2.Рак легкого.

Клинико-анатомическая классификация

1. Центральная форма:

• экзофитный (эндобронхиальный);

• эндофитный (экзобронхиальный);

• разветвлённый (перибронхиальный).

2.Периферическая форма:

• узловой;

• пневмониеподобный;

• рак Пэнкоста (верхушки лёгкого).

3. Медиастиналъная форма — множественное ме^цстатическое поражение средостенных лимфатических узлов без, установленной локализации первичной опухоли в лёгком.

4. Диссеминированная форма (первичный канцероматоз) — мно­жественное поражение лёгких без установленной локализации пер­вичной опухоли в других органах.

Различают центральный рак лёгкого, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсег-ментарном), и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого. При централь­ном раке по направлению роста выделяют: экзофитный (эндоброн­хиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в тол­щу лёгочной паренхимы; разветвлённый рак с муфтообразно периб-Показаниями к операции являются хорошо отграниченные опухоли I— III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При опреде­лении показаний к операции следует учитывать общее состояние больных, удовлетворительную функцию легких и сердечно-сосудистой системы, воз­раст пациента, его возможность перенести тяжелое вмешательство. Хирур­гическое лечение дает хорошие результаты при I—II стадии, когда патоло­гический процесс не вышел за пределы доли легкого и регионарные лимфа­тические узлы могут быть удалены. Пятилетняя выживаемость при опера­тивном лечении в I стадии достигает 85—90%, во II стадии около 60%

Среди больных раком легких, направляемых в клинику для оперативного лечения, только 30—40% являются операбельными. При мелкоклеточном низкодифференцированном раке операцию рекомендуют лишь при I—II стадии заболевания.

Одиночные и даже множественные метастазы рака толстой кишки в лег­кие в настоящее время успешно оперируют (энуклеация метастаза, сегмен­тарная резекция легкого, лобэктомия), если удален первичный очаг в ки­шечнике. Пятилетняя выживаемость после удаления метастазов составляет 10-30%.

ронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще на­блюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. При периферическом раке различают узло­вую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки лёг­кого с синдромом Пэнкоста.

Правое лёгкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Преимущественная локализация — верхние доли.

Диагностика:

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование — один из основных методов диагностики опухолей лёгкого, оно позволяет у 80% больных выя­вить заболевание, предположить характер опухоли, определить её рас­пространённость, выяснить состояние внутригрудных лимфатичес­ких узлов.

Диагностика центрального рака лёгкого

Решающее значение в рентгенологической диагностике централь­ного рака лёгкого имеют симптомы стеноза бронха (сегментарного или долевого). Стеноз проявляется экспираторной эмфиземой, гиповентиляцией, ателектазом, которые отчётливо видны на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Эти сим­птомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте новооб­разования. При экзобронхиальном распространении опухоль увели­чивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании брон­ха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной про­ходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, по­зволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии брон­хиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).

Диагностика периферического рака лёгкого

Диагностика периферического рака лёгкого сложна вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями мно­гих заболеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы рака лёгкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа па­тологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространённое мнение о преимущественно шаровидной форме пе­риферического рака лёгкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3—4 см. Опухоль диаметром до 2 см чаще пред­ставляет собой полигональную тень в лёгочной паренхиме с неоди­наковыми по протяжённости сторонами, напоминая звёздчатый ру­бец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечёткость, как бы размытость конту­ров тени. Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что обус­ловлено быстрым ростом и высокими инвазивными свойства этих

(опухолей. Подобная картина лучше всего выявляется на томограм-мах, особенно комьютерных.

При «полостной» форме периферического рака на рентгеновских снимках и компьютерных томограммах видны толщина стенок поло­сти, внутренняя их поверхность — шероховатая, бугристая, часто на­блюдаются перемычки, воспалительные явления в окружающей лё­гочной ткани (рис. 28-3). В подобных случаях рентгенологического исследования недостаточно, поэтому показаны другие инструмен­тальные методы диагностики.

Рентгенологическая диагностика периферического рака верхуш­ки лёгкого несложна. Тень имеет слегка дугообразно выпуклую книзу

границу, верхние очертания сливаются с окружающими тканями, может наблюдаться деструкция задних отрезков 1-111 рёбер, попе­речных отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков. Характерен клинический синдром Пэнкоста.

