доклад Стратегическая семейная психотерапия

1. Позитивное определение симптома как поведения, мотивированного стремлением поддержать семейную стабильность

2. Предписание цикла взаимодействий, продуцирующего симптом

3. Сдерживание семьи, когда та начинает проявлять первые признаки изменения

Поскольку стратегическая семейная терапия требует для каждой проблемы специальной терапевтической программы, никаких огра­ничений в вопросах подбора пациентов и их соответствия данному направлению не существует. Подход применяется в работе с пациентами всех возрастных рангов и самых разных социально-экономических страт, с проблемами самого разного рода, такими как психозы, психосоматические симптомы, супружеские конфликты, одиночество, страхи, детская и юношеская делинквентность.

В каждом отдельном случае терапевт предписывает специфическую стратегию. Если по истечении нескольких недель избранная стратегия не приближает терапевта к цели, он изменяет ее или прибегает к новой. Это не такой подход, где терапевт, терпя провал, продолжает делать большую часть того, что делал и раньше.

Терапевту позволено заимствовать из других терапевтических моделей любую технику, если ее применение будет полезным. Иными словами, это прагматический подход, где от терапевта ждут, что он следит за проявлением всего нового и прогрессивного в терапии.

К. Манадес вносит новые элементы в школу стратегической психотерапии. К их числу относятся:

1. Новый фокус работы, сместивший внимание с уровня коммуникации в семье на уровень ее организации

2. Интерес к проблеме иерархической неконгруэнтности, когда в семье сталкиваются две одновременно действующие, но исключающие друг друга сильные структуры

3. Акцент на понимании метафоры, находящей выражение в симптоме и паттернах внутрисемейного взаимодействия

4. Заинтересованность в понимании специфичности симптома или в поиске ответа на вопрос, почему избирается именно некий особый симптом в обход других разновидностей симптоматического поведения

Также К. Манадес расширяет репертуар терапевтических стратегий и техник, предлагая:

1. Новый подход к использованию парадокса, не основанного на сопротивлении семьи и ее неповиновении терапевту

2. Дополнительные стратегии, направленные на решение супружеских проблем и достижение в паре более гармоничных, основанных на равенстве отношений

3. Фокусирование на специальных техниках, цель которых состоит в изменении метафор, находящих выражение в симптоматическом поведении

4. Особые техники убеждения родителей, пробуждающие в них ответственность за своих детей и готовность решать их проблемы

Стратегическая семейная психотерапия

Этот метод семейной психотерапии ориентирован на решение проблем, поэто­му другие его названия — «короткая психотерапия», «проблеморешающая», «сис­темная». Наиболее крупные представители стратегической семейной психотера­пии — Джей Хейли, Клу Маданес, Карл Витикер и др. — в своей работе развива­ли опыт Грегори Бейтсона и Милтона Эриксона.

В своей работе психотерапевты этого направления не концентрируются на личностных особенностях членов семей, не ставят своей целью достижение кли­ентом или семьей инсайта (внезапного озарения или постепенного постижения тех аспектов собственного опыта, которые оставались неосознанными). Теорети­ческие предпосылки стратегической семейной психотерапии — общая теория си­стем и кибернетика. Термин «стратегический» принадлежит Джею Хейли, который на сеансах психотерапии брал на себя ответственность за создание стратегии реше­ния проблемы клиента или семьи. Хейли и его сторонники в своей работе ставят ясные цели, включая снятие симптомов. Данный подход характеризуется чрезвы­чайным вниманием к деталям симптома и меньшим интересом к семье, к ее росту и благополучию.

К 1970 г. стратегическая психотерапия стала настолько популярной, что про­изошло разделение всех семейных психотерапевтов на стратегических и нестра­тегических. Аналитически ориентированные психотерапевты обвиняли стратеги-

ческих психотерапевтов в том, что они — холодные манипуляторы, что они уделяют слишком много внимания силе и техническим приемам. Стратегичес­кие семейные психотерапевты отвечали, что их критики не умеют мыслить сис­темно, не понимают круговой причинности, лежащей в основе нервно-психичес­кого заболевания.

Милтон Эриксон — родоначальник методов системной и стратегической пси­хотерапии — разрабатывал специфический подход и многообразные стратегии вмешательства в зависимости от того, с какой именно проблемой он имел дело. Эриксон верил в то, что все проблемы и уникальны, и универсальны и могут быть решены многими способами. По его мнению, пациенты склонны воспринимать свои проблемы как ловушку, из которой возможен лишь один выход, неизвестный им, а на самом деле у них есть широкий набор альтернатив. Он энергично вмеши­вался, чтобы нейтрализовать симптомы и чтобы побудить пациента вести себя новым, более адаптивным путем. В отличие от большинства психотерапевтов, счи­тающих, что ответственность за успех психотерапии лежит на пациенте, Эриксон считал, что он полностью отвечает за результат лечения.

