В силу ряда причин у больных миеломной болезнью может быть снижена способность противостоять инфекции. У таких больных не только подавлен синтез нормальных иммуноглобулинов, но и увеличен катаболизм IgG, и зачастую снижен ответ на антигенный стимул (например, пневмококковую вакцину). Нарушен также клеточный иммунитет, кроме того, в опытах in vitro продемонстрировано снижение синтеза иммуноглобулинов миеломными лимфоцитами[Paglieroni, MacKenzie, 1977]. Установлено, что мононуклеарные клетки больных миеломой подавляют ответ нормальных клеток на антиген, однако природа супрессорных клеток не установлена. Источником веществ, непосредственно ингибирующих синтез антител плазматическими клетками, могут быть макрофаги [Ullrich, ZollaPazner, 1982].
Недавно проведенный анализ субпопуляций лимфоцитов у больных миеломной болезнью с использованием панелей моноклональных антител выявил относительное преобладание -су прессорных Т-лимфоцитов (ОКТ8+) над хелперными (ОКТ4+) клетками [Mills, Cawley, 1983]. Таким образом, при миеломе могут действовать по крайней мере два механизма иммунологической супрессии.
Примерно у половины пациентов на той или иной стадии болезни возникает тяжелое инфекционное осложнение, которое очень часто становится одной из причин летального исхода [Cohen, Rundles, 1975]. Наиболее распространены инфекции дыхательной системы и мочевыводящих путей. Возбудителями этих инфекций часто являются полисахаридсодержащий капсулообразующий пневмококк, Н. influenzae и менингококк, а также грамотрицательные кишечные бактерии. Нередко наблюдается инфекция, вызванная St. aureus [Norden, 1980]. При миеломной болезни, так же как и при других В-клеточных злокачественных новообразованиях, часто встречаются инфекции, обусловленные вирусами герпеса.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови
При миеломной болезни очень часто обнаруживаются признаки нормохромной нормоцитарной анемии, изредка встречается картина макроцитоза, который характерен для больных, получавших курс лечения. Анемия может усугубляться гемодилюцией, обусловленной увеличением объема плазмы. О наличии парапротеина свидетельствует высокая СОЭ, слипание эритроцитов в виде монетных столбиков и голубоватый фон окрашенного мазка крови. Могут встречаться лейкопения и тромбоцитопения, лейкоэритробластические изменения не характерны. Иногда встречается небольшое число циркулирующих плазматических клеток, и гораздо реже у больных развивается истинный периферический плазмоцитоз (свыше 2-109/л).
Костный мозг
Степень инфильтрации костного мозга плазматическими клетками при миеломной болезни весьма вариабельна. Очень часто в пунктате обнаруживают практически полное замещение плазмоцитами нормальной кроветворной ткани. В других случаях увеличение количества плазмоцитов менее выражено, хотя обычно на их долю приходится свыше 10 % ядросодержащих клеток. Часто поражение носит гнездный характер, из-за чего в единичном пунктате изменения могут не выявляться. Для обнаружения неравномерной инфильтрации костного мозга полезно
провести повторную аспирационную или предпочтительнее трепанационную биопсию в других участках скелета. Идентификация плазмоклеточной инфильтрации может иметь особое значение для отличия миеломной болезни от доброкачественной парапротеинемии в отсутствие других клинических признаков заболевания.
Реактивное увеличение числа плазматических клеток в костном мозге может наблюдаться при злокачественных опухолях, коллагенозах, болезнях печени и хронических инфекциях. При разграничении этих состояний и миеломной болезни основной упор делается на морфологический атипизм, но, к сожалению, в морфологии плазмоцитов при миеломе отсутствует ка- кой-либо единичный признак, имеющий диагностическое значение. Нарушение ядерно-цитоплазматического отношения, крупное ядрышко, полиплоидия, цитоплазматические включения (тельца Русселя), «пламенеющие» клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой — все эти признаки часто встречаются при миеломе, но могут наблюдаться и при реактивных состояниях.
Для цитологической дифференциации реактивного - со стояния и миеломной болезни, по-видимому, более других подходит иммунопероксидазный метод (см. выше). Обнаружение одного типа тяжелой или легкой цепи в цитоплазме плазматических клеток подтверждает клональную (следовательно, злокачественную) природу этих клеток, даже если их количество падает ниже диагностического уровня (т. е. ниже 30 %).
Парапротеин
За крайне редким исключением (менее 1 % случаев) парапротеин обнаруживается в сыворотке и(или) в моче всех больных миеломной болезнью. Одновременно выявляется снижение уровней нормальных иммуноглобулинов.
У 80 % больных определяется сывороточный моноклональный белок (М-белок), причем у 60% он является IgG и у 20 % — IgA. В 2/3 случаев М-белок имеет легкие цепи типа k, в остальных — типа l. Изредка (у 1 % больных) выявлялся IgD М-белок, но из-за его низкого содержания в сыворотке таким больным ставят ошибочный диагноз миеломы Бенс-Джонса. У 50— 70 % больных IgG- и IgA-миеломой свободные легкие цепи экскретируются с мочой. Примерно у 20 % больных парапротеин в сыворотке не определяется, несмотря на присутствие свободных легких цепей в моче.
Зачастую подозрение на миеломную болезнь возникает вследствие обнаружения повышенного уровня сывороточного глобулина, однако для подтверждения диагноза и идентификации М-белка необходимо провести количественное определение уровня Ig, зональный электрофорез и иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи.
Зональный электрофорез
Этот метод обычно позволяет идентифицировать моноклональный иммуноглобулин в виде плотной полосы, расположенной в g- или пре-b-зоне (рис. 22). Отсутствие обычной диффузной g-полосы указывает на сопутствующий иммунологический паралич. Иногда наблюдается двойная полоса, обусловленная образованием комплекса молекул М-белка между собой (полимеры IgA) или с IgG (ревматоидный фактор). Изредка такая полоса связана с истинной биклональной гаммапатией. В такой ситуации для идентификации дискретных полос полезно использовать метод иммунологической фиксации.
22. Результаты зонального электрофореза (ЗЭФ) и иммуноэлектрофореза (ИЭФ) у больного с множественной миеломой типа IgGx. Парапротеин выявляется в виде плотной катодной полосы(вверху), а также как утолщение дуг преципитации с антителами кIgG и k-цепям (внизу).
Количественное определение иммуноглобулинов
Количество иммуноглобулинов можно определить путем денситометрии электрофореграммы, методами радиальной иммунодиффузии (по Манчини) или лазерной нефелометрии. Последний метод приобретает все большую популярность благодаря своей быстроте.
Иммуноэлектрофорез (ИЭФ)
Это самый эффективный метод подтверждения наличия в сыворотке или моче парапротеина и идентификации типа легких и тяжелых цепей. Сыворотку или мочу вносят в лунки, расположенные в агаровом геле, и проводят электрофорез (рис. 22).
После завершения этой процедуры в горизонтальные канавки вносят антисыворотки к общему Ig человека, а также
к IgG, IgM, IgA и легким цепям к и К. По мере диффузии этих компонентов в агар в геле образуются дуги преципитатов. Диагностическое значение для обнаружения моноклонального белка имеет толщина и форма этих дуг. Для обнаружения легких цепей в моче необходимо сконцентрировать пробу 50в—100 раз. (если общая экскреция белка не достигает 1 г/сут). ИЭФ позволяет обнаружить моноклональный белок даже при отрицательном результате зонального электрофореза. Поскольку может происходить неспецифическая фильтрация Ig в мочу, для подтверждения протеинурии Бенс-Джонса рекомендуется использовать сыворотки против свободных k- и l-цепей.