bilety / БИЛЕТЫ ПО ХИРУРГИИ / 34-35

№34 Перитонит – воспаление брюшины, чаще всего представляющее собой осложнение острых заболеваний и травм органов брюшной полости с тяжелым течением и высокой летальностью Патанатомия: вначале в виде реакции на проникших микробов развивается гиперемия висцеральной и париетальной брюшины и сальника, в результате чего могут появиться небольшие кровоизлияния и происходит пропитывание брюшинного листка воспалительным экссудатом, богатым лейкоцитами и фибрином. Неровность, шероховатостью брюшинного листка определяются образованием в нем очагов круглоклеточной инфильтрации. Все изменения (гиперемия, образование фибринозной сетки, круглоклеточные инфильтраты и пр.) бывают более резко выраженными, особенно начальных фазах развития перитонита, в области источника инфицирования. Только при очень вирулентной инфекции в случаях развития молниеносных перитонитов описанные изменения сразу развиваются по всей брюшине и нередко еще до развития экссудации приводят больного к тяжелому состоянию и к гибели (так называемые сухие формы перитонита). Экссудат может быть серозным, серозно-гнойным, гнойным, гнойно-фибринозным, ихорозным (гнилостным). Нередко в воспалительном экссудате при перитоните отмечаются примесь крови, желчи, кишечного содержимого, слизи. При исследовании в нем определяется от 1 до 5% белка. Общее количество экссудата колеблется от нескольких миллилитров при местных перитонитах до нескольких литров при общих. Брюшина это серозный покров стенок (париетальная брюшина) и органов брюшной полости (висцеральная брюшина). – полупроницаемая, активно функционирующая мембрана, выполняющая ряд функций: экссудативно-резорбтивную, барьерную (за счет мигрирующих и фиксированных макрофагов, циркулирующих иммуноглобулинов, неспецифических факторов).Гистологически брюшина состоит из 6-ти слоев: мезотелия, пограничной мембраны, и 4-х слоев эластических и коллагеновых волокон. В среднем, толщина серозной оболочки составляет около 0,2 мм.Общая площадь брюшинного покрова составляет около 1,70-2,04 м2, что примерно совпадает с площадью поверхности кожи. Анатомически выделяют: -в верхнем этаже, где находятся печень, желудок и селезенка, – печеночную сумку (bursa hepatica), окружающую правую долю печени, преджелудочную сумку (bursa praegastrica), сальниковую сумку (bursa omentalis). Печеночная сумка разделяется на надпеченочный и подпеченочный отделы. Надпеченочный отдел в хирургической литературе чаще называют правым поддиафрагмальным пространством.Внизу печеночная и преджелудочная сумки продолжаются в предсальниковое пространство.Нижний этаж брюшной полости может быть осмотрен после того, как большой сальник и поперечно-ободочная кишка будут отвернуты вверх. При этом открываются левый и правый брыжеечные синусы (sinus mesentericus), боковые каналы (canalis lateralis), которые сообщаются с полостью малого таза.Кровоснабжение брюшины осуществляется из ветвей сосудов кровоснабжающих соответствующий орган. Отток венозной крови идет как в портальную (преимущественно), так и в кавальную системы. Лимфооток наиболее интенсивен с поверхности большого сальника и диафрагмы.Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и практически не имеет соматической. Поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не локализованы. Особой чувствительностью обладают так называемые рефлексогенные зоны: корень брыжейки, область чревного ствола, поджелудочной железы, илеоцекального угла, Дугласова пространства. Париетальная брюшина полости таза не имеет соматической иннервации. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.

Классификация А . 1 Острый 2 Хронический (чаще туберкулезный6 экссудативный, адгезивный, псевдотуморозный) Б. 1Специфический (гонококковый, пневмококковый,туберкулезный) 2Неспецифический (микстинфекция) В 1Первичный (не удается обнаружить источник инфекции) 2 Вторичный(на фоне острых заболеваний, посттравматический, послеоперационный) 3 Асептический перитонит возникает при высыхании брюшины, попадании на нее раздражающих веществ (иода, спирта, не изотонических растворов, некоторых антисептиков), а так же мочи, желчи, панкреатического сока. Г 1 Местный(отграниченный, неотграниченный) 2Распространенный (диффузный, разлитой) Д ПО ФАЗАМ: 1реактивная(24—48 часов от начала заболевания) 2токсическая (от 48—72 часов до 4—5 суток) 3терминальная(5—7—10 суток)

