Язвенная болезнь

3

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Принципы хирургического лечения. Ранние послеоперационные осложнения, их диагностика и лечение.

Абсолютные показания:

1. Перфорация язвы.

2. Рубцово-язвенный стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкие деформации желудка с нарушением эвакуации.

3. Профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, в том числе и эндоскопической.

4. Малигнизация язвы.

Условно абсолютные:

1. Пенетрация и прикрытая перфорация язвы.

2. Повторение язвенного кровотечения во время стационарного лечения или повторные кровотечения в анамнезе.

3. Перфорация язвы в анамнезе, возобновление клинической картины язвенной болезни.

4. Рецидивные язвы после ваготомии и резекции желудка (пептические язвы гастроэнтероанастомоза).

5. Гигантские и каллезные язвы, а также язвы желудка , не поддающиеся комплексному консервативному лечению в течение 2-3 мес.

6. Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки.

Относительные показания:

1. Неосложненная язва желудка или двенадцатиперстной кишки с выраженным болевым синдромом и диспепсическими явлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативного лечения в течение 2-3 лет .

2. Неосложненная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта , требующими оперативного лечения .

Ранние послеоперационные осложнения

Несостоятельность культи ДПК

Наиболее частое и грозное осложнение после резекции желудка по Бильрот II.

Этиология и патогенез

1. местные неблагоприятные условия для герметизации культи –выраженные воспалительные и склеротические изменения, вызванные язвенным процессом

2. хирургические ошибки (перевязка важных артерий, обеспечивающих снабжение культи кровью, что приводит к некрозу стенки кишки и несостоятельности культи

3. повышение давления в культе ДПК ( наблюдаются в первые 3-4 дня послеоперационного периода вследствие угнетения перистальтики кишечника, отека ПЖЖ и анастомоза, воспаления. Реже дуоденостаз вызывают механические факторы: перегиб в области дуоденального перехода, спаечный процесс, неправильная фиксация приводящей петли анастомоза)

4. некроз головки поджелудочной железы (наиболее опасное осложнение!!!)

5. снижение регенераторных возможностей организма (гипопротеинемия, старческий возраст, сахарный диабет)

Клиника и диагностика.

Несостоятельность культи возникает на 1-10 день (чаще на 3-7день) послеоперационного периода. Различают 2 формы клинического течения – острую и стертую. Острая форма наблюдается при быстром опорожнении культи ДПК в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Внезапно возникают боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые иррадиируют в спину, правую ключицу, плечо. Одновременно наблюдаются тревога, холодный пот, тошнота, срыгивание, пульс 120-140, АД падает. При пальпации болезенность и напряжения мышц, с-м Щеткина-Блюмберга сначала в правом подреберье и эпигастрии, а затем по всему животу. Постепенно повышается температура тела, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево. Даже небольшая примесь желчи в перитониальном эксудате при диагностической лапаратомии свидетельствует о несостоятельности культи ДПК.

Условиями для возникновения стертой формы являются небольшой дефект в культе и хорошие отграничивающие сращения брюшины. Такая форма наблюдается также при наличии дренажа и тампонов, введенных с профилактической целью. Жалобы на боли в верхнем отделе живота, рвоту желудочным содержимым, температура повышена, пульс учащен, лейкоцитоз со сдвигом влево. Постепенно состояние больного ухудшается, хотя боли могут не усиливаться. Нарастают явления интоксикации. При пальпации нередко наблюдается инфильтрат. По дренажу изливается дуоденальное содержимое. Главный критерий стертой формы – вместо улучшения происходит постепенное ухудшение или не фоне некоторого улучшения резко наступает ухудшение состояния больного.

Варианты течения несостоятельности культи

1. развитие перитонита (при острой форме)

2. образование изолированного свища

3. образование инфильтрата в верхней части брюшной полости справа

Диагностика

1. обзорная рентгенография брюшной полости, которая выявляет гидроперитонеум или уровни жидкости, обусловленные образованием газового абсцесса

2. лапароскопия

Лечение Экстренная лапаротомия показана при острой форме несостоятельности культи, которая сопровождается распространенным перитонитом . Однако и при стертых формах выжидательная тактика, как правило , не оправданна. Отказаться от релапоротомии можно при наличии:

• четко отграниченного инфильтрата;

• хорошего оттока по дренажу.

При релапоротомии производят ревизию и санацию брюшной полости с дренированием через контраппертуры.

Кровотечения. ( частота 2%)

Источники кровотечений:

• рассеченные спайки

• соскальзывание лигатуры

• ранение капсулы селезенки

• оставленный на ПЖЖ кратер от пенетрирующей язвы

• сосуды брюшной стенки

Наиболее простым и надежным средством контроля гемостаза является дренаж. При поступлении крови по дренажу больше 150-200мл в течение ближайших 2-3ч после операции при падании показателей красной крови в анализах служит причиной экстренной релапаротомии. Чаще наблюдают п/о кровотечение в просвет желудка и кишки. Источником его могут быть сосуды культи желудка или кишки в области анастомоза, сосуды культи ДПК, язва, оставленная в ДПК при резекции на выключение, незамеченная язва желудка, острая язва культи желудка или геморрагический гастрит.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка

Причины:

1. операционные травмы

2. ваготомия

3. нарушение водно-электролитного баланса

4. послеоперационный панкреатит

5. воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости

6. анастомозит

Факторы, способствующие возникновению анастомозита:

• травматизация ткани

• химическое раздражение

• аллергическая реакция на шовный материал

• склонность организма к гиперпластическим процессам

Анастомозит чаще встречается при операциях по Бильрот I.

Клиника анастомозита.

Чувство полноты и тяжести в эпигастрии, тошнота, срыгивание и многократная рвота желудочным содержимым (по Бильрот I) и содержимым с примесью желчи ( после резекции по Бильрот II).

Рентгенологически: барий не проходит из культи желудка в кишку или задерживается в культе несколько часов

Лечение анастомозита:

• в культю желудка устанавливают зонд для декомпрессии и промываниями растворами лекарств

• общеукрепляющая, противовоспалительная, дегидратационная терапия

• если инфильтрат в области анастомоза приобретает хрящевую плотность, вовлекая в воспалительный процесс и окружающие ткани, прибегают к повторной операции – накладывают еще один анастомоз.

7. перегибы и сдавления приводящей и отводящей петель в области анастомоза. При этом может возникать острый синдром приводящей и отводящей петель, что может вызывать несостоятельность дуоденальной культи, некроз ДПК и др. Лечение – оперативное: освобождение ущемленной петли и ушивание дефекта в брыжейке. При омертвлении кишки производят ее резекцию. При некрозе приводящей петли и ДПК для спасения больного необходима дуоденэктомия