролога, отоларинголога проводятся по показаниям.

Задача 58.

Больной 19 лет поступил в инфекционную больницу 20.04. Болен с 17.04, когда почувствовал недомогание, слабость, познабливание, головную боль, боль в мышцах и суставах, боль в области сосцевидного отростка слева. В последующие дни появились припухлость в левой околоушной области, боль, иррадиирующая в левое ухо, затруднение при открывании рта, сухость во рту, температуры тела повысилась до 38°С Обратился к врачу поликлиники, госпитализирован в инфекционную больницу.

При осмотре: кожа обычной окраски, лицо асимметрично за счет сглаженности угла нижней челюсти слева, где имеется припухлость в области околоушной слюнной железы. Кожа над железой обычной окраски. При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия и отечность в области околоушного протока слева. Язык сухой, обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При пальпации кожа над левой околоушной слюнной железой напряжена, железа эластичной консистенции, болезненна. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул – без патологии. В сознании, очаговых и менингеальных знаков нет.

В детстве болел атопическим дерматитом, страдает бронхиальной астмой. Имел медицинский отвод от прививок. Аллергическая реакция на пенициллин (в детстве был отек Квинке).

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Оцените необходимость госпитализации.

3.​ Составьте план обследования.

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.​ Составьте план лечения.

Задача 58.

1.​ Учитывая острое начало заболевания с повышения температуры, симптомов интоксикации, увеличение и болезненность околоушной слюнной железы, положительный симптом Мурсу, можно думать о паротитной инфекции, паротите.

2.​ Госпитализация необходима, т.к. при соблюдении постельного режима, диеты, раннего назначения лекарственных препаратов прогноз благоприятный.

3.​ Необходимо назначить общий анализ крови (нейтропения, лимфоцитоз), анализ мочи на активность ά-амилазы (увеличение уровня амилазы в 5 и более раз характерно для развития острого панкреатита).

4.​ Паротит при паротитной инфекции необходимо дифференцировать с гнойными паротитами, токсической дифтерией ротоглотки, лимфаденитами, калькулезным сиалоаденитом.

5.​ Постельный режим, щадящая диета, дезинтоксикационная терапия, нестероидные противовоспалительные средства.

Задача 59.

Больная Ч., 18 лет, обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на слабость, «першение» в горле, повышение температуры тела до 37,6^ºС. Назначено симптоматическое лечение, дано освобождение от занятий. На следующий день обратилась к врачу повторно в связи с ухудшением самочувствия и появлением сыпи на лице и теле.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,4^ºС. На коже лица, волосистой части головы, туловище и конечностях обильная полиморфная сыпь (на одном участке кожи имеются пятна, папулы, везикулы). Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, на мягком небе, язычке имеются единичные везикулы, эрозии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. С-м поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Дизурических явлений нет. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Дополнительно из анамнеза выяснено, что больная проживает в общежитии, где отмечались аналогичные случаи.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

4. Назначьте лечение.

5. Перечислите возможные осложнения.

Задача 59.

1. Учитывая характер развития болезни с короткого продромального периода, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, контакт с больным ветряной оспой, можно установить диагноз «Ветряная оспа».

2. Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом.

3. Госпитализация обязательна по эпидемиологическим показаниям.

4. Жаропонижающие средства при температуре тела свыше 38,5ºС, обильное питье, обработка элементов сыпи 1-2% водным или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия.

5. Наиболее частым осложнением ветряной оспы является вторичное гнойное поражение кожи (стафило-, стрептококковая суперинфекция). К более редким осложнениям относят энцефалит, миокардит, пневмонию, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Задача 60.

Боль​ной А., 19 лет, по​сту​пил в кли​ни​ку 1.03 на 1‑й день бо​лез​ни с ди​аг​но​зом «ме​нин​го​кокко​вая ин​фек​ция: ме​нин​гит». Жа​лобы при по​сту​п​ле​нии на силь​ную го​лов​ную боль, рво​ту, слабость, повышение тем​пе​ра​ту​ры до 39,2С. До 1.03 чув​ст​во​вал се​бя хо​ро​шо.

При ос​мот​ре от​ме​че​на ри​гид​ность мышц за​тыл​ка, вы​яв​ле​ны по​ло​жи​тель​ные сим​пто​мы Бруд​зин​ско​го и Кер​ни​га. Вы​пол​не​на спин​но​моз​го​вая пунк​ция. Спин​но​моз​го​вая жид​кость вы​те​ка​ла частыми каплями, про​зрач​ная, бес​цвет​ная. Ци​тоз 25 кле​ток в 1 мкл, пре​об​ла​да​ли лим​фо​ци​ты; со​дер​жа​ние бел​ка 0,66 г/л; ре​ак​ция Пан​ди ++. При бак​те​рио​ло​ги​че​ском ис​сле​до​ва​нии спин​но​моз​го​вой жид​ко​сти менингококк не об​на​ру​же​н. По​сле люм​баль​ной пунк​ции го​лов​ная боль су​ще​ст​вен​но умень​ши​лась, улуч​ши​лось са​мо​чув​ст​вие боль​но​го, со​хра​ня​лась лишь уме​рен​ная ри​гид​ность мышц за​тыл​ка.

Из эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за: ре​бе​нок у со​сед​ки пе​ре​нес «свин​ку» около 2-х недель то​му на​зад.

Вопросы:

1. По​ставь​те предварительный ди​аг​ноз.

2. Ка​ко​вы осо​бен​но​сти дан​но​го слу​чая?

3. Ка​кие до​пол​ни​тель​ные ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

4. Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

5. На​значь​те ле​че​ние.

Задача 60.

1. Ди​аг​ноз: «се​роз​ный ме​нин​гит, сред​не​тя​же​лое те​че​ние». Учи​ты​вая эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез, кли​ни​че​скую кар​ти​ну за​бо​ле​ва​ния, дан​ные ис​сле​до​ва​ния спин​но​моз​го​вой жид​ко​сти, мож​но пред​по​ло​жить наличие у боль​но​го па​ро​тит​но​й инфекции с развитием се​роз​но​го ме​нин​ги​та.

2. Осо​бен​но​стью дан​но​го слу​чая яв​ля​ет​ся на​ча​ло за​бо​ле​ва​ния с при​зна​ков ме​нин​ги​та. В то же время, воз​мож​но, что по​ра​же​ние слюн​ных же​лез про​те​ка​ло стер​то, по​это​му боль​ной не за​ме​тил их уве​ли​че​ния.

3. У боль​ных па​ро​тит​ной инфекцией да​же при от​сут​ст​вии со​от​вет​ст​вую​щей сим​пто​ма​ти​ки, как пра​ви​ло, по​вы​ше​на ак​тив​ность пан​креа​ти​че​ских фер​мен​тов в кро​ви и мо​че, в связи с чем про​во​дят со​от​вет​ст​вую​щие ла​бо​ра​тор​ные ис​сле​до​ва​ния. До​ка​зать па​ро​тит​ную этио​ло​гию ме​нин​ги​та мож​но се​ро​ло​ги​че​ски​ми ме​то​да​ми (РСК, РТГА, ИФА).

4. Диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку не​об​хо​ди​мо про​во​дить с се​роз​ны​ми ме​нин​ги​та​ми иной этиологии - вы​зван​ны​ми ви​ру​са​ми вет​ря​ной ос​пы, крас​ну​хи, ко​ри, гер​пес​ви​ру​са​ми, эн​те​ро​ви​ру​са​ми, ви​ру​сом кле​ще​во​го эн​це​фа​ли​та.

5. Де​гид​ра​та​ци​он​ная, де​зин​ток​си​ка​ци​он​ная, про​ти​во​отеч​ная те​ра​пия.

Тема «ВИЧ-инфекция»

Задача 61.

Больной 22 лет, коммерсант, обратился в поликлинику с жалобами на похудание (за последний год потерял около 10% массы тела), умеренную слабость, кашель, температуру 37–38^оС.

Объективно: кожа сухая, на слизистой ротоглотки признаки кандидозного стоматита. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких рассеянные сухие хрипы, ЧД 19 в мин. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки диссеминации (множественные мелкие тени по всей поверхности легких). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости – множественные увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, по ходу брыжейки, в воротах селезенки. Селезенка умеренно увеличена, имеются 2 очаговых образования с умеренно сниженной эхогенностью. В общем анализе крови: лейкоциты 9,4х10⁹/л, п/я 15%, с/я 68%, лимф. 7%, мон. 10%, эоз. 0%. В биохимическом анализе крови и общем анализе мочи существенных изменений не выявлено.

Консультирован фтизиатром. Диагноз: генерализованный туберкулез с поражением легких (диссеминированный) и органов брюшной полости.

При исследовании иммунного статуса выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов – абсолютное число клеток 26 в мл (норма - >600 кл.).

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз .

2.​ Каким методом лабораторной диагностики вы можете подтвердить диагноз данному пациенту?

3.​ Составьте план дополнительного обследования.

4.​ Перечислите основные направления лечения данного больного.

5.​ Какие вопросы эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить.

Задача 61.

1.​  ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений IIIВ (СПИД), генерализованный туберкулез с поражением легких и органов брюшной полости, кандидоз слизистой оболочки полости рта.

2.​ Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА и методом иммунного блоттинга.

3.​ Определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР; исследование мокроты и лаважной жидкости на ВК, обследование на основные СПИД-индикаторные болезни (кровь на ДНК ЦМВ методом ПЦР, КТ головного мозга для исключения токсоплазмоза).

4.​ Противовирусная терапия (этиотропная), лечение туберкулеза (тактика лечения определяется тяжестью течения и формой болезни совместно с фтизиатром), противогрибковая терапия.

5.​ Внутривенное употребление наркотических и психоактивных веществ; парентеральные вмешательства, сексуальные контакты.

Задача 62.

Больная 26 лет поступила в терапевтическое отделение с направительным диагнозом: сепсис. При осмотре выявлено снижение массы тела (вес 48 кг при росте 172 см), лихорадка 38,5^оС, геморрагическая сыпь на теле, умеренная желтушность кожного покрова, слизистые не изменены, лимфатические узлы не увеличены. Увеличение печени и селезенки. Снижение диуреза до 700 мл/сут. Кашель с кровянистой мокротой, в легких множественные сухие и влажные незвучные хрипы, ЧД 22 в мин.

Из анамнеза известно, что больная в течение 2-х лет употребляет героин внутривенно. До настоящего времени эпизодов лихорадки, изменений на коже и слизистых у больной не было. Ухудшение самочувствия в течение последних 3-х недель, когда появились повторные ознобы, повышение температуры.

При ЭхоКГ исследовании выявлены нежные вегетации на митральном и трикуспидальном клапане, недостаточность клапанов I ст., умеренная дилатация правых и левых полостей. При посевах крови выявлен S.aureus. Также выявлены антитела к ВИЧ методом ИФА и иммунного блоттинга. Абсолютный уровень CD4+ лимфоцитов в анализе крови – 620 кл./мл (норма - >600 кл./мл).

Вопросы:

1.​ Сформулируйте диагноз.

2.​ Определите подходы к лечению данной больной.

3.​ Определите возможные исходы развития болезни.

клинических признаков.

4.​ Какой антимикробный препарат является препаратом выбора при инфекциях, ассоциированных с S.aureus?

5.​ Назовите показания к назначению противовирусной терапии при ВИЧ-инфекции.

Задача 62.

1.​ Острый инфекционный эндокардит с поражением митрального и трикуспидального клапанов. Сопутствующий: ВИЧ-инфекция, стадия IIБ (бессимптомная).

2.​ При возможности - хирургическое лечение. Антибактериальная терапия, введение иммуноглобулина. Контроль гемодинамических показателей. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

3.​ Возможные исходы развития болезни: выздоровление, летальный исход от шока (или полиорганной недостаточности), формирование порока сердца с развитием сердечной недостаточности.

4.​ Ванкомицин.

5.​ Уровень CD4+ клеток <300/мл; или <500 кл/мл, но при высокой вирусной нагрузке (>60 тыс копий/мл).

Задача 63.

В отделение неврологии поступила больная 20 лет с подозрением на менингоэнцефалит неясной этиологии. Из анамнеза известно, что в течение 6 лет больная употребляет наркотические вещества внутривенно. В больницах не лежала, не обследовалась. В течение последних 2-х недель родственники отметили изменения психики: больная стала апатичной, неадекватна; лихорадила до 38-38,5^оС. При осмотре: состояние средней тяжести. Вес 44 кг при росте 165 см. Грибковые наложения на слизистой оболочке ротоглотки. Увеличены периферические лимфатические узлы верхней части туловища. Умеренно выражен менингеальный синдром, бульбарный синдром (умеренная дизартрия, афония, дисфагия). Больная отвечает только на простые вопросы. Все время лежит в постели.

Произведена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость прозрачна, цитоз 9 кл/мл, из них 5 лимфоциты, 4 нейтрофилы; белок 0,3 г/л, р. Панди ++, глюкоза 2,8 ммоль/л.

В связи с неясностью диагноза проведена КТ головного мозга. Выявлены множественные (до 7 шт.) очаговые округлые образования размером до 2 см с четким контуром в веществе головного мозга и в области продолговатого мозга. Заключение: метастазы? При последующем анализе ликвора выявлен высокий уровень антител к токсоплазме.

Учитывая грибковые наложения на слизистой оболочке полости рта, проведено исследование иммунного статуса, где был выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов – 20 кл./мл (норма - >600 кл/мл).

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Перечислите лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.​ Какие дополнительные лабораторные (инструментальные) исследования Вы назначите больной?

4.​ Укажите основные направления терапии.

5.​ Прогноз заболевания.

Задача 63.

1.​ ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений IIIВ (СПИД), токсоплазмоз центральной нервной системы.

2.​ Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге.

3.​ Определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР, исследование ликвора на токсоплазмоз и ЦМВ методом ПЦР; рентгенограмма органов грудной клетки для исключения поражения легких при токсоплазмозе; ЭКГ, кардиоспецифические ферменты (для исключения миокардита).

4.​ Противовирусная терапия (ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия) и лечение токсоплазмоза (фансидар, бисептол).

5.​ При эффективности противовирусной терапии возможно продление жизни на несколько лет. При отсутствии возможности проведения ВААРТ или ее неэффективности ближайший прогноз неблагоприятен.

Задача 64.

Больная Б., 19 лет, поступила в инфекционную больницу с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Больна 5-й день: появилось недомогание, слабость, першение в горле, лихорадка 37,5-38,5^оС; на 3-й день болезни отметила увеличение заднешейных, переднешейных и подмышечных лимфоузлов до 1,0 см диаметре. За время болезни был 3 раза кашицеобразный стул.

При осмотре в отделении состояние средней тяжести. Сыпи на коже нет. Со стороны легких, сердца патологии не выявлено. Кандидоз языка. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Небольшое увеличение печени и селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Эпидемиологический анамнез: больная замужем, вредных привычек нет, но муж больной употребляет внутривенно наркотические вещества. В общем анализе крови выявлен лимфоцитоз 67%, атипичные мононуклеары 20%. Установлен предварительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз».

В связи с наличием кандидоза языка больной проведено исследование иммунного статуса, при котором выявлено снижение абсолютного количества CD4+ клеток до 210 кл/мл (норма более 600 кл/мл).

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

2.​ Обоснуйте диагноз.

3.​ Каким методом обследования необходимо подтвердить диагноз?

4.​ Определите основные направления терапии данной больной.

5.​ Определите наиболее вероятный путь заражения данной больной.

Задача 64.

1.​ Нет.

2.​ Постепенное начало болезни, катаральный синдром, лихорадка, интоксикация, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, изменения в гемограмме (лимфоцитоз, атипичные мононуклеары) заставляют предположить инфекционный мононуклеоз. Однако наличие диспептического синдрома, кандидоза полости рта, выраженное снижение количества CD4+лимфоцитов в крови, данные эпидемиологического анамнеза позволяют думать о ВИЧ-инфекции, стадия IIА (острая инфекция: мононуклеозоподобный синдром).

3.​ Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге.

4.​ Комбинированная противовирусная терапия (ВААРТ), симптоматическая терапия.

5.​ Наиболее вероятно заражение половым путем.

Задача 65.

В психиатрическую клинику поступил больной с подозрением на шизофрению. Из анамнеза известно, что в течение последних двух недель у пациента наблюдалось резкое снижение памяти, он никого не узнавал, не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год. На момент поступления больной помнит только, как его зовут. Объективно выявлена умеренная очаговая симптоматика в виде птоза левого века и умеренный парез n. facialis, также слева. Дежурный психиатр усомнился в наличии шизофрении, заподозрен острый энцефалит, в связи с чем была проведена люмбальная пункция. Ликворологические данные без патологии.

В дальнейшем больному проведена МРТ головного мозга, при которой выявлены множественные очаговые образования в лобной и височных областях головного мозга. Заподозрен церебральный токсоплазмоз, который впоследствии был подтвержден обнаружением ДНК токсоплазм в ликворе методом ПЦР.

При исследовании иммунного статуса выявлен низкий абсолютный уровень CD4+ лимфоцитов - 20 клеток в 1мл (нормальное значение – более 600 кл/мл).

Дополнительно из анамнеза выяснено, что 7 лет назад в течение полугода больной несколько раз вводил себе в/в наркотические препараты вместе с друзьями.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

1.​ Каким методом необходимо подтвердить данный диагноз?

1.​ Принципы терапии данного больного.

1.​ Какие лабораторные показатели необходимо контролировать при лечении данного больного?

1.​ Какие органы, помимо головного мозга, могут поражаться при токсоплазмозе?

Задача 65.

1.​ ВИЧ-инфекция в стадии вторичных проявлений (IIIВ,СПИД), церебральный токсоплазмоз.

1.​ Методом иммунного блотинга.

1.​ Комбинированная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции в сочетании с этиотропными препаратами для лечения токсоплазмоза.

1.​ Абсолютный уровень CD4+ клеток в сыворотке крови и уровень РНК ВИЧ в плазме.

1.​ Возможно также поражение глаз (токсоплазмозный ретинит), печени, селезенки, лимфатических узлов, легких.

Тема «Вирусные гепатиты»

Задача 66.

Больной 17 лет, учащийся, житель Москвы. Заболел остро 29.09, когда появился небольшой озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, поднялась температура до 38,0°C. 30.09 температура тела 38,5°C, отсутствие аппетита, тошнота, однократная рвота после еды. 01.10 продолжал лихорадить до 38,8°C, появилась слабость, сохранялась тошнота, рвоты не было. На 4-й день болезни температура 37,8°C, заметил потемнение мочи и желтушность склер, слабость не наросла, тошнота почти не беспокоила, к вечеру появилась желтушность кожи. Вызвана бригада “скорой помощи”, больной госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре на 5-й день болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты нет. Кожный покров желтушен, склеры иктеричны. В легких хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, пульс 72 в мин. Печень увеличена, +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет. Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес. не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. За 1,5 месяца до заболевания ходил в поход на Тянь-Шань, пил сырую воду из рек и ручьев.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии.

3.​ Проведите дифференциальный диагноз с другими инфекционными болезнями, протекающими с развитием желтухи.

4.​ Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.

5.​ Какова лечебная тактика?

Задача 66.

1. Учитывая острое начало болезни с лихорадкой более 38°, короткий преджелтушный период, наличие синдрома острого гепатита, улучшение состояния с появлением желтухи, отсутствие парентерального анамнеза, пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи за 1,5 месяца до начала болезни, можно поставить предварительный диагноз – гепатит А.

2. Принимая во внимание отсутствие парентерального анамнеза, улучшение состояния с появлением желтухи, наличие у больного острого гепатита с парентеральной передачей возбудителя маловероятно. Пребывание в регионе, эндемичном для гепатита Е, употребление сырой воды из открытых водоемов заставляет проводить дифференциальный диагноз с данным заболеванием. Однако острое начало заболевания, высокая лихорадка в продроме, уменьшение интоксикации и лихорадки с появлением желтухи ставят этот диагноз под сомнение.