2 Хронический абсцесс легкого: средний срок перехода – 2 мес, ПРИЧИНЫ: большие (более 5 см) размеры полости деструкции или множественный их характер в пределах отдела легкого. неполноценное лечение; узкий, полоходренирующийся бронх; наличие в полости абсцесса секвестров; сращение легкого с плеврой в области абсцесса (полость не спадается); снижение иммунитета . Наиболее часто хроническое течение принимают абсцессы с медленным формированиемгнойника; абсцессы, развивающиеся на фоне распространенной пневмонической инфильтрации легочной ткани, особенно у старых и пожилых людей Клиника: при закупорке дренирующего бронха, как при остром абсцессе, но менее ярко, При проходимости дренирующего бронха картина хронического бронхита +интоксикация+ гипопротеинемия+ амилоидоз. выделяют две основные формы течения хронических абсцессов. Первый тип. Острая стадия завершается клиническим выздоровлением больного или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с "сухой полостью". После выписки состояние остается удовлетворительным, и больной нередко приступает к работе. Однако через некоторый' период снова повышается температура тела, усиливается кашель Через 7--12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела снижается. Впоследствии обострения становятся более длительными и частыми Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения в органах. Второй тип. Острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой. Больные выделяют до500 мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя .Быстро развивается и нарастает тяжелая форма интоксикации, приводящая к общему истощению и дистрофии паренхиматозных органов Чаще такой тип течения заболевания имеет место при множественных абсцессах легкого. У больных характерный вид: они бледны, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны, вначале отмечается одутловатость лица, затем появляются отеки на стопах и пояснице, связанные с белковым голоданием и нарушением функции почек Быстро нарастает легочно-сердечная недостаточность, от которой больные умирают. Диагностика: ОАК(анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ,возможен эритроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз), БИОХИМИЯ(гипопротеинемия, диспротеинемия, повышение альфа-2 глобулинов и гамма-глобулинов, С-реактивный белок повышен, гипокалиемия, гипохлоремия, гипоксия, гиперкапния, повышеный фибриноген) ОАМ(снижение удельной плотности, связано с амилоидозом почек), проба на амилоид- с тоулоидиновым синим. Газы крови(дыхательный ацидоз, тенденция к метаболическому алкалозу. ИНСТРУМЕНТАЛЬН:рентген в 2 проекциях, томография, бронхография, ангиопульмонография, бронхоскопия, биопсия) Рентген: при формировании абсцесса в пневмоническом фокусе, который располагается в типичных для неспецифического воспаления долях и сегментах, начинает отображаться неправильной формы воздушная полость с неровным контуром, который в последующем быстро выравнивается и сглаживается. В полости нередко выявляются секвестры и в отличие от туберкулезной каверны — значительное количество жидкости. Окружающая пневмоническая зона имеет гомогенный характер и нечеткий наружный контур, постепенно переходящий в избыточный легочный рисунок в результате интерстициального воспаления и гиперемии.. При хроническом течении абсцесс легкого по мере рассасывания перифокального воспаления может напоминать сформированную туберкулезную каверну. Однако грубые рубцы вокруг, складчатость стенки, неправильная форма полости, отсутствие вокруг очагов и, наконец, особенность локализации отличают хронический абсцесс легкого. Лечение: хирургическое (резекция легкого, пульмонэктомия) , Перед операцией необходимо снять острые воспалительные явления, добиться уменьшения количества мокроты, устранить на р\шения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания Операции проводят под интубационным наркозом. Для преду преждения затекания мокроты и гноя из абсцесса в бронхи непо раженных отделов необходимо применение специальных двухпро светных интубационных трубок Карленса, Мейджила, Гордона, Грина. Профилактика послеоперационных осложнений(пневмоторакс, внутриплевральное кровотечение, ателектаз спавшейся доли, пневмония, эмпиема плевры, отек легкого). Общее лечение а\б терапия, иммуностимуляторы, дезинтоксикация, ингибиторы протеолиза, оксигенотерапия, ЛФК.

