Глава 5.2 желчный пузырь и желчные протоки.
Функция:
1.Это емкость для желчи,
2.Дозированная поставка желчи в ответ на выброс ферментов 12п.к.
3.Концентрирование желчи.
Анатомия.
Имеет грушевидную форму. 10 см.в длину, 4 см в ширину объем 40-60 мл.
Имеет:
основание - направлено кпереди и книзу.
Тело - наклонно сверху и сзади и имеет уклон влево.
Шейка - слева от тела направлено вперед и медиально.
Суммарно ЖП расположен справа налево, спереди назад и снизу вверх.
От узкой части (шейки) пузыря идёт короткий выводной пузырный желчный проток . В месте перехода шейки пузыря в пузырный желчный проток располагается сфинктер Люткенса, регулирующий поступление жёлчи из желчного пузыря в пузырный желчный проток и обратно. Пузырный желчный проток в воротах печени соединяется с печёночным протоком. Через слияние этих двух протоков образуется общий желчный проток- Холедох (ductus choledochus). Он лежит между двумя листками печеночно– двенадцатиперстной связки, имея сзади от себя воротную вену, а слева общую печеночную артерию . Далее Холедох спускается вниз позади верхней части двенадцатиперстной кишки, прободает медиальную стенку pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком поджелужочной железы отверстием в расширение, носящее название ampulla hepatopancreatica (фатерова ампула). В месте ее впадения в двенадцатиперстную кишку располагается сфинктер Одди.
Рисунок16. Желчный пузырь и желчные протоки.
Рисунок17. Желчный пузырь и желчные протоки.
Топография:
Желчный пузырь располагается в правой подреберной области. Его проекция соответствует точке пересечения linea medioclavicularis dextra с реберной дугой (с 10- м ребром справа). Эта зона так же соответствует точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Желчный пузырь прилежит к висцеральной поверхности печени. В наполненном состоянии дно желчного пузыря прикасается к передней брюшной стенке.
Рисунок 18. Проекция желчного пузыря на поверхность живота.
По отношению к брюшине пустой желчный пузырь лежит экстраперитонеально, наполненный - мезоперитонеально.
Кровоснабжение:
Осуществляется a. cystica из a. hepatica propria из a. hepatica communis из truncus coeliacus (ветвь pars abdominalis aortae descendens).
Отток крови – по одноименной вене в v.portae.
Иннервация:
Нервные волокна формируют пузырное сплетение:
Афферентная иннервация – передние ветви нижних грудных спинномозговых нервов; по rr. vesicales n. vagi.
Симпатическая иннервация – от plexus hepaticus, которое формируется из plexus coeliacus по ходу печеночной артерии.
Парасимпатическая иннервация – rr. vesicales n. vagi.
Лимфоотток:
Отток лимфы осуществляется в nodi lymphoidei hepatici et coeliaci.
СФИНКТЕР ОДДИ.
Проекция на поверхность передней брюшной стенки.
От пупка два пальца вверх и два пальца вправо. Здесь и далее всегда имеются виду поперечно сложенные пальцы пациента. (Относительно врача, стоящего справа от пациента и лицом к нему, два пальца вверх и влево).
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: Справа от пациента, к нему лицом.
Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции сфинктера Одди. «Пальпаторный аккорд» на сфинктер Одди (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «бугорок» сфинктера).
Прослушивание мотильности ткани.
Затем произвести ротацию пальцами по- и против- часовой стрелки, сравнивая объём пассивного смещения тканей.
Рисунок 19. Работа на сфинктере Одди.
Интерпретация: В норме все сфинктеры организма ритмично закручиваются по часовой стрелке и обратно. То есть под пальцами при прослушивании мотильности можно почувствовать ритмичное закручивание ткани по часовой стрелке («инспир») и обратно («экспир»). Если такового движения нет, это может свидетельствовать о следующем:
наличие общего спазма сфинктера
фиксированность сфинктера в открытом положении, если преоблалает «инспир» (движение по часовой стрелке)
фиксированность сфинктера в закрытом положении, если преобладает «экспир» (движение против часовой стрелки)
На проблему так же указывает ограничение объема смещения тканей при их закручивании пальцами по- и против- часовой стрелки .
Коррекция: релаксация сфинктера Одди.
Прямые техники:
Начальная тракция с последующим резким снятием напряжения по типу re-coil (в положении пациента лежа на спине).
То же положение врача и пациента.
Ввести ткань в «преднапряжение». Закрутить по часовой стрелке (против барьера). Удерживать до расслабления. При необходимости в конце техники на вдохе совершить резкий отскок пальцев вверх в воздух по типу re-coil.
Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине).
То же положение врача и пациента.
Ввести ткань в «преднапряжение». Ритмично усиливать ротационное движение по часовой стрелке до достижения релиза.
