Фетальный период

• начинается с 16 недели беремености

Выделяют:

1. ранний фетальный период

• с 16 до 28 недели беременности

2. поздний фетальный период

• после 28 недели беременности.

Под действием неблагоприятных факторов в этом периоде происходит развитие фетопатии.

То есть в организме плода появляются системные нарушения:

• диабетическая фетопатия

• резус-конфликт

• синдром задержки развития плода.

Пути снижения перинатальной смертности.

А) Антенатальная охрана плода.

• должна осуществляться врачами женской консультации и врачами отделения патологии беременных.

Включает:

1. раннее взятие на учет

• до 12 недель беременности

2. обследование, дифференциация беременных по группам риска:

• высокий риск перинатальной смертности – 10 баллов и выше

• средний риск перинатальной смертности – 5-9 баллов

• низкий риск перинатальной смертности – 4 балла и менее

В зависимости от степени риска перинатальной смертности определяется тактика ведения беременности.

3. Полное клиническое обследование:

Необходимо проведение скринингового УЗИ в сроки:

• В 15 недель

• В 18 недель

• На 30-32 неделе.

Если риск высок, то производится своевременная госпитализация в отделение патологии беременных для решения вопроса о выборе срока и метода родоразрешения.

Досрочное родоразрешение в интересах матери показано при:

1. иммуно-гематологическом конфликте

2. тяжелом сахарном диабете

3. позднем гестозе.

Кесарево сечение в интересах плода выполняется при развитии дистресс-синдрома.

Б) Интранатальная охрана плода.

Включает:

1. рациональное ведение родов

2. своевременную диагностику аномалий родовой деятельности и их коррекция

3. своевременное решение вопроса о необходимости выполнения кесарева сечения

4. адекватное ведение преждевременных родов.

В) Неонатальная охрана плода

• включает оказание адекватной и своевременной помощи больному новорожденному.

Лекция №13

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.

Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных:

1. Иммунологическая толерантность

• гормоны плаценты:

а) плацентарный лактоген

б) прогестерон

в) хорионический гонадотропин

г) глюкокортикоиды

обладают иммуносупрессивным действием:

• снижают Т-клеточный иммунитет

(приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров).

Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.

Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных

по Сазонову - Бартельсу.

Первый этап – инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов:

1. Эндометрит

2. Хорионамнионит

Второй этап – инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза:

1. пельвиоперитонит

2. метротромбофлебит

Третий этап – инфекция, близкая к генерализованной:

1. перитонит

2. септический шок

Четвертый этап – генерализованная инфекция:

1. сепсис.

Анатомическая классификация.

1. Заболевания нижнего отдела полового тракта:

• ниже внутреннего зева

2. восходящая инфекция:

• в матке или малом тазу

3. инфекция, близкая к генерализованной:

• за пределами малого таза

Хорионамнионит.

• это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах).

Причины.

Нарушение барьерных функций:

1. при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале

2. длительность безводного периода более 6 часов

3. длительные, затяжные роды

4. большое количество проведенных влагалищных исследований – более 5.

Этиология.

1. стафилококк

2. кишечная палочка

3. анаэробные бактерии

4. хламидии

Клиника.

После отхождения вод через 6-8-12 часов появляются первые симптомы:

1. повышение температуры

2. гнойные выделения из половых путей, иногда – с неприятным запахом

3. тахикардия

В общем анализе крови:

• умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево – редко

• анемия.

Врачебная тактика.

1. Антибактериальная терапия

• назначается, если безводный период составляет более 12 часов.

Профилактически вводятся:

• полусинтетические пенициллины

• аминогликозиды

• реже – цефалоспорины.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем ее должен составлять 800-1000 мл

Состав сред:

Коллоиды (дезинтоксикационные препараты):

• полиглюкин

• реополиглюкин)

Кристаллоиды:

• глюкоза

• физ. раствор

3. Уменьшение длительности родов.

• введение утеротоников.

Кесарево сечение проводится только по строгим показаниям и в экстраперитонеальном варианте.

В послеродовом периоде проводится:

1. антибактериальная терапия

2. инфузионно-трансфузионная терапия.