3. Острое начало болезни с высокой лихорадки и данные эпиданамнеза (купание в открытых водоемах в районах с наличием сельскохозяйственных животных), боли в мышцах на фоне лихорадки, заставляют дифференцировать заболевание с желтушной формой лептоспироза. Данный диагноз сомнителен в связи с коротким лихорадочным периодом с постепенным снижением интенсивности лихорадки, отсутствием характерных клинических признаков лептоспироза: экзантемы, геморрагических проявлений, болей в пояснице, олигурии, уменьшением интоксикации и улучшением состояния, а также исчезновением лихорадки с появлением желтухи.

4. Необходимо провести биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, определение маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM) методом ИФА; РМА и РАЛ лептоспир. Лабораторными признаками, позволяющими поставить окончательный диагноз гепатита А, являются: повышение активности аминотрансфераз более чем в 10-15 раз, наличие в крови анти-HAV IgM, отсутствие в крови HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV и анти-HEV IgM, отрицательные результаты РМА и РАЛ лептоспир, нормальные результаты анализа крови и мочи.

5. Диета - стол N5, полупостельный режим, дробное питье до 1,5 литров жидкости в сутки.

Задача 67.

Больная 35 лет, врач-фтизиатр. Заболела 03.09, когда появилась слабость, снижение работоспособности. В течение последующих 7 дней слабость нарастала. 11.09 появились боли в коленных суставах, температура тела 37,2°С. 15.09 больная сделала себе инъекцию диклофенака, которая не принесла облегчения. 16.09 снизился аппетит, почувствовала отвращение к мясу и запаху жареной пищи, заметила сыпь на коже живота и бедер. 17.09 появился дискомфорт в эпигастрии, тошнота после еды, аппетит прогрессивно ухудшался. 20.09 обратила внимание на темный цвет мочи, обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом “вирусный гепатит”. При осмотре: кожа обычной окраски, склеры иктеричны. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 35 мкмоль/л, повышение уровня активности трансаминаз более 10 норм. Эпидемиологический анамнез: больная за последние 6 мес. из Москвы не выезжала. Проходит курс лечения у пародонтолога. Часто употребляет в пищу салаты из сырых овощей.

22.09 уже в стационаре появилась желтушность кожи, наросла слабость, полностью исчез аппетит, появилось головокружение при вставании с постели. По данным биохимического анализа крови: 35-кратное увеличение активности трансаминаз, билирубин 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс 54%.

Вопросы:

1. Каков предположительный диагноз? Обоснуйте ваше предположение.

2. Как подтвердить диагноз?

3. Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии

4. Проведите дифференциальный диагноз с иерсиниозом.

5. Какой лабораторный признак заставляет прогнозировать тяжелое течение болезни?

Задача 67.

1. Наличие парентерального анамнеза, постепенное начало заболевания по астено-вегетативному типу, присоединение суставных болей, субфебрильной лихорадки, сыпи, последующее появление интоксикации и диспептических расстройств, появление желтухи, существенное ухудшение состояния с появлением желтухи, нарастание активности печеночных трансаминаз от 10-ти кратного к 35-кратному увеличению, снижение протромбинового индекса позволяют заподозрить острый гепатит В.

2. Диагноз следует подтвердить выявлением в крови маркеров ГВ (HBsAg, анти-HВcore IgM).

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с ГД, ГА, иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Наиболее сложен дифференциальный диагноз ГВ и ГВ с дельта агентом; как правило, это возможно только с помощью специфических маркеров при двукратном тестировании. Однако при ГВ с дельта агентом, как правило, более короткий продромальный период с лихорадкой до 38°С.

4. Учитывая появление сыпи, температурную реакцию, выраженную интоксикацию, суставные боли, необходимо исключить иерсиниоз и псевдотуберкулез. Для иерсиниоза и псевдотуберкулеза не характерно постепенное начало заболевания с таким длительным продромальным периодом, на фоне желтухи и гепатита не бывает столь выраженного цитолиза и падения протромбина.

5. Снижение протромбинового индекса до 54%.

Задача 68.

Боль​ной К., 35 лет, по​сту​пил в от​де​ле​ние ви​рус​ных ге​па​ти​тов с жа​ло​ба​ми на сла​бость, утом​ляе​мость, сни​же​ние ап​пе​ти​та, тош​но​ту, тя​жесть в эпи​га​ст​раль​ной об​лас​ти и пра​вом под​ре​бе​рье, жел​туш​ность ко​жи и склер, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,0C.

За​бо​лел ост​ро, не​де​лю на​зад, с оз​но​ба, не​до​мо​га​ния, по​вы​ше​ния тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,0C, ис​чез​но​ве​ния ап​пе​ти​та. В по​сле​дую​щие дни - тош​но​та, рво​та по​сле прие​ма пи​щи, чувство тя​жести в пра​во​м под​ре​бе​рье и эпи​га​ст​рии, потемнела моча. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла сохранялась по​вы​шен​ной. Накануне госпитализации заметил жел​туш​ность склер.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: два ме​ся​ца на​зад пе​ре​нес опе​ра​тив​ное вме​ша​тель​ст​во по по​во​ду про​бод​ной яз​вы же​луд​ка.

Объ​ек​тив​но: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла 37,8C. Яр​кая жел​туха. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны, рит​мич​ны. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 61 уд/ми​н. Язык влаж​ный, об​ло​жен бе​лым на​ле​том. Жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный при паль​па​ции в эпи​га​ст​рии и пра​вом под​ре​бе​рье. Паль​пи​ру​ют​ся уве​ли​чен​ная бо​лез​нен​ная пе​чень и се​ле​зен​ка. Кал ахо​ли​чен, оформ​лен. Мо​ча тем​но​го (ко​рич​не​во​го) цве​та. Соз​на​ние яс​ное.

Био​хи​ми​че​ский ана​лиз кро​ви: об​щий би​ли​ру​бин 254 мкмоль/л, АлАТ 3350 МЕ/л, АсАТ 2870 МЕ/л, про​тром​би​но​вый ин​декс 64%. В кро​ви об​на​ру​же​ны HBsAg и anti-HBc IgM. Anti-HAV IgM, anti-HCV не вы​яв​ле​ны. Диагностирован ост​рый ге​па​тит В. Проводилась базисная и дезинтоксикационная терапия. Са​мо​чув​ст​вие больного улуч​ши​лось.

Однако на 15–17‑й день бо​лез​ни вновь по​яви​лись тош​но​та, рво​та, уси​ли​лась боль в пра​вом под​ре​бе​рье, сла​бость, поя​вил​ся кож​ный зуд, дважды было носовое кровотечение. При ос​мот​ре: жел​ту​ха наросла, на ко​же ту​ло​ви​ща и плеч пе​те​хи​и, край пе​че​ни вы​сту​па​ет из-под реберного края на 5–6 см, паль​пи​ру​ет​ся се​ле​зен​ка. При био​хи​ми​че​ском ана​ли​зе кро​ви: би​ли​ру​би​н общий 535 мкмоль/л, АлАТ 3850 МЕ/л, АсАТ 4670 МЕ/л, про​тром​би​но​вый ин​дек​с 50%. В кро​ви вы​яв​ле​ны ан​ти-HDV IgM.

Вопросы:

1.​ Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.​ Объясните, чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия.

3.​ Оцените тяжесть течения болезни.

4.​ Какова дальнейшая тактика ведения больного?

5.​ Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 68.

1.​ Ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, цикличность течения с на​ли​чием пред​жел​туш​но​го пе​рио​да, синдром интоксикации, диспепсический синдром, наличие жел​ту​хи, на​ли​чие ге​па​то​лие​наль​но​го син​дро​ма, ха​рак​тер​ный эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез, зна​чи​тель​ное по​вы​ше​ние ак​тив​но​сти АлАТ и АсАТ с об​на​ру​же​ни​ем в сы​во​рот​ке кро​ви HBsAg и ан​ти-HBc IgM по​зво​ли​ли установить ди​аг​ноз ост​ро​го ви​рус​но​го ге​па​ти​та В. Од​на​ко, учи​ты​вая ко​рот​кий пред​жел​туш​ный пе​ри​од с ли​хо​рад​кой, сохранявшейся по​сле по​яв​ле​ния жел​ту​хи, двух​фаз​ное те​че​ние клинической картины бо​лез​ни с по​втор​ным по​вы​ше​нием уровня ак​тив​но​сти ами​нотранс​фе​раз (преимущественно за счет уве​ли​че​ния АсАТ) и об​на​ру​же​ние ан​ти-HDV IgM (од​но​вре​мен​но с HBsAg и ан​ти-HBc IgM), сле​ду​ет ду​мать об ост​ром ви​рус​ном ге​па​ти​те В с дель​та-аген​том (ко-ин​фек​ция, ост​рый ви​рус​ный ге​па​тит сме​шан​ной этио​ло​гии В и D).

2.​ Кли​ни​че​ские про​яв​ле​ния ОГВ с дель​та-аген​том про​те​ка​ют в две фа​зы: в 1‑ю фа​зу бо​лез​ни кли​ни​ка обу​слов​ле​на ре​п​ли​ка​ци​ей ви​ру​са В, а во 2‑ю фа​зу – ре​п​ли​ка​ци​ей ви​ру​са D. При этом ак​тив​ная ре​п​ли​ка​ция HDV при​во​дит к по​дав​ле​нию ре​про​дук​ции ви​ру​са В.

3.​ Учитывая наличие острой дельта-инфекции, имеющей склонность к тяжелому течению, выраженность у данного больного желтухи, наличие проявлений геморрагического синдрома, высокий уровень аминотрансфераз, достаточно низкий уровень протромбинового индекса, необходимо оценивать состояние больного как возможное начало развития острой печеночноклеточной недостаточности.

4.​ Дальнейшая тактика ведения больного заключается в динамическом контроле клинических (геморрагический синдром, размеры печени, наличие ОПЭ) и лабораторных (протромбиновый индекс, уровень аминотрансфераз, билирубина, коагулограмма, общий анализ крови) показателей для определения необходимости перевода в ОРИТ. Дезинтоксикационная, гемостатическая терапия.

5.​ При ОГВ с дель​та-аген​том вы​сок риск раз​ви​тия фуль​ми​нант​ных форм ге​па​ти​та. Час​то​та раз​ви​тия хро​ни​че​ской фор​мы дель​та-ин​фек​ции по​сле пе​ре​не​сен​но​го ОГВ с дель​та-аген​том со​от​вет​ст​ву​ет та​ко​вой при ОГВ.

Задача 69.

Боль​ная С., 28 лет, гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на с жа​ло​ба​ми на силь​ную сла​бость, тош​но​ту, рво​ту по​сле прие​ма пи​щи, ико​ту, го​ло​во​кру​же​ние, но​со​вое кро​во​те​че​ние, по​вы​шен​ную тем​пе​ра​ту​ру те​ла, боль в ко​лен​ных и лу​че​за​пя​ст​ных сус​та​вах, жел​туш​ность ко​жи и склер, тем​ный цвет мо​чи.

За​бо​ле​ла не​де​лю на​зад, ко​гда отметила по​яв​ле​ние сла​бо​сти, бы​ст​рой утом​ляе​мо​сти, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38C. В по​сле​дую​щие дни сохранялась ли​хо​ра​дка, воз​ник​ли тош​но​та и рво​та, по​тем​нела мо​ча, поя​ви​лась боль в сус​та​вах. На​ка​ну​не госпитализации заметила желтушность скле​р, бы​ло но​со​вое кро​во​те​че​ние, пло​хо спа​ла но​чью.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: 1,5 ме​ся​ца на​зад у па​ци​ент​ки про​изош​ли сроч​ные ро​ды с кро​во​по​те​рей и по​сле​дую​щим пе​ре​ли​ва​ни​ем кро​ви, плаз​мы. В про​шлом пе​ре​не​сла ОГВ.

При ос​мот​ре: состояние тяжелое, вя​лая, ади​на​мич​ная, на вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла 37,2C. Ко​жа и скле​ры яр​ко жел​туш​ны. Пе​те​хи​аль​ная сыпь на ко​же ту​ло​ви​ща и внут​рен​ней по​верх​но​сти плеч. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 92 уда​ра в ми​ну​ту. Язык об​ло​жен бе​лым на​ле​том. Жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный в об​лас​ти пра​во​го под​ре​бе​рья. Край пе​че​ни на уров​не реберной дуги. Се​ле​зен​ка паль​пи​ру​ет​ся. Кал ахо​ли​чен. Мо​ча тем​ная.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Ка​кие ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

3.​ Оце​ни​те сте​пень тя​же​сти те​че​ния бо​лез​ни.

4.​ Оп​ре​де​ли​те так​ти​ку ле​че​ния.

5.​ Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 69.

1.​ Ост​рая дель​та (супер)​-ин​фек​ция ви​ру​соносителя гепатита В, учи​ты​вая пе​ре​не​сен​ный в про​шлом ОГВ, про​изо​шед​шие 1,5 ме​ся​ца на​зад ро​ды с пе​ре​ли​ва​ни​ем пре​па​ра​тов кро​ви, из​на​чаль​но тя​же​лое те​че​ние ви​рус​но​го ге​па​ти​та.

2.​ Не​об​хо​ди​мо по​лу​чить ре​зуль​та​ты об​ще​го ана​ли​за кро​ви, об​ще​го ана​ли​за мо​чи, био​хи​ми​че​ско​го ана​ли​за кро​ви, оце​нить коа​гу​ло​грам​му, про​тром​би​но​вый ин​декс, уров​ни креа​ти​ни​на и мо​че​ви​ны в ди​на​ми​ке и ре​зуль​та​ты ИФА, в ко​то​ром долж​ны быть вы​яв​ле​ны HBsAg, ан​ти-HBc IgG (при от​ри​ца​тель​ных ре​зуль​та​тах об​сле​до​ва​ния на ан​ти-HBc IgM), ан​ти-HDV IgM.

3.​ Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, вы​ра​жен​ность сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции, яв​ле​ния тром​бо​ге​мор​ра​ги​че​ско​го син​дро​ма и ост​рой пе​че​ноч​ной эн​це​фа​ло​па​тии I сте​пе​ни, мож​но ду​мать об очень тя​же​лом те​че​нии ост​ро​го ви​рус​но​го ге​па​ти​та (фуль​ми​нант​ный ге​па​тит).

4.​ Ле​че​ние про​во​дит​ся по схе​ме те​ра​пии ОГВ тя​же​лого течения с вклю​че​ни​ем в ком​плекс​ную те​ра​пию ком​по​нен​тов ле​че​ния фуль​ми​нант​но​го ге​па​ти​та. Ле​че​ние и на​блю​де​ние за боль​ной долж​ны про​во​дить​ся в па​ла​те или от​де​ле​нии ин​тен​сив​ной те​ра​пии.

5.​ При ОГD вы​сок (около 20%) риск раз​ви​тия фуль​ми​нант​ных форм ге​па​ти​та, характеризующихся высокой летальностью. Ха​рак​тер​ной осо​бен​но​стью ОГD яв​ля​ет​ся также вол​но​об​раз​ный ха​рак​тер бо​лез​ни с по​втор​ны​ми кли​ни​ко-фер​мен​та​тив​ны​ми обо​ст​ре​ния​ми и возможным летальным исходом вследствие подострой печеночной недостаточности. Ос​нов​ным ис​хо​дом ост​рой дель​та-ин​фек​ции яв​ля​ет​ся хро​ни​че​ский ге​па​ти​т D c формированием у боль​шин​ст​ва па​ци​ен​тов в течение ближайших нескольких лет цир​роза пе​че​ни.

За​да​ча 70.

Боль​ной Н., 19 лет. За​бо​лел 9 дней на​зад, ко​гда на фо​не об​ще​го не​до​мо​га​ния, сла​бо​сти и сни​же​ния тру​до​спо​соб​но​сти поя​ви​лись бо​ли в пле​че​вых и го​ле​но​стоп​ных сус​та​вах, бо​лее вы​ра​жен​ные ут​ром и в пер​вой по​ло​ви​не дня и сти​хаю​щие к ве​че​ру, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра до 37,7–38C, был оз​ноб. Око​ло не​де​ли на​зад про​пал ап​пе​тит, поя​ви​лась тош​но​та, вче​ра два​ж​ды бы​ла рво​та, про​дол​жа​лась суб​феб​риль​ная ли​хо​рад​ка. Два дня на​зад от​ме​тил по​яв​ле​ние тем​ной мо​чи, а се​го​дня со​слу​жив​цы за​ме​ти​ли жел​туш​ность склер. Ос​мот​рен вра​чом мед​сан​ча​сти и гос​пи​та​ли​зи​ро​ван с по​доз​ре​ни​ем на ви​рус​ный ге​па​тит.

При ос​мот​ре: жа​лобы на вы​ра​жен​ную сла​бость, пло​хой ап​пе​тит (вплоть до от​вра​ще​ния к пи​ще), тошноту, го​лов​ную боль, сон​ли​вость днем, го​ло​во​кру​же​ние при пе​ре​ме​не по​ло​же​ния те​ла. Ут​ром бы​ла од​но​крат​ная рво​та. Сус​тав​ные бо​ли стих​ли. Объективно: тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,5C. Яр​кая жел​ту​ха ко​жи и склер. Ко​жа су​хая, эле​мен​ты вуль​гар​ной сы​пи в об​лас​ти гру​ди и спи​ны, на лок​те​вых сги​бах – «до​рож​ка» (сле​ды внут​ри​вен​ных инъ​ек​ций ге​рои​на, упот​реб​ляе​мо​го в те​че​ние 1,5 го​да). Жи​вот обыч​ной кон​фи​гу​ра​ции, при паль​па​ции мяг​кий, бо​лез​нен​ный в пра​вом под​ре​бе​рье. Край пе​чени вы​сту​па​ет из-под пра​во​й реберной дуги на 2 см, кон​си​стен​ция плот​но​ва​тая. Се​ле​зен​ка уве​ли​че​на. Соз​на​ние яс​ное, ори​ен​ти​ро​ван в мес​те и вре​ме​ни вер​но, но вя​лый, ади​на​мич​ный. «Хло​паю​ще​го» тре​мо​ра, «пе​че​ноч​но​го» за​па​ха нет.

При ис​сле​до​ва​нии по​ка​за​те​лей кро​ви вы​яв​ле​но по​вы​ше​ние уров​ня би​ли​ру​би​на (сво​бод​ная фрак​ция – 105 мкмоль/л, свя​зан​ная – 84 мкмоль/л) и уров​ня фер​мен​тов: АсАТ 3250 МЕ/л, АлАТ 2670 МЕ/л (нор​ма – до 40 МЕ/л), про​тром​би​но​вый ин​декс 48%. В кро​ви об​на​ру​же​ны НBsAg и ан​ти​те​ла к ви​ру​су ге​па​ти​та С.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Обос​нуй​те.

2.​ Оцените тяжесть течения болезни.

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4.​ Оп​ре​де​ли​те так​ти​ку об​сле​до​ва​ния боль​но​го.

5.​ Со​ставь​те план ле​че​ния.

Задача 70.

1.​ Ост​рый ви​рус​ный ге​па​тит сме​шан​ной этио​ло​гии (В+С), жел​туш​ная фор​ма, тя​же​лое те​че​ние у боль​но​го с ге​рои​но​вой за​ви​си​мостью. Пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз ста​вит​ся на ос​но​ва​нии эпи​де​мио​ло​ги​че​ских дан​ных (внут​ри​вен​ное вве​де​ние нар​ко​ти​ков), кли​ни​че​ских про​яв​ле​ний (цик​лич​ность те​че​ния за​бо​ле​ва​ния с пред​жел​туш​ным пе​ри​одом, дис​пеп​си​че​ский и ас​те​но-ве​ге​та​тив​ный син​дро​мы, наличие жел​ту​хи, уве​ли​че​ние пе​че​ни и се​ле​зен​ки), а так​же учи​ты​вая об​на​ру​же​ние HВsAg и ан​ти-ВГС у боль​но​го с ги​пер​фер​мен​те​ми​ей и ги​пер​би​ли​ру​би​не​ми​ей.

2.​ У больного тяжелое течение вирусного гепатита. О тя​же​сти те​че​ния сви​де​тель​ст​ву​ют вы​ра​жен​ные сим​пто​мы пе​че​ноч​нок​ле​точ​ной не​дос​та​точ​но​сти (на​рас​таю​щая сла​бость, на​ру​ше​ние рит​ма сна, го​ло​во​кру​же​ние, тош​но​та, рво​та и от​сут​ст​вие ап​пе​ти​та, низ​кий про​тром​би​но​вый ин​декс).

