Т а б л и ц а 1 2 . Причины возникновения мегалобластной анемии у пожилых лиц

Ход обследования

Анамнез

Анамнез следует собирать самым тщательным образом. Больные с мегалобластной анемией жалуются на утомляемость, сонливость, боли в языке, парестезии. В семейном анамнезе может быть пернициозная анемия или заболевание щитовидной железы. Необходимо выяснить также, подвергался ли больной операции на органах брюшной полости, например гастрэктомии, какие лекарства он принимает, сколько употребляет алкоголя, полноценна ли его пища.

Физикальное обследование

Лакированный язык обнаруживается у большинства нелеченых больных пернициозной анемией. Сглаженность сосочков может быть выражена только по краям, но чаще-—по всей поверхности языка. Малый рост и худощавое телосложение могут указывать на целиакию даже в преклонном возрасте. У больных с анатомическими аномалиями тонкой кишки имеется склонность к развитию отчетливых абдоминальных симптомов, таких как урчание в животе, приступы колики и даже обильный стул. Мегалобластная анемия и спленомегалия характерны для дефицита фолиевой кислоты, сопутствующего миелофиброзу.

Анализ крови

Не у всех больных с признаками мегалобластоза в костном мозге одновременно обнаруживается и макроцитоз. Так,

среди 75 больных с мегалобластным	костным мозгом у3 MCV
был нормальным [Chanarin, 1979]. У	этих пациентов число

эритроцитов превышало 4,3·1012/л. Однако при тяжелой мегалобластной анемии MCV может быть нормальным в случае наличия у пациента болезни, для которой характерно уменьшение размеров эритроцитов. Изредка это наблюдается при талассемии, когда CMV при неосложненном основном заболевании варьируется в пределах 60—70 фл (b-талассемия) и 70—80 фл (a- талассемия). В случае развития мегалобластоза CMV у таких больных увеличивается, достигая обычных нормальных значений в диапазоне 80—92 фл. При исследовании мазка крови обнаруживается выраженная аномалия и много фрагментов эритроцитов.

Чаще всего макроцитоз является единственной находкой на ранних этапах развития мегалобластной анемии, иногда обнаруживается некоторое увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов с 5 или большим числом ядерных сегментов. В более тяжелых случаях возникает макроцитоз, эритроциты приобретают овальную форму, их размеры варьируются (анизоцитоз), а число лейкоцитов и тромбоцитов падает. В тяжелых случаях

диагноз мегалобластоза может быть установлен по картине крови, в которой обнаруживаются даже мегалобласты.

Костный мозг

К пункции костного мозга приходится прибегать - до вольно часто, особенно при обследовании больных без признаков анемии. Так, если больной не принимает алкоголь и ка- кие-либо лекарства, результаты исследований функций щитовидной железы нормальны, а уровни содержания витамина B[2 и фолиевой кислоты не позволяют прийти к определенному заключению, то весьма полезно определить, нет ли в костном мозге мегалобластов. Такое исследование обычно проводят в условиях стационара, несмотря на то, что аспирация костного мозга относится к числу сравнительно простых процедур.

Диагноз мегалобластного кроветворения может быть поставлен только на основании исследования крови и костного мозга. Других методов диагностики не существует.

Диагностика дефицита витамина B12

Диагноз дефицита витамина B12 ставят на основании двух критериев: а) снижения запасов витамина B12 в организме, определяемого по уменьшению его содержания в сыворотке крови, и б) нарушения всасывания витамина B12 в кишечнике.

Этот общий подход не применим только к тем лицам, у которых дефицит витамина B12 обусловлен пищевыми факторами. К ним относятся строгие вегетарианцы, которые не едят яйца, сыр и мясо, но обычно употребляют некоторое количество молока. Поскольку в овощах нет витамина В12, в пище вегетарианцев он может присутствовать только в результате микробной контаминации пищевых продуктов. У таких лиц может возникнуть дефицит витамина B12, несмотря на нормальное его всасывание.

Упожилых лиц довольно сложно проводить тесты на

всасывание	витамина В , поскольку	в ходе	стандартного ис-
следования	12	суточную	мочу. В против-
	необходимо собрать всю

ном случае результаты окажутся ошибочно заниженными. Однако надежным и приемлемым дополнением к стандартному тесту на

экскрецию	с	мочой	является	определение	радиоактивности
плазмы крови		после	приема внутрь	витаминаB12,	меченного

57Со. Через 8—12 ч после приема дозы меченого витамина определяют радиоактивность плазмы, которая служит надежным показателем всасывания витамина B12.

Абсолютно надежным способом определения всасывания является подсчет радиоактивности всего организма. Сканиро-

вание	пациента проводят до и	через30 мин	после	приема
внутрь	дозы меченого витамина B12,	а затем	еще раз	спустя

неделю, когда весь невсосавшийся радиоактивный препарат экскретируется из организма.

Наконец, можно ввести в организм одновременно два препарата витамина B12, меченные разными изотопами. При этом один из препаратов вводится свободным, а другой — связанным с концентратом внутреннего фактора. У обследуемого с нормальным содержанием желудочного внутреннего фактора всосутся оба препарата меченого витамина В12. В результате по-

сле	всасывания оба изотопа экскретируются с мочой примерно
в	равных	количествах. При	недостаточности	собственного

внутреннего фактора (пернициозная анемия, атрофия слизистой оболочки желудка, гастрэктомия) всосется и поступит в мочу только комплекс витамина В12 и внутреннего фактора. Преиму-

щество		такого метода	состоит в	необходимости исследовать
только	одну пробу мочи,		а не всю	суточную мочу. Трудность
же заключается в том, что in vivo происходит взаимный обмен
витамина		B12 между вводимыми препаратами, из-за чего ре-
зультаты		теста могут оказаться недостоверными.