Нефротический синдром

Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий протеинурию более 3,5 г/сутки и гипоальбуминемию менее 30 г/л (только эти два симптома являются определяющими).

Другими симптомами могут быть отеки вплоть до анасарки, диспротеинемия и гиперлипидемия, гиперлипидурия и др.

Болезни, причинно связанные с нефротическим синдромом (ю. Д. Шульга, О. С. Бильченко, 1985)

I. Гломерулонефрит с минимальными изменениями (болезнь подоцитов), гломерулонефрит мембранозный, мембрано-пролиферативный, пролиферативный; острый, подострый, хронический. Наследственная формагломерулонефрита(синдром Альпорта).

II. Метаболические нарушения: диабетический гломерулосклероз, ами-лоидоз и т. д.

3. Диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты: системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, узелковый периатериит, синдром Гудпасчера, ревматоидный артрит и т. д.

4. Злокачественные опухоли — паранеопластический НС: чаще всего бронхогенный рак, рак паренхимы почек, желудка и кишечника, а также лимфо­гранулематоз, лимфолейкоз, миеломная болезнь. Рак у больных с НС встречается в 10 раз чаще, чем у здоровых людей.

5. Гемодинамические нарушения: тромбоз почечных вен, нижней по­лой вены, легочных артерий, слипчивый перикардит.

6. Нефротоксины: висмут, золото, ртуть, Д-пеницилламин, антибиотики и др.

7. Аллергены: пыльца растений, пчелиный и змеиный яды, вакцины, сыворотки.

8. Инфекционные и паразитарные болезни: хронические нагноительные процессы легких, остеомиелит, бактериальный эндокардит, малярия, сифилис, туберкулез и др.

9. Другие причины: заболевания печени, особенно связанные с авст- ралийским антигеном, беременность, трансплантация органов и тканей. Этотперечень не исчерпывает все причины НС. В нем приведены только наиболее частые причины НС.

Классификация НС

• Первичный нефротический синдром является следствием первичных за­болеваний почек: 70—80% всех случаев НС обусловлены острым и хроническим гломерулонефритом.

• Вторичный нефротический синдром является следствием заболеваний, при которых почки вовлекаются в процесс вторично (II—IX рубрики перечня заболеваний).

Классификация С.И. Рябова, 2000г.

• По этиологии:

1. Приобретенный:

А). первичный (идиопатический, как проявление гломерулонефрита);

Б). вторичный (при основном заболевании, чаще опухоли или тромбозе почечных сосудов);

2. Наследственный.

3. Врожденный.

• По течению:

1. Рецидивирующий.

2. Персистирующий- без улучшения более 2 лет.

3. С регрессией.

4. Стабильный.

5. Прогрессирующий (с исходом в ХПН).

• По времени возникновения:

1. Ранний (дебют заболевания).

2. Поздний (через несколько лет).

3. Терминальный (при наличии почечной недостаточности).

По частоте обострений выделяют следующие типы НС:

• редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет);

• умеренно частые (каждые 4-7 лет);

• частые обострения (1 раз в 1-3 года) или непрерывное рецидивирование ( неполное исчезновение признаков обострения под влиянием терапии на 1-2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни) [Рябов С. И., Ставская В. В., 1991]

Критериями обострения для больных с изолированным синдромом являются: увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее, чем на 1 г.

Для больных с экстраренальными проявлениями болезни критериями обо-ия являются: появление НС; резкое и стойкое повышение артериального ния; нарастание протеинурии и эритроцитурии в разовых анализах мочи более, чем в 10 раз.

Признаками прекращения обострений является исчезновение нефро­логе синдрома, нормализация или снижение до обычных цифр артериального давления, возвращение к обычным величинам протеинурии и эритроцитурии.

Различают полную и неполную ремиссии заболевания. О полной ремиссии о говорить в случае регрессии нефротического синдрома и снижении суточной протеинурии до 0,3 г, тогда как эритроцитурия уменьшается в 8-10 раз (в разовых порциях мочи).

Патогенез нефротического синдрома

«Пусковыми» факторами НС (независимо от первоначальной причины) являются различные морфологические варианты гломерулонефрита и амилоидоза.