3.​ Кли​ни​че​ские и био​хи​ми​че​ские при​зна​ки сви​де​тель​ст​ву​ют о боль​шой ве​ро​ят​но​сти при​сое​ди​не​ния дель​та-ин​фек​ции у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-ВГС (ко​рот​кий пред​жел​туш​ный пе​ри​од, со​про​во​ж​даю​щий​ся ли​хо​рад​кой, ко​то​рая со​хра​ня​ет​ся на фо​не по​яв​ле​ния жел​ту​хи, из​вра​щен​ный ко​эф​фи​ци​ент де Ри​ти​са – пре​об​ла​да​ние уров​ня АсАТ над уров​нем АлАТ, тя​жесть те​че​ния бо​лез​ни).

4.​ У боль​но​го с син​дро​мом ост​ро​го ге​па​ти​та вы​яв​ле​на сме​шан​ная ин​фек​ция, од​но​вре​мен​но об​на​ру​же​ны мар​ке​ры ге​па​ти​тов В и С (HВsAg и ан​ти-ВГС). Для уточ​не​ния этио​ло​гии на​стоя​ще​го за​бо​ле​ва​ния не​об​хо​ди​мо ис​сле​до​ва​ние мар​ке​ров ре​п​ли​ка​ции ви​ру​сов ге​па​ти​та В и дель​та (ан​ти-HВc IgM, ан​ти-дель​та IgM и IgG). Воз​мож​ны сле​дую​щие ва​ри​ан​ты.

– При от​сут​ст​вии ан​ти-HВc IgM у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-ВГС при об​на​ру​же​нии ан​ти​тел к дель​та-аген​ту ди​аг​но​сти​ру​ет​ся ост​рая дель​та-ин​фек​ция (су​пер​ин​фек​ция) у но​си​те​ля ви​ру​са ге​па​ти​та В, ин​фи​ци​ро​ван​но​го ви​ру​сом ге​па​ти​та С.

– В слу​чае об​на​ру​же​ния мар​ке​ров ре​п​ли​ка​ции ви​ру​са ге​па​ти​та В (ан​ти-HВc IgM) у боль​но​го с HВsAg, ан​ти-ВГС и ан​ти​те​ла​ми к дель​та-аген​ту ди​аг​но​сти​ру​ет​ся ост​рый ви​рус​ный ге​па​тит В с дель​та аген​том (ко-ин​фек​ция) у боль​но​го, ин​фи​ци​ро​ван​но​го ви​ру​сом ге​па​ти​та С.

– При на​ли​чии ан​ти-HВc IgM у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-HCV и при от​сут​ст​вии ан​ти​тел к дель​та-аген​ту в ди​на​ми​ке бо​лез​ни ста​вит​ся ди​аг​ноз ост​ро​го ви​рус​но​го ге​па​ти​та В без дель​та-аген​та у боль​но​го, ин​фи​ци​ро​ван​но​го ви​ру​сом ге​па​ти​та С.

– При от​сут​ст​вии мар​ке​ров ре​п​ли​ка​ции ви​ру​са ге​па​ти​та В (ан​ти-HВc IgM) у боль​но​го с HВsAg и ан​ти-ВГС при от​сут​ст​вии ан​ти​тел к дель​та-аген​ту в ди​на​ми​ке бо​лез​ни ста​вит​ся ди​аг​ноз ост​ро​го ге​па​ти​та С у но​си​те​ля HВsAg.

5.​ Стро​гий по​стель​ный ре​жим, дроб​ное пи​тье до 2 л в су​тки, еже​днев​ные очи​сти​тель​ные клиз​мы, при​ем ам​пи​цил​ли​на по 0,5х4 раза в су​тки для по​дав​ле​ния мик​ро​фло​ры ки​шеч​ни​ка. Лак​ту​ло​за по 15,0х3 раза в су​тки внутрь. Учет диу​ре​за, при от​ри​ца​тель​ном зна​че​нии ко​то​ро​го ре​ко​мен​ду​ют​ся мо​че​гон​ные сред​ст​ва (ла​зикс, ве​рош​пи​рон). Для про​фи​лак​ти​ки раз​ви​тия ге​мор​ра​ги​че​ско​го син​дро​ма - ви​ка​сол по 3,0 в/м 1 раз в день, ди​ци​нон по 2,0 в/м 3 раза в день. Ра​ни​ти​дин внутрь по 150 мг в су​тки, аль​ма​гель по 15,0х3–4 раза в день. Внут​ри​вен​ная ин​фу​зия де​зин​ток​си​ка​ци​он​ных рас​тво​ров, объ​ем ко​то​рых, как пра​ви​ло, не пре​вы​ша​ет 2,0–2,5 л/су​тки, при нарастании печеночноклеточной недостаточности - све​же​за​мо​ро​жен​ная плаз​ма, рас​твор аль​бу​ми​на.

За​да​ча 71.

В ин​фек​ци​он​ное от​де​ле​ние по​сту​пил боль​ной Р. 37 лет, с ди​аг​но​зом «пи​ще​вая ток​си​ко​ин​фек​ция», с жа​ло​ба​ми на тош​но​ту, рво​ту, жид​кий стул (1 раз), сла​бость, су​хость во рту, го​ло​во​кру​же​ние. Бо​лен 2-й день. За 7–8 ча​сов до за​бо​ле​ва​ния ел со​ле​ные гри​бы до​маш​не​го при​го​тов​ле​ния. Го​ло​во​кру​же​ние, су​хость во рту, лег​кую тош​но​ту от​ме​ча​ла и же​на боль​но​го, ко​то​рая съе​ла толь​ко один гри​бо​чек. Об​щее со​стоя​ние боль​но​го сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра тела 37,1C. Бле​ден. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние. Пульс 76 уд/мин, рит​мич​ный, АД 110/70 мм рт.ст. Язык слег​ка об​ло​жен бе​лым на​ле​том, су​хой. Жи​вот мяг​кий, уме​рен​но вздут, бо​лез​не​нен. Го​лос у боль​но​го име​ет гну​са​вый от​те​нок. По​пер​хи​ва​ние при гло​та​нии. Вы​яв​ле​но ухуд​ше​ние зре​ния – очер​та​ния мел​ких пред​ме​тов рас​плыв​ча​ты.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Назовите возможные осложнения.

Задача 71.

1.​ Учитывая сочетание диспепсического синдрома, интоксикации и неврологических проявлений, данные эпидемиологического анамнеза, наиболее вероятно наличиеботулизма.

2.​ Бо​ту​лизм сле​ду​ет диф​фе​рен​ци​ро​вать с от​рав​ле​ни​ем гри​ба​ми, ме​ти​ло​вым спир​том, бел​ла​дон​ной, а так​же эн​це​фа​ли​том, диф​те​ри​ей, по​лио​мие​ли​том, рас​строй​ством кро​во​об​ра​ще​ния в об​лас​ти ство​ла моз​га.

3.​ Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, неврологическое обследование, определение в крови токсина C. botulinum с использованием реакции нейтрализации на мышах.

4.​ Лечение: промывание желудка и высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. Введение противоботулинической сыворотки (по 10000 МЕ сывороток типа А и Е и 5000 МЕ сыворотки типа В), антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда. При расстройствах дыхания, гипоксии используют ИВЛ.

5.​ Ост​рая ды​ха​тель​ная не​дос​та​точ​ность, ас​пи​ра​ци​он​ные и ги​по​ста​ти​че​ские пнев​мо​нии, мио​зи​ты, мио​пия.

Зада​ча 72.

Боль​ной Г., 26 лет, за​бо​лел ост​ро: поя​ви​лась боль в мыш​цах рук и ног, в круп​ных сус​та​вах, по​знаб​ли​ва​ние, сла​бость, про​пал ап​пе​тит. К ве​че​ру тем​пе​ра​ту​ра под​ня​лась до 38C, на сле​дую​щий день – до 39C. Поя​ви​лась тош​но​та, два​ж​ды бы​ла рво​та, бес​по​кои​ла боль в жи​во​те, жид​кий стул (4 раза в су​тки). Боль в мыш​цах уси​ли​ва​лась. На 3 день поя​вил​ся су​хой ка​шель, одыш​ка, бес​сон​ни​ца. Вы​зва​ли вра​ча из по​ли​кли​ни​ки, ко​то​рый пред​по​ло​жил ди​аг​ноз брюш​но​го ти​фа и на​пра​вил боль​но​го в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу.

Ста​ло из​вест​но, что у 2 чле​нов се​мьи от​ме​че​но не​до​мо​га​ние, жид​кий стул, не​боль​шая сла​бость и боль в мыш​цах. 10 дней на​зад ели до​маш​нюю кол​ба​су, при​го​тов​лен​ную из мя​са ди​ко​го ка​ба​на.

При по​сту​п​ле​нии тем​пе​ра​ту​ра те​ла 39,9C. Вы​ра​жен отек ли​ца, от​ме​че​на отеч​ность под​кож​ной клет​чат​ки в об​лас​ти круп​ных сус​та​вов. На ко​же жи​во​та и на спи​не еди​нич​ные эри​те​ма​тоз​но-па​пу​лез​ные вы​сы​па​ния. То​ны серд​ца глу​хие, сис​то​ли​че​ский шум на вер​хуш​ке. Пульс 110 уда​ров в ми​ну​ту, сла​бо​го на​пол​не​ния, АД – 90/50 мм рт. ст. Ды​ха​ние ве​зи​ку​ляр​ное, еди​нич​ные су​хие и влаж​ные хри​пы в ниж​них до​лях лег​ких. На ЭКГ – диф​фуз​ные из​ме​не​ния мио​кар​да, су​бэ​пи​кар​ди​аль​ная ише​мия зад​ней стен​ки. При рент​ге​но​ско​пии лег​ких об​на​ру​же​но уси​ле​ние ле​гоч​но​го ри​сун​ка. У боль​но​го уси​ли​лись го​лов​ные бо​ли, при​сое​ди​нил​ся не​га​ти​визм, де​прес​сия. В кро​ви: лей​ко​ци​ты – 12,510⁹/л, эо​зи​но​фи​лы – 12%, СОЭ – 8 мм/час. По​сле се​ро​ло​ги​че​ско​го и бак​те​рио​ло​ги​че​ско​го об​сле​до​ва​ния ди​аг​ноз брюш​но​го ти​фа был от​верг​нут. Про​ве​ден курс ан​ти​био​ти​ко​те​ра​пии без по​ло​жи​тель​ной ди​на​ми​ки.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Оцените тяжесть течения болезни.

3.​ С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.​ Ка​кие ис​сле​до​ва​ния по​зво​лят под​твер​дить Ваш ди​аг​ноз?

5.​ На​значь​те ле​че​ние.

Задача 72.

1.​ Учитывая ост​ро​е на​ча​ло ​бо​лез​ни, вы​со​кую лихорадку, крат​ко​вре​мен​ные дис​пеп​си​че​ские яв​ле​ния, бо​ли в мыш​цах, отеч​но​сть ли​ца, еди​нич​ных вы​сы​па​ния, та​хи​кар​дию, су​хой каше​ль, хри​пов в лег​ких и уси​ле​ние ле​гоч​но​го ри​сун​ка, эо​зи​но​фи​лию, а так​же дан​ных эпи​да​нам​не​за (за 10 дней до за​бо​ле​ва​ния упот​реб​лял кол​ба​су из мя​са ди​ко​го ка​ба​на, за​бо​ле​ли еще два чле​на се​мьи), сле​ду​ет ду​мать о три​хи​нел​ле​зе.

2.Ин​ток​си​ка​ция, из​ме​не​ния со сто​ро​ны сер​деч​но-со​су​ди​стой сис​те​мы (та​хи​кар​дия, ги​по​то​ния, глу​хость сер​деч​ных то​нов, из​ме​не​ния на ЭКГ ), силь​ная го​лов​ная боль го​во​рят о тя​же​лом три​хи​нел​ле​зе. О тя​же​сти те​че​ния сви​де​тель​ст​ву​ют так​же ко​рот​кий ин​ку​ба​ци​он​ный пе​ри​од (10 дней), не​вы​со​кая эо​зи​но​фи​лия (12%).

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку при ти​пич​ной кли​ни​че​ской кар​ти​не трихинеллеза про​во​дят с ост​ры​ми рес​пи​ра​тор​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми, ти​фо-па​ра​ти​фоз​ны​ми заболеваниями, ко​рью, крас​ну​хой, ас​ка​ри​до​зом, опи​стор​хо​зом, ле​кар​ст​вен​ной бо​лез​нью, оте​ком Квин​ке, дер​ма​то​мио​зи​том. От​ли​чи​тель​ны​ми при​зна​ка​ми яв​ля​ют​ся вы​со​кая эо​зи​но​фи​лия при не​зна​чи​тель​ной СОЭ, по​сто​ян​ст​во оте​ков, мы​шеч​ных бо​лей, су​ще​ст​вен​ное зна​че​ние име​ет учет эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за. Поз​же при ин​тен​сив​ных ин​ва​зи​ях, про​те​каю​щих с яв​ле​ния​ми ост​ро​го га​ст​ро​эн​те​ри​та, ин​ток​си​ка​ци​ей, с позд​ним воз​ник​но​ве​ни​ем ми​ал​гий, оте​ков, диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку про​во​дят с пи​ще​вы​ми ток​си​ко​ин​фек​ция​ми, ди​зен​те​ри​ей, брюш​ным ти​фом.

4. Не​об​хо​ди​ма три​хи​нел​ло​ско​пия био​пта​та ик​ро​нож​ной мыш​цы боль​но​го, ос​тат​ков съе​ден​но​го мя​са; оп​ре​де​ле​ние ан​ти​тел к три​хи​нел​лез​ным ан​ти​ге​нам в ИФА.

5. Ле​че​ние: ал​бен​да​зол по 10 мг/кг/сут в 3 прие​ма 10–14 дней, ан​ти​гис​та​мин​ные, жа​ро​по​ни​жаю​щие, пред​ни​зо​лон 20–80 мг/сут в те​че​ние 5–7 дней (ал​бен​да​зол при​ни​мать еще не​сколь​ко дней по​сле от​ме​ны пред​ни​зо​ло​на).

Задача 73.

Больной С., 28 лет, работник мясокомбината, обратился в поликлинику 10.07 с жалобами на озноб, сильную головную боль, боли в икроножных мышцах. Заболел остро 3 дня назад - появились потрясающий озноб, головная боль, боли в пояснице, боли в мышцах ног. Температура повысилась до 38,5-39ºС и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. Сегодня отметил темный цвет мочи и желтушность склер, усиление болей в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером). Осмотрен врачом поликлиники: умеренная желтуха слизистых и кожи, лицо одутловато, кровоизлияния в конъюнктивы. При пальпации икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Врачом заподозрена тяжелая форма вирусного гепатита.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом? Ваши предположения.

2.​ Оцените тяжесть состояния больного.

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Проведите дифференциальную диагностику.

5.​ Составьте план лечение больного.

Задача 73.

1.​ Нет. Предположительный диагноз – лептоспироз, иктерогеморрагическая форма (учитывая острое начало болезни, лихорадку, интоксикацию, мышечные боли, признаки почечной недостаточности и поражения печени, данные эпидемиологического анамнеза).

2.​ Состояние больного тяжелое вследствие развития почечно-печеночной недостаточности.

3.​ Общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), микроскопия цитратной крови, реакция микроагглютинации с лептоспирами, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках.

4.​ Дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами, малярией, иерсиниозом, сепсисом, желтой лихорадкой, ГЛПС, гломерулонефритом.

5.​ Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением острой, копченой, жирной пищи. Антибактериальная терапия (пенициллин), внутримышечное введение специфического лептоспирозного иммуноглобулина, дезинтоксикационная терапия, диуретики, по показаниям гемодиализ. Симптоматическая терапия.

Задача 74.

Больная Н., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «Вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад потемнела моча, на следующий день заметила желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири.

При осмотре: умеренная желтушность склер и кожи. В легких – сухие хрипы, жесткое дыхание. Язык обложен. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, печени выступает на 2,5-3 см из-под края реберной дуги.

При исследовании крови выявлен лейкоцитоз - 15,8х10⁹/л, эозинофилия 28%.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Кто является возбудителем данной болезни и какова его локализация в организме?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Составьте план лечения больной.

Задача 74.

1. Описторхоз. На основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, лихорадка, боли в правом подреберье, зудящая сыпь), осмотра (желтушность кожи и склер, болезненность в эпигастрии и правом подреберье, увеличение печени), изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз и эозинофилия).

2. Исследование кала и дуоденального содержимого на яйца глист; ИФА.

3. Трематода Opisthorchis felineus (кошачья двуустка); локализуется в печеночных и панкреатических протоках.

4. Трихинеллез, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, холецистит, панкреатит.

5. Этиотропная терапия (хлоксил, празиквантель), патогенетическая и симптоматическая терапия.

Задача 75.

Больной В., 26 лет, житель Сибири, обратился к врачу с жалобами на тяжесть в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии, тошноту, отрыжку, слабость. Болен полгода. За время болезни отмечал периодическое появление сыпи, сопровождавшейся зудом. При осмотре кожа и склеры желтушны. В легких хрипов нет. ЧД 16 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная на 3 см печень умеренной плотности. В правой доле печени выявляется каменистой плотности бугристое образование. Кал ахо​ли​чен, оформ​лен. Моча темная. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Из эпидемиологического анамнеза: контакта с больными не имел, парентеральных манипуляций не было, в последнее время в доме живут 3 собаки.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Составьте план лечения.

5. Прогноз болезни.

Задача 75.

1. Эхинококкоз. Установлен на основании эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, боли в правом подреберье), осмотра (гепатомегалия, бугристое образование в правой доле печени).

2. УЗИ, КТ, рентгенологические методы; серологические методы(РПГА, латекс-агглюцинация, ИФА).

3. Альвеококкоз, гепатиты и цирроз печени, первичный и метастатический рак печени.

4.Хирургическое лечение (радикальные, паллиативные операции). Антигельминтная терапия мебендазолом, альбендазолом.

5. Неблагоприятный из-за возможных осложнений и рецидивов.

Задача 76.

Бригадой «скорой помощи» в инфекционную больницу госпитализирована ученица 11 класса с диагнозом «Менингококцемия». Неделю назад больной был сделан пирсинг пупка, после чего в течение 2 дней отмечала боль, «припухлость и покраснение» в области установленного колечка, временами отмечала познабливание. На 3-й день общее состояние ухудшилось: озноб, температура тела 40°С. В последующем отмечались размахи температуры от 37,6 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью, отмечала одышку при физической нагрузке. Лечилась самостоятельно анальгином и бисептолом. На 6 день болезни заметила сыпь, вызвала «скорую помощь». При осмотре: кожа бледная, с легким желтушным оттенком. На туловище, конечностях, ладонях, пальцах рук и ног большое количество элементов приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, ЧД 32/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124/мин, слабого наполнения; АД 85/55 мм рт. ст. Язык густо обложен, сухой. Живот болезненный в окулопупочной области, где наблюдается отек, гиперемия, гнойное отделяемое из места прокола. Перистальтика ослаблена. Печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, пальпируется полюс селезенки. Мочится самостоятельно, но мало. Менингеальных и очаговых неврологических знаков нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Чем обусловлена тяжесть состояния больной?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Проведите дифференциальный диагноз.

5.​ Составьте план лечения.

Задача 76.

1.​ Развитие заболевания после проведения пирсинга, осложнившегося местным воспалением (входные ворота инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, появление синдрома желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяет думать о сепсисе.

2.​ Тяжесть состояния больной обусловлена развитие инфекционно-токсического шока II степени, полиорганной недостаточностью.

3.​ Обследование и лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев из элементов сыпи и гнойного отделяемого из раны. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов. Рентгенография органов грудной клетки. Контроль диуреза.

4.​ При менингококцемии сыпь появляется на 1-2 день болезни, нехарактерно наличие гнойничковых элементов, в большинстве случаев на 5 день болезни развивается менингит, увеличение селезенки наблюдается редко.

5.​ До установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры. Коррекция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

За​да​ча 77.

