3. Лечение. Эндохирургические операции в лечении пхэс
Принципиально новый подход к лечению ПХЭС, вызванного стенозом БДСК и холедохолитиазом, связан с разработкой и внедрением в клиническую практику метода эндоскопической папиллосфинктеротомии – ЭПСТ. О первом применении ЭПСТ сообщили K. Kawai в 1973 г., несколько позже появились работы M.Classen и S.Sohma. У нас в стране первое сообщение Д.Ф.Благовидова об успешном выполнении ЭПСТ появилось в 1976г. Дальнейшее развитие эндоскопической хирургии БДСК и ДОХ отражено в работах ряда отечественных и зарубежных авторов.
Эндоскопические вмешательства включают: типичную и атипичные ЭПСТ, эндоскопическое рассечение рубцово-суженного холедоходуоденоанастомомоза (ХДА), реканализацию желчных протоков, пролонгированное назобилиарное дренирование, удаление камней и т.д.
ЭПСТ является эффективным и наиболее безопасным методом лечения стеноза БДСК и холедохолитиаза. ЭПСТ успешна при удалении камней из холедоха в 88,9% случаев, при разрешении обтурационной желтухи – 92,3% и острого холангита – в 91,7%. Разработка различных вариантов эндоскопических операций на БДСК и ДОХ позволила повысить эффективность лечения холедохолитиаза до 81-94,5%, папиллостеноза – до 100%.
Г.Г.Пирцхалаишвили добился повышения эффективности ЭПСТ при удалении камней холедоха до 91,9%, при устранении стеноза БДСК – до 94,5% с летальностью 0,5%.
Л.А.Зубарева опубликовала отдаленные результаты использования различных методик эндохирургических операций на БДСК и ДОХ по поводу холедохолитиаза и стриктуры БДСК. Из 168 больных с холедохолитиазом рецидивов заболевания в сроки от 1 до 5 лет не было, из 91 больного со стенозом БДСК рестеноз возник у 2, при сочетанном поражении из 63 больных неудовлетворительные результаты имели место у 2 в виде рецидива стеноза и холедохолитиаза.
По данным Н.В.Ташкинова, изучавшего возможности эндоскопического лечения больных с доброкачественным поражением БДСК и ДОХ, транспапиллярные эндоскопические операции были эффективными, т.е. стали методов выбора лечения патологии или позволили уменьшить объем хирургической операции у 95% больных и лишь у 5% из них оказались неэффективными при холедохолитиазе и протяженном папиллостенозе. Широкое использование эндоскопических методов коррекции позволило уменьшить неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения патологии БДСК с 8,8% до 3,2% и снизить послеоперационную летальность с 7,2% до 2,9%. Различные методики эндоскопической коррекции патологии БДСК позволяют отказаться от полостных операций у 80,6% больных (рис. 11, 12, 13).
Цель эндоскопических операций – создание условий для адекватной желчединамики. ЭПСТ выполнена у 53 больных. Показанием для эндоскопического рассечения БДСК были: изолированная стриктура БДСК у 36 больных и сочетанное с холедохолитиазом стенотическое поражение БДСК у 17, включая случаев 5 острого ампулярного литиаза. Протяженность стриктуры у большинства больных составляла 15-20 мм, что соответствовало 2 ст. развития стеноза.
Операция ЭПСТ выполнялась следующими способами: типичным (канюляционным), атипичным (неканюляционным) и комбинированным.
При типичном способе, когда без труда удавалось канюлировать устье БСДК, использовались папиллотомы, работающие по принципу натяжения струны в виде тетивы изогнутого лука у рабочего конца папиллотома. Обязательным условием выполнения типичной ЭПСТ является предварительное введение папиллотома в просвет холедоха, после чего режущая часть папиллотома устанавливается соответственно 10-12 часам циферблата в поле зрения эндоскопа и выполняется ЭПСТ.
Из атипичных способов ЭПСТ применялись ЭПСТ с предрассечением и супрапапиллярная холедеходуоденостомия (СПХДС). Нетрадиционные способы коррекции БДСК использовались при неудачных попытках канюлирования БСДК и холедоха на фоне стеноза устья соска.
В качестве самостоятельного метода папиллосфинктеротомия с предрассечением ампулы БСДК не применялось, а использовалась как первый этап комбинированной ЭПСТ. Цель вмешательства – надсечение или вскрытие ампулы БДСК с последующей канюляцией устья холедоха. Операция завершалась типичным канюляционным способом.
Операция СПХДС применялась при стенозах БСДК, вколоченных камнях. При этом устье ампулы может быть недоступным для канюляции за счет сужения, смещения или отсутствия в поле зрения. Метод может использоваться как самостоятельный, и мог быть начальным этапом канюляционной ЭПСТ.
