Тема «Рожа. Эризипелоид. Бруцеллез.»
Задача 28.
Больной 56 лет заболел 14.05 около 18 часов - появился озноб, сильная слабость, головная боль, боли в мышцах рук и ног. Температура тела 40,6°С. Вызвал «скорую помощь». Врач поставил диагноз «грипп», назначил обильное питье, полоскание ротоглотки, аспирин, анальгин. Ночью больной спал с перерывами. Утром состояние по-прежнему плохое: головная боль, боли в мышцах, чувство жара, температура тела 41°С, рвота, спутанность сознания. Был кратковременный обморок при попытке встать с постели. Появилось покраснение правой голени, тыла стопы, несколько позже на пораженной коже появились пузыри. Вызван участковый врач. При осмотре: состояние тяжелое. Ожирение 2-3 ст. Кожа бледная. Температура тела 40,2°С. На правой голени и стопе очаг эритемы и отека с четкими неровными контурами, возвышающийся над окружающей кожей, горячий и болезненный при пальпации. На тыле стопы много геморрагий, имеются пузыри 3х4 см, напряженные, заполненные геморрагическим содержимым. Лимфангиит, болезненность и увеличение паховых лимфатических узлов справа до 1,5 см, гиперемия кожи над ними. Ороговение кожи стоп, деформация ногтей, трещина между пальцами. Пульс 116 уд/мин, АД 110/80 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Язык суховат, обложен. Живот мягкий. Дизурических явлений нет. В сознании, несколько вял, адинамичен. Менингеальных симптомов нет. В анамнезе рожа лица 4 года назад.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
3. Назовите показания к госпитализации.
4. Тактика лечения.
5. Мероприятия после выписки.
Задача 28.
1. Острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, наличие в области нижней конечности эритемы, горячей на ощупь, умеренно болезненной при пальпации, с неправильными очертаниями, возвышающейся над поверхностью окружающей здоровой кожи, с кровоизлияниями и пузырями, наполненными серозным и геморрагическим содержимым, лимфангиит, лимфаденит с периаденитом свидетельствуют о роже правой нижней конечности, буллезно-геморрагической, тяжелого течения (III), повторной. Сопутствующие заболевания: микоз стоп, ожирение II—III степени.
2. Тяжесть состояния обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома и местного очага.
3. Тяжелое течение болезни является показанием для срочной госпитализации больного.
4. Помимо обычной для больных рожей этиотропной терапии (бензилпенициллин по 6 млн. ЕД/сут.), в связи с тяжестью течения болезни должна проводиться интенсивная дезинтоксикационная терапия. Показано вскрытие пузырей с наложением повязки с дезинфицирующим раствором, физиотерапия.
5. Больной должен быть взят участковым терапевтом под диспансерное наблюдение, намечен план реабилитационных мероприятий. Бициллинопрофилактика в данном случае не нужна.
Задача 29.
К больной Н. 63 лет вызван участковый врач. Больна 2‑й день. Накануне вечером почувствовала слабость, озноб, головную боль, небольшую боль в мышцах рук и ног, пояснице. Ночью эти явления усилились. Температура тела повысилась до 38,2С. Заметила, что в области правого виска появилось покраснение кожи, которое в течение нескольких часов распространилось справа на щеку, веки, лоб, ушную раковину. К утру температура тела поднялась до 39С. Появилась тошнота, дважды была рвота.
При осмотре: состояние средней тяжести. На правой стороне лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную и теменную области, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Зона эритемы болезненна при пальпации, горячая на ощупь. Края ее неровные, четкие, возвышаются над поверхностью окружающей кожи. Пальпируются увеличенные до 2 см, болезненные подчелюстные лимфоузлы, мягкоэластической консистенции, больше справа. Тоны сердца ритмичны, пульс 112 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Язык влажный, слегка обложен сероватым налетом. Слизистая оболочка ротоглотки не изменена. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите местные предрасполагающие факторы, способствующие развитию болезни данной локализации.
3. Имеются ли показания для госпитализации?
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Составьте план лечения.
Задача 29.
