Лечение.

При гнойном медиастините необходимо хирургическое лечение сразу же по установлении диагноза. Оно направлено на устранение причины – вскрытие воспалительного очага (медиастинотомия) и его адекватное дренирование.

При передних медистинитах иногда может быть применен трансстернальный доступ. Недостатком его является опасность развития остеомиелита грудины. Моделунгом предложен внеплевральный парастернальный доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей. В случаях верхнего переднего медистинита, не распространяющегося ниже уровня 4 грудного позвонка применяют шейную медиастинотомию из поперечного разреза выше рукоятки грудины. При нижнем переднем медиастините показана внебрюшинная передняя медиастинотомия – разрезом на уровне мечевидного отростка выделяют и тупо отсекают диафрагму книзу, входят в клетчаточный слой позади грудины, вскрывают, дренируют гнойник. Разлитую переднюю флегмону средостения дренируют комбинируя над и подгрдинный доступы.

При верхнем заднем медиастините используют способ, предложенный Рапзумовским. Из разреза вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы послойно рссекают кожу, подожную летчатку, поверхностную и вторую фасцию шеи. Пальцем создют канал, проникая глубь и книзу позади пищевода, вскрывают гнойник, промывают, дренируют.

При нижнем заднем медиастините производят чрездиафрагмальную медиастинотомию по Савиных-Розанову. Производят верхне-срединную лапаротомию, рассекают треугольную связку печении отводят ее левую долю, производят сагитальную диафрагиотомию, проникают верх вдоль пищевода, достигая полости гнойника.

Задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову при ограниченном заднем медиастините с локализацией процесса на уровне 5-7 грудных позвонков. По задней поверхности груди выкраивается прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его к наружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани. Отслаивают кнаружи париетальную плевру. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором. Для доступа к нижним отделам пищевода разрез справа.

В случае диффузного медиастинита применяют чрезплевральную медиастинотомию по В.Д.Добромыслову. производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье со стороны повреждения. Широко рассекают медиастинальную плевру. Плевральную полость промывают, дренируют. Вдоль пищевода в средостении устанавливают двухпросветную дренажную трубку. Метод, предложенный Н.Н.Каншиным заключается в использовании силиконовых двухпросветных дренажных трубок, с последующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, растворами протеолитических ферментов. При средней скорости вливания 2-3мл. антисептика в минуту за сутки расходуется от 3 до 5 литров растворов.

Необходимо применять все средства интенсивной консервативной терапии, общей антибактериальной, детоксикационной и инфузионной терапии, парентеральное и энтеральное (зондовое) питание. Летальность 20-40%

Хронический медиастинит.

Хронические медиастиниты могут быть асептическими и микробными. К асептическим относят:

1.идиопатические

2.постгеморрагические

3.кониозные

4.липофагические

5.ревматические

6.адипозосклеротические

Микробные хронические медиастиниты разделяют на неспецифические и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).

Идиопатический хронический медиастинит (медиастинальный фиброз, фиброзный медиастинит) причины не ясны. Характеризуется прогрессивным разрастанием плотной соединительной ткани по клетчатке средостения. Поражаются передние отделы средостения. Различают генерализованную и локализованную формы. Признаки воспаления обычно отсутствуют, ведущими являются симптомы, связанные со сдавлением органов средостения. Прогноз неблагоприятный. Некоторый эффект оказывает лучевая терапия, применение кортикостероидов. Хирургическое лечение носит паллиативный характер.

Постгеморрагический хронический медиастинит возникает после травмы вследствие организации гематомы, инфильтрирующей клетчатку средостения. Ведущим в клинике является компрессионый синдром.

Кониозныйхронический медиастинит связан с вторичным поражением регионарного лимфатического аппарата и клетчатки средостения при силикозе, антракозе легких. Рубцевание клетчатки развивается в зонах расположения лимфатических узлов. Проявляется синдромом верхней полой вены, астмотоидными приступами, осиплостью голоса, синдромом Горнера.

Липофагическийхронический медиастинит, возникновение его связано с проникновением в средостение парафина.

Ревматическийхронический медиастинит возникает как следствие ревматического перикардита. Носит локальный характер, поражается перикардиальная клетчатка. Лечение медикаментозное антиревматическое.

Адипозосклеротический хронический медиастинит связан с избыточным отложением жировой клетчатки в средостении, развитие в ней склеротических процессов.

Хронический неспецифический медиастинит.

Различают первично- и вторично- хронический микробный неспецифический медиастинит.

Первично-хроническийвозникает от тех же причин, что и острый, сразу же приобретает хроническое течение.

Вторично-хроническийнеспецифический медиастинит обычно представляет собой исход острого медиастинита, принявшего хроническое течение.

Клиническая картина: длительная субфебрильная температура, слабость, потливость, боли в грудной клетке, одышка, кашель, дисфагия, осиплость голоса. В переферической крови – анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, ускоренная СОЭ.

Лечение – устранение причины, поддерживающей воспалительный процесс и проведение антибактериальной противовоспалительной терапии. При наличии осумкованного гнойника средостения, гнойного хондрита, остеомиелита грудины показано оперативное лечение- вскрытие, санация и дренирование гнойной полости. Ограниченный гнойник, имеющий плотную капсулу можно иссечь единым блоком вместе с капсулой. При наличии хондрита, остеомиелита показана резекция в пределах здоровых тканей участков реберных хрящей, грудины.

Специфические хронические медиастиниты.

Наиболее часто связан с туберкулезной инфекцией. Сифилитический медиастинит, актиномикоз, гистоплазмоз средостения и др. встречается редко.

Туберкулезный медиастинит в лимфатических узлах, при перикардитах туберкулезной этиологии. Вокруг пакета лимфатических узлов возникает неспецифический периаденит, с развитием рубцовой соединительной ткани, которая может вызвать сдавление различных органов, образований средостения, синдром верхней полой вены, пищевода, крупных нервных стволов.