Противопоказания к гзт.

К абсолютнымпротивопоказаниям относятся:

• маточное кровотечение неустановленной этиологии;

• рак молочной железы (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

• рак эндометрия (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

• острый тромбоз глубоких вен;

• острая тромбоэмболия;

• заболевания печени в активной стадии и/или сопровождающиеся нарушением функциональных показателей печени;

• врожденные нарушения метаболизма липидов (возможны исключения).

При относительных противопоказаниях ГЗТ может назначаться для коррекции тяжелых менопаузальных расстройств с соблюдением особых мер предосторожности, которые должны быть оговорены с пациенткой.

Относительнымипротивопоказаниями являются:

• хронические заболевания печени в стадии ремиссии;

• эндометриоз (по отношению к эстрогенам без гестагенов);

• гормон-индуцированная тромбоэмболия в анамнезе;

• эмболия легких нетравматической этиологии в анамнезе.

Перед проведением терапии менопаузальных расстройств следует иметь ясную цель лечебных мероприятий и предусматривать возможные варианты дальнейшей стратегии. В целом, при проведении ГЗТ могут быть выделены три направления (стратегии) лечебного воздействия:

коррекция вазомоторных нарушений коррекция урогенитальных нарушений	}	так называемая краткосрочнаястратегия
профилактика остеопороза и ИБС	}	так называемая долгосрочнаястратегия

Системная терапия.В отличие от синтетических эстрогенов, входящих в состав оральных контрацептивов, для лечения климактерических расстройств применяются натуральные эстрогены, обладающие меньшей способностью вызывать пролиферацию эндометрия. Существует два основных пути введения натуральных эстрогенов для системной терапии: оральный и парентеральный. При первом, учитывая частичную дезактивацию в желудочно-кишечном тракте и печени с проявлением биологически неактивных сульфатных форм, необходимы более высокие дозы, при втором (импланты, наклейки, трансдермальные гели) - дозы могут быть уменьшены.

Дополнительно к эстрогенам для профилактики развития гиперпластических процессов на фоне их приема в большинстве современных препаратов для ГЗТ используются гестагены, которые вызывают ежемесячное отторжение эндометрия в конце каждого цикла приема препарата. С этой целью используются производные прогестерона и 19-нортестостерона. Отличительной особенностью производных прогестерона (дидрогестерон, медроксипрогестерон ацетат (МПА) является практически полное отсутствие андрогенных свойств или антиандрогенный эффект (ципротерон ацетат), а также менее выраженное неблагоприятное влияние на липидный профиль по сравнению с производными 19-норстероидов. Особенностью последних (норэтистерон и его эфиры, левоноргестрел или рацемат норгестрела) является некоторое сродство к андрогеновым рецепторам. Этот фактор может положительно влиять на минеральный обмен в костной ткани. Продолжительность приема препарата (в среднем 10-14 дней) более важна, чем ежедневная доза. Прием в течение 10-12 дней исключает гиперплазию эндометрия.

Наряду с эстрогенами применяются андрогены, тиреоидные и анаболические гормоны. Так, андрогены назначают для коррекции отдельных проявлений менопаузальных нарушений, не поддающихся в полной мере эффективному лечению эстрогенами (при снижении либидо, потере мышечной ткани, остеопорозе, тяжелых депрессиях, висцеральном ожирении и посткастрационном синдроме). В тяжелых случаях остеопороза и/или истощении назначают анаболические гормоны. Тиреоидные гормоны применяют при сопутствующем гипотиреозе. Следует отметить синергичный эффект тиреоидных гормонов и эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, ЦНС и метаболизм липидов.

При лечении менопаузальных расстройств ГЗТ может дополняться негормональными лекарственными средствами. При вазомоторных нарушениях могут быть назначены агонисты центральных адренорецепторов (например клонидин), при нестабильности детрузора мочевого пузыря / императивном неудержании мочи – блокаторы альфа-1-адренорецепторов (например теразозин) или их функциональные антагонисты – уроселективные ингибиторы холинэстеразы.

Рекомендуемая продолжительность профилактики и лечения ранних и средних по срокам появления расстройств составляет не менее 2-3 лет, а поздних расстройств – достигает 10 лет. ГЗТ должна быть прекращена при появлении желтухи, увеличении размеров матки.

Особой формой клинических расстройств, напоминающих по спектру симптомов патологию переходного периода, является постовариэктомический (посткастрационный) синдром.Его отличительная особенность – быстрое прогрессирование всех симптомов заболевания. ГЗТ при постовариэктомическом синдроме в целом соответствует основным принципам, представленным выше. Особенностью его лечения при гистерэктомии (отсутствии матки, как органа-мишени) является назначение чистых эстрогенов (табл. 1) и отсутствие необходимости в применении гестагенов.

Таблица 1