Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

66	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая час

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Болезни нижних конечностей

Язвы	Незаживающие язвы
Частые причины:	(причины):
—венозная недостаточ­	- С Д ;
ность;	—опухолевая трансфор­
—травма;	мация;
—поражение артерий;	—поражение артерий;
- С Д	—гангренозная пиодер­
Редкие причины:	мия
-А Г ;
—холестериновый эмбол;
—гангренозная пиодер­
мия;
—васкулиты;
—почечная недостаточ­
ность;
—рак кожи

95% язв локализуется в области медиальной лодыжки

Эмболия сосудов

Причины:

—мерцательная аритмия; —застойная сердечная недостаточность; —аневризма аорты

Заболевания периферических артерий	Необходимо исследовать:
Причины:	—походку;
	—состояние кожи и ногтей;
—курение;	—деформацию суставов;
-А Г ;	—температуру;
—гиперхолестеринемия;	—состояние мышц;
- С Д	—пульсацию артерий;
Симптомы:	—измерить окружности конечностей;
	—чувствительность;
—боль при ходьбе	—дистанцию при ходьбе

Рис. 1.29. Болезни нижних конечностей

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

67

1.8.ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

ИКОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Болезни нижних конечностей

При поражении нижних конечностей пациенты могут предъявлять жалобы на:

1)перемежающую хромоту;

2)утомляемость при ходьбе;

3)появление зябкости ног;

4)парестезии;

5)изменение окраски кожных покровов;

6)боль в суставах как при движении, так и в покое;

7)утреннию скованность

При сборе анамнеза необходимо уточнить: —наследственность (СД, варикозная болезнь); —профессиональную принадлежность (дли­

тельные статические нагрузки); —вредные привычки (курение, переедание,

алкоголь); —длительность процесса (острое, подострое,

хроническое); —наличие заболеваний сосудов нижнихконеч-

ностей в прошлом (тромбофлебит, хроничес­ кая венозная недостаточность);

—данные ранее проведенных обследований (уровень холестерина, УЗИ сосудов, рентге­ нография суставов).

При осмотре обращают внимание на наличие: —отеков (симметричные — недостаточность кровообращения, почечная недостаточность гипопротеинемии, односторонние —миози­ ты, рожистое воспаление, поражение сосу­ дов при облитерирующем атеросклерозе,

варикозной болезни, СД); —гиперемии и трофических изменений кожи

(рожистое воспаление, СД, варикозная болезнь);

—цианоза кожи (нарушении венозного отто­ ка) или бледности (окклюзия артерий); —местное повышение температуры кожи (при остром воспалительном процессе кожи, сус­

тавов, мышц); —язв (облитерируюший атеросклероз, вари­

козная болезнь, СД); Язвенные дефекты при окклюзионных пора­

жениях артериального русла имеют, как правило, сухое или покрытое струпом дно с ровными края­ ми, локализуются на передне-боковой поверхнос­ ти голени. Язвы при хронической венозной недо­ статочности — обычно поверхностные, покрыты фибринозным налетом, нередко с гнойным отде­ ляемым. Локализуются на медиальной поверх­ ности голени, в проекции коммуникантных вен.

—атрофии мышц (ревматоидный артрит, забо­ левания периферической нервной системы, коллагенозы);

—варикозно расширенных вен; —гиперпигментации или гипопигментации; —пульсации артерий (облитерируюший ате­

росклероз); —деформации и отечности суставов (артрозы,

ревматоидный артрит, подагра, реактивный артрит).

При осмотре следует заподозрить тромбоз артерий нижней конечности, если у больного с жалобами на резкие боли конечность бледная, холодная, пульсация артерий сосудов дистальнее места тромбоза резко ослаблена или не определя­ ется.

В пользу тромбоза вен нижней конечнос­ ти свидетельствуют наличие несимметричного отека, болезненности при пальпации, изменения кожных покровов (кожа над пораженной зоной синюшная и теплая на ощупь) при сохранной пульсации артерий.

Необходимо оценить состояние суставов: их конфигурацию, наличие или отсутствие отеч­ ности, гиперемии кожи над ними, возможности активных и пассивных движений в полном объ­ еме, болезненности при этом.

Методы обследования:

1)ультразвуковая допплерография;

2)аорто- и артериография;

3)рентгеноконтрастная флебография;

4)реовазография;

5)окклюзионная плетизмография;

6)радиоизотопное исследование.

