ПХЭС

Ежегодно во всем мире выполняется более 1 миллиона холецистэктомий. В нашей стране в год проводят до 100 тысяч операций на желчных путях. По данным В.И.Прохорова (1982г.), число больных, оперированных по поводу желчекаменной болезни, возросло за последние 45 лет более чем в 19 раз, и эта тенденция будет сохраняться.

После первых операций на желчном пузыре, начатых в конце XIX века, появилась группа больных, которым операция не приносила достаточного облегчения. H.Kehr еще в 1913 г. говорил о том, что у 10% оперированных по поводу желчекаменной болезни имеют место плохие отдаленные результаты. С.Н.Федоров в 1934 г. сообщил о 51 больном, повторно оперированном на желчных протоках после ранее выполненной холецистэктомии. В последние десятилетия частота неудовлетворительных результатов холецистэктомии варьирует в широких пределах. В 60-х годах А.А. Мовчун, проанализировав 142430 наблюдений 340 хирургов, выявил хорошие результаты холецистэктомии у 72,2%, удовлетворительные у 15,9% и плохие – 11,9% оперированных. 30-40% пациентов после удаления желчного пузыря не испытывают облегчения – у них сохраняется болевой синдром. В СССР ежегодно инвалидами становились от 2 до 12% больных, перенесших холецистэктомию. По сводным данным от 3 до 48 % оперированных больных приобретают так называемый ПХЭС.

Сам термин ПХЭС предложил Малли Ги (Лион) в 1926 году. Представления о причинах болей и расстройств после холецистэктомии менялись на протяжении последних 100 лет. Вначале их объясняли развитием спаечного процесса после операции, потом – самим удалением желчного пузыря и нарушением при этом желчеистечения, затем было гипертрофированно представление о технических погрешностях, рекомендовалась раздельная перевязка пузырного протока и артерии, большое значение придавали необходимости оставления короткой культи протока. Так, по мнению Нелюбовича, ПХЭС - это заболевание непосредственно связанное с удалением желчного пузыря как функционирующего органа. Согласно определению Нелюбовича термин “ПХЭС” может быть применен только в тех случаях, когда имеются клинические проявления адаптационной перестройки желчевыделительной системы после удаления функционирующего желчного пузыря, и нет никаких других патологических изменений со стороны органов гепатодуоденальной зоны, причем такое состояние носит временный характер. Б.Нидерле уделял особое внимание ошибкам в определении показаний к операции, в предоперационной подготовке и ошибкам, допущенным в ходе самой операции. С мнением Б.Нидерле согласны многие хирурги, которые также причины рецидива заболевания желчных путей после холецистэктомии пытались объяснить как ошибками диагностики, так и техническими и тактическими погрешностями хирургического лечения. При ретроспективном анализе результатов оперативного лечения 317 больных острым холециститом Ю.М.Лубенский выяснил, что у 95 (29,9%) из них действительно были допущены тактические, технические и диагностические ошибки. При эндоскопическом обследовании 416 больных ПХЭС О.Б.Милонов обнаружил не выявленную и не корригированную ранее патологию желчных и панкреатических протоков в 85,6% и заболевания других органов пищеварительной системы в 14,4%. В то же время ряд гастроэнтерологов и хирургов развитие ПХЭС связывают еще с нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК), парапапиллярными дивертикулами, имевшими место до операции или являющимися результатом холецистэктомии или появляющимися вследствие других причин. Однако единого мнения у хирургов об этом до конца нет. Предпринимались даже попытки исключить термин ПХЭС как понятие собирательное, включающее множество различных заболеваний (О.Б.Милонов, 8 съезд хирургов Армении).

Однако, в настоящее время в силу исторически меняющихся представлений о сущности ПХЭС, последний объединяет различные заболевания желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и другие заболевания, не имеющие отношения к желчевыводящей системе. Большинство авторов различают истинный ПХЭС, как результат тактических и технических ошибок во время операции и не устраненных заболеваний желчевыводящих путей и ложный, развивающийся в результате патологических состояний, не относящихся к желчным путям (спутник – синдром).

За последние 20 -30 лет у большинства хирургов сложилось мнение о том, что причиной истинного ПХЭС являются:

1. Выполнение необоснованной по показаниям холецистэктомии при наличии не выявленной до операции патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Выполнение обоснованной по показаниям холецистэктомии, но без устранения, не выявленного до и во время операции холедохолитиаза или стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки.