Непрямые техники:
Индукционная техника (в положении пациента лежа на спине).
То же положение врача и пациента.
Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его до достижения релиза.
Ввести ткань в «преднапряжение».
Фаза 1: На вдохе удерживать данное положение.
Фаза 2:На выдохе увеличивать более свободное движение до достижения нового этапа «преднапряжения».
РАБОТА НА ХОЛЕДОХЕ.
Холедох.
Проекция на поверхность живота: Точка пересечения средней ключичной линии с 10-м ребром соответствует проекции желчного пузыря. При соединении ее с точкой проекции сфинктера Одди, получается прямая линия, соответствующая проекции Холедоха .
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине.
ИПВ: Справа от пациента, лицом к животу.
2, 3, 4 пальцы правой и левой руки последовательно укладываются в проекции Холедоха на всей его протяженности. «Пальпаторный аккорд» на Холедох (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «тяж» Холедоха). Оценить качество ткани.
Интерпретация: Напряженность ткани свидетельствует о рестрикции.
Рисунок 20. Работа на холедохе.
Коррекция:
Прямые техники:
Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине).
То же положение врача и пациента.
После начальной тракции (введения Холедоха в состояние «преднапряжения») производить его ритмическую мобилизацию, разводя пальцы веерообразно в стороны.
Растяжение (тракция) на фазе вдох-выдох (в положении пациента лежа на спине).
То же положение врача и пациента.
Но врач по-другому укладывает руки. Большой палец правой руки на сфинктер Одди, большой палец левой руки на желчный пузырь (в точку пересечения среднеключичной линии 10-м ребром), левая ладонь покрывает ребра. На выдохе растягивать Холедох, увеличивая расстояние между большими пальцами, на вдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Проблемы с желчным пузырем клинически могут проявляться болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, возникающими после приема пищи.
Проекция на поверхность живота:
Точка пересечения средней ключичной линии с нижним краем реберной дуги (9-10-м ребром).
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: Справа от пациента, к нему лицом.
2,3-м пальцем правой руки встать на точку проекции желчного пузыря ,мягко погрузиться в ткань, почувствовать его пальцами. Оценить качество ткани.
Интерпретация: Напряженность ткани свидетельствует о спазме желчного пузыря.
Рисунок 21. Пальпация желчного пузыря в положении лежа.
Коррекция:
Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине).
То же положение врача и пациента.
Большими пальцами обеих рук, наложенными друг на друга встать на зону проекции желчного пузыря. Ввести желчный пузырь в состояние « преднапряжения», смещая пальцы дорзо-краниально, прижимая дно и тело желчного пузыря к нижнему краю печени. Вращая пальцы по- и против часовой стрелки, выполнять ритмическую мобилизацию желчного пузыря. При этом можно добавлять вибрирующее движения.
То же самое можно выполнять 2,3 пальцами правой руки.
Ритмическая мобилизация (в положении пациента сидя).
ИПП: Сидя.
ИПВ: Cзади от пациента, своим телом фиксирует туловище пациента. Вторыми - пятыми пальцами обеих кистей встать на зону проекции желчного пузыря. Наклонить тело пациента несколько вперед для более выраженного расслабления брюшной стенки. Ввести желчный пузырь в состояние « преднапряжения», смещая пальцы дорзо-краниально, прижимая дно и тело желчного пузыря к нижнему краю печени. Вращая пальцы по- и против часовой стрелки, выполнять ритмическую мобилизацию желчного пузыря. При этом можно добавлять вибрирующее движения.
Трехэтапная техника дренирования желчного пузыря.
Цель:
1.Дренаж ЖП.
2.Снять гипертонус с ЖП.
3.Тонизировать желчные протоки.
4.Гормонизировать ЖП
Показания:
1.Дискинезия ЖВП.
2.У всех пациентов после операций на ЖП (сначала отработать рубцы и спайки).
ИПП.Как при тестировании печени. Руки врача ковшом под 12 ребром.
1-й этап. Руки расслабить, развернуть по ходу ЖП. Ввести ткани в напряжение. Идем медленно и глубже на каждом вдохе .Когда почти дошли до средней линии нужно пузырь опорожнить. Пациент делает вдох ,печень опускается ,а врач делаем вибрацию 3-4р. Под руками идет размягчение.
2-й этап. Освободить путь желчи из желчного протока. Разворачиваем пальцы книзу к пупку, очень медленно, выжимая по холедоху желчь. Если очень плотный проток, то выполняем вибрацию. В холедохе м.б. болезненное ощущение.
3-й этап. По часовой стрелке делаем на сфинкторе Одди циркулярные движения до ощущения расслабления и глубокого погружения.
Рисунок 22. Работа на желчном пузыря в положении сидя.