> 7

68	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОИ СИСТЕМЫ

С		Поражения мышц
Дифузная миалгия			Проксимальная миопатия
Причины:			Причины:
—инфекция, чаще вирусная;			—ревматическая полимиалгия;
—лекарственно-индуцированная (ста-			—дерматомиозит;
тины);			—тиреотоксикоз (повышение Т4);
—аутоиммунный миозит			—неопластическая миопатия;
			—алкоголизм;
			—остеомаляция;
			—уремия
Воспалительные заболевания мышц
Периорбитальные отеки
Полимиозит/	3	Дисфагия
дерматомиозит

Интерстициальное поражение легких

			Височный артериит
			Жалобы:
			—болезненные непульсирующие височ­
	Слабость		ные артерии;
	диафрагмы	I ж I	—головная боль;
		J	—слабость;
			—нарушения зрения
	Мышечная боль I		Лабораторные данные:
	и слабость
		*	—резкое повышение СОЭ;
			—повышение С-РБ
			Лечение:
			Быстрое разрешение при назначении
			высокой дозы кортикостероидов

Рис. 1.30. Воспалительные заболевания мышц

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

69

ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

Жалобы:

1)боль (миалгия);

2)слабость (миопатия);

3)отек;

4)ограничение движения.

Анамнез:

1)длительность процесса;

2)предшествующие заболевания (инфекции, алкоголизм, ревматизм, почечная недостаточ­ ность);

3)прием лекарственных препаратов (статины). При осмотре выявляют:

1)симметричность мышечных групп;

2)наличие атрофии (амиотрофий);

3)симптом «полой» кисти.

Степень амиотрофий: —легкая; —средняя; —выраженная.

Локальная атрофия характерна для механи­ ческого повреждения сухожилий или мышц, или повреждения нерва. Диффузную атрофию вызыва­ ют миопатии, атрофическая миотония, диффуз­ ные заболевания соединительной ткани и др.

Пальпацию мышц проводят при их полном расслаблении. Она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригид­ ности.

Перкуссия мышц позволяет обнаружить боле­ вые точки, миогилез (болезненное уплотнение мышц).

Оценка силы мышц определяется путем проти­ водействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, больной поднимает выпрямлен­ ную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень, при этом больной оказывает сопротив­ ление. При определении мышечной силы сгиба­ телей бедра больной сгибает ногу в коленном сус­ таве, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра.

Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов врач не дол­ жен прилагать больших усилий.

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, произ­ водится при помощи:

—эргометрии;

—электромиографии;

—миотонометрии;

Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры.

Под термином «миопатия» подразумевается обширная группа заболеваний мышечной систе­ мы различной этиологии, обусловленных наруше­ нием сократительной способности мышц, кото­ рая проявляется слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофи­ ей, иногда псевдогипертрофией. Миопатии могут протекать по атрофическому, дистрофическому, миотоническому, метаболическому и миастени­ ческому типам.

Критерии миопатии:

•слабость, миалгия, утомляемость, мышеч­ ные спазмы (иногда только один симптом);

•мышечная слабость;

•симметричность поражения мышц;

•слабость мышц, иннервируемых черепными нервами;

•отсутствие расстройств чувствительности;

•отсутствие симптомов поражения корковых мотонейронов;

•мышечная атрофия, реже псевдогипертро­ фия;

•при некоторых формах - миалгия, мышеч­ ная гипертрофия;

•рефлексы нормальные или снижены;

•подошвенный рефлекс сгибательный или отсутствует.

— электротонометрии.

70	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование суставов

Осмотр:

1.Походка

2.Поза

3.Активные движения

4.Пассивные движения

5.Деформации

6.Атрофия мышц

7.Гемиплегия

8.Свисающая стопа

9.Атаксия

10.Паркинсонизм

11.Неустойчивость

12.Непроизвольные движения

Основные типы движений в суставах:

1.Сгибание

2.Разгибание

3.Приведение

4.Отведение

5.Внутреннее вращение

6.Наружное вращение

О

Височночелюстной

1

Шея

1

Позвоночник

Подвздошно­

крестцовое

сочленение

Тазобедренный

Коленный

Лодыжка

Стопа

Рис. 1.31. Исследование суставов

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

71

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

К появлению артралгий нередко приводят заболевания внутренних органов (хронический холецистит, хронический гепатит, нейроциркуляторная дистония и др.), в то же время многие забо­ левания суставов (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) сопровождаются поражением внутренних орга­ нов.

Жалобы больного

1.Боль в суставах. Артралгия оценивается сле­ дующим образом:

—О степень —отсутствие боли;

—I степень — минимальная боль, не требую­ щая лечения;

—II степень— умеренная боль, снижающая трудоспособность;

—III степень — сильная, почти постоянная боль, может быть причиной полной утраты трудоспособности;

—IV степень — это сверхсильная боль, «про­ стынная боль», при которой больной боится из-за возможного усиления боли накрыть сустав простыней).