Боль​ная Д., 37 лет, через 2 дня после экстракции зуба отметила познабливание, повышение тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,0–39,0С, болевые ощущения в области лунки удаленного зуба. Лечилась самостоятельно: ас​пи​рин по 0,5 г 2 раза в су​тки, полоскание полости рта раствором ромашки – без существенного эф​фек​та. В по​сле​дую​щие несколько дней тем​пе​ра​ту​ра варь​и​ро​ва​ла от 37,6С до 40С в течение суток, ли​хо​рад​ка со​про​во​ж​да​лась оз​но​бами и пот​ли​во​стью, ста​ла от​ме​чать одыш​ку при фи​зи​че​ской на​груз​ке. Принимала бисептол без эффекта. На 7 день болезни за​ме​ти​ла сыпь на ко​же, гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на вызванной бригадой ско​рой по​мо​щи с ди​аг​но​зом «ме​нин​го​кок​це​мия».

При ос​мот​ре: кож​ные по​кро​вы блед​ные, с жел​туш​ным от​тен​ком, на ко​же ту​ло​ви​ща, ко​неч​но​стей, ла​до​ней, паль​цев рук и ног боль​шое ко​ли​че​ст​во эле​мен​тов плот​ной, вы​сту​паю​щей над кож​ей ге​мор​ра​ги​че​ской сы​пи с нек​ро​за​ми, мес​та​ми гной​нич​ко​вые эле​мен​ты, под​кож​ные ге​мор​ра​гии. Кро​во​из​лия​ния в об​лас​ти пе​ре​ход​ной склад​ки конъ​юнк​ти​вы. В лег​ких ды​ха​ние жесткое, хри​пов нет, ЧДД 32 в ми​ну​ту. То​ны сер​дца глу​хие, рит​мич​ные, вы​слу​ши​ва​ет​ся сис​то​ли​че​ский шум во всех точ​ках аускультации. Пульс 124 уд/мин, сла​бо​го на​пол​не​ния; АД 90/60 мм рт. ст. Язык гус​то об​ло​жен бе​лым на​ле​том, су​хой. Жи​вот мяг​кий, без​бо​лез​нен​ный. Пе​чень вы​сту​па​ет из-под края реберной дуги на 1,5–2 см, паль​пи​ру​ет​ся нижний полюс се​ле​зен​ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мо​че​ис​пус​ка​ние не на​ру​ше​но. Ме​нин​ге​аль​ных и оча​го​вых нев​ро​ло​ги​че​ских симптомов нет.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: кон​такт с ин​фек​ци​он​ны​ми боль​ны​ми от​ри​ца​ет.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Есть ли ос​но​ва​ния ду​мать о ме​нин​го​кок​це​мии?

3.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5.​ Перечислите основные принципы лечения.

За​да​ча 77.

1.​ Раз​ви​тие за​бо​ле​ва​ния по​сле экс​трак​ции зу​ба, пе​рио​дон​тит (первичный очаг ин​фек​ции), вы​ра​жен​ная ин​ток​си​ка​ция, ли​хо​рад​ка гек​ти​че​ско​го ха​рак​те​ра, при​зна​ки по​ра​же​ния серд​ца, уве​ли​че​ние пе​че​ни, селезенки, по​яв​ле​ние жел​ту​хи, гной​нич​ко​во-ге​мор​ра​ги​че​ский ха​рак​тер сы​пи по​зво​ля​ют ду​мать о сеп​си​се.

2.​ Геморрагический характер элементов сыпи в сочетании с лихорадкой, интоксикацией, позволяют проводить дифференциальную диагностику с менингококцемией. Однако постепенное начало болезни, сроки появления сыпи, гнойничково-геморрагический ее характер, полиорганные проявления заставляют думать о сепсисе.

3.​ Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. По​сев кро​ви на сте​риль​ность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). По​сев ма​те​риа​ла из эле​мен​тов сы​пи. Кровь на ма​ля​рию (ма​зок и тол​стая ка​п​ля). С‑ре​ак​тив​ный бе​лок, кар​ди​ос​пе​ци​фи​че​ские фер​мен​ты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

4.​ Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, ма​ля​рия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пнев​мо​ния, пие​ло​неф​рит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

5.​ Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия.

Тема «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с катарально-респираторным синдромом и ангиной».

Задача 78.

В терапевтическое отделение поступила больная 57 лет с диагнозом “пневмония”. Заболела 3 дня назад. В первый день отмечала недомогание, познабливание, боль в суставах. Со 2-го дня болезни температура тела повысилась до 38,9С, беспокоили слабость, головная боль, боль в суставах, сухой кашель.

При осмотре: кожа чистая. Над легкими - укорочение перкуторного звука и крепитирующие хрипы справа в нижних отделах. Пульс 90 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, пальпируется край селезенки.

Со слов больной, внук госпитализирован в больницу с пневмонией, у дочери тоже высокая температура и кашель, но она от госпитализации отказалась. Дома живут кошка, собака, был попугай, который умер неделю назад.

Вопросы:

1. ​ Поставьте предварительный диагноз.

2. ​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. ​ Составьте план обследования

4. ​ Составьте план лечения.

5. ​ Составьте план реабилитационных мероприятий.

Задача 78.

1.​ Острое начало заболевания, фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации, сухой кашель, физикальные изменения в легких, гепатоспленомегалия в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза позволяют думать об орнитозе.

2.​ Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого. Атипично протекающие формы дифференцируют с тифо-паратифозными заболеваниями, бруцеллезом, лептоспирозом.

3.​ Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА.

4.​ Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

5.​ Период реабилитации больных орнитозом может длиться до 2-х лет. В начальном периоде больные нуждаются в организации режима труда и отдыха, постоянном врачебном контроле, осуществляемом врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. С промежутком в три месяца проводят флюорографию, РСК с орнитозным антигеном. Консультация пульмонолога, кардиолога, невролога, терапевта по показаниям.

За​да​ча 79.

Боль​ная К., 28 лет, ра​бот​ни​ца пти​це​ком​би​на​та, по​сту​пи​ла в кли​ни​ку на 4‑й день бо​лез​ни в сред​не​тя​же​лом со​стоя​нии с ди​аг​но​зом «леп​тос​пи​роз?». За​бо​ле​ла ост​ро, ко​гда с оз​но​бом под​ня​лась тем​пе​ра​ту​ра до 39C, бы​ла силь​ная го​лов​ная боль и боль в мыш​цах («ло​мо​та во всем те​ле»). В день по​сту​п​ле​ния (4‑й день бо​лез​ни) со​стоя​ние ухуд​ши​лось, поя​ви​лись ка​шель и боль в ниж​них от​де​лах груд​ной клет​ки, пот​ли​вость. Ле​чи​лась по по​во​ду «грип​па» пе​ни​цил​ли​ном (без эф​фек​та).

Объ​ек​тив​но: тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,6C, инъ​ек​ция со​су​дов склер, ги​пе​ре​мия сли​зи​стой ро​тог​лот​ки. На ко​же гру​ди, еди​нич​ные эле​мен​ты ро​зе​о​лез​ной сы​пи. В лег​ких спра​ва ни​же уг​ла ло​пат​ки оп​ре​де​ля​ет​ся не​боль​шое уко​ро​че​ние пер​ку​тор​но​го зву​ка и не​сколь​ко ос​лаб​лен​ное ды​ха​ние, хри​пы не вы​слу​ши​ва​ют​ся. Пульс 90 уда​ров в ми​ну​ту, рит​мич​ный, хо​ро​ше​го на​пол​не​ния. Пе​чень и се​ле​зен​ка не​сколь​ко уве​ли​че​ны. Жи​вот вздут, без​бо​лез​нен​ный, сим​птом по​ко​ла​чи​ва​ния от​ри​ца​тель​ный, мо​чит​ся удов​ле​тво​ри​тель​но, ме​нин​ге​аль​ных яв​ле​ний нет. Ана​лиз кро​ви: Hb 11,6 г%, лейк. 6,8х10⁹/л, СОЭ 54 мм/ч. Ана​лиз мо​чи: удель​ный вес 1016, бе​лок 0,3%, лей​ко​ци​тов 5–10 в по​ле зре​ния.

Вопросы:

1.​ Есть ли ос​но​ва​ния ду​мать о леп​тос​пи​ро​зе?

2.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния

5.​ Составьте план ле​че​ния.

Задача 79.

1.​ Врач по​ли​кли​ни​ки, пред​по​ло​жив​ший леп​тос​пи​роз, учи​ты​вал ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, вы​со​кую тем​пе​ра​ту​ру те​ла, оз​ноб, боль в мыш​цах, кар​ти​ну кро​ви (лей​ко​ци​тоз и уве​ли​че​ние СОЭ). Од​на​ко от​сут​ст​вие по​чеч​ной па​то​ло​гии (от​ри​ца​тель​ный сим​птом поколачивания по поясничной области), а так​же не​эф​фек​тив​ность ле​че​ния пе​ни​цил​ли​ном и ха​рак​тер​ный эпи​да​нам​нез за​став​ля​ют усом​нить​ся в ди​аг​но​зе «леп​тос​пи​роз».

2.​ Учи​ты​вая ха​рак​тер​ное ост​рое на​ча​ло, го​лов​ную и мы​шеч​ную боль, по​яв​ле​ние при​зна​ков по​ра​же​ния лег​ких на 4‑й день за​бо​ле​ва​ния, ха​рак​тер​ный эпи​да​нам​нез (ра​бо​та​ет на пти​це​ком​би​на​те), сле​ду​ет пред​по​ло​жить ор​ни​тоз, пнев​мо​ни​че​скую фор​му.

3.​ Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого.

4.​ Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА с ор​ни​тоз​ным ди​аг​но​сти​ку​мом. РАЛ (РМАЛ) для ис​клю​че​ния леп​тос​пи​ро​за.

5.​ Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

За​да​ча 80.

Боль​ной С., 39 лет. Жа​ло​бы на об​щую сла​бость, оз​ноб, жар, го​лов​ную боль, су​хой ка​шель, сни​же​ние ап​пе​ти​та. За​бо​лел ост​ро 6 дней на​зад, ко​гда по​чув​ст​во​вал сла​бость, не​до​мо​га​ние, по​вы​шен​ную утом​ляе​мость, под​ня​лась тем​пе​ра​ту​ра до вы​со​ких цифр. В те​че​ние по​сле​дую​щих двух дней поя​ви​лись бо​ли в мыш​цах спи​ны, сус​та​вах, к ве​че​ру 3‑го дня бо​лез​ни поя​вил​ся оз​ноб, жар, уси​ли​лась го​лов​ная боль, при​сое​ди​нил​ся ка​шель. Тем​пе​ра​ту​ра в пре​де​лах 39,0–39,5C. Боль​ной ра​бо​та​ет на пти​це​фаб​ри​ке, пе​ре​во​зит кор​ма, туш​ки за​би​той пти​цы.

Объ​ек​тив​но: кож​ный по​кров нор​маль​ной ок​ра​ски, сы​пи нет. Пульс 100 уда​ров в мин. АД 100/60 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. При пер​кус​сии – уко​ро​че​ние пер​ку​тор​но​го зву​ка в лег​ких спра​ва, при ау​скуль​та​ции там же по ак​сил​ляр​ной ли​нии вы​слу​ши​ва​ют​ся кре​пи​ти​рую​щие хри​пы. Язык влаж​ный, об​ло​жен бе​лым на​ле​том, жи​вот мяг​кий, без​бо​лез​нен​ный во всех от​де​лах. Пе​чень на 2 см вы​сту​па​ет из-под ре​бер​ной ду​ги, край мяг​кий. Се​ле​зен​ка паль​пи​ру​ет​ся мяг​ким кра​ем. Мо​че​ис​пус​ка​ние сво​бод​ное. Жа​лу​ет​ся на силь​ную го​лов​ную боль, ме​нин​ге​аль​ных яв​ле​ний нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Укажите особенности периода реконвалесценции при данном заболевании.

Задача 80.

1.​ Ост​рое на​ча​ло, вы​со​кая тем​пе​ра​ту​ра, силь​ная го​лов​ная и мы​шеч​ная боль, по​яв​ле​ние каш​ля на 3‑й день бо​лез​ни, одыш​ка, та​хи​кар​дия, ги​по​то​ния, кре​пи​ти​рую​щие хри​пы спра​ва в лег​ких ни​же уг​ла ло​пат​ки, уве​ли​че​ние пе​че​ни, эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез (боль​ной ра​бо​та​ет на пти​це​фаб​ри​ке) по​зво​ля​ют ду​мать о пнев​мо​ни​че​ской фор​ме ор​ни​то​за.

2.​ Диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку ти​пич​ной фор​мы ор​ни​то​за про​во​дят с бо​лез​ня​ми, со​про​во​ж​даю​щи​ми​ся об​ра​зо​ва​ни​ем вос​па​ли​тель​ных оча​гов в лег​ких (бак​те​ри​аль​ные, ви​рус​ные, ми​ко​плаз​мен​ные пнев​мо​нии, ле​гио​нел​лез, ли​хо​рад​ка Ку, ту​бер​ку​лез, глу​бо​кие ми​ко​зы, рак лег​ко​го).

3.​ Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Ос​нов​ным ме​то​дом ла​бо​ра​тор​но​го под​твер​жде​ния ди​аг​но​за ор​ни​то​за яв​ля​ет​ся се​ро​ло​ги​че​ская ди​аг​но​сти​ка – вы​яв​ле​ние ан​ти​тел ме​то​да​ми РСК (титр 1:16–1:32), РТГА (титр 1:512 и вы​ше), ме​то​ды им​му​ноф​люо​рес​цент​но​го ана​ли​за. Ан​ти​те​ла с по​мо​щью этих ре​ак​ций вы​яв​ля​ют с 10‑го дня бо​лез​ни, име​ет зна​че​ние на​рас​та​ние тит​ра ан​ти​тел в 4 раза и бо​лее при ис​сле​до​ва​нии пар​ных сы​во​ро​ток.

4.​ Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

5.​ Ор​ни​тоз – за​бо​ле​ва​ние, склон​ное к ре​ци​ди​ви​рую​ще​му и за​тяж​но​му те​че​нию, фор​ми​ро​ва​нию хро​ни​че​ских форм, даю​щее мно​го ос​лож​не​ний со сто​ро​ны раз​лич​ных ор​га​нов и сис​тем, со​про​во​ж​даю​щее​ся дли​тель​ной пост​ин​фек​ци​он​ной ас​те​ни​ей. Боль​ные ор​ни​то​зом ну​ж​да​ют​ся в гра​мот​ном про​ве​де​нии пе​рио​да реа​би​ли​та​ции, ко​то​рый дол​жен про​дол​жать​ся в те​че​ние 2 лет.

Задача 81.

Больной З., 28 лет, заболел, со слов родственников, внезапно: появился резкий озноб, повысилась температура тела до 40,5˚С. Жаловался на сильную головную боль, был суетлив, беспокоен, бредил, порывался куда-то идти. Через 12 часов от начала болезни присоединился сухой кашель, боль в грудной клетке. При осмотре врачом «скорой помощи» на вторые сутки от начала болезни состояние тяжелое. Яркая гиперемия лица, склер, конъюнктив, слизистой ротоглотки; дыхание поверхностное, с частотой до 36 в мин. В легких дыхание ослабленное, скудные рассеянные влажные хрипы. Кашель с жидкой, пенистой, кровянистой мокротой. Тоны сердца глухие, пульс 120 уд/мин, аритмичный, АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не увеличена. Стонет, мечется в постели, бредит. Родственники больного сообщили, что накануне болезни больной вернулся из Индии и рассказывал об эпидемии тяжелых заболеваний в местности, где он был.

Вопросы:

1.​ Какое заболевание можно заподозрить?

2.​ С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.​ Перечислите возможные осложнения.

4.​ Составьте план обследования.

5.​ Мероприятия в очаге.

Задача 81.

1.​ Врач должен предположить первично-легочную форму чумы на основании острого начала болезни, резчайшей интоксикации, яркой гиперемии лица и слизистых оболочек, тахикардии, гипотонии, возбуждения, бреда, кашля с жидкой пенистой мокротой. Очень существенно для этого диагноза несоответствие между тяжестью состояния больного и скудными физикальными данными со стороны легких, а также сведения эпиданамнеза.

2.​ Легочную форму чумы надо дифференцировать от пневмонии (крупозной, гриппозной) и легочной формы сибирской язвы. При крупозной пневмонии клинические симптомы нарастают к 5-7 дню, мокрота имеет ржавый цвет, общее суточное количество ее значительно меньше, чем при чуме, она более вязкая. При объективном обследовании (перкуссия, аускультация) удается выявить значительно больше характерных симптомов, соответствующих пневмонии. Легочная форма сибирской язвы может напоминать легочную форму чумы. Отличительными признаками являются катаральные изменения в верхних дыхательных путях в начале болезни и более выраженные объективные данные в легких.

3.​ Специфические осложнения: септицемия, пневмония, менингит (менингоэнцефалит). Неспецифические осложнения: отек легких, отек и набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром; в более поздние сроки - присоединение вторичной бактериальной инфекции, что наблюдается нередко на фоне улучшения состояния больного.

4.​ Общеклинические методы исследования. Бактериологические методы (пунктат из бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, моча, испражнения, секционный материал) - микроскопия мазков, посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Серологические исследования парных сывороток (РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА). Биологический метод. Правила забора и транспортировки материала регламентированы Международными медико-санитарными правилами.

5.​ При выявлении больного, подозрительного на легочную чуму, врач должен выполнить ряд протиэпидемических мероприятий. Немедленно принять меры к изоляции больного. Закрыть в кабинете (палате) дверь, окна и отверстия вентиляционных ходов. Не выходя из кабинета, по телефону доложить главному врачу информацию о выявленном больном с указанием тяжести заболевания. Принять меры к защите органов дыхания подручными средствами (полотенце, марля), при получении укладок провести обработку открытых частей лица, рук, слизистых и после этого использовать микроукладку со средствами индивидуальной защиты. По указанию главного врача провести осмотр больного консультантом и подтвердить или отменить диагноз участкового врача (ординатора), уточнить эпидемиологический анамнез. При подтверждении диагноза больного госпитализируют в инфекционный стационар санитарным транспортом. Сопровождение больного родственниками запрещается. Составляют списки контактных лиц. Персонал, выявивший больного, госпитализируется в инфекционный стационар.

За​да​ча 82.

Больной В., 40 лет, вызвал на дом врача в связи с высокой температурой. Жалобы на сильные боли в правой подмышечной области, головную боль, резкую слабость, кашель. Заболел 4 дня назад, когда появился озноб, головная боль, боль в мышцах, рвота и боли в правой подмышечной области, температура 39,5ºС. На 2-й день обнаружил в правой подмышечной области резко болезненное образование. Начал принимать бисептол. На 4-й день появился кашель, состояние ухудшилось. За день до заболевания прилетел из командировки в Астраханскую область, где в течение 2-х недель жил в полевых условиях. Состояние тяжёлое. Больной возбуждён, лицо гиперемировано. Сосуды склер и конъюнктива инъецированы. В правой подмышечной области резко болезненный, плотный конгломерат, с отёком мягких тканей, неподвижный. Кожа над ним имеет багрово–синюшную окраску. Кашель с небольшим количеством пенисто-кровянистой мокроты. При аускультации справа в нижнем отделе небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. ЧД 28 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс 124 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот безболезненный, пальпируется край селезёнки. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2.​ Составьте план обследования.

3.​ Составьте план лечения.

4.​ Оцените прогноз течения болезни.

5.​ Так​ти​ка вра​ча при вы​яв​ле​нии боль​но​го.

Задача 82.

1.​ Чума, бубонная форма, вторичная пневмония, тяжёлое течение болезни. Диагноз поставлен на основании сочетания тяжёлой интоксикации, наличия резко болезненного бубона, присоединения пневмонии и эпидемиологических данных.

2.​ Бактериологическое исследование мокроты (бактериоскопия, посев), крови, пунктатов из бубона; заражение этими же субстратами лабораторных животных. Рентген легких.

3.​ Комбинированная антибактериальная терапия: стрептомицин (3г. в сутки), доксициклин (0,3 г. в сутки) или левомицетин (6г. в сутки). Дезинтоксикационная терапия.