1. Острое начало болезни, наличие симптомов интоксикации и появившейся несколько позже на лице зоны эритемы с четкими возвышающимися над окружающей кожей краями, горячей на ощупь и умеренно болезненной при пальпации, регионарного лимфаденита свидетельствуют об эритематозной роже лица. Выраженность симптомов интоксикации соответствует средней тяжести заболевания. Зона эритемы имеет ограниченное распространение на лице. Ранее больная рожей не болела. Следовательно, у нее эритематозная рожа лица, средней тяжести, первичная.
2. Местное предрасположение для рожи лица представляют собой хронические болезни ротовой полости, кариозные зубы, болезни ЛОР-органов.
3. Среднетяжелое течение болезни, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний позволяют не госпитализировать больную, а проводить лечение в амбулаторных условиях. При своевременном лечении рожа лица протекает легче, чем при других локализациях очага.
4. Рожу лица у пожилых больных наиболее часто приходиться дифференцировать с опоясывающим лишаем той же локализации. Опоясывающий лишай характеризуется более постепенным развитием болезни, очень интенсивным и продолжительным болевым синдромом по ходу нервных стволов, ветвей, односторонним очагом с характерными групповыми везикулезными высыпаниями на гиперемированном фоне.
5. Этиотропная терапия: ампициллин внутрь в таблетках 0,55 раз в сутки в течение 8–10 дней, в дальнейшем отмена или смена препарата в зависимости от состояния больной. Патогенетическая терапия: обильное питье, аскорутин, десенсибилизирующие средства.
Задача 30.
К участковому терапевту обратилась больная Р. 32 лет. Заболела накануне, когда появились озноб, головная боль, подъем температуры тела до 38,5С, одновременно заметила покраснение и отечность левой голени.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,4C. На коже груди, плеч и спины гнойничковая сыпь. На медиальной поверхности нижней трети левой голени зона эритемы 1512 см, с геморрагиями, очертания очага неправильные, границы несколько возвышаются над поверхностью здоровой кожи. Кожа в этой области плотная, горячая, слегка болезненная при пальпации. Пастозность левой стопы и голени. Паховые лимфоузлы слева увеличены до 2 см, болезненны. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 92 удара в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. В легких хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Носовое дыхание затруднено. На задней стенке глотки густое сероватое отделяемое. Миндалины увеличены до второй степени, слабо гиперемированы, без наложений. Язык обложен у корня серым налетом. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных симптомов нет.
Данные анамнеза: 3 года назад получена рваная рана левой голени, с последующим нагноением. Проводились хирургическая обработка раны, антибиотикотерапия. Через 4 месяца после заживления в этой области впервые возникла рожа, назначен пенициллин внутримышечно. Состояние быстро улучшилось, местные изменения исчезли. Через год – рецидив болезни с очагом на том же месте. В течение следующего года – 3 рецидива, к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно.
В анамнезе хронический тонзиллит, ринит и фурункулез.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Перечислите основные факторы, обусловливающие рецидивирующее течение болезни.
3. Нуждается ли больная в госпитализации?
4. Тактика обследования и лечения.
5. Меры профилактики последующих рецидивов.
Задача 30.
1. Острое начало болезни, наличие симптомов интоксикации, эритема на коже с неправильными очертаниями, геморрагии в зоне эритемы, регионарный лимфаденит, повторяемость, частота и постоянство локализации местных проявлений, их ограниченное распространение свидетельствуют об эритематозно-геморрагической роже левой нижней конечности (II, рецидивирующая, пятый поздний рецидив)
2. Особенностью заболевания является частое рецидивирование рожи, причиной которого может быть стрептококковая инфекция в области миндалин (у больной отмечаются частые ангины) и верхних дыхательных путей. Отмечающиеся у больной нагноения ранок, фурункулез могут быть проявлением иммунодефицита.
3. Частые рецидивы заболевания являются показанием для госпитализации.