Эндометрит.

• это воспаление эндометрия.

Развивается на 4-6 сутки после родов (или Кесарева сечения),

реже – на 10-12 сутки.

Клиника.

1. повышение температуры до 38-38,5 С

2. слабость

3. недомогание

4. тошнота

5. снижение аппетита

6. появление или усиление гнойных или гнойно-кровянистых выделений из половых путей

7. отставание матки в сокращении – субинволюция

8. болезненность матки при пальпации и ее смещении.

В общем анализе крови:

• умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево

• лимфопения

• очень редко – лейкопения

Дополнительные методы исследования.

1. УЗИ:

• увеличение полости матки

• наличие в полости матки эхо-позитивных и эхо-негативных включений (это пристеночные сгустки, остатки плаценты, пузырьки газа)

2. Гистероскопия:

• эндоскопическое исследование полости матки

3. Компьютерная томография

4. Ядерно-магнитный резонанс

• редко используются.

Лечение эндометрита.

Принципы лечения:

1. Удаление очага инфекции

2. Антибактериальная терапия

3. Инфузионно-трансфузионная терапия

4. Иммунотерапия

5. Симптоматическая терапия.

Удаление очага инфекции.

С этой целью проводится выскабливание стенок полости матки путем кюретажа или при гистероскопии.

В 50% случаев при выскабливании определяются плацентарная ткань и плодные оболочки.

В 30% случаев при выскабливании определяется некротизированная децидуальная ткань.

В 20-25% случаев при выскабливании определяются сгустки крови, неизмененная децидуальная ткань.

Перед выскабливанием необходимо начать проведение антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, так как разрушается барьер для проникновения микроорганизмов, и повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Антибактериальная терапия.

Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются:

антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры.

1. полусинтетические пенициллины:

• ампициллин 4-6 г/сутки

2. антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам

• сурбактан

3. Аминогликозиды

• гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней

4. Цефалоспорины 3 и 4 поколения:

• клофоран – 2-4 г/сут

5. Фторхинолоны:

• ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно

• офлоксацим – 400 мг/сут. в/в

6. Карбопенемы:

• миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке)

действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов.

7. Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней

Действует на анэробную флору.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки.

Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%.

Коллоиды:

1. реополиглюкин

2. желатиноль

3. гемодез

4. белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма).

Кристаллоиды:

1. глюкоза

2. раствор Рингера-Локка

3. физ. раствор.

Иммунотерапия.

На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет.

Препараты:

1. гипериммунная антистафилококковая плазма

• получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком

• вводят 100-150 мл в/в, через день

2. антистафилококковый иммуноглобулин

• это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком

• вводится внутримышечно

3. иммуноглобулин человеческий

• это иммуноглобулин G

• вводится по 70-100 мл в/в, через день

4. реоферон

• это альфа2-интерферон

• защищает клеточную мембрану от разрушения

• вводится в/в или в/м

5. виферон (КИП)

• это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.

Симптоматическая терапия.

1. При сердечной недостаточности

• сердечные гликозиды

2. При дыхательной недостаточности

• оксигенотерапия.

Акушерский перитонит.

• это воспаление брюшины.

Причины:

1. 90% - возникает после Кесарева сечения

2. 10% - после родов через естественные родовые пути.

Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения.

1. Ранний перитонит

2. Перитонит в результате несостоятельности швов на матке

3. Парез-перитонит

Ранний перитонит.

• возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения

• в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.

Перитонит в результате несостоятельности швов на матке.

• возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения

• в результате расхождения швов на матке.

Парез-перитонит.

• возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения

• в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.

Классификация перитонита.

1. По распространенности процесса:

1. Местный

• ограничен 1-2 анатомическими областями

• это пельвиоперитонит

2. Разлитой

• распространяется на 2-5 областей

3. Общий

• захватывает все анатомические области.

2. По этиологии:

1. аэробный

2. анаэробный.

3. По характеру экссудата:

• серозный

• гнойный

• гнойно-фибринозный

• геморрагический

• сухой (фибринозный).