Морфологические изменения клубочков при НС заключаются в нарушени­ях структуры подоцитов и/или базальных мембран клубочковых капилляров. Не­посредственной причиной большой протеинурии является уменьшение (нейтра­лизация) отрицательного заряда всех слоев клубочкового фильтра.

Отрицательный заряд БМК способствует "прилипанию" в капиллярную стенку положительно заряженных белков продуктов иммунного воспаления, гис-тамина, серотонина, антигенных молекул и т.д.

Происходит нейтрализация отрицательного заряда БМК, что нарушает взаимодействие между базальной мембраной клубочков и отрицательно за­ряженными тканями эндотелия клубочков. Это приводит к отделению эндотелия от базальной мембраны, нарушению ламинарного плазмотока и протеинурии.

Возникают и прогрессируют морфологические изменения подоцитов (ис­чезновение педикул, нарушения трабекул, набухание, вакуолиз цитоплазмы и деструкция подоцитов). Повреждается каркас клубочкового фильтра (коллагена), что также способствует протеинурии. При дегрануляции нейтрофилов происхо­дит повреждение базальной мембраны клубочков лизосомальными ферментами и другими активными соединениями с повышением ее проницаемости для белка плазмы.

Клиническая картина

• Бледность кожи обусловлена как скоплением отечной жидкости в подкжной клетчатке, так и анемией.

• Дистрофические изменения: сухость кожи; шелушение; потеря эластичнсти и тургора; уплотнение и деформация ногтей с поперечной их исчерченностью; повышенной их ломкостью; выпадение волос; мышечная слабость, гиподинамия, иногда полинейропатия обусловлены развивающимися разнообразными метаболическими нарушениями.

Такие нарушения являются следствием:

- протеинурии: при этом с мочой теряется также большое количество различных ферментов (содержание которых при НС в 100 раз превышает норму), значительное же снижение в организме необходимых ему ферментов приводит к нарушению разнообразных обменных процессов;

- гипопротеинемии неизбежным нарушением связывания сывороточными белками витаминов, микроэлементов и других биологически активных веществ, которые, будучи теперь в свободном состоянии, в повышенном количестве теряются с мочой;

- анемии, приводящей к гипоксии. Анемия при НС чаще бывает железодефицитной, а железо, как известно, является коферментом группы ферментов­ цитохромов, участвующих в различных клеточных процессах;

- активации свободнорадикального окисления липидов, что индуци­рует разнообразные катаболические реакции и угнетает пластические процессы;

- электролитных сдвигов с развитием гнпокалиемии и гипокальциемии;

- гипофункции щитовидной железы; со снижением обменных процессов;

- вторичного гиперпаратиреоидизма - избыточная концентрация это­го гормона является токсичной для организма.

• Отечный синдром: в большинстве случаев отеки развиваются постепенно, их степень и распространение различны — от едва заметной пастозности лица до генерализованного массивного накопления жидкости в подкожной клетчатке и свободных полостях тела;

• Трофические изменения кожи: трещины, мелкие, а затем обширные поверхностные рубцы в виде полос растяжения (стрий), особенно в области живота, бедер, поясницы, т.е. в местах наибольшего скопления отечной жидкости с перерастяжением кожи и разрывом ее эластических мембран, образованием рубцовой соединительной ткани. Из трещин на голенях иногда сочится отечная жидкость, являющаяся питательной средой для инфекции.

• Олигурия: суточное количество мочи при НС обычно снижается до 500-600мл, а у 1/3 отмеча-снижение диуреза до 200-300 и даже 100 мл. При этом, у больных с сохраненной функцией почек относительная плотность мочи нормальная или повышена (до 1,030—1.040), за счет высокой концентрации содержащегося в моче белка и других осмотически активных веществ. В связи с наличием большого количест­ва моча становится мутной, она содержит хлопьевидный осадок.

• Гипофункция щитовидной железы: амимичное, безучастное лицо, сонливость, осиплость голоса, замедленная речь, выпадение волос, снижение температуры тела. Частично обусловлены недостаточной функцией щитовидной железы сухие кожные покровы, тахикардия, глухость сердечных тонов, низкий вольтаж зубцов ЭКГ (при отсутствии гидроперикарда).