4. К обследованию больной следует привлечь ЛОР-врача, иммунолога, стоматолога, а при необходимости и других специалистов. Следует назначить антибиотик, действующий на стрептококк и не применявшийся ранее (например, цефазолин по 1 г 3 раза в день внутримышечно в течение 10 дней на фоне приема десенсибилизирующих средств), нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы (после определения иммунного статуса больной). В связи с рецидивирующим течением рожи показано проведение 2-го курса АМТ препаратом, воздействующим на L-формы (линкомицин). УФО на область поражения, в период угасания очага – лазерное излучение с высокой частотой.
5. Для профилактики рецидивов после выписки из стационара - бициллин‑5 по 1500000 ЕД внутримышечно один раз в 2–3 недели (или ретарпен по 2,4 млн. ЕД один раз в 21 день) в течение года. Лечение сопутствующих заболеваний у оториноларинголога. Предупреждение переохлаждений, микротравм, соблюдение личной гигиены.
Задача 31.
Больная М. 37 лет направлена в инфекционную больницу врачом поликлиники с диагнозом «рецидивирующая рожа правой нижней конечности». Болеет в 31‑й раз. Заболевание началось 20 лет тому назад, когда больная получила травму правой голени в автокатастрофе, после чего осталась посттравматическая лимфедема правой нижней конечности. Вскоре после травмы перенесла первичную рожу. Помнит острейшее начало болезни, сильную головную боль, высокую температуру, появление покраснения и жжения в области голени. Лечилась в поликлинике, но быстро прекратила лечение, так как температура снизилась на 2–3‑й день, а очаг исчез через неделю. В дальнейшем никем не наблюдалась. Первый рецидив возник через 5 месяцев. В последующие 20 лет болезнь возникала через каждые 5–8 месяцев. Лечилась в основном народными средствами. Настоящий рецидив возник через 4 месяца после предыдущего, протекает очень тяжело.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,9С, была повторная рвота, сильная боль в мышцах спины. На правой нижней конечности имеется очаг распространенной гиперемии с четкими неровными очертаниями, на его фоне геморрагии, множественные пузыри с геморрагическим содержимым. Выраженная лимфедема. По внутренней поверхности правого бедра лимфангиит. Увеличение до 1,0–2,0 см и болезненность паховых и бедренных лимфатических узлов, явления периаденита. Имеется грибковое поражение кожи стоп и ногтей (рубромикоз). Пульс 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Назовите местные факторы, предрасполагающие к рецидивированию болезни.
3. Дайте оценку терапии, проводимой ранее.
4. Назначьте лечение.
5. Дайте рекомендации по предупреждению последующих рецидивов.
Задача 31.
1. Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, III, упорно рецидивирующая – 30‑й ранний рецидив. Сопутствующие заболевания: рубромикоз стоп, посттравматическая лимфедема правой нижней конечности.
2. Местными предрасполагающими факторами являются микоз стоп, лимфедема, наличие посттравматического рубца.
3. К упорному рецидивированию болезни привели отсутствие полноценной антибактериальной терапии, реабилитационных мер, бициллинопрофилактики.
4. Пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно в течение 7–10 дней; затем 2‑й курс антибиотикотерапии – линкомицин по 0,6 г 3 раза в день, внутримышечно, в течение 6–7 дней; дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, физиотерапевтические процедуры, биокоррекция; при необходимости иммунокорригирующая терапия (после определения иммунного статуса).
5. После выписки необходимо провести лечение микоза стоп, введение бициллина‑5 по 1500000 ЕД каждые 2–3 недели в течение года (или ретарпена по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 21 день, в течение года). Лечение лимфедемы под наблюдением хирурга и физиотерапевта.
Задача 32.
Больная Н., 68 лет обратилась к невропатологу по поводу сильных болей в правой половине головы. Диагностирована невралгия тройничного нерва, назначены анальгетики и противовоспалительные препараты. На 5 день состояние больной ухудшилось. Температура тела повысилась до 39,5ºС, головная боль усилилась и приняла диффузный характер. Была однократная рвота. На правой щеке появился участок покраснения и отек. Больная вызвала врача на дом и была госпитализирована с диагнозом «рожистое воспаление лица». При поступлении состояние средней тяжести. Правая щека и веки отечны, на правой половине лба и щеке эритема с нечеткими границами, более яркая в центре, переходящая на боковую поверхность шеи. В центре эритемы кожа инфильтрирована, видны сгруппированные мелкие везикулы. Подчелюстные и околоушные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны. Со стороны легких, сердца и органов пищеварения без патологии. Больная в сознании, адекватна. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига слабоположительный. Очаговых симптомов нет. Выраженная болезненность при надавливании на точки выхода тройничного нерва.