4.​ На 10-12 день болезни возможно нагноение бубона с образованием свища и дальнейшим изъязвлением. В результате гематогенного заноса возбудителя возможно формирование вторичных бубонов, которые отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Наиболее неблагоприятным осложнением является развитие вторичной легочной или вторичной септической формы чумы. Те​че​ние бо​лез​ни при ле​че​нии мо​жет быть доб​ро​ка​че​ст​вен​ным, с мед​лен​ным вы​здо​ров​ле​ни​ем.

5.​ Врач дол​жен при вы​яв​ле​нии боль​но​го с по​доз​ре​ни​ем на ле​гоч​ную чу​му вы​пол​нить ряд про​ти​во​эпи​де​ми​че​ских ме​ро​прия​тий. Не​мед​лен​но при​нять ме​ры по изо​ля​ции боль​но​го. За​крыть в ка​би​не​те (па​ла​те) дверь, ок​на и от​вер​стия вен​ти​ля​ци​он​ных хо​дов. Не вы​хо​дя из ка​би​не​та, по те​ле​фо​ну со​об​щить глав​но​му вра​чу ин​фор​ма​цию о вы​яв​лен​ном боль​ном с ука​за​ни​ем тя​же​сти за​бо​ле​ва​ния. При​нять ме​ры по за​щи​те ор​га​нов ды​ха​ния под​руч​ны​ми сред​ст​ва​ми (по​ло​тен​це, мар​ля), при по​лу​че​нии ук​ла​док про​вес​ти об​ра​бот​ку от​кры​тых час​тей ли​ца, рук, сли​зи​стых обо​ло​чек и по​сле это​го ис​поль​зо​вать мик​ро​ук​лад​ку со сред​ст​ва​ми ин​ди​ви​ду​аль​ной за​щи​ты.

По ука​за​нию глав​но​го вра​ча обес​пе​чить ос​мотр боль​но​го кон​суль​тан​том и под​твер​дить или от​ме​нить ди​аг​ноз уча​ст​ко​во​го вра​ча (ор​ди​на​то​ра), уточ​нить эпи​да​нам​нез.

При под​твер​жде​нии ди​аг​но​за «чу​ма» боль​но​го гос​пи​та​ли​зи​ру​ют в ин​фек​ци​он​ный ста​цио​нар са​ни​тар​ным транс​пор​том. Со​про​во​ж​де​ние боль​но​го род​ст​вен​ни​ка​ми за​пре​ща​ет​ся. Со​став​ля​ют спи​ски кон​такт​ных лиц. Пер​со​нал, вы​явив​ший боль​но​го, так​же гос​пи​та​ли​зи​ру​ет​ся в ин​фек​ци​он​ный ста​цио​нар.

Задача 83.

Больной 47 лет госпитализирован 27.07 с диагнозом: Лакунарная ангина? Дифтерия? Заболел 20.07: появилось недомогание, слабость, температура повысилась до 37,5⁰С, к вечеру – до 40⁰С, беспокоила ломота в мышцах и костях. Врач «скорой помощи» диагностировал грипп. 23.07 присоединилась небольшая боль в горле справа при глотании, 24.07 -припухлость шеи с той же стороны. Участковый врач предположил ангину, назначил эритромицин. Температура оставалась высокой (38,5-39⁰С), сохранялась боль в горле, припухлость шеи справа нарастала. На 8 день от начала болезни госпитализирован. При осмотре в приемном отделении: состояние средней тяжести. Склерит, конъюнктивит. Рот открывает свободно. Правая миндалина увеличена до II степени, гиперемирована, покрыта на 2/3 серовато-белым, с трудом снимающимся налетом. Углочелюстной лимфатический узел справа увеличен до размера куриного яйца, контуры четкие, плотноватый, подвижный, слегка болезненный, кожа под ним обычной окраски. Передне- и заднешейные лимфатические узлы справа незначительно увеличены. В легких, сердце – без отклонений от нормы. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Менингеальных симптомов нет. За неделю до начала болезни выезжал за город, пил сырую воду из родника, хотя видел там мертвую мышь.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ Обоснуйте предварительный диагноз.

3.​ Наметьте план обследования больного.

4.​ Проведите дифференциальный диагноз.

5.​ Какие ошибки были допущены на догоспитальном этапе?

Задача 83.

1.​ Нет.

2.​ Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

3.​ Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом; постановка кожной пробы с тулярином; исследование мазка с миндалин на коринебактерии дифтерии.

4.​ Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения, боль в горле не с первого дня болезни.

5.​ Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

За​да​ча 84.

Боль​ная М. 29 лет за​бо​ле​ла 26.03, ко​гда по​чув​ст​во​ва​ла не​до​мо​га​ние, по​знаб​ли​ва​ние, повышение тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 37,3С, на сле​дую​щий день - до 40С. С 28.03 по 30.03 бы​ла ли​хо​рад​ка, бес​по​кои​ли го​лов​ная боль, ло​мо​та в кос​тях и мыш​цах ног. Об​ра​ти​лась к вра​чу по​ли​кли​ни​ки 31.03, когда поя​ви​лись не​зна​чи​тель​ная боль в гор​ле при гло​та​нии и при​пух​лость шеи спра​ва. Врач ди​аг​но​сти​ро​вал ан​ги​ну, на​зна​чил суль​фа​ди​ме​ток​син, при​ем ко​то​ро​го в те​че​ние 5 дней эф​фек​та не дал. При​сое​ди​ни​лись бес​сон​ни​ца, пот​ли​вость, рез​ко сни​зил​ся ап​пе​тит. 07.04 на​прав​ле​на в боль​ни​цу с ди​аг​но​зом «ин​фек​ци​он​ный мо​но​нук​леоз».

При по​сту​п​ле​нии тем​пе​ра​ту​ра тела 38,2С. Ли​цо ги​пе​ре​ми​ро​ва​но, пас​тоз​но. В под​че​лю​ст​ной об​лас​ти спра​ва чет​ко кон​ту​ри​ру​ет​ся лим​фа​ти​че​ский узел раз​ме​ром 6×3,5 см, плот​но​ва​то-эла​сти​че​ский, ма​ло​под​виж​ный, уме​рен​но бо​лез​нен​ный при паль​па​ции. Паль​пи​ру​ют​ся мел​кие (с го​ро​ши​ну) зад​не​шей​ные, под​мы​шеч​ные и па​хо​вые лим​фа​ти​че​ские уз​лы. На твер​дом не​бе то​чеч​ные ге​мор​ра​гии. Пра​вая мин​да​ли​на уве​ли​че​на до II–III сте​пе​ни, по​кры​та сплошь бе​лым плот​ным труд​но сни​маю​щим​ся на​ле​том. Со сто​ро​ны лег​ких и серд​ца – без из​ме​не​ний. Пе​чень уве​ли​че​на на 2 см, уп​лот​не​на, без​бо​лез​нен​на. Не​чет​ко паль​пи​ру​ет​ся край се​ле​зен​ки. Стул, мо​че​ис​пус​ка​ние в нор​ме. Боль​ная вя​лая. Ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет.

Из эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за: жи​вет в Мо​ск​ве, по​след​ние 2 ме​ся​ца ни​ку​да не вы​ез​жа​ла. За не​де​лю до на​ча​ла болезни пи​ла сы​рое мо​ло​ко, при​ве​зен​ное в ав​то​боч​ке из Ша​хов​ско​го рай​она Мо​с​ков​ской об​лас​ти. Од​но​вре​мен​но (26.03) за​бо​ле​ла «ан​ги​ной» дочь, упот​реб​ляв​шая то же мо​ло​ко; она гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на в дет​скую боль​ни​цу с по​доз​ре​ни​ем на диф​те​рию.

Об​щий ана​лиз кро​ви не под​твер​дил пред​по​ло​же​ние об ин​фек​ци​он​ном мо​но​нук​лео​зе, ре​ак​ции Пау​ля-Бун​не​ля, Хоф​фа-Бау​эра от​ри​ца​тель​ные. Мазок с миндалин на коринебактерию дифтерии, ре​ак​ции Рай​та и Хедд​ль​со​на от​ри​ца​тель​ные.

Вопросы:

1.​ Дай​те оцен​ку ве​де​нию боль​ной на до​гос​пи​таль​ном эта​пе.

2.​ По​ставь​те и обоснуйте предварительный ди​аг​ноз.

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4.​ Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

5.​ Укажите наиболее вероятный в данном случае путь заражения.

Задача 84.

1.​ Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

2.​ Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

3.​ Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения.

4.​ Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом.

5.​ В данном случае фак​то​ром пе​ре​да​чи ту​ля​ре​мий​ной ин​фек​ции, по всей вероятности, послужило молоко. Ин​фи​ци​ро​ва​ние мо​ло​ка про​изош​ло, ско​рее все​го, при по​па​да​нии в боч​ку, где оно хра​ни​лось, по​гиб​ших от ту​ля​ре​мии гры​зу​нов или во​ды из за​гряз​нен​но​го гры​зу​на​ми во​до​ис​точ​ни​ка. Из​бе​жать за​ра​же​ния в та​кой си​туа​ции мож​но, про​ки​пя​тив мо​ло​ко пе​ред упот​реб​ле​ни​ем. Это сле​до​ва​ло сде​лать с уче​том не​из​вест​но​го про​ис​хо​ж​де​ния мо​ло​ка.

Задача 85.

В поликлинику обратился больной К., 17 лет. Предъявляет жалобы на слабость, разбитость, небольшой кашель и насморк, одышку, боли в суставах. Температура тела 37,4ºС. При аускультации дыхание жесткое, при рентгенологическом исследовании легких - небольшие инфильтративные тени с обеих сторон. Установлен диагноз «ОРЗ, пневмония», назначено лечение пенициллином, но состояние не улучшилось. Через 7 дней при повторном рентгенологическом исследовании в легких выявлены подобные изначальным изменения, но иной локализации. К прежним жалобам присоединились сыпь и зуд кожи, которые были расценены как лекарственная аллергия, отменен пенициллин и назначен супрастин. В анализе крови: лейкоцитоз, эозинофилия (18%), незначительная гипохромная анемия. Эпидемиологический анамнез: живет в общежитии, питается в столовой, покупает овощи на рынке, не соблюдает правил личной гигиены.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Что лежит в основе указанных клинических проявлений?

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения больного.

Задача 85.

1.​ Аскаридоз, миграционная фаза. Установлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины (слабость, разбитость, кашель, насморк, одышка, боли в суставах, зудящая сыпь), характерных изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании легких, эозинофилии и анемии.

2.​ Проявления связаны с фазой миграции личинок.

3.​ Анализ кала на яйца гельминтов, анализ мокроты для выявления личинок аскарид.

4.​ Другие гельминтозы, пневмония, туберкулез.

5.​ Левамизол, вермокс, медамин, пирантел.

За​да​ча 86.

Боль​ной М., 34 лет, егерь Се​ве​ро-Кав​каз​ско​го за​по​вед​ни​ка, об​ра​тил​ся в по​ли​кли​ни​ку с жа​ло​ба​ми на отек век и ли​ца, пе​рио​ди​че​ский су​хой ка​шель, бо​ли в мыш​цах все​го те​ла, пре​иму​ще​ст​вен​но в ик​ро​нож​ных и же​ва​тель​ных, из-за че​го с тру​дом хо​дит и от​кры​ва​ет рот, ли​хо​рад​ку, сыпь на те​ле. За​бо​лел ост​ро, 3 дня на​зад: ут​ром по​сле сна заметил оте​к век и ли​ца, температура тела повысилась до 38C, к кон​цу это​го дня поя​ви​лись ми​ал​гии, за​ме​тил сыпь на те​ле; в даль​ней​шем эти сим​пто​мы на​рас​та​ли.

При ос​мот​ре: отек век и ли​ца, уме​рен​ный скле​рит и конъ​юнк​ти​вит. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,6C. Ги​пе​ре​мия неб​ных ду​жек и языч​ка. По все​му те​лу обиль​ная ро​зе​о​лез​но-па​пу​лез​ная сыпь без зу​да. В лег​ких рас​се​ян​ные су​хие хри​пы. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны. Пульс 102 уд/мин, рит​мич​ный. Жи​вот без​бо​лез​ненный. Пе​чень и се​ле​зен​ка не уве​ли​че​ны. Ме​нин​ге​аль​ных симптомов нет. Стул оформ​лен.

Ге​мо​грам​ма: лей​ко​ци​ты 11,010⁹/л, п/я 6%, с/я 48%, эоз. 27%, лимф. 15%, м. 4%, СОЭ 25 мм/час.

Выяснено, что не​де​лю на​зад по​хо​жие изменения самочувствия наблюдались у же​ны и до​че​ри больного, но у них на​ря​ду с оте​ка​ми, ми​ал​гия​ми, сы​пью и ли​хо​рад​кой в пер​вые дни бо​лез​ни был жид​кий стул 1–2 раза в день, уме​рен​ная боль в жи​во​те. В на​стоя​щее вре​мя обе чув​ст​ву​ют се​бя хо​ро​шо.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Проведите дифференциальную диагностику.

3.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4.​ Со​ставь​те план ле​че​ния.

5.​ Ка​кие эпи​де​мио​ло​ги​че​ские дан​ные не​об​хо​ди​мо вы​яс​нить у боль​но​го? Как по​сту​пить с чле​на​ми се​мьи, пе​ре​нес​ши​ми по​доб​ную кар​ти​ну за​бо​ле​ва​ния?

Задача 86.

1.​ Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло ​бо​лез​ни с по​яв​ле​ния оте​ка век и ли​ца, бо​ли в мыш​цах, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла, обиль​ную ро​зе​о​лез​но-па​пу​лез​ную сыпь, эо​зи​но​фи​лию, од​но​вре​мен​ное за​бо​ле​ва​ние чле​нов се​мьи с по​доб​ны​ми кли​ни​че​ски​ми про​яв​ле​ния​ми и на​ли​чи​ем дис​пеп​си​че​ских рас​стройств, сле​ду​ет по​ста​вить ди​аг​ноз: «три​хи​нел​лез, тя​же​лое те​че​ние».

2.​ Диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку при ти​пич​ной кли​ни​че​ской кар​ти​не трихинеллеза про​во​дят с ост​ры​ми рес​пи​ра​тор​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми, ти​фо-па​ра​ти​фоз​ны​ми заболеваниями, ко​рью, крас​ну​хой, ас​ка​ри​до​зом, опи​стор​хо​зом, ле​кар​ст​вен​ной бо​лез​нью, оте​ком Квин​ке, дер​ма​то​мио​зи​том. От​ли​чи​тель​ны​ми при​зна​ка​ми яв​ля​ют​ся вы​со​кая эо​зи​но​фи​лия при не​зна​чи​тель​ной СОЭ, по​сто​ян​ст​во оте​ков, мы​шеч​ных бо​лей, су​ще​ст​вен​ное зна​че​ние име​ет учет эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за. Поз​же при ин​тен​сив​ных ин​ва​зи​ях, про​те​каю​щих с яв​ле​ния​ми ост​ро​го га​ст​ро​эн​те​ри​та, ин​ток​си​ка​ци​ей, с позд​ним воз​ник​но​ве​ни​ем ми​ал​гий, оте​ков, диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку про​во​дят с пи​ще​вы​ми ток​си​ко​ин​фек​ция​ми, ди​зен​те​ри​ей, брюш​ным ти​фом.

3.​ Три​хи​нел​ло​ско​пия ос​тат​ков съе​ден​но​го мя​са и био​пта​та мыш​цы боль​но​го.

4.​ Ме​бен​да​зол 0,3–0,6 г/сут в 3 прие​ма в те​че​ние 7–10 дней.

5.​ Не​об​хо​ди​мо вы​яс​нить эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез (упот​реб​ле​ние по​доз​ри​тель​ных мяс​ных про​дук​тов за по​след​ние 2 не​де​ли). Чле​нам се​мьи, пе​ре​нес​шим три​хи​нел​лез в бо​лее лег​кой фор​ме, сле​ду​ет про​вес​ти пре​вен​тив​ное ле​че​ние вер​мок​сом (300 мг/сут) в те​че​ние 7 дней.

Тема: «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с экзантемами и энантемами».

Задача 87.

К больному П., 33 лет, 26.10. повторно вызван участковый врач. У больного в течение 5 дней сохраняется высокая температура, сильная головная боль, боль в области поясницы, сухость во рту, жажда. Находится на больничном листе с диагнозом «Грипп». При осмотре: гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Сегодня было носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное. Пульс 96 уд/мин, АД 150/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Живот мягкий, болезненный в боковых отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. Эпидемиологический анамнез: в начале октября был на даче, убирал опавшие листья.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?

3.​ Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.​ Тактика ведения больного.

5.​ Правила выписки больного из стационара.

Задача 87.

1.​ Учитывая острое начало болезни, выраженную интоксикацию в течение 5 дней, гиперемию лица и верхней части туловища, геморрагический синдром, положительный симптом поколачивания по поясничной области, уменьшение количества мочи, данные эпидемиологического анамнеза, можно предположитьгеморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

2.​ Олигурический период ГЛПС. Резкое снижение диуреза позволяет предположить развитие острой почечной недостаточности.

3.​ Необходимо исследование уровня мочевины, креатинина крови, определение КОС, уровня калия в крови; ЭКГ; общий клинический анализ мочи, контроль диуреза. Для подтверждения диагноза ГЛПС - РНИФ с вирусом ГЛПС.

4.​ Строгий постельный режим. Диета № 4 по Певзнеру. Контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови. Дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза - в/в капельно 5% р-р глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия. Терапия геморрагического синдрома. Симптоматическая терапия. При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушении КОС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на гемодиализ.

5.​ Выписка из стационара после исчезновения острых клинических проявлений олигурического периода. В течении 1-4 недель после выписки из стационара реконвалесценты временно нетрудоспособны. Освобождение от физических нагрузок сроком на 6-12 месяцев. Срок диспансерного наблюдения для переболевших легкой формой ГЛПС - 3 месяца, среднетяжелой и тяжелой - 12 месяцев. Через 1 месяц после выписки контрольное обследование проводится лечащим врачом в стационаре, а через 3, 6, 9, месяцев в кабинете инфекционных заболеваний с общим исследованием мочи, пробами Зимницкого и по Нечипоренко, измерениями артериального давления. Лица, у которых выявлены отклонения от нормы, продолжают наблюдаться врачом стационара. При ухудшении состояния показана повторная госпитализация для проведения лечения в стационаре. Снятие с учета производится при отсутствии проявлений резидуального синдрома.

За​да​ча 88.

Боль​ной Т., 41 го​да, по​сту​пил в те​ра​пев​ти​че​ское от​де​ле​ние 7.09 с ди​аг​но​зом «ост​рый пие​ло​неф​рит». За​бо​лел 5.09 ост​ро, тем​пе​ра​ту​ра под​ня​лась до 40ºС, от​ме​чал оз​но​бы, силь​ную го​лов​ную боль, бо​ли в по​яс​ни​це и жи​во​те с пер​во​го дня бо​лез​ни, пло​хой сон, от​сут​ст​вие ап​пе​ти​та. 11.09 со​стоя​ние боль​но​го ухуд​ши​лось, стал вя​лым, за​тор​мо​жен​ным. При ос​мот​ре от​ме​ча​лись ги​пе​ре​мия ли​ца и пле​че​во​го поя​са, на бо​ко​вых по​верх​но​стях груд​ной клет​ки и на спи​не ли​ней​ная пе​те​хи​аль​ная сыпь, в мес​тах инъ​ек​ций об​шир​ные кро​во​под​те​ки, кро​во​из​лия​ние в скле​ру пра​во​го гла​за. Сли​зи​стая ро​то​вой по​лос​ти су​хая. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние, пульс 88 уд/мин, рит​мич​ный, мяг​кий, АД 110/90 мм рт. ст. То​ны серд​ца глу​хие. Жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный в эпи​га​ст​рии и пра​вой по​ло​ви​не. По​ко​ла​чи​ва​ние по по​яс​ни​це рез​ко бо​лез​нен​но с обе​их сто​рон. Ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет. За су​тки вы​пил 2200 мл жид​ко​сти, вы​де​лил 150 мл мо​чи. Эпи​да​нам​нез: в те​че​ние по​след​не​го ме​ся​ца на​хо​дил​ся в Мо​с​ков​ской об​лас​ти, стро​ил дом, скла​ди​ро​вал в са​рай строй​ма​те​риа​лы. Ле​ча​щий врач со​брал кон​си​ли​ум.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Укажите пе​ри​од бо​лез​ни. О ка​ком ос​лож​не​нии мож​но ду​мать?