Стадии перитонита:

1. Реактивная

2. Токсическая

3. Терминальная.

Реактивная стадия перитонита.

Преобладают местные симптомы над общими.

• язык влажный

• выпота в брюшной полости нет.

Токсическая стадия перитонита.

Характерно сочетание местных и общих симптомов.

• язык сухой

• имеется выпот в брюшной полости и отложения фибрина.

Терминальная стадия перитонита.

Преобладают общие симптомы интоксикации над местными.

• апатия

• заторможенность

• нарушение сознания.

Клинические признаки перитонита.

1. Слабость

2. Недомогание

3. Повышение температуры

4. Ознобы

5. Тошнота

6. Рвота

7. Жидкий стул

8. Характерна возвратность симптомов:

• после проведения терапии наблюдается временное улучшение состояния, а затем все симптомы появляются снова.

Особенности акушерского перитонита:

1. в 30-40% случаев симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

2. характерно несоответствие клиники морфологическим изменениям, происходящим в половых органах.

Лечение перитонита.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

• объем инфузии должен составлять 1,5-2 литра.

2. Антибактериальная терапия.

• цефалоспорины

• аминогликозиды

• фторхинолоны

3. Удаление очага инфекции.

1. срединная лапаротомия

2. экстирпация матки с маточными трубам

3. промывавние брюшной полости:

А) специальным раствором:

• 1 г канамицина на 1 литр физ. раствора

Б) фурациллином

4. дренирование брюшной полости

устанавливается 4 дренажа:

• 2 верхних – в подпеченочное пространство и в левое подреберье (левый боковой канал)

• 3 дренаж – в нисходящем отделе бокового канала

• 4 дренаж – в полость малого таза, через влагалище

5. интубация кишечника

• так как при перитоните в просвете кишечника скапливается до 5-6 литров жидкости, богатой белками и электролитами.

Эти белки являются питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, происходит образование индолов и большого количества газов.

6. наложение лапаростомы

производится только в терминальной стадии перитонита с целью произведения запрограммированной лапаросанации.

4. Симптоматическая терапия.

• оксигенотерапия

• сердечные гликозиды

• комплекс витаминов (группы В, витамин С)

• улучшение функции печени (эссенциале).

5. Иммунотерапия.

• интерлейкин –1

• интерлейкин –2.

6. Эфферентные методы лечения.

• применяются через 8-12 часов после операции:

1. плазмоферез

2. плазмосорбция

3. гемосорбция

4. УФО крови.

Септический шок.

• или феномен Санорелли-Шварцмана.

Летальность при септическом шоке составляет до 40-50% в первые 2-3 суток от начала.

Причина смерти – это развитие полиорганной недостаточности.

Клиника.

Выделяют 2 стадии септического шока:

1. гипердинамическая (теплая)

2. гиподинамическая (холодная).

Клиника гипердинамической стадии септического шока.

1. Кожа

• теплая

• гиперемированная

• влажная

2. Температура

• повышена (39-40,5 С)

3. Психическое состояние

• возбуждение

• дезориентация

4. Дыхание

• тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту)

5. Частота сердечных сокращений

- 110-120 в минуту

6. АД

• нормальное или повышено

7. Мочеотделение

- олигоурия (20-30 мл в час)

Клиника гиподинамической стадии септического шока.

1. Кожа

• холодная

• землистая

• мраморная

• сухая

• акроцианоз

2. Температура

• умеренно повышена или понижена

3. Психическое состояние

• потеря сознания

• кома

4. Дыхание

• ЧДД менее 30 в минуту

5. Частота сердечных сокращений

• 130-160 в минуту

6. АД

• Снижено

7. Мочеотделение

• олиго- или анурия (менее 20 мл в час)

• необходима катетеризация мочевого пузыря.

Принципы лечения септического шока.

• смотри перитонит

Особенности:

1. необходимо введение глюкокортикоидов:

- 1-2 г/сут в пересчете на преднизолон.

2. введение мочегонных препаратов:

• лазикс – 300-500-800 мл в сутки.