№35 Косая паховая грыжа - грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь.. В своем развитии она проходит ряд последовательных стадий 1. начинающаяся косая грыжа, когда дно грыжевого мешка достижимо только пальцем введенным в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного; 2. канальная грыжа, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3. косая грыжа семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области; 4. косая пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевой мешок, следуя ходу семенного канатика, спускается в мошонку. Клиника: Типичным является анамнез:внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания,появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление - в горизонтальном..Больных беспокоят боли в области грыжи,в животе,чувство неудобства при ходьбе.Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации,так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно.У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки,расположенной в паховом канале.В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой,а над грыжей возможен тимпанит.Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте;она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней.При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена,направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала.Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика,поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Диф диагноз: При осмотре косую от прямой грыжи ( выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней). Кроме того, исследование пахового канала введенным в наружное отверстие пальцем позволяет выявить пульсацию нижней эпигастральной артерии снаружи грыжевого мешка при прямой грыже и кнутри от него - при косой грыжи. Отличие паховой грыжи от бедренной легко обнаружить, потому что первая размещается над паховой связкой, а вторая - под ней.Среди других заболеваний, от которых следует отличать паховую грыжу, является липома, опухоли и воспаления паховых лимфатических узлов, водянка оболочек яичка и семенного канатика, натечный абсцесс. Липома по своей консистенции хотя и похожа на грыжу, но, как правило, лежит латеральнее от подкожного пахового кольца, не продолжается в брюшную полость, исходит из подкожной жировой ткани.Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется опухлостью и покраснением кожи над узлами, болезненностью их наличием инфекционного очага как причины лимфаденита.Водянка оболочек яичка имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового канала, эта опухоль не вправляется в брюшную полость, не увеличивается при надувании живота и кашле. При пахово-калитковий грыже яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи, а при водянке оболочек яичка оно не пальпируется. Для натечного абсцесса характерны более латеральное его размещения относительно наружного отверстия пахового канала, тупой звук при перкуссии, флуктуация и безболезненность опухоли, отсутствие изменений размеров его при кашле.Водянка семенного канатика нередко распространяется и на паховый канал и этим напоминает паховую грыжу. Однако водянка канатика не меняет своей величины при повышении внутрибрюшного давления, не вправляется в брюшную полость.Лечение: Основным методом является хирургическое лечение.Главная цель операции - пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам.1-формирование доступа к паховому каналу 2 выделяют и удаляют грыжевой мешок.3 ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6 -0,8 см).4- собственно пластика пахового канала. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные)должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала.Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала.Способ Спасокукоцкого со швом Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей.Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж.Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала,пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением.Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Позволяет выполнить пластику задней стенки канала непрерывным швом. Способ Лихтенштейна является методом аллопластики пахового канала. Лапароскопическая герниопластика

2Хроническая эмпиема плевры- Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми эмпиемами плевры, хронизируется когда эмпиема существует более 3 месяцев и течение заболевания имеет характерные клинические признаки - периоды затихания и обострения гнойного процесса. В отличии от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек) Причины: хронизации: наличие бронхоплеврального свища,повреждения грудной клетки, длительная инфекция, наличие инородного тела, фиброз легкого с потерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком как после пневмоний, так и после абсцессов. Клиника: течение рецидивирующее и латентное. Клиническая картина хронической эмпиемы определяется прежде всего величиной гнойной полости, наличием или отсутствием бронхоплеврального и плеврокожного свищей, морфологическими изменениями плевры и подлежащих тканей, т. е. стадией эмпиемы. Переход острой эмпиемы в хроническую происходит постепенно. Основными признаками такого перехода являются снижение температуры тела до нормальной или субфебрильной, улучшение самочувствия, уменьшение гнойного отделяемого и стабилизация объема остаточной плевральной полости. В 1 стадии хронической эмпиемы состояние больного удовлетворительное, боли в груди уменьшаются или исчезают, почти нет признаков гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности. Только наличие стойкой остаточной полости с небольшим количеством гноя или скудные гнойные выделения из плеврокожного свища свидетельствуют о хроническом воспалительном процессе. Лабораторные признаки гнойного процесса также мало выражены: сохраняются лишь умеренное повышение СОЭ, незначительная анемия, диспротеинемия.