• Анемический синдром в клинически выраженных случаях проявляется: гипоксически-циркуляторной одышкой, головокружением, тахикардией, систолическим шумом на верхушке сердца. Следствием сидеропении у ряда па­циентов отмечаются извращение вкуса, ломкость ногтей, сухость кожных покро­вов, атрофия сосочков языка, слизистой желудка и др.

• Артериальное давление у больных НС может быть различным. Иногда встречаются больные со стойкой гипотензией, в сочетании с олигурией и распространенными отеками, головокружениями, обмороками. Эволюция патологического процесса с течением времени приводит к по­вышению артериального давления в связи с нарушением функций почек, умень­шением количества действующих нефронов.

• Одышка у больных НС обусловлена гидроперикардом, мио-кардиодистрофией, гидрото­раксом, анемией.

• Симптомами изменений ЖКТ, наблюдаемыми примерно у 1/3 больных с НС, являются: дистрофия желез желудка со снижением функции (гипоацидитас), нарушение пристеночного кишечного пищеварения (малдигестия) и снижение всасывания (малабсорбция), жидкий стул, метеоризм. Иногда возникает так назы­ваемая нефротическая диарея с потерей с калом большого количества белка, усу­гублением отека, трофических и метаболических нарушений.

• Электролитные нарушения:

а) гипокалиемия, гипокалийгистией вследствие избытка альдостерона, усиливающего выведение почками калия. Симптомами гипокалиемии являются: мышечная слабость, периоди­ческие судороги, парестезии, различные нарушения сердечного ритма;

б) гипернатриемия, вследствие гиперальдостеронизма с увеличением реабсорбции натрия в почечных канальцах. Беспокоит постоянная жажда (полидипсия), приводящая к дальнейшему нарастанию отеков;

в) гипокальциемия, проявлениями которой являются: тетания, гиперрефлексия, развитие застойной сердечной недостаточности, сухость кожи, изменения ногтей, волос.

Гиперкоагуляция крови, является причиной тромбозов, эпизодов локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Лабораторная диагностика

• массивная протеинурия, превышающая 3,0—3,5—5 г, иногда даже дости­гающая 10—20— 50 г в сутки: селек­тивная (с мочой вселяются лишь альбумины) - характерна для гломе­рулонефрита с минимальными изменениями и неселективная (с наличием в моче альфа- и гаммаглобулинов) протеинурии - встречается у больных с тяжелыми почечными поражениями;

• гипопротеинемия различной степени выраженно­сти с содержанием белка в плазме крови от 60 до 20 г/л;

• диспротеинемия - резко увеличивается содержание альфа-2 и бета-глобулинов. Уровень гаммаглобулинов обычно снижен (за исключе­нием НС при амилоидозе, системной красной волчанке и некоторых других заболеваниях);

• гиперлипидемия: клиническое значение нефрогенной гиперлипидемии определяется ее атерогенным эффектом и весомым вкладом в прогрессирование повреждения почек;

• увеличение СОЭ, которое может при НС достигать 60—85 мм/час;

• гипохромная (чаще) или нормохромная анемия различной степени выраженности;

• повышении уровня плотности мочи до 1,030—1,040 из-за высокой концентрации в ней белка и других осмотически активных веществ;

• гематурия не характерна для НС, однако возможна, чаще в виде микрогематурии, реже она может быть умеренной и еще реже — выраженной.

Осложнения нефротического синдрома

Нефротический криз — внезапно возникающее резкое ухудшение состояния больного с выраженным НС с развитием перитонитоподобных симптомов, рожеподобными кожными эритемами, гипертермией, гиповолемическим шоком.