2.Скованность в суставах. Наиболее выражена

вутренние часы. Продолжительность утренней скованности может быть различной —от несколь­ ких минут до нескольких часов.

3.Изменение формы сустава —припухлость его, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах.

4.Мышечные боли — миалгии —характерны как для больных с заболеваниями суставов, так и для ряда ревматических заболеваний с поражением мышечной ткани.

При изучении характера болевого синдрома уточняют:

—локализацию боли; —распространенность поражения: моно-,

олигоили полиартрит; —симметричность поражения;

—поражением какого сустава дебютировало заболевание;

—наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пора­ женным суставом, повышение локальной температуры);

—наличие боли при движениях и пальпации. Характер боли может быть:

—воспалительным —	боль	более выражена
в покое, в утренние	часы	и большую часть

ночи (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, реактивные артриты);

—механическим —боль связана с движениями в суставе, чем больше больной ходит, тем сильнее боль, характерно усиление боли к вечеру и после физической нагрузки (осте­ оартроз);

—постоянным —боли выраженные, изматыва­ ющие, резко усиливающиеся ночью (остео­ деструкция и некроз кости, метастазы опу­ холей в кости).

Артрит — это воспаление сустава (боль при движении и в покое, отек и гиперемия кожи, огра­ ничение движения в суставах).

Артроз — это дистрофическое заболевание сустава с разрушением суставного хряща (коксартроз —поражение тазобедренного, гонартроз — коленного суставов).

Артрозы делятся на:

—первичные: возникают без видимой причины, в неизмененном суставном хряще, поражают многие суставы одномоментно;

—вторичные: возникают вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалии стати­ ки, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии и поражают лишь один или несколько суставов. В анамнезе возможно указание на травму данного сус­ тава (вывих или постоянная микротравматизация, например у грузчиков, спортсменов и т.п.).

Анамнез заболевания

При опросе больного уточняют:

1)в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты;

2)с чем было связано их возникновение (пред­ шествующая носоглоточная, киш ечная, моче­ половая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма);

3)физические факторы (инсоляция, переох­ лаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности);

4)наличие сопутствующей патологии (ожи­ рение, остеопороз, СД, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.).

'<[ h ЧIО

72	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая час

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Поражение суставов

~ \

Признаки поражения суставов

Жалобы:

—боль в покое или при движении;

Системные:

—нарушение/утрата функции;

—лихорадка;

—скованность (в т.ч. утренняя);

—сыпь;

—отечность

—тофусы;

—похудание

Анамнез

Местные:

Осмотр:

1. Поражение других суставов (есть или

—кожа теплая;

нет)

—гиперемия кожи;

2. Признаки воспаления (есть или нет)

—болезненность при пальпации; —припухлость

Лабораторные данные:

—увеличение СОЭ; —увеличение С-РБ

Рис. 1.32. Поражение суставов

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

73

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Исследование опорно-двигательного аппа­ рата включает в себя обследование больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. Оценивают осанку, походку, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов. Следует обратить внимание на избыток массы тела (подагра, остео­ артроз) и дефицит массы тела пациента (синдром гипермобильности суставов).

Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз — с височно-челюстных суставов, грудино­ ключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пора­ женные суставы со здоровыми.

Изменение формы сустава:

1)дефигурация — это правильное временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей;

2)деформация —более грубые, стойкие измене­ ния формы сустава, обусловленные изменения­ ми костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами (узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе, различного характера деформации кисти при ревматоидном артрите);

3)девиация —отклонение от нормального рас­ положения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить:

—гипертермию; —болезненность (чувствительность); —припухлость; —скопление жидкости;

—наличие уплотнений и узелков в мягких тка­ нях и увеличенных суставных сумок;

—болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям.

Пальпацию суставов проводят в состоянии покоя и во время активных и пассивных движе­ ний. Пальпируют сначала здоровый, затем пора­ женный сустав.

Инструментальные методы обследования вклю ­ чают в себя:

1.Рентгенологические методы:

—рентгенограммы кистей и стоп (при ревмато­ идном артрите);

—I плюснефаланговых суставов (при подагре); —илеосакральных сочленений (при болезни

Бехтерева).

2.Дополнительные методы исследования суста­

вов'.

