Нейроаксиальная блокада А5

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Основы нейроаксиальной анестезии/анальгезии

Учебно-методическое пособие

Ставрополь, 2015

УДК 616-089.5-031.83(07.07)

ББК 53.76.24я7

О 75

Основы нейроаксиальной анестезии/аналгезии. - учебно-

методическое пособие. О.В.Зинченко, А.А. Муравьёва – Ставрополь. Изд-во СтГМУ, 2015. – с. 113

В учебно-методическом пособии обобщены литератур-

ные данные последних лет по вопросам проведения нейро-

аксиальной анестезии и анальгезии.

Учебно-методическое пособие рассчитано на врачей - ин-

тернов и ординаторов медицинских вузов.

Рецензенты:

В.Д. Слепушкин, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ, д.м.н.,

профессор П.М. Лаврешин, заведующий кафедрой общей хирургии

ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава РФ д.м.н, профессор УДК 616-089.5-031.83(07.07)

ББК 53.76.24я7

О 75

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ

© Ставропольский государственный медицинский университет, 2015

2

Оглавление

1.Введение ……………….…………….…………….…...5

2.История развития нейроаксиальной анестезии……....6

3.Фармакологические аспекты нейроаксиальной анестезии……………………………………………...11

4.Анатомия позвоночного столба……………………. 17

5.Спинномозговая анестезия ………………………….25

6.Эпидуральная анестезия/анальгезия………………...59

7.Каудальная анестезия ………………………………..89

8.Спинально-эпидуральная анестезия ………………. 96

9.Приложение ………………………………………......99

10.Список литературы ………………………………... 111

3

	Список сокращений
АД	- артериальное давление
ВЧД	- внутричерепное давление
В/м	- внутримышечно
ЖЕЛ	- жизненная ёмкость легких
ИВЛ	-искусственная вентиляция легких
КСЭА	- комбинированная спинно-эпидуральная
	анестезия
МА	- местный анестетик
НПВП	- нестероидные противоспалительные
	препараты
НМГ	- низкомолекулярные гепарины
НФГ	- нефракционированные гепарины
ОПСС	- общее периферическое сопротивление
	сосудов
ППС	- постпункционный синдром
СВ	- сердечный выброс
СМА	- спинномозговая анестезия
СМЖ	- спинномозговая жидкость
ЧСС	- частота сердечных сокращений
УО	- ударный объем
ЭА/А	- эпидуральная анестезия/анальгезия

4

Введение

Нейроаксиальная блокада — это общее название группы методов обезболивания, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis - ось).

Среди эффектов, достигаемых с помощью нейроаксиль-

ной блокады, следует разграничивать такие понятия, как

«анестезия» и «анальгезия».

Нейроаксиальная анестезия представляет собой блокаду всех видов соматической и вегетативной чувствительности и сопровождается регионарной миорелаксацией и десимпати-

зацией.

Под нейроаксиальной анальгезией подразумевается толь-

ко блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительно-

сти и мышечного тонуса.

По способу введения препаратов нейроаксиальные мето-

ды обезболивания разделяются на спинномозговую, эпиду-

ральную и каудальную анестезию/анальгезию.

5

История развития нейроаксиальной анестезии

Прошло более ста лет с тех пор, когда в 1885 г. невро-

патолог из Нью-Йорка Leonard Corning впервые попробовал воздействовать на спинной мозг, вводя лекарственный пре-

парат непосредственно к нему. В 1888 г. Корнинг в печати высказывает мысль, что введение кокаина к спинному мозгу могло бы заменить наркоз, однако данная мысль не была высказана хирургическому обществу, и метод не получил своего дальнейшего распространения.

Точкой отсчета внедрения регионарного метода обезбо-

ливания (спинальной анестезии) считается 16 августа 1897 г.,

когда 36 летний немецкий хирург Август Бир

(Bier), пользуясь поясничным проколом, ввёл в

подпаутинное пространство 1 мл 0,5% раство-

ра кокаина и совершенно безболезненно про-

извёл резекцию поражённого туберкулёзом голеностопного сустава пациента. А. Bier

Операция прошла довольно успешно, но после неё у па-

циента развилась тяжёлая головная боль с неукротимой рво-

той. За этой операцией последовало ещё пять операций, вы-

6

полненных в условиях спинномозговой анестезии. Во всех случаях успешно была достигнута полная анестезия, и опе-

рации протекали совершенно безболезненно. У четырех из шести своих первых пациентов А.Бир получил в раннем по-

слеоперационном периоде весь комплекс возможных ослож-

нений (головную боль, тошноту, рвоту, боли в спине и т.д.).

Прежде, чем рекомендовать метод спинномозговой ане-

стезии к широкому клиническому применению, А.Бир решил испытать действие нового вида обезболивания на себе.