3.​ Ка​кие ла​бо​ра​тор​ные ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.​ Так​ти​ка ве​де​ния боль​но​го.

Задача 88.

1.​ Ге​мор​ра​ги​че​ская ли​хо​рад​ка с по​чеч​ным син​дро​мом. Ди​аг​ноз мож​но по​ста​вить на ос​но​ва​нии ост​ро​го на​ча​ла за​бо​ле​ва​ния с вы​со​кой тем​пе​ра​ту​ры, вы​ра​жен​но​го ге​мор​ра​ги​че​ско​го син​дро​ма, при​зна​ков по​ра​же​ния по​чек, дан​ных эпи​да​нам​не​за.

2.​ Оли​гу​ри​че​ский пе​ри​од ГЛПС. Ма​лое ко​ли​че​ст​во мо​чи, при​зна​ки ин​ток​си​ка​ции по​зво​ля​ют пред​по​ло​жить раз​ви​тие ост​рой по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти.

3.​ Не​об​хо​ди​мо про​вес​ти ис​сле​до​ва​ние мо​че​ви​ны, креа​ти​ни​на кро​ви, уров​ня ка​лия в кро​ви, ЭКГ, оп​ре​де​ле​ние КЩС, кли​ни​че​ский ана​лиз мо​чи. Для под​твер​жде​ния ди​аг​но​за ГЛПС – РНИФ с ви​ру​сом ГЛПС.

4.​ В ост​ром пе​рио​де ГЛПС сле​ду​ет диф​фе​рен​ци​ро​вать с леп​тос​пи​ро​зом, грип​пом, сып​ным ти​фом, дру​ги​ми ге​мор​ра​ги​че​ски​ми ли​хо​рад​ка​ми, эн​те​ро​ви​рус​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми, кле​ще​вы​ми эн​це​фа​ли​та​ми, ОПН ток​си​ко-ал​лер​ги​че​ско​го ге​не​за, за​бо​ле​ва​ния​ми с син​дро​мом «ост​ро​го жи​во​та» (ост​рый ап​пен​ди​цит, пан​креа​тит, ки​шеч​ная не​про​хо​ди​мость, ги​не​ко​ло​ги​че​ская па​то​ло​гия).

5.​ Не​об​хо​ди​ма гос​пи​та​ли​за​ция в бли​жай​ший ста​цио​нар, кон​троль за диу​ре​зом, уров​нем азо​ти​стых ме​та​бо​ли​тов в кро​ви, стро​гий по​стель​ный ре​жим, дие​та № 4 по Певз​не​ру, де​зин​ток​си​ка​ци​он​ная те​ра​пия (под кон​тро​лем диу​ре​за): в/в ка​пель​но 5% рас​твор глю​ко​зы 500,0; изо​то​ни​че​ский рас​твор хло​ри​да на​трия 250,0; 5% рас​твор ас​кор​би​но​вой ки​сло​ты 5–10 мл. Этио​троп​ная те​ра​пия (виразол). При на​ли​чии вы​ра​жен​ной азо​те​мии, ги​пер​ка​лие​мии и на​ру​ше​нии КЩС, от​сут​ст​вии эф​фек​та от про​во​ди​мой те​ра​пии по​ка​зан пе​ре​вод боль​но​го на экс​т​ра​кор​по​раль​ный ге​мо​диа​лиз.

За​да​ча 89.

В хи​рур​ги​че​ское от​де​ле​ние рай​он​ной боль​ни​цы дос​тав​лен па​ци​ент 47 лет с ди​аг​но​зом «ост​рый ап​пен​ди​цит». Из​вест​но, что не​де​лю на​зад за​ни​мал​ся ре​мон​том и убор​кой под​валь​ных по​ме​ще​ний на даче. Бо​лен в те​че​ние 3 дней: вы​со​кая тем​пе​ра​ту​ра (38–39˚С), го​лов​ная боль в ви​соч​ных об​лас​тях, су​хость во рту, жа​ж​да. С 1-го дня бо​лез​ни поя​ви​лась боль в по​яс​нич​ной об​лас​ти, ко​то​рая за​мет​но уси​ли​лась к мо​мен​ту гос​пи​та​ли​за​ции. На​ка​ну​не поя​ви​лось мель​ка​ние «му​шек» пе​ред гла​за​ми, «за​ту​ма​нен​ность» зре​ния; при​сое​ди​ни​лась по​втор​ная рво​та, поя​ви​лись рез​кие бо​ли в ум​би​ли​каль​ной об​лас​ти.

При осмотре: ги​пе​ре​мия ко​жи ли​ца, шеи, верх​ней час​ти гру​ди. Ги​пе​ре​мия сли​зи​стых конъ​юнк​тив, скле​рит. Еди​нич​ные ге​мор​ра​гии в под​клю​чич​ной об​лас​ти. Пульс 100 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Язык влаж​ный. При паль​па​ции жи​во​та уме​рен​ная бо​лез​нен​ность в око​ло​пу​поч​ной и эпи​га​ст​раль​ной об​лас​тях. Сим​пто​мы раз​дра​же​ния брю​ши​ны от​сут​ст​во​ва​ли. Оп​ре​де​ля​лась рез​кая бо​лез​нен​ность при по​ко​ла​чи​ва​нии по поясничной об​лас​ти. По​след​ний раз мо​чил​ся 10–12 ча​сов на​зад.

В ге​мо​грам​ме ней​тро​филь​ный лей​ко​ци​тоз. В ури​но​грам​ме: от​но​си​тель​ная плот​ность мо​чи 1002, бе​лок 6,0 г/л, не​из​ме​нен​ные эрит​ро​ци​ты 16–18 в по​ле зре​ния, лей​ко​ци​ты 4–6 в по​ле зре​ния, в осад​ке гиа​ли​но​вые, вос​ко​вид​ные и зер​ни​стые ци​лин​д​ры. Уро​вень мо​че​ви​ны в кро​ви по​вы​шен в 3 раза.

Хи​рург усом​нил​ся в ди​аг​но​зе ост​ро​го ап​пен​ди​ци​та. При​гла​сил на кон​суль​та​цию те​ра​пев​та и ин​фек​цио​ни​ста.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те предварительный ди​аг​ноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Перечислите возможные осложнения.

Задача 89.

1.​ Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез (ра​бо​та в под​валь​ных по​ме​ще​ни​ях в сель​ской ме​ст​но​сти), ост​рое раз​ви​тие бо​лез​ни с ли​хо​рад​ки, го​лов​ная боль, су​хость во рту, жа​ж​да, по​втор​ная рво​та, на​ру​ше​ние зре​ния, эк​зан​те​ма, бо​ли в по​яс​нич​ной об​лас​ти, положительный симптом поколачивания по по​яс​ничной области, уме​рен​ная бо​лез​нен​ность при паль​па​ции жи​во​та, снижение диуреза, данные лабораторных методов исследования (лейкоцитоз, изменения в анализе мочи) по​зво​ля​ют пред​по​ло​жить у боль​но​го ГЛПС.

2.​ В ост​ром пе​рио​де ГЛПС сле​ду​ет диф​фе​рен​ци​ро​вать с леп​тос​пи​ро​зом, грип​пом, сып​ным ти​фом, дру​ги​ми ге​мор​ра​ги​че​ски​ми ли​хо​рад​ка​ми, эн​те​ро​ви​рус​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми, кле​ще​вы​ми эн​це​фа​ли​та​ми, ОПН ток​си​ко-ал​лер​ги​че​ско​го ге​не​за, за​бо​ле​ва​ния​ми с син​дро​мом «ост​ро​го жи​во​та» (ост​рый ап​пен​ди​цит, пан​креа​тит, ки​шеч​ная не​про​хо​ди​мость, ги​не​ко​ло​ги​че​ская па​то​ло​гия).

3.​ Не​об​хо​ди​мо про​вес​ти ис​сле​до​ва​ние мо​че​ви​ны, креа​ти​ни​на кро​ви, уров​ня ка​лия в кро​ви, ЭКГ, оп​ре​де​ле​ние КЩС, кли​ни​че​ский ана​лиз мо​чи. Для под​твер​жде​ния ди​аг​но​за ГЛПС – РНИФ с ви​ру​сом ГЛПС.

4.​ Стро​гий по​стель​ный ре​жим, стол № 4, кон​троль за диу​ре​зом и уров​нем мо​че​ви​ны и креа​ти​ни​на в кро​ви.

Этио​троп​ная те​ра​пия: ри​ба​ви​рин в/в из рас​че​та 15 мг/кг ве​са в су​тки.

Па​то​ге​не​ти​че​ская те​ра​пия: де​зин​ток​си​ка​ция с уче​том диу​ре​за.

Но-шпа, эу​фил​лин, па​па​ве​рин, ла​зикс для нор​ма​ли​за​ции диу​ре​за.

При ану​рии – пе​ре​вод на экс​т​ра​кор​по​раль​ный ге​мо​диа​лиз.

5.​ Уре​мия как тер​ми​наль​ная ста​дия ост​рой по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти мо​жет раз​ви​вать​ся в тя​же​лых слу​ча​ях в кон​це оли​гу​ри​че​ско​го пе​рио​да по​сле 5–7 дней оли​гу​рии или ану​рии. От​но​си​тель​но ред​ко на​блю​да​ет​ся эк​лам​псия. Раз​рыв поч​ки или над​рыв кор​ко​во​го ве​ще​ст​ва и по​чеч​ной кап​су​лы при​во​дит к кро​во​из​лия​ни​ям в око​ло​по​чеч​ную клет​чат​ку. Воз​мож​ны так​же же​лу​доч​но-ки​шеч​ные кро​во​те​че​ния с по​стге​мор​ра​ги​че​ской ане​ми​за​ци​ей, кро​во​из​лия​ния в мио​кард с кли​ни​кой и ЭКГ-кар​ти​ной ин​фарк​та мио​кар​да, кро​во​из​лия​ния в мозг, ги​по​физ, над​по​чеч​ни​ки. Ост​рая со​су​ди​стая не​дос​та​точ​ность раз​ви​ва​ет​ся обыч​но на 3–7 день бо​лез​ни, воз​мож​но раз​ви​тие ин​фек​ци​он​но-ток​си​че​ско​го шо​ка, оте​ка лег​ких, пнев​мо​нии, воз​ни​каю​щих обыч​но на фо​не по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти.

Задача 90.

В больницу г.Твери с различными диагнозами госпитализированы члены одной семьи из деревни Ягодино. Больной Р., 36 лет, заболел 9.08., лечился самостоятельно. 12.08. в связи с ухудшением состояния обратился к хирургу. С диагнозом «флегмона правой кисти» госпитализирован в хирургическое отделение, где сделаны 3 разреза, однако гнойного содержимого не получено.

Больной Н., 76 лет, заболел 13.08., врачом районной больницы заподозрено рожистое воспаление правой кисти. 16.08. в связи с ухудшением состояния переведен в инфекционное отделение больницы г. Твери. У обоих больных болезнь началась с появления красного пятнышка на коже, которое сопровождалось зудом и жжением. В первые 2-3 дня температура повышалась до 38-39^оС, отмечалось недомогание, снижение аппетита, слабость. Пятно в течение суток превратилось в пузырек, который затем вскрылся с образованием язвы с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, венчиком гиперемии по периферии, с последующим образованием черного струпа с резким отеком окружающих тканей. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, слегка чувствительны при пальпации.

Эпидемиологический анамнез: больной Р. 5.08. забил заболевшую овцу, снял шкуру. В июле неизвестные лица производили раскопки захоронений времен Отечественной войны на территории выпаса коз данной семьи.

Задача:

1.​ Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.​ Назначьте план обследования.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4.​ Перечислите основные противоэпидемические мероприятия.

5.​ Что могло послужить причиной возникновения настоящей вспышки.

Задача 90.

1.​ Учитывая почти одновременное заболевание членов семьи через несколько дней после забоя, снятия шкуры с заболевшего животного; характерную динамику кожных изменений - появление красного зудящего пятнышка на коже, в течение суток превращавшегося в пузырек, затем в язву с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, с венчиком гиперемии по периферии, последующим образованием черного струпа, отеком окружающих тканей; наличие лихорадки до 38-39оС, признаков интоксикации, увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов, можно думать о сибирской язве, кожной форме.

2.​ Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

3.​ Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

4.​ Установление диагноза «сибирская язва» у павших животных ветеринарной службой на основании экспертизы. Выявление медицинской и эпидемиологической службами лиц, бывших в контакте с заболевшими. Организация наблюдения за ними, проведение экстренной химиопрофилактики. Проведение в доме и на подворье заключительной дезинфекция. Наложение карантина на деревню, в которой произошла вспышка, сжигание трупов животных, их шкур, навоза и дезинфекция территории для скота. Выявление вероятного источника сибирской язвы.

5.​ Причиной возникновения заболеваний у сельскохозяйственных животных мог быть вынос неизвестными лицами почвы на территорию подворья заболевшей семьи при раскопках захоронений.

За​да​ча 91.

Боль​ной Г., 37 лет, скор​няк в ме​хо​вом ате​лье, за​бо​лел ост​ро: на пра​вой кис​ти поя​ви​лось крас​ное зу​дя​щее пят​ныш​ко, ко​то​рое бы​ст​ро пре​вра​ти​лось в пузырек. К ве​че​ру при​сое​ди​ни​лись оз​ноб, го​лов​ная боль, тем​пе​ра​ту​ра тела по​вы​си​лась до 38,7С. Ут​ром боль​ной об​ра​тил​ся к вра​чу с жа​ло​ба​ми на ло​мо​ту во всем те​ле, го​лов​ную боль.

При ос​мот​ре: на пра​вой кис​ти име​ет​ся без​бо​лез​нен​ная яз​воч​ка око​ло 1 см в диа​мет​ре с при​под​ня​ты​ми края​ми и обиль​ным се​роз​но-ге​мор​ра​ги​че​ским от​де​ляе​мым. Во​круг яз​воч​ки об​шир​ный отек. Ко​жа обыч​ной ок​ра​ски. Со сто​ро​ны внут​рен​них ор​га​нов па​то​ло​гии не вы​яв​ля​ет​ся. Ды​ха​ние 16 в мин, пульс 104 уд/мин, АД 120/60 мм рт. ст. Стул нор​маль​ный, мо​че​ис​пус​ка​ние не на​ру​ше​но. Боль​ной не​сколь​ко вял, ади​на​ми​чен. Оча​го​вых и ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку?

3.​ Составьте план лабораторного обследования.

4.​ Ка​ко​ва так​ти​ка ве​де​ния боль​но​го?

5.​ Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?

За​да​ча 91.

1.​ Сле​ду​ет ду​мать о си​бир​ской яз​ве (кож​ная фор​ма) на ос​но​ва​нии по​яв​ле​ния из​ме​не​ний на ко​же на фо​не нор​маль​но​го са​мо​чув​ст​вия, при​сое​ди​не​ния вско​ре уме​рен​ной ли​хо​рад​ки и сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции, кож​но​го зу​да на мес​те пер​вич​но​го аф​фек​та, бы​ст​рой транс​фор​ма​ции пят​на в яз​ву, от​сут​ст​вия бо​лез​нен​но​сти в об​лас​ти оча​га. Боль​шое зна​че​ние име​ет эпи​да​нам​нез (про​фес​сия боль​но​го).

2.​ Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

3.​ Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

4.​ В ка​че​ст​ве пре​па​ра​та вы​бо​ра для ле​че​ния кож​ной фор​мы СЯ ис​поль​зу​ют ци​проф​лок​са​цин (внутрь по 500 мг 2 раза в су​тки), но​вые фтор​хи​но​ло​ны (ле​во​флок​са​цин, мок​сиф​лок​са​цин), док​си​цик​лин внутрь по 100 мг 3 раза в су​тки; дли​тель​ность те​ра​пии в слу​ча​ях кож​ной фор​мы СЯ со​став​ля​ет 7–10 дней при спо​ра​ди​че​ских слу​ча​ях бо​лез​ни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Ме​ст​ное ле​че​ние про​во​дят от​кры​тым спо​со​бом – на​ло​же​ние по​вя​зок не по​ка​за​но. Воз​мож​на об​ра​бот​ка рас​тво​ра​ми ме​ст​ных ан​ти​сеп​ти​ков. Си​би​ре​яз​вен​ный кар​бун​кул не дол​жен под​вер​гать​ся хи​рур​ги​че​ским ма​ни​пу​ля​ци​ям, так как по​след​ние мо​гут при​вес​ти к вто​рич​ной ге​не​ра​ли​за​ции про​цес​са.

5.​ В данном случае наиболее вероятно профессиональное заражение сибирской язвой - реализация кон​такт​ного ме​ха​низма за​ра​же​ния при работе с ко​же​вен​ным сырь​ем и шер​стью.

Задача 92.

Боль​ной О., 45 лет, 18.03 за​ме​тил на ще​ке зу​дя​щий пу​зы​рек с кро​вя​ни​стым со​дер​жи​мым, раз​ме​ром око​ло 33 мм. На сле​дую​щий день на мес​те пу​зырь​ка поя​ви​лась яз​воч​ка с дном тем​но​го цве​та и сук​ро​вич​ным от​де​ляе​мым, отек​ла ще​ка; от​ме​чал не​боль​шую сла​бость, не​до​мо​га​ние. На 3‑й день отек уве​ли​чил​ся, спус​тил​ся на шею, по пе​ри​фе​рии яз​воч​ки поя​ви​лось не​сколь​ко но​вых ве​зи​кул. Бо​ли в об​лас​ти кож​ных из​ме​не​ний не бы​ло. От​ме​чал сла​бость, по​знаб​ли​ва​ние. На 4–5 дни бо​лез​ни отек спус​тил​ся на грудь до VII реб​ра, тем​пе​ра​ту​ра 38,5С, на​рас​та​ла сла​бость, ис​чез ап​пе​тит. 24.03 боль​ной об​ра​тил​ся к вра​чу по​ли​кли​ни​ки. Гос​пи​та​ли​зи​ро​ван с ди​аг​но​зом «фу​рун​кул ле​вой ще​ки». В при​ем​ном от​де​ле​нии ос​мот​рен хи​рур​гом, ди​аг​ноз не под​твер​жден. На кон​суль​та​цию при​гла​шен врач-ин​фек​цио​нист.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Ле​вая по​ло​ви​на ли​ца, вклю​чая ще​ку, ви​соч​ную об​ласть, ве​ки, отеч​на; ле​вая глаз​ная щель за​кры​та; отек шеи сле​ва с пе​ре​хо​дом на груд​ную клет​ку. На фо​не оте​ка кпе​ре​ди и ни​же ле​во​го уха име​ет​ся яз​воч​ка диа​мет​ром до 2 см, с тем​ным дном, по​кры​тым се​роз​но-ге​мор​ра​ги​че​ским от​де​ляе​мым, мес​та​ми под​сы​хаю​щим и на​чи​наю​щим об​ра​зо​вы​вать кор​ку чер​но​го цве​та. Яз​ва ок​ру​же​на яр​ким вос​па​ли​тель​ным ва​ли​ком, дно ее без​бо​лез​нен​но. По ор​га​нам без су​ще​ст​вен​ных от​кло​не​ний. Тем​пе​ра​ту​ра 38,5С. ЧСС 85 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: боль​ной ра​бо​та​ет сто​ро​жем на ко​же​вен​ном за​во​де. За не​сколь​ко дней до на​ча​ла бо​лез​ни ре​шил под​ра​бо​тать – по​мо​гал пе​ре​но​сить ко​жи, ко​то​рые но​сил на пле​че, под​дер​жи​вая ле​вой ще​кой.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку?

5.​ Ка​ко​ва так​ти​ка ве​де​ния боль​но​го?

За​да​ча 92.