Учебные вопросы:

1. Причины пхэс

Выделяют следующие группы заболеваний, которые после ранее выполненных операций на желчных путях могут стать причинами ПХЭС:

1. Заболевания желчных протоков и БСДК

2. Заболевания печени и поджелудочной железы

3. Заболевания 12-персной кишки

4. Заболевания других органов и систем

1. К заболеваниям желчных протоков и БСДК (истинный ПХЭС) мы относим: камни желчных протоков, стеноз БСДК, недостаточность БСДК, избыточная культя пузырного протока и “остаточный” желчный пузырь, стриктуры желчных протоков, стриктуры желчеотводящих анастомозов, кистозные расширения гепатикохоледоха, опухоли желчных протоков.

Традиционно стеноз БСДК и холедохолитиаз рассматривают в качестве основных причин развития истинного ПХЭС, отводя таковым роль морфологического субстрата последнего.

Холедохолитиаз – является одной из главных причин ПХЭС. Холедохолитиаз впервые был описан в 1573 г. нюрнбернским врачом V. Coiner, считавшим, что в 97% случаев камни в желчные протоки попадают из желчного пузыря. Сведения о частоте выявления холедохолитиаза у больных ПХЭС разноречивы – от 2 до 65,5%, но эта статистика сборная, основанная на результатах диагностических методов исследований с различной информационной достоверностью. При повторных операциях, предпринятых в связи с неудовлетворительными результатами холецистэктомии, В.И. Климов выявил камни в протоковой системе в 64,9%. В.В.Вахидов и соавт. обнаружили рецидивные и резидуальные камни желчных протоков у 55,5% больных ПХЭС. С другой стороны, A.A.Arianoff после 3400 холецистэктомий оперировал повторно только 143 (4,2%) больных с резидуальным холедохолитиазом, В.С.Земсков оставленные камни в желчевыводящих путях выявил лишь у 3,2% пациентов ПХЭС. По мнению В.Н.Климова, подавляющее большинство камней желчных протоков – это камни, не удаленные во время первой операции. Н.А.Майстренко считает, что на каждые более чем миллион выполняемых во всем мире холецистэктомий не менее чем у 20000 (2%) оперированных остаются не выявленные камни в желчных протоках.

Подавляющее большинство камней желчных протоков – это камни, не удаленные во время операции (резидуальные), они составляют 4-8%. Вновь образованные камни желчных протоков встречаются редко – в 1-7% случаев. Для развития рецидивного холедохолитиаза необходимыми условиями являются воспаление, застой желчи, повышенная литогенность желчи. Резидуальные камни построены так же, как и камни желчного пузыря, так как в 97 % случаев имеют вторичное происхождение, мигрируя в протоки из желчного пузыря, обычно бывают плотные, с радиарным строением на распиле. Рецидивные камни – рыхлые, легко крошатся, имеют вид замазки или рыхлого слепка протока. Иногда рецидивные камни образуются на лигатурах или других инородных телах. Для профилактики рецидивных камней используются хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты, позволяющие сохранить нормальное насыщение желчи холестерином за счет снижения абсорбции пищевого холестерина в кишечнике, а также лиобил и сходные с ним розанол и липрохол. Причины резидуальных камней кроятся в недооценке клинической картины, ошибочной интерпретации данных дооперационных и особенно операционных методов исследования. Указания на наличие желтухи в анамнезе, расширение холедоха должны насторожить хирурга и нацелить на тщательную ревизию желчных протоков во время первичной операции. При ширине гепатикохоледоха 11 мм камни в протоках обнаруживаются у 3,5-17% больных. Для диагностики камней в желчных протоках во время операции предложены способы интраоперационной холангиографии, рентгенотелевизионной холангиоскопии (позволяют в 90,3-95,7% случаев выявить конкременты в желчных протоках), способ двойного контрастирования с воздухом, трансиллюминации, ультразвуковой эхолокации, холангиоскопии.