24 августа 1898 г. его ассистент, Август Гильдебрандт

(A.Hildebrandt), ввел своему учителю субдурально 0,5 мл 1%

раствора кокаина. Эта попытка закончилась неудачей, так как шприц не подходил к игле, и раствор протекал мимо. Вслед за учителем такой же процедуре подвергся и сам ассистент,

причем пункция прошла достаточно удачно. А.Бир ввёл в

субарахноидальное пространство своему ученику 0,5 мл 1%

раствора кокаина, во время инъекции А.Гильдебрандт почув-

ствовал теплоту в обеих ногах. Вскоре наступила полная анестезия, причём даже на руках болевая чувствительность оказалась резко пониженной. Книзу от краёв ребер анестезия настолько была выражена, что даже самые болезненные про-

бы оказались нечувствительными. Гильдебрандт не чувству-

ет проколов кожи бедра иголкой, сильных пощипываний пинцетами, вырываний волос на лобке, поколачиваний по

7

кости металлическим молотком. Через 45 минут чувстви-

тельность начала постепенно восстанавливаться. После про-

веденной анестезии оба экспериментатора перенесли тяже-

лую головную боль.

В связи с имевшимися во время экспериментов осложне-

ниями сам А.Бир долгое время решительно высказывался против применения метода спинномозговой анестезии, счи-

тая его преждевременным. «Он был чрезмерно суров к своему детищу, в котором первым обнаружил недостатки; тем не менее он навсегда остался его бесспорным отцом», писал об этом событии Paul Reclus.

В 1899 г. А.Бир публикует в «Немецком хирургическом журнале» статью «Опыты кокаинизации спинного мозга», в

которой описывает эксперимент по «обезболиванию путем инъекции кокаина в люмбальный мешок». Помимо вышеопи-

санного совместного с А.Гильдебрандтом опыта на самих себе, в статье приведены наблюдения А.Бира еще над ше-

стью пациентами, и сделан вывод, что указанный метод ане-

стезии позволяет «безболезненно проводить большие хирур-

гические операции в нужной части тела больного».

Новый метод немедленно привлек к себе внимание хи-

рургов, и очень многие стали с увлечением применять спин-

номозговую анестезию.

8

Уже через девять месяцев после первого опыта А.Бира в Обуховской больнице Санкт-Петербурга (11 мая 1899 г.) рус-

ский хирург Я.Б. Зельдович в условиях спинномозговой ане-

стезии произвел первую операцию.

Одной из самых первых работ, опубликованных со вре-

мени статьи Бира, стала статья Я.Б.Зельдовича «Об обезболи-

вании впрыскиванием обезболивающих жидкостей в спинно-

мозговой канал» (Врач, 1900, N 2, стр. 36), в том же году французский хирург Тюфье (Tuffier) публикует свой опыт,

включающий 252 случая спинномозговой анестезии.

В 1901 году Бир делает в Берлине доклад на XXX кон-

грессе Общества немецких хирургов. Он рассказывает о 1200

случаях проведенных в его клинике операций с кокаиновой анестезией и впервые говорит об американском невропатоло-

ге Джеймсе Леонарде Корнинге (J. Leonard Corning), который был непосредственным предшественником его открытия.

Перидурально (через hiatus sacralis) в 1901 году раствор местного анестетика впервые ввели (независимо друг от дру-

га) врачи J. Sicard и F. Cathelin, а в 1909 году
W. Stoekel успешно выполнил эпидуральную
анестезию у роженицы с помощью пояснич-
ного прокола.
В 1925 году выходит в свет монография
С.С. Юдина «Спинномозговая анестезия.	С.С.Юдин
	9

История основания, техника и клиническая оценка метода и его применения». Однако серьёзным сдерживающим фак-

тором в широком развитии спинномозговой анестезии яв-

лялись многочисленные публикации того времени, описы-

вающие тяжелые осложнения спинномозговой анестезии.

Попытка сохранить преимущества спинномозговой ане-

стезии, устранив её отрицательные качества, способствовала внедрению в клиническую практику «перидуральной» ане-

стезии. В России впервые «перидуральная» (ныне эпиду-

ральная) анестезия была выполнена в 1933 году Б.Н. Хольцо-

вым при урологической операции.

В 50-60-е годы прошлого столетия начинается бурное развитие общего обезболивания, были синтезированы новые средства для внутривенного и ингаляционного наркоза, что в конечном итоге и привело к снижению интереса к методам нейроаксиальной анестезии.

Однако к концу XX столетия появление новых местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин), одноразового расход-

ного материала, игл малого диаметра, устройств для антибак-

териальной защиты больного вновь привело к возросшему интересу к нейроаксиальной анестезии.

10