Вопросы:
1. Установите диагноз, обоснуйте его.
2. Каковы этиология и патогенез этого заболевания?
3. Объясните причину появления менингеального синдрома.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
Задача 32.
1. Опоясывающий лишай (herpes zoster) V1, V2. Серозный менингит? Диагноз поставлен на основании характерной динамики болезни, учитывая наличие невралгии тройничного нерва в продромальном периоде, с последующей лихорадкой и появлением местных изменений - эритемы с везикулезными высыпаниями.
2. Возбудителем болезни является вирус varicella zoster, который при первичном инфицировании вызывает ветряную оспу, после перенесения этого заболевания вирус персистирует пожизненно в нервных ганглиях. При ослаблении иммунитета возобновляется репликация вируса, который распространяется по нервным волокнам и вызывает поражение кожи в пределах 1-2 сегментов соответствующих нервов.
3. Сочетание головной боли, рвоты, ригидности мышц затылка, положительного симптома Кернига свидетельствует о наличии серозного менингита, который характерен для данного заболевания.
4. В данном случае тригеминит является не самостоятельным заболеванием, а характерным проявлением основной болезни. Для рожи не характерно наличие тригеминита, эритема имеет четкие границы, более яркая по периферии, отсутствует папулезно-везикулярные высыпания. При эриматозно-буллезной форме имеются крупные пузыри.
5. Лечение: противовирусная терапия (ацикловир) эффективна при начале проведения не позднее 72 часов от начала болезни; патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, дезагреганты, диуретики); местно раствор бриллиантового зеленого, в фазе корочек – 5% дерматоловая мазь.
Задача 33.
Больная В., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног; слабость, потливость, раздражительность.
Считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, периодически субфебрилитет. Амбулаторно диагностирован ревматоидный полиартрит. Лечилась аспирином с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы мелкие, плотноватые. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения ограничены и болезненны. Печень и селезенка не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальных симптомов нет.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы диагнозом «ревматоидный артрит»?
2. Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Как называются образования в подкожной клетчатке и каков патогенез их возникновения?
Задача 33.
1. Нет.
2. Хронический бруцеллез. Диагноз установлен на основании длительности заболевания, сочетания астено-вегетативного синдрома, поражения суставов, субфебрилитета, данных осмотра (лимфоаденопатия, поражение суставов, фиброзиты, эмоциональная лабильность).
3. Общий анализ крови, мочи, кровь на ревмопробы, реакция Райта, реакция Кумбса, РСК, РПГА с бруцеллезным антигеном, исследование крови методом ПЦР. Рентгенологическое исследование пораженных суставов.
4. При ревматоидном полиартрите поражаются преимущественно мелкие суставы, характерна симметричность поражения, наличие ревматоидных узелков в области пораженных суставов; поражение сердца, легких, почек. Окончательная диагностика после лабораторного обследования.
5. В основе образований в подкожной клетчатке – фиброзитов – лежит формирование специфической гранулемы, обусловленное развитием гиперчувствительности замедленного типа.
Задача 34.
Больная М., 60 лет, заболела остро: появились озноб, боли в мышцах шеи, суставах, повысилась температура тела до 39C. На 2‑й день присоединились головная боль, слабость. Обратилась к врачу, поставлен диагноз «грипп», назначены жаропонижающие средства. В последующие дни отмечались повышенная потливость, озноб, хотя температура снизилась до субфебрильных цифр. На 17‑й день болезни вновь повысилась температура до 40C, возобновились ознобы, потливость, резкие боли в поясничной области, мышцах, крупных суставах. Госпитализирована с диагнозом «ревматоидный полиартрит» в терапевтическое отделение.