Адекватное рассечение БСДК с раскрытием устья холедоха, ликвидируя стеноз, устраняет связанное с ним нарушение желчеоттока. В то же время при холедохолитиазе ЭПСТ, создавая благоприятные условия для самостоятельного обхождения или инструментального извлечения камней из холедоха, является решением лишь одной части задачи. Холедохолитиаз выявлен у 17 (32,1 %) больных, причем у 5 имелся острый ампулярный литиаз. О вклинении камня в ампулярном отделе холедоха судили по характерным признакам, определяемым уже на этапе обзорной дуоденоскопии – резком увеличении БСДК, выбухании надампулярного отдела (продольной складки), отеке, гиперемии слизистой, налете фибрина, выделении патологического содержимого. В этих случаях ЭРПХГ противопоказана, потому что риск исследования превышает его диагностическую ценность. Этим больным показана первичная ЭПСТ, направленная на декомпрессию желчных путей, а ретроградное контрастирование протоков может проводиться позже, при более благоприятных условиях. Вслед за ЭПСТ, как правило, атипичной, у половины больных вколоченные конкременты самостоятельно отходили в просвет кишки непосредственно после операции.
Механическая экстракция конкрементов производилась по возможности сразу, если ЭПСТ не сопровождалась кровотечением, затрудняющим дальнейшие манипуляции. Камни удаляли корзинкой Дормиа, увеличить число удачных попыток низведения камней можно, пользуясь приемом выведения корзины с конкрементом за счет тяги продвигаемого ниже по ДПК эндоскопа. При этом камень испытывает гораздо меньшее сопротивление своему продвижению благодаря совпадению векторов движения (продолжение хода холедоха) и тяги, в отличие от традиционного удаления конкрементов тракцией самой корзины или уходящим эндоскопом с корзиной.
Заключение:
Благодаря внедрению ЭПСТ изменилась лечебная тактика, прежде всего в отношении больных с высокой степенью операционного риска, послеоперационных осложнений и летальных исходов. Известно, что смертность после операций со вскрытием просвета холедоха у больных до 60 лет составляет 2-3%, а старше 60 лет – 15,1-20%. Развитие методов эндоскопической дуоденальной хирургии позволило уменьшить объем традиционных вмешательств в хирургии панкреатобилиарной области, а в ряде случаев и вовсе от них отказаться.
Список рекомендуемой литературы:
Хирургические болезни. Учебник под ред. М.И.Кузина.- изд. 2-е.- М., 1995.
Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко, 1998.
Балалыкин А.С., Луцевич О.Э., Сажин В.П. и др. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. / Под. ред. А.С.Балалыкина. – М.,1996.- 152 с.
Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М., 1988. - 248 с.
Емельянов С.И., Федоров А.В., Феденко В.В., Матвеев Н.Д., Евдокименко В.В., Александров К.Р. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей // Анналы хирургической гепатологии.-1996.- №1.- С. 115-119.
Золотухин Т.Ф. Роль воспалительных и гиперпластических изменений большого соска двенадцатиперстной кишки в хирургии постхолецистэктомического синдрома // Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Ставрополь, 1999. – 24 с.
Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко С.Б. и др. Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении резидуального холедохолитиаза // II Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М., 1997. - С. 308-310.
Панцырев Ю.М., Соколов Л.К., Будзинский А.К. Срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия при постхолецистэктомическом синдроме // Неотложные состояния в хирургии: Тез. докл. Всерос. конф. - М., 1986. - С. 55-60.
Родионов В.В., Родин О.В. Дооперационная инструментальная диагностика послеоперационного холедохолитиаза // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков: Тез. док. Всерос. науч. конф. - Тула, 1991.- С. - 83-85.
Синев Ю.В., Голубев А.С., Иванов П.А. и др. Поэтапные эндоскопические папиллосфинктеротомии при холедохолитиазе // Сов. мед.- 1990.- N 4.- С. 85-87.
Ташкинов Н.В. Современные принципы лечения доброкачественных поражений терминального отдела холедоха: Дис. … д- ра мед. наук. - Хабаровск, 1994. - 241 с.
Тетеревлев Ю.А. Стенозы большого соска двенадцатиперстной кишки как причина неудовлетворителых результатов холецистэктомии: Дис. ... канд. мед. наук. - Архангельск, 1987.-151 с.
Эфендиев В.М., Алиев С. А. Рентгеновские и эндоскопические вмешательства в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний желчных протоков // Хирургия. - 1990. - N 4. - С. 145-147.