Другим фактором, могущим быть причиной ПХЭС, рассматривается стеноз БСДК, который стоит на втором месте среди причин истинного ПХЭС, составляя от 2,3 до 37,5%. Различают первичный стеноз (“склероретактильный оддит”, болезнь Дель Валле-Донована - механическая желтуха при отсутствии камней в желчном пузыре) и вторичный. Первичный стеноз встречается в 0,17-13% случаях, косвенными признаками служат отсутствие камней в желчном пузыре и протоках и обнаруженное изолированное сужение БСДК. Этиология не совсем ясна, по-видимому, имеют место пороки развития желчепанкреатической системы. Вторичный стеноз БСДК развивается в результате воспалительных изменений, травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. По сводным данным А.М.Ногаллера, вторичный стеноз БСДК был в 29,4% причиной развития ПХЭС и сочетался при этом в 13,7% с холедохолитиазом, напротив, по мнению W.Hess, при ПХЭС стеноз БСДК обнаруживается лишь в 3,7% случаев. Не исключено, что такая большая разница в приводимых данных связана с особенностями диагностики патологии БСДК. О трудности диагностики стеноза папиллы говорит тот факт, что одни хирурги во время операции выявляли сужение БСДК в 2-11%, другие – в 29-35%, а третьи – в 42-44% случаев. При ревизии желчевыводящих протоков во время холецистэктомии стеноз БСДК остается не выявленным от 2,3-29% до 10,5-58,5% случаев. В.Т.Зайцев стеноз БСДК при повторных операциях выявил у 58,5% больных, З.А.Топчиашвили – у 51,4%, P.Malle-Guy – у 42%, A.Fritch – у 50% и J.A.Gregg – у 71,4% оперированных. Особенностью стенотического поражения БСДК является постепенное прогрессирование обтурационых нарушений на уровне папиллы с развитием желчной и панкреатической гипертензии. Так, В.М.Ситенко обнаружил стеноз БСДК при первичных операциях на желчных путях в 6,2%, а при повторных вмешательствах по поводу развившегося ПХЭС – уже в 11,1% случаев. Такую же зависимость наблюдали Д.Л.Пиковский и В.П.Пурмалис, выявив стенотическое поражение БСДК во время холецистэктомии соответственно в 11,3% и 4% случаев. В группе же оперированных повторно по поводу ПХЭС стеноз папиллы имел место уже у 35,8% по работам Д.Л.Пиковского и у 40% по данным В.П.Пурмалиса. Ю.А.Тетеревлев изучал частоту выявления доброкачественного стеноза БСДК у 1158 лиц после холецистэктомии и обнаружил стеноз папиллы у 187 (26%) оперированных. Большое количество неудовлетворительных результатов холецистэктомии (11,1%) было следствием своевременно не корригированного стеноза БСДК. Сужение папиллы было устранено во время холецистэктомии лишь у 107 (14,9%) больных, а у 80 (11,1%) осталось не устраненным. При повторных операциях на желчных путях стеноз БСДК был обнаружен уже у 64,1% больных в отдаленном периоде после холецистэктомии, у 147 (24,1%) из 609 оперированных выявлен рецидив болей. При детальном обследовании у 93 из них выявлена патология желчевыводящих путей, при этом у 77 (82,8%) имел место не корригированный стеноз БСДК.

Для диагностики стеноза применяются УЗИ, ФГДС, ЭРПХГ (расширение холедоха, сужение его терминального отдела, длительная задержка контрастного вещества в протоке, замедленный сброс его в 12-перстную кишку). Во время операции для диагностики стеноза применяются рентгеноманометрия, кинезиметрия, кинезиграфия. Недостаток этих методов диагностики заключается в использовании громоздкой аппаратуры. Особенно надежна для диагностики стеноза дебитометрия - по количеству жидкости, прошедшей через БСДК под определенным давлением за определенный промежуток времени рассчитывают величину отверстия БСДК. Одним из признаков сужения БСДК считается невозможность интраоперационного проведения в двенадцатиперстную кишку зонда с диаметром головки менее 3 мм.

Достаточно часто имеет место сочетание патологии желчных протоков и БСДК. По мнению М.И.Филимонова, В.И.Филина, среди причин нарушения проходимости дистального отдела холедоха (ДОХ) доброкачественной этиологии холедохолитиаз составляет 71,5-87,3%, сочетаясь с папиллостенозом в 10-20% случаев. Аналогичные сведения приводят А.В.Гуляев и В.И.Ташкинов, которые у больных ПХЭС наблюдали холедохолитиаз в 48,5-50,1%, сочетавшийся со стенозом БСДК в 17,5-23%. В.Г.Гарумов при эндоскопическом обследовании 185 больных ПХЭС выявил холедохолитиаз у 74 (40%), изолированный папиллостеноз – у 111 (60%) и сочетание холедохолитиаза со стенозом БСДК - у 42 (56,7%). О.М.Горбунов, анализируя результаты комплексного обследования 458 больных ПХЭС, пришел к убеждению, что причиной рецидива заболевания у 286 (63,1%) является патология органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе у 184 из них имелось нарушение проходимости холедоха вследствие холедохолитиаза и папиллостеноза. Проанализировав причины нарушения пассажа желчи у 400 больных с различной патологией панкреатобилиарной системы, Л.А.Зубарева установила сочетанное поражение желчных протоков и БСДК у 86,5%, из них у 256 (63,5%) была ранее выполнена холецистэктомия. Таким образом, у каждого второго оперированного своевременно не была распознана и не корригирована непроходимость БСДК и желчных протоков.

