оперативного вмешательства, однако длительно их вводить не

следует [Hartmann, Kolhouse, 1972]. Есть				ряд	сообщений	о
внезапном	развитии	гемолиза	после	не	введения	гепарина
[Crosby,	1953]. Эффективность спленэктомии				установлена,

а сама операция плохо переносится больными.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Обычно, но не всегда, такие заболевания диагностируются у молодых лиц. Эти синдромы подробно описаны в учебниках гематологии.

Одно из состояний, о котором следует помнить при обследовании пожилых пациентов— дефицит глюкозо-6- фосфатдегидро-геназы (Г-6-ФД). Оно протекает бессимптомно до тех пор, пока не возникнет инфекция; толчком к возникновению симптомов может служить прием некоторых лекарств, а также конских бобов. Дефицит Г-6-ФД может проявиться при ацидозе, болезни почек, уремии и диабетической коме [Burka et al., 1966].

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа — первый фермент гексомонофосфатного шунта, который вырабатывает НАДФ для поддержания нормального уровня глютатиона. Тем самым он препятствует окислительной денатурации внутриклеточных и мембранных компонентов эритроцита [Carson et al., 1956].

Дефицит -Г6-ФД обнаруживается при наследственной сцепленной с полом гемолитической анемии[Kirkman, Hendrickson, 1963], которая развивается в условиях окислитель-

ного стресса. Этот	дефект обусловлен геном, находящимся в
Х-хромосоме, и	полностью	экспрессируется	у	- мужчин
гомозигот, изредка	наблюдается у	женщин-гомозигот и	иногда

у женщин-гетерозигот. Дефицит Г-6-ДФ наблюдается примерно у 10 % американских негров и у 8—20% западно-африканских нег-

ров [Burka et al., 1966].

Описано более сотни форм изоферментов-6-ГФД, но лишь немногие имеют клиническое значение[Beutler, 1978]. Нормальный фермент (GdB+) обладает 100% стандартной активности.

Он присутствует более чем у 99% всех белых и примерно у 70% здоровых негров. GdA+ — другой нормальный вариант, выявляемый у 30% здоровых негров. GdA–— наиболее часто встречающаяся у негров клинически значимая аномальная форма фермента, активность которой составляет примерно 25% нормы. GdA — сравнительно нестабилен, и его активность уменьшается

по мере старения		клеток [Piomelli et al.,					1968]. Поэтому
внутриклеточная		концентрация			фермента		составляет			обычно
только 5—15% нормальной, причем наибольшая активность фер-
мента обнаруживается в ретикулоцитах, а							в самых			старых
клетках она минимальна или вообще отсутствует.
У белых наиболее часто встречается средиземноморский
аномальный вариант (Gd			Mediterranean). Концентрация							этого
фермента составляет менее 1 % нормы, что вызывает у людей с
таким нарушением слабовыраженный субклинический гемолиз.
Выраженный гемолиз обычно возникает только								в	результате
стресса	[Beutler,	1978].		Наиболее		частой	формой		стресса,
по-видимому, является инфекция, а следующим по								значению —
воздействие лекарств [Gordon-Smith, 1980] (табл. 29). Обыч-
но критическим фактором считают лекарства, однако гемолиз
может	развиваться	и	в	результате		стресса, обусловленного

тем заболеванием, по поводу которого назначено данное лекарство. Некоторые лекарственные препараты, назначенные в терапевтических дозах, способны вызывать слабовыраженный и клинически непроявляющийся гемолиз.

Таблица 29. Вещества, вызывающие гемолитическую анемию при дефиците Г-6-ФД

Анальгетики

парацетамол

Противобактериальные препараты

фурадонин налидиксовая кислота

Противомалярийные препараты

примахин

памахин

пентахин

Сульфаниламиды

стрептоцид сульфацил-натрий сульфазин сульфаметоксазол

Препараты сульфонового ряда

диафенилсульфон

норсульфазол

Другие вещества

метиленовый синий нафталин ниридазол фенилгидразин

толуидиновый синий тринитротолуол

Индивидуум с GdA– клинически здоров до воздействия стресса, который вызывает острый внутрисосудистый гемолиз, длящийся примерно одну неделю, даже если воздействие причинного фактора продолжается [Dern et al., 1954]. Это явление объясняется тем, что ретикулоциты и молодые эритроциты содержат достаточное количество фермента, чтобы противостоять гемолизу [Piomelli et al., 1968]. Затем картина крови нормализуется, и у больного устанавливается состояние компенсированного гемолиза.

При варианте Gd Mediterranean развивается более тяжелый гемолиз в силу уязвимости большего числа эритроцитов [Раnnacciulli et al., 1969]. В результате массивного внутрисосудистого гемолиза может наступить смерть.

Диагноз ставят на основании обнаружения сниженной активности фермента. Исследование не следует проводить при большом количестве молодых клеток в крови, поскольку содержащегося в них фермента достаточно для имитации нормальной активности [Piomelli et al., 1969]. Эту проблему можно преодолеть, исследуя только старые клетки, выделенные путем дифференциального осаждения, или дождавшись конца гемолитического криза.

Лечение, разумеется, состоит в том, чтобы прекратить воздействие стресса или определенного агента и избегать его в дальнейшем. При слабо выраженном гемолизе можно продолжать прием препарата. В тяжелых случаях или при осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы необходимы переливания крови.

Сэмуэль Дж. Мэйчин (Samuel J. Machin)