—артрография — рентгенологическое иссле­ дование сустава с введением в полость кис­

лорода или углекислого газа (артропневмография), или контрастных йодсодержащих соединений;

—радиоизотопное исследование суставов с внут­ ривенным введением меченого пирофосфата или технеция;

—артроскопия — визуальное исследование по­ лости сустава с помощью артроскопа;

—тепловизионное исследование суставов (отра­ жает локальную температуру над суставом и используется в диагностике воспалитель­ ных и дегенеративных заболеваний суставов, онкопатологии);

—ультразвуковое исследование суставов.

Лабораторные методы диагностики:

1)ревматоидный фактор в сыворотке крови (ревматоидный артрит);

2)серодиагностика энтероколитической ин­ фекции (реактивный артрит);

3)антитела к хламидиям (болезнь Рейтера);

4)наличие HLA В27-антигена — маркера аутоиммунного поражения (артриты при неспе­

циф ических воспалительны х	заболеваниях
киш ечника — язвенный колит,	болезнь Крона;

серонегативные артропатии; реактивный артрит, вызванный Yersinia spp., Chlamydia spp., Salmonella spp., Shigella spp);

5)повышение уровня СОЭ, С-реактивного белка, антистептолизина-0 (АСЛ-О) (ревмати­ ческая лихорадка);

6)результаты исследования предшествовав­

шей инфекции; 7) наличие гиперурикемии (подагра).

74	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОИ СИСТЕМЫ

Основы ревматологии

v_

Остеоартроз		Подагра
Анамнез:		1. Тофусы
1.	Боль	2. Повышение уровня мочевой кислоты
2.	Тугоподвижность	в сыворотке крови
3.	Ограничение движений	3. Артрит плюснефлангового сустава I
4.	Ф ункциональные ограничения	пальца стопы
5.	Ранее повреждение суставов
Исследование:		Г	N
1.	Деформации	Подагра
2.	Отечность
3.	Крепитация	Тофус
4.	Объем движений
5.	Атрофия мышц
6.	Утрата функции

Рис. 1.33. Остеоартроз. Подагра

Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела

75

ОСТЕОАРТОРОЗ

Остеоартроз — это дегенеративно-дистрофи­ ческое заболевание сустава.

Пациенты предъявляют жалобы на:

—боли —тупые, непостоянные, усиливающиеся в холодную и сырую погоду, после длитель­ ной нагрузки, иррадиируют в паховую или седалищную область при артрозе тазобед­ ренного сустава, тугоподвижность —вследст­ вие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей;

-утреннюю скованность и быструю утомляе­ мость;

—деформацию в области дистальных межфаланговых суставов рук (геберденовские узелки), в тазобедренном суставе (состояние флек­ сии, аддукции и внешней ротации бедра), в коленных суставах (утолщение костной ткани за счет краевых остеофитов);

—грубый хруст, чаще коленного сустава из-за неровностей суставных поверхностей, известко­ вых отложения и склероза мягких тканей.

Методы исследования:

—рентгенография (дифференциальная диагнос­

тика артроза и определение стадии процес­ са);

- К Т ;

—функциональная рентгенография (определение амплитуды движений, взаимоотношение между суставными отделами костей при раз­ личных положениях сустава).

Клинико-рентгенологически выделяют 3 ста­ дии артроза:

- 1 - я стадия — незначительные изменения, едва заметное сужение суставной щели, осо­ бенно в местах наибольшей функциональ­ ной нагрузки;

—2-я стадия —перестройка суставных поверх­ ностей, деформация эпифизов костей;

—3-я стадия — склероз субхондральной кост­ ной ткани, очаги кистозной перестройки с образованием узур.

Диагностическими критериями являются: Клинические критерии:

1.Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи.

2.Боли в суставах, возникающие после меха­ нической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

3.Деформация суставов за счет костных раз­ растаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии:

1.Сужение суставной щели.

2.Остеосклероз.

3. Остеофиты.

Критерии 1—2 являются основными; критерии 3 —дополнительными. Для постановки диагноза наличие первых двух клинических и рентгеноло­ гических критериев обязательно.

Цели терапии.

—уменьшение боли и воспаления; —замедление прогрессирования заболевания; —снижение риска обострений и поражения

новых суставов; —улучшение качества жизни;

—предотвращение инвалидизации.

Нефармакологические методы.

—нормализация массы тела; —физиотерапевтические процедуры.

Лекарственное лечение.

—симптоматические средства быстрого дей­ ствия, такие как простые анальгетики и нестероидны е противовоспалительны е

средства (НПВС); —симптоматические средства медленно­

го действия, модифицирующие структуру хряща (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты);

—пациентам с эрозивным остеоартрозом или частыми обострениями синовита показана терапия колхицином или гидроксихлорином.