При осмотре: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Кожа влажная, выражена потливость. Пальпируются шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы величиной с горошину, безболезненные, подвижные. Видимых изменений в области суставов нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 120 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 1,5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Больная плаксива, раздражительна. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез: летом жила на даче в районе, неблагополучном по бруцеллезу, покупала молоко у соседей, которые имеют корову, овец, коз.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Составьте план обследования больной.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Составьте план лечения.
5. Перечислите возможные исходы болезни.
Задача 34.
1. Острое начало заболевания, длительный лихорадочный период, объективные данные (повышенная потливость, лимфоаденопатия, миалгии, артралгии, гепатолиенальный синдром), данные эпиданамнеза (употребление молока в районе, неблагополучном по бруцеллезу) – все это позволяет думать о наличии у больной острого бруцеллеза.
2. Общий анализ крови, анализ мочи, исследование крови на С‑реактивный белок, АСЛО; серологические реакции – Райта, РПГА, РСК, реакция Кумбса с бруцеллезным антигеном.
3. В данном случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматоидным полиартритом (учитывая длительный лихорадочный период, нарушение функции крупных суставов), иерсиниозом (острое начало, явления интоксикации, артралгии).
4. В лечении острого бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства (доксициклин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин). Кроме этого – патогенетическая терапия (нестероидные противовоспалительные, антигистаминные средства).
5. Исходы острого бруцеллеза – выздоровление, формирование хронического бруцеллеза, астеновегетативный синдром.
Задача 35.
Больная С., 42 лет, заболела остро около 10 дней назад с озноба и подъёма температуры до 40ºС, беспокоили мышечные боли и боли в суставах. В течение последующих 3-х дней сохранялась высокая (до 40,2ºС) температура, с колебаниями в течение дня до 2,5-3ºС. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. К врачу не обращалась, т.к. несмотря на высокую температуру, субъективно чувствовала себя неплохо и не позволяли хозяйственные дела. На 4-й день болезни температура снизилась до 37,7ºС и держалась на субфебрильных цифрах с колебаниями до 0,5ºС в течение 5 дней, продолжала беспокоить потливость. В дальнейшем температура с ознобом вновь поднялась до 40,1ºС, появились боли в крестце, в коленных суставах, по поводу чего обратилась к врачу поликлиники.
Объективно: кожа обычной окраски, влажная, сыпи нет. Температура 39,7ºС. Пальпируются мелкие лимфоузлы, безболезненные, мягко-эластической консистенции. Суставы внешне не изменены. Движения в коленных суставах болезненны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 108 уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст. Аппетит сохранен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступают из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Больная эмоционально лабильна, раздражительна.
Из эпиданамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Наметьте план обследования больной.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Составьте план лечения.
5. Перечислите возможные исходы болезни.
Задача 35.
1. Острый бруцеллез. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, высокой лихорадки с ознобами, потами, колебаниями температуры тела до 3ºС в течение суток, значительной интоксикации, появления артралгий при повторном повышении температуры, полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, эпидемиологических данных.
2. Кровь на реакции Райта и Хеддельсона, проба Бюрне, бактериологическое исследование крови, ревматические пробы.
3. В данном случае необходим дифференциальный диагноз с малярией, сепсисом, острым ревматизмом.
4. В лечении острого бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства (доксициклин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин). Кроме этого – патогенетическая терапия (нестероидные противовоспалительные, антигистаминные средства).
5. Исходы острого бруцеллеза – выздоровление, формирование хронического бруцеллеза, астеновегетативный синдром.
Тема «Менингококковая инфекция»
Задача 36.
К больному 26 лет вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Накануне внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 40°С, возникла сильная головная боль распирающего характера, тошнота, два раза была рвота, не приносившая облегчения. На следующий день состояние ухудшилось, резко наросла слабость, заметил обильную сыпь. При осмотре: состояние тяжелое. В сознании, но вял, бледен. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, наиболее обильная на нижних конечностях; единичные элементы - на лице и туловище. В легких хрипы не выслушиваются, одышка - 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, глухие. Пульс нитевидный, 104 уд/мин; АД 60/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
3. Тактика врача «скорой помощи».
4. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза.
5. Мероприятия в очаге.
Задача 36.
1. Острое начало болезни, сочетание выраженной интоксикации с характерной геморрагической сыпью и менингеальным синдромом, тахикардия, выраженное снижение АД, анурия .позволяют предположить следующий диагноз «Менингококковая инфекция: менингококцемия, менингит. Инфекционно-токсический шок II степени».
2. Тяжесть состояния больного обусловлена развитием инфекционно-токсического шока.
3. Основной задачей врача «скорой помощи» в такой ситуации является организация быстрой транспортировки больного в реанимационное отделение инфекционной больницы (минуя приемное отделение); в/в введение левомицетина сукцината в дозе 1,5 грамма, сочетающееся с комплексом противошоковых мероприятий.
4. Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.
5. В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.
Задача 37.
Больной К. 21 года, студент, проживающий в общежитии, 20.02 вечером после занятий обратился в студенческую поликлинику с жалобами на остро возникшую головную боль, озноб, слабость, першение в горле. Температура тела при измерении 38,3ºС. Диагностировано ОРЗ, рекомендовано обильное питье, антигриппин, поливитамины. Ночью состояние больного ухудшилось: головная боль усилилась, 3 раза была рвота, температура поднялась до 40,2ºС.
К больному вызвана бригада «скорой помощи». При осмотре состояние тяжелое, больной возбужден, неадекватен, сознание спутанное. Кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. В легких хрипы не выслушиваются, ЧДД – 26 в минуту. Сердечные тоны ясные. Пульс 116 уд/мин, ритмичен. АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Зрачки сужены, D=S.
Во время осмотра развились клонические судороги, больной потерял сознание.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
2. План действий врача «скорой помощи».
3. План обследования и лечения в стационаре.
4. Оцените действия врача поликлиники.
5. Мероприятия в очаге.
Задача 37.
1. Учитывая острое начало заболевания с появления симптомов интоксикации, лихорадки, головной боли, в последующем рвоты, резко выраженного менингеального синдрома можно поставить предварительный диагноз: Менингококковая инфекция: менингит, тяжелое течение. Тяжесть течения обусловливает развитие отека-набухания головного мозга, о чем говорит нарушение сознания, тахипное, повышение артериального давления, сужение зрачков, появление судорог.
2. Необходима срочная госпитализация на носилках, минуя приемное отделение, в отделение реанимации инфекционной больницы. Во время доставки вводят глюкокортикостероиды, проводят инфузионную дегидратационную терапию.
3. Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.
Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия, ИВЛ.
4. Больной, проживающий в общежитии, должен был быть госпитализирован в инфекционную больницу при первичном обращении.
5. В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитом и носителей госпитализируют в стационар для лечения.
Задача 38.
Больная С., 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад - появились боли в животе, учащённый до 3 раз кащицеобразный стул без патологичеких примесей, першение в горле. Температура 37,8С. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура субфебрильная. На 3-й день болезни состояние ухудшилось - появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, температура 38,7С. Объективно: кожа бледная, сыпи нет. Температура 37,7С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 116 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины, небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет.
Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 клеток в 1 мкл, белок 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.
Вопросы:
1. Оцените тяжесть состояния больного.
2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Составьте план лечения.
Задача 38.
1. Состояние средней тяжести.
2. Учитывая острое начало болезни, интоксикационный синдром, лихорадку, сочетание катарального и диспепсического синдромов, менингеальный синдром, данные ликворологического анализа, можно предположить наличие энтеровирусной инфекции, менингита.
3. Вирусологические исследования крови, смывов из ротоглотки, испражнений, цереброспинальной жидкости; серологические методы (РСК, РН); ПЦР. Общеклинические методы исследования. Исследование ЦСЖ в динамике.
4. ОРВИ, эпидемический паротит, туберкулезный менингит, другие вирусные и бактериальные менингиты.
5. Патогенетическая и симптоматическое лечение: дезинтоксикационная, дегидратационная, десенсебилизирующая терапия.
Задача 39.