Во время обострения повышается температура тела, появляются ознобы, усиливаются боли в груди, нарастают признаки гнойной интокси­кации (особенно при наличии большой эмпиемной полости), увеличивается количество гнойных выделений из плеврокожного свища или количество гнойной мокроты (при эмпиеме с бронхоплевральным свищом). Нарастают анемия и диспротеинемия, повышаются число лей­коцитов в крови и нейтрофильный сдвиг влево. В плевральной жидкости резко увеличивается число лейкоцитов (до 15 ' 10^/л), причем нейтрофилез экссудата достигает 95—99%; значительно увеличено количество разрушенных клеток. II стадия хронической эмпиемы плевры характеризуется более тяжелой клинической картиной, так как длительное течение нагноительного процесса отражается на общем состоянии больного, усиливаются общее недомогание, разбитость, ухудшается аппетит, нарастают одышка и сердцебиение. При сопутствующем процессе в легком значительно усиливается кашель, увеличивается количество гнойной мокроты. Боли в груди непостоянны, часто колющего характера, возникают или усиливаются при физической нагрузке. При переходе воспаления на ткани грудной стенки и вовлечении в процесс нервных стволов боли могут иррадиировать в руку, лопатку, живот.При осмотре таких больных обращает на себя внимание их бледность, иногда цианоз. Грудная клетка неравномерно участвует в акте дыхания. Пальпаторно нередко определяются отечность и инфильтрация мягких тканей над полостью эмпиемы, особенно при наличии плеврокожного свища. Данные перкуссии и аускультации различные в зависимости от положения и величины гнойной полости, количества жидкости в ней, толщины шварт. Чаще всего определяется значительное притупление перкуторного звука в нижних отделах полости, переходящее в тимпанит над воздушной подушкой. Дыхание над проекцией жидкости резко ослаблено или не выслушивается. Вне полости нередко выслушиваются разнокалиберные хрипы. Тахикардия более стойкая, чем в 1 стадии, что объясняется не только гнойной интоксикацией, но и смещением средостения. Границы сердца могут быть смещены. При электрокардиографии и интегральной реографии тела определяются гемодинамические нарушения с признаками легочной гипертензии. В III стадии хронической эмпиемы (с продолжительностью заболевания более года) отмечается значительная деформация грудной клетки, ребра на стороне поражения малоподвижны, межреберные промежутки резко сужены, надплечье опущено. Почти всегда имеется плеврокожный свищ, нередко остеомиелит ребра или хондрит. Закрытые хронические эмпиемы могут протекать бессимптомно из-за плотного осумкования гноя. В таких случаях только внимательное клиническое и рентгенологическое обследование ослабленного больного позволяет заподозрить наличие гнойного очага, а пункция остаточной плевральной полости подтверждает наличие эмпиемы. В клинической картине этой стадии преобладают явления длительной дыхательной недостаточности и хронической гнойной интоксикации. При обострении гнойного процесса и нарушении оттока из полости состояние больных значительно ухудшается, нарастает интоксикация. Осложнения:амилоидоз, свищи, вторичные бронхоэктазы, пневмосклероз,хронические абсцессы, цирроз легкого

Диагностика: ОАК(лейкоцитоз, нейтрофилез), Биох (снижение общего белка, холестерина, протромбина, повышение фибриногена, трансаминаз, снижение фибринолитической активности) ОАМ (альбуминурия), для выявления почечной недостаточности (снижение удельного веса мочи, проба по Зимницкому,изотопная ренография, проба на амилоид с конго-красным). ИНСтрументальн (ренгенография – 2 проекции, латерография, томография, бронхография, плеврография, фистулография, бронхоскопия, торакоскопия (выявление свищей, санация)

Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затенение, смещение средостения в здоровую сторону. При пиопневмотораксе верхняя граница жидкости становятся горизонтальной. Над уровнем жидкости определяется воздушная полость. При ограниченных эмпиемах плевры для уточнения формы, размеров, наличия бронхиальных свищей проводят плеврографию – введение водорастворимых контрастных веществ в полость эмпиемы с помощью пункции или через фистулу при наличии плеврокожного свища. Лечение: после предоперационной подготовки ликвидировать полость с фиброзными стенками можно только хирургическим путем. А Если ткань легкого не изменена и после удаления фиброзных шварт легкое может расправиться 1)декортикация 2) плеврэктомия Б Если ткань легкого изменена или легкое удалено, полость ликвидируется за счет грудной стенки 1)экстраплевральная, если полость санирована- по Зауэрбруху 2)интраплевральная(если полость не санирована) по Шеде, по Линбергу В При наличии выраженных изменений (хронический абсцесс, пневмосклероз, бронхоэктазы, бронхоплевральные свищи) возможно сочетание декортикации, плеврэктомия или интраплевральной пластики с резекцией легкого или торакоплатики с пульмонэктомией. Общее лечение а\б терапия, иммуностимуляторы, дезинтоксикация, ингибиторы протеолиза, оксигенотерапия, ЛФК.