1.​ Дан​ные эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за (кон​такт с ко​же​вен​ным сырь​ем при от​сут​ст​вии вак​ци​но​про​фи​лак​ти​ки), ха​рак​тер и ди​на​ми​ка кож​ных про​яв​ле​ний (ве​зи​ку​ла, ко​роч​ка, вы​ра​жен​ный отек, от​сут​ст​вие бо​лез​нен​но​сти в цен​тре стру​па), син​дром ин​ток​си​ка​ции за​став​ля​ют за​по​доз​рить си​бир​скую яз​ву, кож​ную фор​му.

2.​ В данном случае наиболее вероятна реализация кон​такт​ного ме​ха​низма за​ра​же​ния заражения сибирской язвой при работе с ко​же​вен​ным сырь​ем.

3.​ Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

4.​ Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

5.​ В ка​че​ст​ве пре​па​ра​та вы​бо​ра для ле​че​ния кож​ной фор​мы СЯ ис​поль​зу​ют ци​проф​лок​са​цин (внутрь по 500 мг 2 раза в су​тки), но​вые фтор​хи​но​ло​ны (ле​во​флок​са​цин, мок​сиф​лок​са​цин), док​си​цик​лин внутрь по 100 мг 3 раза в су​тки; дли​тель​ность те​ра​пии в слу​ча​ях кож​ной фор​мы СЯ со​став​ля​ет 7–10 дней при спо​ра​ди​че​ских слу​ча​ях бо​лез​ни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Ме​ст​ное ле​че​ние про​во​дят от​кры​тым спо​со​бом – на​ло​же​ние по​вя​зок не по​ка​за​но. Воз​мож​на об​ра​бот​ка рас​тво​ра​ми ме​ст​ных ан​ти​сеп​ти​ков. Си​би​ре​яз​вен​ный кар​бун​кул не дол​жен под​вер​гать​ся хи​рур​ги​че​ским ма​ни​пу​ля​ци​ям, так как по​след​ние мо​гут при​вес​ти к вто​рич​ной ге​не​ра​ли​за​ции про​цес​са.

За​да​ча 93.

Боль​ная С. 65 лет за​бо​ле​ла 01.08. ост​ро: оз​ноб, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,5С, затем до 40С, го​ло​во​кру​же​ние, ло​мо​та в мыш​цах, сла​бость. 03.08. об​ра​ти​лась к вра​чу по​ли​кли​ни​ки. Ди​аг​ностирована ОРВИ, на​зна​чена сим​пто​ма​ти​че​ская те​ра​пия, амок​сик​лав. Са​мо​чув​ст​вие медленно улуч​ша​лось, од​на​ко на 15‑й день бо​лез​ни пациентка слу​чай​но об​на​ру​жи​ла уве​ли​чен​ный лим​фа​ти​че​ский узел в пра​вой па​хо​вой об​лас​ти. При повторном ос​мот​ре: в пра​вой па​хо​вой об​лас​ти - плот​но​эла​сти​чный, прак​ти​че​ски без​бо​лез​нен​ный, под​виж​ный лим​фа​ти​че​ский узел размером до 3–4 см. Кроме того, врач об​ра​тил вни​ма​ние на ран​ку в об​лас​ти пра​вой го​ле​ни ве​ли​чи​ной до 1,5 см в диа​мет​ре, по​кры​тую тем​но​ва​той гной​ной ко​роч​кой со свет​лы​ми ше​лу​ша​щи​ми​ся края​ми, с уме​рен​ной ги​пе​ре​ми​ей по пе​ри​фе​рии. Боль​ная вспомнила, что ран​ка поя​ви​лась по​сле уку​са слеп​ня 29.07. - на мес​те уку​са воз​ник не​боль​шой зу​дя​щий пу​зы​рек, впо​след​ст​вии вскрыв​ший​ся с об​ра​зо​ва​ни​ем яз​воч​ки с гной​ным от​де​ляе​мым.

На​зна​чены фи​зио​те​ра​пев​ти​че​ские про​це​ду​ры на об​ласть лим​фо​уз​ла. Од​на​ко боль​ную про​дол​жа​ли бес​по​ко​ить сла​бость и пот​ли​вость, по​сте​пен​но по​явилась уме​рен​ная боль в об​лас​ти уве​ли​чен​но​го лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла, не​боль​шое по​крас​не​ни​е ко​жи над ним. Слу​чай​но боль​ная уз​на​ла, что не​ко​то​рые со​се​ди по да​че гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​ны с по​доб​ной кар​ти​ной в ин​фек​ци​он​ный ста​цио​нар. 25.08. об​ра​ти​лась к ин​фек​цио​ни​сту по​ли​кли​ни​ки.

При ос​мот​ре: а ко​же пра​вой го​ле​ни тем​ная ко​роч​ка ве​ли​чи​ной до 1 см. Па​хо​вый лим​фо​узел спра​ва до 4 см, ко​жа над ним не​яр​ко ги​пе​ре​ми​ро​ва​на, бо​лез​нен​ность не​зна​чи​тель​на, име​ет​ся флюк​туа​ция.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: па​ци​ент​ка все ле​то про​ве​ла на да​че в Ша​тур​ском рай​оне Мо​с​ков​ской об​лас​ти.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те и обоснуйте пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

2.​ Дай​те оцен​ку из​ме​не​ни​ям лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла.

3.​ Составьте план об​сле​до​ва​ния

4.​ Составьте план ле​че​ния.

5.​ Дай​те оцен​ку ве​де​нию боль​ной на до​гос​пи​таль​ном эта​пе.

Задача 93.

1. Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, при​зна​ки ин​ток​си​ка​ции, по​яв​ле​ние кож​ных из​ме​не​ний по​сле уку​са слеп​ня, ха​рак​тер кож​ных из​ме​не​ний (зу​дя​щая па​пу​ла, за​тем ве​зи​ку​ла, яз​воч​ка с гной​ным от​де​ляе​мым с тем​ной кор​кой и свет​лы​ми ше​лу​ша​щи​ми​ся края​ми), их дли​тель​ность, уве​ли​че​ние ре​гио​нар​но​го лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла, не​боль​шую его бо​лез​нен​ность, воз​ник​но​ве​ние по​доб​ных за​бо​ле​ва​ний у жи​те​лей той же ме​ст​но​сти по​сле уку​сов слеп​ней, мож​но пред​по​ло​жить ту​ля​ре​мию, кож​но-бу​бон​ную фор​му. Дан​ных, сви​де​тель​ст​вую​щих о си​бир​ской яз​ве, нет: от​сут​ст​ву​ет отек ок​ру​жаю​щих яз​ву тка​ней, нет ха​рак​тер​но​го стру​па, хо​тя не​ко​то​рые эта​пы раз​ви​тия кож​но​го по​ра​же​ния по​хо​жи (по​яв​ле​ние зу​дя​щей па​пу​лы, за​тем ве​зи​ку​лы, вскрыв​шей​ся с об​ра​зо​ва​ни​ем яз​воч​ки, тем​но​ва​тый цвет ко​роч​ки), нет спе​ци​фи​че​ско​го эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за.

2. Ди​на​ми​ка раз​ви​тия из​ме​не​ний ре​гио​нар​но​го лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла ти​пич​на для ту​ля​ре​мии: мед​лен​ное раз​ви​тие, ма​лая бо​лез​нен​ность, плот​но​эла​стич​ная кон​си​стен​ция, под​виж​ность, позд​нее на​гное​ние вслед​ст​вие от​сут​ст​вия аде​к​ват​ной те​ра​пии на ран​них эта​пах бо​лез​ни. От​но​си​тель​но не​боль​шая бо​лез​нен​ность лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла, не​яр​кая ги​пе​ре​мия ко​жи над ним при раз​ви​тии спе​ци​фи​че​ско​го на​гное​ния так​же ха​рак​тер​ны для ту​ля​ре​мий​но​го бу​бо​на и от​ли​ча​ют его от «ба​наль​но​го» гной​но​го лим​фа​де​ни​та.

3. Об​щий ана​лиз кро​ви, РА с ту​ля​ре​мий​ным ди​аг​но​сти​ку​мом, РПГА с ту​ля​ре​мий​ным эрит​ро​ци​тар​ным ди​аг​но​сти​ку​мом, ИФА, ИФ.

4. Ле​че​ние: кон​суль​та​ция хи​рур​га для ре​ше​ния во​про​са о ле​че​нии гной​но​го лим​фа​де​ни​та; не​смот​ря на позд​нее по​сту​п​ле​ние в ста​цио​нар, про​ве​де​ние кур​са ан​ти​бак​те​ри​аль​ной те​ра​пии (ген​та​ми​цин, ци​проф​лок​са​цин или док​си​цик​лин).

5. Вра​чи ам​бу​ла​тор​но​го зве​на об​на​ру​жи​ли от​сут​ст​вие зна​ний кли​ни​ки ту​ля​ре​мии, ее ди​аг​но​сти​ки и ле​че​ния.

Задача 94.

Больная 48 лет 21.07 обнаружила покраснение на шее слева ниже уха и небольшую болезненность в области 7 шейного позвонка. Указанные явления исчезли в течение 2 дней. С 25.08 - тянущие боли в шейно-воротниковой зоне, преимущественно слева, недомогание, познабливание. Врачом поликлиники диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника, в течение 6 дней проводилась терапия НПВП, массаж шейно-воротниковой зоны, однако улучшения не наступало. 01.09 у больной сложилось впечатление, что она травмировала имеющуюся сзади на шее родинку, обратилась к хирургу. В области 7 шейного позвонка обнаружена зона гиперемии диаметром около 20 см, в центре ее - образование черного цвета размером 2х3 мм, которое было иссечено и направлено на гистологическое исследование. В исследуемом материале обнаружен иксодовый клещ. 04.08 температура тела повысилась до 39^оС, усилились тянущие боли в шейном и плече-лопаточной областях. При осмотре отмечено увеличение зоны гиперемии, которая достигла поясничной области, появилось просветление в центре. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Госпитализирована с диагнозом «токсико-аллергический дерматит на укус клеща». Эпидемиологический анамнез: больная летом жила на даче в Подмосковье, посещала лес.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом?

2.​ Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3.​ Проведите дифференциальную диагностику.

4.​ План обследования.

5.​ План лечения.

Задача 94.

1.​ Нет.

2.​ Наличие кольцевидной мигрирующей эритемы после присасывания клеща, симптомов интоксикации, лихорадки, увеличения регионарных лимфатических узлов позволяют предположить системный клещевой боррелиоз.

3.​ В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию.

4.​ Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

5.​  Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты.

За​да​ча 95.

Боль​ная Ф., 52 лет, об​ра​ти​лась к дер​ма​то​ло​гу с жа​ло​ба​ми на по​яв​ле​ние уча​ст​ка по​крас​не​ния в об​лас​ти пра​вой по​ло​ви​ны груд​ной клет​ки, зуд и жже​ние в этой об​лас​ти, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,4С, боль в мыш​цах, ско​ван​ность мышц шеи. Вра​чом бы​ло вы​яс​не​но, что па​ци​ент​ка за​бо​ле​ла 4 дня то​му на​зад, ко​гда по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра те​ла, поя​ви​лись сла​бость, тош​но​та, го​лов​ная боль, а вско​ре об​на​ру​жи​лось крас​ное пят​но на бо​ко​вой по​верх​но​сти груд​ной клет​ки, ко​то​рое в те​че​ние 2–3 дней рез​ко уве​ли​чи​лось в раз​ме​рах.

При ос​мот​ре вы​яв​лен уча​сток ги​пе​ре​мии оваль​ной фор​мы 15 см в диа​мет​ре, го​ря​чий на ощупь, с ин​тен​сив​но крас​ны​ми и при​под​ни​маю​щи​ми​ся над не​по​ра​жен​ной ко​жей края​ми. В цен​тре эри​те​ма бо​лее блед​ная, там же вид​на чер​ная ко​роч​ка – след от при​са​сы​ва​ния кле​ща. 10–12 дней то​му на​зад бы​ла в ле​су в Под​мос​ко​вье, на дру​гой день об​на​ру​жи​ла при​со​сав​ше​го​ся кле​ща, ко​то​ро​го уда​ли​ла пин​це​том. С ди​аг​но​зом «ал​лер​ги​че​ская ре​ак​ция на укус кле​ща? ро​жа?» на​прав​ле​на на гос​пи​та​ли​за​цию.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом?

2.​ Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3.​ Проведите дифференциальную диагностику.

4.​ План обследования.

5.​ План лечения.

Задача 95.

1.​ Нет.

2.​ При​зна​ки ин​ток​си​ка​ции, на​ли​чие бы​ст​ро уве​ли​чи​ваю​щей​ся эри​те​мы оваль​ной фор​мы с ин​тен​сив​ной ок​ра​ской по кра​ям, след от при​са​сы​ва​ния кле​ща по​зво​ля​ют за​по​доз​рить кле​ще​вой сис​тем​ный бор​ре​ли​оз.

3.​ В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.

4.​ Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

5.​ Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этио​троп​ное ле​че​ние на ран​ней ста​дии бо​лез​ни Лай​ма про​во​дит​ся док​си​цик​ли​ном 100 мг внутрь, или ам​пи​цил​лин в су​точ​ной до​зе 1,5–2,0 г в те​че​ние 10–30 дней; эф​фек​тив​ны так​же эрит​ро​ми​цин и су​ма​мед.

За​да​ча 96.

Врач поликлиники вызван к боль​ной Р., 45 лет. Жа​ло​бы на по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,4С, боль в мыш​цах, ско​ван​ность мышц шеи по​яв​ле​ние уча​ст​ка по​крас​не​ния в об​лас​ти пра​вой по​ло​ви​ны груд​ной клет​ки, зуд и жже​ние в этой об​лас​ти,. Вра​чом бы​ло вы​яс​не​но, что па​ци​ент​ка за​бо​ле​ла 3 дня то​му на​зад, ко​гда поя​ви​лись сла​бость, тош​но​та, го​лов​ная боль, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра те​ла до 38,0С; на бо​ко​вой по​верх​но​сти груд​ной клет​ки больная об​на​ру​жи​ла крас​ное пят​но. В течение последующих 2-х дней общее самочувствие без существенных изменений, но участок гиперемии значительно уве​ли​чи​лся в раз​ме​рах.

При ос​мот​ре справа на задней боковой поверхности грудной клетки вы​яв​лен уча​сток ги​пе​ре​мии округлой формы около 20 см в диа​мет​ре, с ин​тен​сив​но крас​ны​ми, при​под​ни​маю​щи​ми​ся над не​по​ра​жен​ной ко​жей края​ми и зоной просветления в центре; там же вид​на чер​ная ко​роч​ка – след от при​са​сы​ва​ния кле​ща. 10–12 дней то​му на​зад бы​ла в ле​су в Под​мос​ко​вье, на дру​гой день об​на​ру​жи​ла при​со​сав​ше​го​ся кле​ща, ко​то​ро​го уда​ли​ла пин​це​том. С ди​аг​но​зом «ро​жа? ал​лер​ги​че​ская ре​ак​ция на присасывание кле​ща?» на​прав​ле​на на гос​пи​та​ли​за​цию.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2.​ Проведите дифференциальную диагностику.

3.​ План обследования.

4.​ План лечения.

5.​ Оцените прогноз болезни.

Задача 96.

1.​ При​зна​ки ин​ток​си​ка​ции, на​ли​чие бы​ст​ро уве​ли​чи​ваю​щей​ся эри​те​мы оваль​ной фор​мы с ин​тен​сив​ной ок​ра​ской по кра​ям, след от при​са​сы​ва​ния кле​ща по​зво​ля​ют за​по​доз​рить кле​ще​вой сис​тем​ный бор​ре​ли​оз.

2.​ В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.

3.​ Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

4.​ Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этио​троп​ное ле​че​ние на ран​ней ста​дии бо​лез​ни Лай​ма про​во​дит​ся док​си​цик​ли​ном 100 мг внутрь, или ам​пи​цил​лин в су​точ​ной до​зе 1,5–2,0 г в те​че​ние 10–30 дней; эф​фек​тив​ны так​же эрит​ро​ми​цин и су​ма​мед.

5.​ Ранний период болезни мо​жет за​кон​чить​ся вы​здо​ров​ле​ни​ем: про​из​воль​ным или при про​ве​де​нии аде​к​ват​но​го ан​ти​бак​те​ри​аль​но​го ле​че​ния. В час​ти слу​ча​ев за​бо​ле​ва​ние пе​ре​хо​дит в позд​ний пе​ри​од (вто​рая и тре​тья ста​дии). Вто​рая ста​дия оп​ре​де​ля​ет​ся по​яв​ле​ни​ем че​рез 1–3 ме​ся​ца от на​ча​ла бо​лез​ни нев​ро​ло​ги​че​ской и кар​ди​аль​ной сим​пто​ма​ти​ки; может воз​ник​нуть доб​ро​ка​че​ст​вен​ная лим​фо​ци​то​ма ко​жи; воз​мож​ны по​ра​же​ния глаз (конъ​юнк​ти​вит, ирит, хо​рио​ре​ти​нит, па​ноф​таль​мит), а так​же раз​ви​тие ге​па​ти​та, спле​ни​та, ор​хи​та и др. Тре​тья ста​дия бо​лез​ни раз​ви​ва​ет​ся у 10% боль​ных че​рез 6 ме​ся​цев – 2 го​да по​сле ост​ро​го пе​рио​да. От​ме​ча​ют​ся по​ра​же​ния сус​та​вов, ко​жи (ат​ро​фи​че​ский ак​ро​дер​ма​тит), хро​ни​че​ские нев​ро​ло​ги​че​ские син​дро​мы (рас​се​ян​ный эн​це​фа​ло​мие​лит, спа​сти​че​ский па​ра​па​рез, атак​сия, рас​строй​ство па​мя​ти, сни​же​ние ин​тел​лек​та). Не у ка​ж​до​го боль​но​го от​ме​ча​ют​ся все ста​дии бо​лез​ни.

Тема «Дифференцильная диагностика менингеального синдрома».

За​да​ча 97.

Боль​ной Ц., 30 лет, на​блю​да​ет​ся вра​чом по​ли​кли​ни​ки в те​че​ние 7 дней с ди​аг​нозом «грипп». Вы​звал вра​ча по​втор​но в свя​зи с ухуд​ше​ни​ем со​стоя​ния, уси​ле​ни​ем го​лов​ной бо​ли. Из анам​не​за из​вест​но, что за​бо​лел 20.08: поя​вил​ся оз​ноб, тем​пе​ра​ту​ра 39,0С, от​ме​тил силь​ную боль в мыш​цах, не мог хо​дить. При​ни​мал раз​лич​ные пре​па​ра​ты, в том чис​ле и тет​ра​цик​лин (2–3 таб​лет​ки), тем​пе​ра​ту​ра тела сни​зи​лась до 37,8С, ре​шил, что вы​здо​рав​ли​ва​ет. Но 29.08 со​стоя​ние ухуд​ши​лось, уси​ли​лась го​лов​ная боль, поя​ви​лась рво​та, ос​та​ва​лись бо​ли в мыш​цах. При ос​мот​ре об​ра​ща​ют на се​бя вни​ма​ние вы​ра​жен​ная бо​лез​нен​ность при паль​па​ции мышц, уве​ли​че​ние пе​че​ни, ме​нин​ге​аль​ный син​дром. За 10 дней до за​бо​ле​ва​ния ры​ба​чил на озе​ре, ку​пал​ся, пил сы​рую во​ду. Гос​пи​та​ли​зи​ро​ван с ди​аг​но​зом «ме​нин​гит».

Вопросы:

1.​ По​ставь​те предварительный ди​аг​ноз.

2.​ С чем свя​за​но ухуд​ше​ние со​стоя​ния боль​но​го?

3.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4.​ Ка​кие из​ме​не​ния спин​но​моз​го​вой жид​ко​сти возможны в данном случае?

5.​ Перечислите возможные осложнения.

Задача 97.

1.​ Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни с вы​со​кой ли​хо​рад​ки, на​ли​чие силь​ных мы​шеч​ных бо​лей, осо​бен​но в мыш​цах ног, ме​нин​ге​аль​ные сим​пто​мы, уве​ли​че​ние пе​че​ни, дан​ные эпи​да​нам​не​за (ку​па​ние в озе​ре), мож​но пред​по​ло​жить леп​тос​пи​роз.

2.​ Ухуд​ше​ние состояния больного свя​за​но с раз​ви​ти​ем леп​тос​пи​роз​но​го ме​нин​ги​та.