Выделение желчи в ДПК резко замедляется при сочетанном поражении холедоха и БСДК. Г.Г.Божко у 39,5% из 175 больных с рентгенэндоскопическими признаками стеноза БСДК обнаружил камни в общем, желчном протоке при этом пассаж контрастного вещества в кишку, в отличие от изолированного стеноза и холедохолитиаза, значительно ухудшается уже при начальном сужении папиллы.

Термин “синдром недостаточности БСДК” впервые был введен в 1941 г. Малли-Ги. Недостаточность БСДК как причина ПХЭС встречается у 5% больных. Различают первичную и вторичную недостаточность. В основе первичной лежат пороки развития желчно-панкреатической системы. Вторичная недостаточность связана со снижением тонуса сфинктера Одди, возникающего при прохождении камней, перерастяжении сосочка вследствие дуоденального стаза, при низких язвах 12-перстной кишки, длительных дуоденитах, хронических панкреатитах. Сочетание хронического холецистита и недостаточности БСДК наблюдается в 3,2-9% случаев. Свободное поступление содержимого 12-перстной кишки в желчные протоки через зияющий БСДК является причиной холангита и панкреатита. Клиническая картина при этой патологии складывается из болей в эпигастрии и диспепсических расстройств после принятия пищи. При рентгеноскопии желудка бариевая взвесь поступает в желчные протоки, при ФГДС определяется зияющий БСДК. Редко встречается сочетание стеноза с недостаточностью БСДК. Интраоперационная диагностика (давление в холедохе ниже 80 мм вод. ст., дебит жидкости через отверстие БСДК значительно увеличен, контрастное вещество сразу же поступает в 12-перстную кишку при выполнении холангиографии) подтверждает диагноз. При лечении производят пересечение веточек чревного сплетения справа (Малли-Ги), химическую невротомию путем введения новокаина и спирта в область чревного сплетения (Виноградов).

Избыточная культя пузырного протока (более 0,5-1 см) по последним данным не является причиной ПХЭС, если не содержит камней, и нет препятствий в гепатикохоледохе. В этом случае после операции культя пузырного протока облитерируется. Причиной рецидива болей после холецистэктомии длинная культя пузырного протока может стать лишь при условии желчной гипертензии, не устраненной во время операции. Попытки максимально выделить пузырный проток опасны в силу вариабельности его впадения в холедох повреждением последнего, а также тем, что в лигатуру может попасть стенка холедоха, что приводит к стриктуре. Раздельная перевязка пузырной артерии и протока является профилактикой неврином пузырного протока.

Стриктуры желчных протоков после ранее произведенных операций составляет от 6,5 до 20%. Причины сужения протоков более чем в 95% случаев связанны с травмой протока во время операций, последствиями манипуляций. Второй по частоте причиной сужения желчных протоков является воспалительные изменения в результате камней, дренажных трубок, сдавления протока лимфатическими узлами гепатодуоденальной связки. Причиной стриктуры желчных протоков может быть первичный склерозирующий холангит (болезнь Дельбе). Причина данного заболевания не выяснена. Чаще встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет, у 25-75% сочетается с язвенным колитом, начинается с желтухи, кожного зуда, лихорадки, может носить сегментарный и диффузный характер, часто путают с опухолью желчных протоков.

Кистозное расширение желчных протоков как причина ПХЭС встречается не часто, представляет собой врожденный порок. Клинические проявления заболевания обнаруживаются чаще в детстве или в юности. В литературе расширение внутрипеченочных желчных протоков получило название болезни Кароли. Различают две формы болезни Кароли: 1) изолированная врожденная дилятация внутрипеченочных протоков, 2) изолированная врожденная дилятация в сочетании с врожденным фиброзом печени.

Опухоли желчных протоков как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%, могут быть не распознаны как во время первичной операции или могут появляться независимо от предшествующего заболевания и предпринятой по этому поводу оперативному вмешательству. Опухоли желчных протоков отличает медленный рост и позднее метастазирование, постепенный рост обуславливает отсутствие ярко выраженного холангита, в этом заключается дифференциальное различие.