Больной 15 лет, ученик 10 класса, обратился к школьному врачу в связи с резким ухудшением самочувствия с жалобами на сильную головную боль, светобоязнь, озноб, рвоту, не принесшую облегчения. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,9С. Кожа бледная, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, влажный. При осмотре ротоглотки выявлена небольшая гиперемия дужек и миндалин, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный. Стул был утром, оформленный, нормальной окраски. Дизурических явлений нет. Отмечаются умеренно выраженная ригидность мышц затылка, болезненность при надавливании на глазные яблоки. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Во время осмотра была повторная рвота. Выяснено, что накануне отмечал небольшую боль в горле, заложенность носа. Эпидемиологический анамнез: в школе были случаи заболевания ОРЗ.
Школьный врач поставил предположительный диагноз «грипп?».
Вопросы:
1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Проведите дифференциальную диагностику.
3.Какой должна быть тактика школьного врача?
4. Составьте план обследования и лечения.
5. Мероприятия в очаге.
Задача 39.
1. Острое начало заболевания после назофарингита, высокая температура, озноб, сильная головная боль, повторная рвота, не принесшая облегчения, бледность, вялость, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки, светобоязнь, ригидность мышц затылка и болезненность при надавливании на глазные яблоки позволяют думать о менингококковой инфекции: назофарингите, менингите.
2. Менингококковый назофарингит необходимо дифференцировать с другими ОРЗ. Дифференциальная диагностика менингита в данном случае следует проводить с другими первичными гнойными менингитами, вторичными гнойными менингитами (при отите, синуситах и т.д.), а также с туберкулезным менингитом, вирусными серозными менингитами, менингизмом при лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмонии и т.д.).
3. Экстренная госпитализация в инфекционную больницу.
4. Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.
Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия.
5. В очаге инфекции проводятся влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами ведется наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитами), проводится их бактериологическое обследование (исследование мазка из носоглотки на менингококк). Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.
Задача 40.
К больной И., 41 года, воспитателю интерната, вызвана бригада скорой помощи в связи с высокой температурой, сильной головной болью, плохим самочувствием. Заболела остро накануне утром: почувствовала першение в горле, заложенность носа, головную боль, температура тела повысилась до 37,5С. Участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол. На следующий день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5С, усилилась головная боль, присоединились ломота в теле, боль в суставах, больная заметила сыпь на туловище и нижних конечностях.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,2С. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, на туловище и, более обильная - на нижних конечностях. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный; АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Ригидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Выражена гиперестезия кожного покрова при пальпации. В интернате, где работает больная, есть дети, больные ОРЗ, некоторые из них госпитализированы.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Мероприятия в очаге.
Задача 40.
1. Предварительный диагноз: «менингококковая инфекция: менингококцемия, менингит (?), назофарингит». Основания: внезапный подъем температуры после предшествующего назофарингита, наличие геморрагической сыпи, головной боли, гиперестезии кожного покрова, сомнительной ригидности мышц затылка, эпидемиологические данные (случаи респираторной инфекции в интернате).
2. Менингококковый назофарингит необходимо дифференцировать с другими ОРЗ. При менингококцемии дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, интоксикацией и высыпаниями на коже, – сепсисом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, реже с корью и краснухой. В ряде случаев больным менингококцемией ошибочно диагностируют «геморрагическую форму» гриппа. Иногда менингококцемию приходится дифференцировать с геморрагическим васкулитом, медикаментозным дерматитом.
3. Показаны бактериологическое исследование крови, посев из носоглотки на менингококк, люмбальная пункция (необходимо исключить менингит, т.к. имеются сильная головная боль, сомнительная ригидность мышц затылка, гиперестезия кожи).
4. Препаратом выбора является пенициллин в дозе 200–400 тыс. ЕД/кг в сутки или левомицетина сукцинат в суточной дозе 80–100 мг/кг. Проводится дезинтоксикационная терапия, при наличии менингита – дегидратация.
5. В очаге инфекции проводятся влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами ведется наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитами), проводится их бактериологическое обследование (исследование мазка из носоглотки на менингококк). Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.