3.​ Кли​ни​че​ский ана​лиз кро​ви, мо​чи, РМАЛ с леп​тос​пи​ра​ми, люм​баль​ная пунк​ция, ис​сле​до​ва​ние СМЖ.

4.​ Наи​бо​лее ти​пич​но раз​ви​тие се​роз​но​го ме​нин​ги​та, в СМЖ ре​ги​ст​ри​ру​ют лим​фо​ци​тар​ный пле​о​ци​тоз, ре​же пле​о​ци​тоз но​сит сме​шан​ный ха​рак​тер.

5.​ При лептоспирозе осложнения развиваются в разгар болезни. Наиболее частым и серьезным осложнением является острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, ИТШ. Наблюдаются также различные кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты и иридоциклиты, пневмония, отит, миокардит и др.

Задача 98.

В ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу бри​га​дой ско​рой по​мо​щи дос​тав​лен па​ци​ент Р. 28 лет с жа​ло​ба​ми на за​труд​не​ние при гло​та​нии, слю​но​те​че​ние, бо​ли в пра​вой ру​ке, не​боль​шую сла​бость, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры до 37,5С. За​бо​лел 2 дня на​зад, ко​гда от​ме​тил по​яв​ле​ние сла​бо​сти, ин​тен​сив​ной бо​ли в об​лас​ти пра​вой кис​ти, рас​про​стра​няю​щей​ся на пред​пле​чье и пле​чо, крас​но​ты и при​пух​ло​сти в об​лас​ти шра​ма на пра​вой кис​ти. В те​че​ние сле​дую​щих су​ток ука​зан​ные яв​ле​ния уси​ли​лись, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра те​ла до 37,3–37,8С, ве​че​ром от​ме​тил ин​тен​сив​ное от​де​ле​ние слю​ны, за​труд​не​ние при гло​та​нии во​ды, «что-то ме​ша​ло в гор​ле», че​рез не​сколь​ко ча​сов по​сле это​го ок​ру​жаю​щие об​ра​ти​ли вни​ма​ние на из​ме​не​ние соз​на​ния, вре​ме​на​ми боль​ной за​го​ва​ри​вал​ся, был воз​бу​ж​ден, пы​тал​ся ку​да-то бе​жать.

Объ​ек​тив​но: со​стоя​ние тя​же​лое, ли​цо ги​пе​ре​ми​ро​ва​но, вы​ра​же​но слю​но​те​че​ние (по​сто​ян​но спле​вы​ва​ет слю​ну), ви​ди​мые сли​зи​стые обо​лоч​ки обыч​ной ок​ра​ски, руб​цы в об​лас​ти пра​вой кис​ти не​сколь​ко ги​пе​ре​ми​ро​ва​ны, отеч​ны, язык об​ло​жен у кор​ня бе​лым на​ле​том. В лег​ких хри​пов нет, то​ны серд​ца яс​ные. Пульс 104 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Пе​чень паль​пи​ру​ет​ся у края ре​бер​ной ду​ги, без​бо​лез​нен​на. Се​ле​зен​ка не уве​ли​че​на. Фи​зио​ло​ги​че​ские от​прав​ле​ния в нор​ме. В соз​на​нии, рас​ска​зы​ва​ет о том, ко​гда и как за​бо​лел, од​на​ко пе​рио​ди​че​ски от​ме​ча​ет​ся пси​хо​мо​тор​ное воз​бу​ж​де​ние, боль​ной пы​та​ет​ся встать с кро​ва​ти, го​во​рит, что слы​шит го​ло​са. Дви​же​ния в ко​неч​но​стях в пол​ном объ​е​ме, оча​го​вой сим​пто​ма​ти​ки и ме​нин​ге​аль​ных зна​ков нет. При по​пыт​ке про​гло​тить во​ду по​яв​ля​ют​ся чув​ст​во стра​ха смер​ти, спаз​мы мышц глот​ки и су​до​ро​ги в верх​них ко​неч​но​стях.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: око​ло ме​ся​ца на​зад, на​хо​дясь на да​че за го​ро​дом, был уку​шен не​из​вест​ной со​ба​кой в об​ласть пра​вой кис​ти, по​стра​да​ли паль​цы пра​вой ру​ки, ра​ны бы​ст​ро за​жи​ли, на мес​те уку​сов сфор​ми​ро​ва​лись руб​цы. Па​ци​ент к вра​чу не об​ра​щал​ся, ле​чеб​но-про​фи​лак​ти​че​скую им​му​ни​за​цию не по​лу​чал.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Каков прогноз заболевания?

4.​ Тактика ведения больного.

5.​ Тактика врача при обращении больного после укуса животным.

Задача 98.

1.​ Учи​ты​вая дан​ные эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за (уку​шен не​из​вест​ной со​ба​кой око​ло ме​ся​ца на​зад), на​ли​чие ко​рот​ко​го (2 дня) пе​рио​да пред​вест​ни​ков, со​про​во​ж​дав​ше​го​ся раз​ви​ти​ем ли​хо​рад​ки, ас​те​но-ве​ге​та​тив​ных сим​пто​мов, по​яв​ле​ни​ем бо​ли, по​крас​не​ния и оте​ка в об​лас​ти руб​цов на мес​те уку​сов, по​яв​ле​ние в по​сле​дую​щие дни гид​ро​фо​бии, слю​но​те​че​ния, пе​рио​ди​че​ски воз​ни​каю​ще​го пси​хо​мо​тор​но​го воз​бу​ж​де​ния, сле​ду​ет ду​мать о бе​шен​ст​ве у муж​чи​ны, не об​ра​тив​ше​го​ся за ме​ди​цин​ской по​мо​щью по​сле по​вре​ж​де​ний, на​не​сен​ных не​из​вест​ной со​ба​кой, и не по​лу​чив​ше​го ле​чеб​но-про​фи​лак​ти​че​ской ан​ти​ра​би​че​ской им​му​ни​за​ции.

2.​ Дифференциальная диагностика проводится с энцефалитами различной этиологии, столбняком, ботулизмом, полиомиелитом, отравлением атропином, бешенствофобией.

3.​ Прогноз заболевания неблагоприятный.

4.​ Показана симптоматическая терапия (седативная и противосудорожная, при необходимости – мышечные релаксанты, ИВЛ, наркотические средства и средства для наркоза).

5.​ Оказание первой помощи пострадавшим от укусов животных должно проводиться как можно раньше после укуса. Раны, царапины, ссадины, места ослюнения обильно промыть струей воды с мылом или другим моющим средством, края ран обработать 70% спиртом или 5% йодом, наложить стерильную повязку. Края раны в первые 3 дня не иссекать и не зашивать. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: при обширных ранах, когда следует наложить несколько наводящих кожных швов после обработки раны; для остановки наружного кровотечения (необходимо прошить кровоточащие сосуды); по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица). После обработки раны немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию, для чего необходимо направить пострадавшего в травматологический пункт. Провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с существующими схемами.

Задача 99.

Больной В., 25 лет, обратился к стоматологу поликлиники в связи с затруднением при открывании рта. Стоматолог патологии не выявил, но отметил, что больной открывает рот не более чем на 3 см, и направил его к неврологу. Невролог отметил оживление сухожильных рефлексов и рекомендовал успокаивающую микстуру с валерьяной и пустырником. На следующий день больной вновь обратился в районную поликлинику к терапевту в связи с полной невозможностью открывать рот и появлением затруднения при дыхании. При осмотре температура тела 37,5ºС. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс 88 уд/мин, АД 130/85 мм рт. ст. Терапевт отметил неадекватность поведения больного, проявляющееся в «немотивированной улыбке». Из анамнеза выяснено, что за 10 дней до начала болезни больной получил глубокую ссадину левой голени во время игры в футбол.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Появления каких симптомов можно ожидать при отсутствии медицинской помощи?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план лечения.

5. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 99.

1. Столбняк, начальный период болезни. Диагноз поставлен на основании наличия тризма, затруднения дыхания вследствие мышечного гипертонуса, «сардонической улыбки», оживления сухожильных рефлексов, а также данных о наличии травмы за 10 дней до начала болезни.

2. Следует ожидать дальнейшего повышения мышечного тонуса, развития опистотонуса, присоединения генерализованных тетанических судорог и, как следствие, гипертермии с обильным потоотделением и развитием дегидратации.

3. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, однако между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц, также характерен мидриаз. При эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако приступ сопровождается эмоциональными реакциями, целенаправленными действиями, после приступа происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус падает. Тризм возможен при паратонзилллярных и заглоточных абсцессах.

4. Экстренная госпитализация. Осмотр раны, при необходимости - ее хирургическая обработка. В/м введение 50-100 тыс МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина однократно. Противосудорожная терапия. По показаниям в тяжелых случаях ИВЛ, миорелаксанты, ГБО, антибиотики, полиионные растворы.

5. Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала лечения и его качества. Нелеченный столбняк заканчивается летально в 70-90% случаев, но и при своевременной рациональной терапии летальность достигает 10-20%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция. Возможны переломы и выраженные деформации позвоночника при тяжелом течении болезни, которые могут приводить к инвалидизации. В неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.

За​да​ча 100.

К боль​но​му А. 32 лет, элек​три​ку, вы​зва​на бри​га​да ско​рой по​мо​щи на 2‑й день бо​лез​ни. Жа​ло​бы на об​щую сла​бость, пе​рио​ди​че​ские су​до​ро​ги мышц ту​ло​ви​ща.

Объ​ек​тив​но: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Соз​на​ние яс​ное, тем​пе​ра​ту​ра нор​маль​ная. Ко​жа обыч​ной ок​ра​ски, влаж​ная. Пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Рот рас​тя​нут в улыб​ке, от​кры​ва​ет​ся с тру​дом, толь​ко на 1–1,5 см. Жи​вот не​сколь​ко на​пря​жен, при паль​па​ции без​бо​лез​нен​ный. При нев​ро​ло​ги​че​ском ос​мот​ре вы​яв​лен мы​шеч​ный ги​пер​то​нус, D=S. Со сто​ро​ны дру​гих ор​га​нов – без па​то​ло​гии. На ле​вой кис​ти – эпи​те​ли​зи​рую​щий​ся ожог IV сте​пе​ни по​сле элек​тро​трав​мы.

Вопросы:

1.​ Поставьте и обос​нуй​те предварительный диагноз.

2.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

3.​ Ка​кой долж​на быть так​ти​ка вра​ча ско​рой по​мо​щи?

4.​ Со​ставь​те план ле​че​ния.

5.​ Каков прогноз заболевания?

За​да​ча 100.

1.​ Столб​няк. Ди​аг​ноз по​став​лен на ос​но​ва​нии ха​рак​тер​ной кли​ни​че​ской кар​ти​ны («сар​до​ни​че​ская улыб​ка», тризм, пе​рио​ди​че​ские су​до​ро​ги, мы​шеч​ный ги​пер​то​нус) и на​ли​чия глу​бо​ко​го элек​три​че​ско​го ожо​га, по​лу​чен​но​го в не​дав​ние сро​ки (ме​нее 1 ме​ся​ца до на​ча​ла за​бо​ле​ва​ния).

2.​ Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, однако между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц, также характерен мидриаз. При эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако приступ сопровождается эмоциональными реакциями, целенаправленными действиями, после приступа происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус снижается. Тризм возможен при паратонзилллярных и заглоточных абсцессах.

3.​ Ос​нов​ной за​да​чей вра​ча ско​рой по​мо​щи в та​кой си​туа​ции яв​ля​ет​ся ор​га​ни​за​ция бы​ст​рой транс​пор​ти​ров​ки боль​но​го (экс​трен​ная гос​пи​та​ли​за​ция) в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу. Пе​ред транс​пор​ти​ров​кой не​об​хо​ди​мо вве​сти про​ти​во​су​до​рож​ные пре​па​ра​ты.

4.​ Ос​мотр ра​ны хи​рур​гом, при не​об​хо​ди​мо​сти – ее хи​рур​ги​че​ская об​ра​бот​ка. В/м вве​де​ние 50–100 тыс. МЕ про​ти​во​столб​няч​ной сы​во​рот​ки или 900 МЕ про​ти​во​столб​няч​но​го им​му​ног​ло​бу​ли​на од​но​крат​но. Про​ти​во​су​до​рож​ная те​ра​пия. По по​ка​за​ни​ям в тя​же​лых слу​ча​ях – ИВЛ, мио​ре​лак​сан​ты, ГБО, ан​ти​био​ти​ки, по​ли​ион​ные рас​тво​ры.

5.​ Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала лечения и его качества. Нелеченный столбняк заканчивается летально в 70-90% случаев, но и при своевременной рациональной терапии летальность достигает 10-20%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция. Возможны переломы и выраженные деформации позвоночника при тяжелом течении болезни, которые могут приводить к инвалидизации. В неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.

Тема «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с лимфаденопатией. Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с лихорадкой».

Задача 101.

Врач «скорой помощи» вызван к больному Н., 30 лет. Со слов родственников, накануне прилетел из Казахстана, куда ездил в гости. Утром почувствовал себя плохо: появился сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боль в мышцах, температура повысилась до 39⁰С. Одновременно появилась боль в правой подмышечной области. К вечеру самочувствие ухудшилось, присоединилась тошнота, речь стала невнятной. При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 40,2⁰С. Лицо гиперемировано, одутловато, склеры и конъюнктивы гиперемированы. Язык сухой, густо обложен белым налетом, выражен его тремор. В правой подмышечной области определяется плохо контурирующийся, плотный, резко болезненный лимфатический узел размером 3х3 см, кожа над ним слегка гиперемирована. В легких хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 22 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 120 уд/мин, мягкий, ритмичный, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Больной возбужден, пытается встать, постоянно невнятно что-то бормочет. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.​ Какое заболевание можно заподозрить?

2.​ С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.​ Перечислите возможные осложнения.

4.​ Составьте план обследования.

5.​ Составьте план лечения.

Задача 101.

1.​ На основании острейшего, бурного начала болезни, высокой лихорадки, тяжелой интоксикации, наличия резко болезненного, увеличенного лимфатического узла с явлениями периаденита, гиперемии лица, инъекции сосудов склер и конъюнктив («красные глаза на красном лице»), «мелового» языка, тахикардии, глухих сердечных тонов, изменений ЦНС (возбуждение, невнятная речь), следует заподозрить чуму, бубонную форму. Надо обратить внимание на эпидемиологический анамнез: выезд больного в зону природного очага чумы (Казахстан).

2.​ Заболевание дифференцируют от инфекционных болезней, имеющих сходную клиническую картину, в частности – кожно-бубонную форму чумы от аналогичной формы туляремии, сибирской язвы, лимфаденитов «вульгарной» этиологии.

3.​ На 10-12 день болезни возможно нагноение бубона с образованием свища и дальнейшим изъязвлением. В результате гематогенного заноса возбудителя возможно формирование вторичных бубонов, которые отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Наиболее неблагоприятным осложнением является развитие вторичной легочной или вторичной септической формы чумы.

4.​ Общеклинические методы исследования. Бактериологические методы (пунктат из бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, моча, испражнения, секционный материал) - микроскопия мазков, посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Серологические исследования парных сывороток (РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА). Биологический метод. Правила забора и транспортировки материала регламентированы Международными медико-санитарными правилами.

5.​ Больные, подозрительные на чуму, подлежат обязательной госпитализации на специальном транспорте в инфекционный стационар с изоляцией в отдельный бокс. Антимикробная терапия в течение 7-10 дней одним из следующих препаратов: цефалоспорины III поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), стрептомицин-сульфат, гентамицин, препараты тетрациклинового ряда, левомицетин, рифампицин. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Все лица, соприкасавшиеся с больным, подлежат изоляции на 9 дней с ежедневным мониторингом. Персонал, ухаживающий за больным чумой, должен носить защитный противочумный костюм. Предметы быта в палате, выделения подлежат текущей и заключительной дезинфекции.

За​да​ча 102.

Боль​ной А., 19 лет, вы​звал вра​ча по​ли​кли​ни​ки 25.08. Жа​ло​вал​ся на силь​ную го​лов​ную боль, боль во всем те​ле, чув​ст​во жа​ра. За​бо​лел 5 дней на​зад, вне​зап​но по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра до 39ºС, бо​ле​ла го​ло​ва, с тру​дом пе​ре​дви​гал​ся из-за силь​ных бо​лей в но​гах. При​ни​мал жа​ро​по​ни​жаю​щие сред​ст​ва, но луч​ше не ста​ло: со​хра​ня​лись сла​бость, по​вы​шен​ная тем​пе​ра​ту​ра, бо​ли в ик​ро​нож​ных мыш​цах. При ос​мот​ре вы​яв​ле​ны ги​пе​ре​мия ли​ца, конъ​юнк​ти​вит, пульс 120 уд/мин, АД 95/70 мм рт. ст. Язык гус​то об​ло​жен белым налетом у кор​ня. Пе​чень уве​ли​че​на, край чув​ст​ви​те​лен при паль​па​ции, паль​пи​ру​ет​ся край се​ле​зен​ки. Мыш​цы, в осо​бен​но​сти ик​ро​нож​ные, бо​лез​нен​ны при паль​па​ции. Мо​ча бо​лее тем​но​го, чем обыч​но, цве​та, ко​ли​че​ст​во ее умень​ше​но. Ме​нин​ге​аль​ных яв​ле​ний нет.

Свое за​бо​ле​ва​ние свя​зы​ва​ет с пе​ре​ох​ла​ж​де​ни​ем (ра​бо​тал на да​че, стро​ил са​рай, мыл ру​ки в яме с во​дой). На​прав​лен на гос​пи​та​ли​за​цию с ди​аг​но​зом «грипп».

Вопросы:

1.​ Со​глас​ны ли вы с ди​аг​но​зом вра​ча по​ли​кли​ни​ки?

2.​ Составьте план обследования.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку?

4.​ Так​ти​ка ве​де​ния боль​но​го.

5.​ Перечислите возможные осложнения.

За​да​ча 102.

1.​ Дан​ных за грипп нет. Учи​ты​вая вы​ра​жен​ную ин​ток​си​ка​цию в те​че​ние 5 дней, ги​пе​ре​мию ли​ца, скле​рит, вы​ра​жен​ную боль в мыш​цах, осо​бен​но в ик​ро​нож​ных, уве​ли​че​ние пе​че​ни и се​ле​зен​ки, умень​ше​ние ко​ли​че​ст​ва мо​чи, а так​же дан​ные эпи​да​нам​не​за (мыл ру​ки в стоя​чей во​де), мож​но пред​по​ло​жить леп​тос​пи​роз.

2.​ Для под​твер​жде​ния ди​аг​но​за сле​ду​ет назначить кли​ни​че​ский ана​лиз кро​ви (ха​рак​те​рен ней​тро​филь​ный лей​ко​ци​тоз, по​вы​ше​ние СОЭ), мо​чи (аль​бу​ми​ну​рия, мик​ро​ге​ма​ту​рия, ци​лин​д​ру​рия). Ди​аг​ноз под​твер​жда​ет​ся ре​ак​ци​ей мик​ро​агг​лю​ти​на​ции с леп​тос​пи​ра​ми (по​ло​жи​тель​на с треть​ей не​де​ли бо​лез​ни).

3.​ Дифференциальный диагноз проводится при безжелтушной форме болезни с ГЛПС, гриппом, энтеровирусной инфекцией, трихинеллезом, острым гломерулонефритом, тифо-паратифозными заболеваниями; при желтушной форме – с вирусными гепатитами, малярией, желтой лихорадкой, иерсиниозом.

4.​ Боль​ной дол​жен быть гос​пи​та​ли​зи​ро​ван в ин​фек​ци​он​ный ста​цио​нар, по​ка​за​ны де​зин​ток​си​ка​ци​он​ная те​ра​пия, на​зна​че​ние ан​ти​био​ти​ков (пе​ни​цил​лин 6 млн. ед. в су​тки внут​ри​мы​шеч​но в те​че​ние 7–10 дней), сим​пто​ма​ти​че​ские сред​ст​ва.

5.​ При лептоспирозе осложнения развиваются в разгар болезни. Наиболее частым и серьезным осложнением является острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, ИТШ. Наблюдаются также различные кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты и иридоциклиты, пневмония, отит, миокардит и др.