ветствующий анемии, хотя мы можем рассчитать точную вероятность такого явления, поскольку распространенность анемии в популяции (и, таким образом, относительный размер двух кривых) известна. К сожалению, в настоящее время мы логически находимся в замкнутом круге, ибо не можем установись распространенность анемии без интерпретации результатов определения гемоглобина, а интерпретировать эти результаты не можем без знания распространенности анемии!

ТИПЫ АНЕМИИ

Там, где уровни гемоглобина включены в многофазные стандарты, разработанные для различных групп больных, клиницисты смогут сегодня почти всегда воспользоваться счетчиками типа Coulter, которые выдают также информацию о эритроцитарных индексах. Особенно полезны такие показатели, как средний объем эритроцита MCV и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците(ССГЭ), поскольку они наряду с уровнем гемоглобина позволяют ориентировочно отнести данного пациента к той или иной группе и определить направление дальнейшего обследования.

Так, нормальные величины MCV и ССГЭ в сочетании с низким уровнем гемоглобина дают основание заподозрить анемию, сопутствующую хроническому заболеванию, например при почечной недостаточности, или гемолитическую анемию. Высокие значения MCV и ССГЭ в сочетании с низким уровнем гемоглобина позволяют предположить мегалобластную анемию, такие ее

разновидности	как пернициозная	или фолиеводефицитная ане-
мия, но изредка эти лабораторные признаки наблюдаются также
и при апластической и сидеробластной анемии. Повышенный MCV
без признаков	анемии может	свидетельствовать о недавнем

приеме большого количества алкоголя или о гипофункции щитовидной железы. Сниженные MCV и ССГЭ в сочетании с низким уровнем гемоглобина обычно характерны для железодефицитной анемии, но иногда отмечаются при анемии, сопутствующей хроническому заболеванию и талассемии. Таким образом, результат исследования с помощью приборов типа Coulter имеет гораздо большее значение для постановки диагноза, чем измерения только уровня гемоглобина.

СКРИНИНГ НА АНЕМИЮ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

Итак, мы можем сделать вывод, что скрининг на анемию здоровых людей пожилого возраста не оправдан. Теперь необходимо рассмотреть иную ситуацию, когда определение уровня

гемоглобина включается	в	многофазные группы скрининговых
тестов, разработанных	для	обследования	различных	групп

больных. В этих условиях выявляемость случаев анемии (независимо от ее определения) будет гораздо выше, благодаря чему, вероятно, будут регистрироваться гораздо более тяжелые формы. В данной ситуации важность обнаружения анемии обусловлена главным образом ее ролью индикатора серьезных заболеваний, по отношению к которым она может быть вторичной. Поэтому лишь немногие станут возражать против включения определения уровня гемоглобина в число скрининговых тестов.

Значение анемии как индикатора основного заболевания у лиц пожилого возраста иллюстрируется тем, что по ее выраженности можно с достаточной точностью предсказать вероятность смерти в краткосрочной перспективе госпитализированных больных обоего пола [Hodkinson, 1981]: крайне высокие или низкие уровни гемоглобина связаны со значительно более высокой смертностью. Прогностическую ценность повышенных уровней можно объяснить тем, что они связаны с дегидратаци-

ей или с тяжелым хроническим заболеванием органов дыхания. С другой стороны, низкие уровни характерны для множества состояний, которым сопутствует кровопотеря (табл. 19) и, кроме того, как и анемия при хронических болезнях, они могут быть связаны со злокачественными новообразованиями, почечной недостаточностью и многими другими тяжелыми болезнями с неблагоприятным прогнозом.

Группы больных, подвергающихся риску возникновения анемии

Существуют определенные группы больных, которых желательно обследовать регулярно (а не однократно в порядке скрининга) с целью выявления анемии.

Одну из таких групп риска составляют больные, перенесшие операцию на желудке. Вызванная дефицитом витамина Bi2 мегалобластная анемия возникает после тотальной гастрэктомии, но и частичная гастрэктомия увеличивает вероятность развития этой болезни. Операция на желудке нередко приводит к нарушению всасывания железа, вследствие чего риск развития железодефицитной анемии возрастает у больных даже без хронической кровопотери, обусловленной язвенной болезнью желудка. Поэтому лица, перенесшие операцию на желудке, должны в идеале пожизненно находиться под медицинским наблюдением, включающем регулярное определение уровня гемоглобина.

Больные эпилепсией также составляют группу риска, поскольку противосудорожные препараты являются потенциальными индукторами печеночных ферментов. Увеличенная активность ферментов приводит к ускоренному распаду фолатов и как следствие к возникновению фолиеводефицитной мегалобластной анемии (усиленный распад метаболитов витамина D ведет

к остеомаляции). Поэтому больных эпилепсией необходимо регулярно обследовать для своевременного обнаружения анемии и установления диагноза.

У больных, длительно принимающих ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты, увеличивается вероятность хронической кровопотери из слизистой оболочки желудка. Действительно, популяционные обследования пожилых людей указывают, что регулярный прием таких препаратов является важной причиной снижения уровня гемоглобина. Так, McLennan и соавт. (1973) обнаружили, что среди пожилых людей, у которых уровни гемоглобина были ниже 120 г/л, доля лиц, регулярно принимающих салицилаты, была значительно выше, чем в популяции пожилых в целом. Поэтому можно считать оправданной регулярную проверку уровня гемоглобина у лиц пожилого возраста, принимающих такие препараты.

Вегетарианцы также подвержены повышенному риску развития витамин В12-дефицитной мегалобластной анемии, поскольку витамин B12 присутствует главным образом в пище животного происхождения. Многие вегетарианцы теперь знают об этом и принимают витамин B12 с заместительной целью. Однако за теми из них, кто этого не делает, желательно организовать наблю-

дение с целью выявления мегалобластной анемии и особенно гораздо более тяжелого состояния— подострой дегенерации спинного мозга.

Другие специальные диеты, если они дефицитны по же-

лезу, витамину B12 или фолатам, также должны вызывать определенную настороженность и требовать соответствующего контроля за состоянием лиц, которые придерживаются таких диет. Следует помнить, однако, что дефицит железа, по-видимому, редко бывает вызван только недостаточным его потреблением с пищей и почти всегда связан с повышенной потерей этого химического элемента.