Медиастинальная форма рака лёгкого рентгенологически характе­ризуется значительным расширением тени верхнего средостения вследствие симметричного или одностороннего увеличения средос-тенных лимфатических узлов, нередко сопровождающегося клини­ческими признаками компрессионного медиастинального синдрома. Контуры тени средостения, как правило, полицикличные, реже пря­мые, слегка волнистые. Увеличение лимфатических узлов одноимён­ного корня лёгкого позволяет предположить в первую очередь меди-астинальную форму опухоли.

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у больных с лёгочной патологией и одновременно простым способом подтверждения диагноза. Раковые клетки обнаруживают у 70% больных центральным и у 40% — пери­ферическим раком лёгкого. Это исследование позволяет выявить даже прединвазивный доклинический рак (сагстота т зИи). Выявляемость рака по мокроте, полученной после бронхоскопии, возрастает до 90% и 70% соответственно, а корреляцию цитологических и гисто­логических данных в отношении типа рака лёгкого отмечают в 82% наблюдений.

Бронхологическое исследование относят к основным и обязатель­ным методам диагностики рака лёгкого.

• К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) инфильтра­ты слизистой оболочки в виде возвышения с бугристой, шерохова­той или ровной поверхностью; 2) бугристые, папилломатозные опу­холевые разрастания различной формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой поверхностью; 3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригид­ностью стенок. Эти признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического с прорастанием бронхов (рис. 28-4).

• Косвенными анатомическими признаками рака являются: 1) сед­лообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи и главных

стенкам бронхов и метастазах во внутригрудрых лимфатичес­ких узлах. Косвенные функциональные признаки рака выражаются в непод­вижности одной из половин гортани, стенок трахеи и бронхов, ло­кальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов; от­сутствии ограниченной или респираторной подвижности устьев сегментарных бронхов; отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.

Перспективны высокоинфорамативные специальные бронхологи-ческие методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоско­пия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые началь­ные, доклинические формы центрального рака — прединвазивный (сагстота т зНи) и микроинвазивный, т.е. повышают результатив­ность истино ранней диагностики рака лёгкого.

Диагностическая торакотомия

Диагностическая торакотомия показана больным с очаговым по­гнием лёгкого, когда совокупность результатов перечисленных выше методов не позволяет исключить рак. Удельный вес этой опе­рации среди всех торакотомий по поводу рака лёгкого составляет 10%. У каждого второго пациента выявляют относительно ранние (I—II) стадии заболевания, что даёт возможность у 90% больных выполнить органосохраняющую операцию. С целью морфологической верифи­кации характера процесса во время операции выполняют пункцию или «тотальную биопсию» (плоскостная, клиновидная, сегментарная резекции). Срочное интраоперационное гистологическое исследова­ние более информативно, чем цитологическое. В последние годы эту операцию заменяет видеоторакоскопия с аналогичными результата­ми. Следует отметить, что длительное динамическое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия менее опасны, чем угроза про­пустить ранний рак лёгкого.

С целью уточняющей диагностики, т.е. определения символов N и М, применяют по показаниям дополнительные методы исследова­ния в зависимости от поставленной задачи. Последовательность их применения должна планироваться по принципу: от простых мето­дик к более сложным. В задачу клинициста входит составление пра­вильного индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное количество диагностических процедур и одновремен­но обеспечивал бы необходимую информацию для верификации ди­агноза рака лёгкого, стадирования (включая систему ТЫМ) и выра­ботки оптимальной лечебной тактики.

Противопоказаниями к операции на легких являются тяжелое общее со­стояние больного, грубые нарушения функции легких и сердечно-сосуди­стой системы, невозможность радикального удаления опухоли, наличие от­даленных метастазов и карциноматоза плевры, возраст старше 75 лет (отно­сительное противопоказание), не поддающиеся коррекции сопутствующие и фоновые заболевания (сердечная недостаточность, выраженные измене­ния функции печени и почек).

При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличивается выброс раковых клеток в сосудистое русло и лимфатические пути, что не­редко приводит к их гематогенной и лимфогенной диссеминации. Для про­филактики метастазирования целесообразно в самом начале операции пере­вязывать вены, несущие кровь от пораженных отделов легкого, а также во время и после операции вводить цитостатические средства, снижающие биологическую активность раковых клеток.

Билет 23.