Первые признаки нефротического криза — возбуждение, анорексия, тош-вота, лихорадка. Одновременно или несколько позже появляются абдоминальные боли без четкой локализации различной степени интенсивности и кожные мигрирующие рожеподобные эритемы. К ним могут присоединиться гиповолемический шок, различные проявления внутрисосудистой коагуляции различной локализации, флеботромбозы. Пальпация внутренних органов нередко затруднена из-за асцита. Могут иметь место легкие симптомы раздражения брюшины. В крови определяются лейкоцитоз (максимально до 12,6»10⁹л—18,4*10⁹л), в моче — лейкоцитурия иногда микрогематурия.

Помогает дифференциальной диагностике абдоминальная пункция. У больных с истинным нефротический кризом абдоминальная пункция позволяет получить прозрачную, меняющуюся от присутствия в ней белка и слегка опалесцирующую от наличия в ней липидов стерильную жидкость со свойствами транс­судата.

Осложнениями НС могут быть также отек мозга, сетчатки глазного дна (прогрессирующее снижения зрения), сдавление (тампонада) камер сердца и крупных приносящих сосудов; набухание шейных вен, увеличение отечности лица, шеи, рук, увеличение размеров печени, уменьшение наполнения пульса, нарастающий цианоз, приступы потери сознания.

При уменьшении объема циркулирующей крови менее 55% от нормы мо­жет развиться гиповолемический (нефротический) шок, проявляющийся артери­альной гипотонией, резистентной к терапии. Поэтому у больных с тяжелым тече­нием НС обязательно определять ОЦК. Его снижение до 60—55% от нормы по­зволяет диагностировать развивающийся гиповолемический шок и своевременно принять необходимые лечебные меры.

Лечение нефротического синдрома

• По­стельный режим, диета с учетом клинико-лабораторных особенностей НС.

• Диета при нормальной функции почек назначается бессолевая, богатая ка­лием, с физиологической квотой животного белка (1 г/кг массы тела) или с уме­ренным его ограничением (0,8 г/кг). С учетом гипер- и дислипопротеидемий в диете больных НС должны быть ограничены животные жиры и увеличены полиненасыщенные жиры.

• Иммуннодепрессвиная терапия:

• Глюкокортикостероидная терапия используется как в качестве мо­нотерапии, так и в виде важного компонента комбинированных методов лечения. Показаниями к терапии глюкокортикоидами является хронический нефрит с НС у детей, а также — впервые развившийся так называемый «чистый» НС (без гематурии и гипертензии) у взрослых. При реци­дивах НС монотерапия глюкокортикоидами показана лишь в случае, если это лечение было успешным при предыдущей атаке.

• За 1—3 месяца до окончания курса кортикостероидной терапии рацио­нально присоединение алкилирующих цитостатиков: циклофосфана (в дозе 2 мг на 1 кг массы тела) или хлорбутина (в дозе 6—8 мг в сутки). В более ранние сро­ки цитостатики назначаются в тех случаях, если через 2 месяца после начала глюкокортикоидной терапии эффекта достигнуть не удается.

Показания к назначению цитостатиков:

1. Алкирующих препаратов: циклофосфана (циклофосфамида), хлороутина (хлорамбуцила, леикеран); 2. Антиметаболитов пуриновых оснований — азатиоприна — те же, что и для глюкокортикоидов, т. е. активный нефрит. Однако цитостатикам следует отдавать предпочтение: во-первых, в случаях длительного течения гломерулонефрита (более 2 лет); во-вторых — при наличии артериальной гипертензии; в-третьих, при начальных признаках почечной недостаточности (ибо при выраженной уремии цитостатики также противопоказаны); в-четвертых — при неэффективности предшествовавшей гормональной терапии или ее ос­ложнениях; в-пятых — при часто рецидивирующем нефротическом синдроме; в-шестых— при системных заболеваниях (в первую очередь при СКВ).

• Иммуносупрессивной терапии. ингибитора транскрипции циклоспорина А (ЦсА) (Сандиммуна Неорала).

• Антикоагулянтная терапия:

гепарин, низкомолекулярные фракционированные гепарины;

• Антиагрегантная терапия: аспирин.

• Диуретики.

• Ингибиторы калликрреин-кининовой системы: пармидин

• Инфузионная терапия: реополиглюкин, полиглюкин.

• Коррекция электролитов: панангин, глюконат кальция.

• Гиполипидемическая терапия: статины.