Для его практики характерны два подхода, которые оказали большое влияние на других стратегических психотерапевтов;

1) использование косвенных методов воздействия;

2) принятие всего, что предлагает клиент.

Джей Хейли — самая крупная фигура после Эриксона в стратегической се­мейной психотерапии. Его перу принадлежат две наиболее интересные моногра­фии «Стратегии в психотерапии» (1963) и «Проблеморешающая психотерапия» (1967).

По мнению Майкла Николса (Nickels М., 1984), Мара Сельвини-Палаццоли принадлежит к стратегическому направлению семейной психотерапии, хотя она сама¹ и все мировое психотерапевтическое содружество относят ее к системной школе. С 1977 г. училась в США. Работала как психоаналитик, занималась психо­терапией нервной анорексии. В 1967 г. основала в Милане Институт семейной терапии, где и работает в настоящее время. После того как знаменитая миланская бригада распалась, М. Сельвини-Палаццоли стала работать либо одна, либо с на­парницей.

Суть ее работы с семьями больных шизофренией заключалась в формирова­нии контрпарадоксов в ответ на парадоксы семейных отношений и инвариант­ное предписание, (см. раздел «Семейная системная психотерапия)

• Теоретическое обоснование

Суть стратегического подхода — разработка стратегии для решения проблем, так как изменения в семье важнее, нежели понимание причин нарушений.

Б концептуальном отношении теория стратегической психотерапии значи­тельно проще тех теорий, которые разрабатывают ученые (Nickols М., 1984}. Ин-дивидуальные проблемы стратегическими психотерапевтами рассматриваются как манифестация семейных. Самое важное в психотерапии — менять правила, привычки, решения и т. д. По мнению стратегических психотерапевтов, даже небольшие изменения способны обеспечить решение проблемы. Стратегическое вмешательство достаточно интенсивно и кратковременно. Психотерапевт атаку­ет какое-то звено семейной системы, ответственное за формирование симптома, используя циркулярную модель причинности (Andolfi M., 1980).

Например, если миссис Смит пьет, потому что муж бьет ее, то стратегический семейный психотерапевт не делает вывода, что пьянство обусловлено побоями или наоборот. На самом деле и пьянство жены, и дерущийся муж — это деструк­тивные шаги в семейной игре. Поэтому стратегический психотерапевт разруша­ет последовательность, атакуя любое звено этой цепи. Психотерапевт может ска­зать миссис Смит, что муж с помощью побоев держит ее в узде. Такое смехо­творное заявление психотерапевта способно взбесить миссис Смит, которая, вернувшись домой, даст взбучку мужу, вместо того чтобы напиваться.

Позитивный эффект такого вмешательства обусловлен точным учетом семей­ного контекста, который способствовал формированию симптома. Стратегические психотерапевты не исключают, что, например, в какой-нибудь другой стране такое вмешательство не произведет должного эффекта.

Стратегические психотерапевты в меньшей степени, чем психоаналитики, занимаются изучением этиологии проблемы: они исследуют факторы, обеспечива­ющие ее устойчивость, которая поддерживается существующим взаимодействием в семье, и поэтому стремятся выявить и изменить «проблемно-поддерживающее поведение» («problem-maintaining behavior»). Оно может быть описано по-разно­му, в зависимости от того, сколько людей психотерапевт считает участвующими в поведенческих актах, поддерживающих проблему. Наиболее важны для поддер­жания проблемы триадные последовательности, описанные Мюрреем Боуэном (1966), Геральдом Заком (1971), Сальвадором Минухиным (1974) и Линн Хофф-ман (1981).

М. Боуэн показывает, что как только между двумя членами триады возникает напряжение, то один из них начинает движение в сторону третьего. Третий участ­ник, включаясь в отношения, закрепляет их, но часто делает невозможным реше­ние проблемы в диаде. Джей Хейли (1976) предостерегает, что последователь­ность поведенческих актов в семье может быть значительно более сложной, чем это кажется на первый взгляд.

Дон Джексон считал, что нормально функционирующая семья — не более чем миф, а стратегические психотерапевты полагают, что нормальные семьи — это те, которые избегают симптомов и способны функционировать в соответствии с требованиями меняющихся обстоятельств и нормативных стрессоров в жизнен­ном цикле семьи. В нормально функционирующих семьях отмечается тенденция «повышения аффекта» в межличностных контактах (большая эмоциональность), большая спонтанность, члены семьи охотно делятся информацией, не формируют роли «козлов отпущения». Добавим, что термин «нормально функционирующая

семья*, предложенный нами, нуждается в уточнении: нормально функционирую­щая семья — это та, функции которой соответствуют нормам самой семьи и нормам общества.

В основе понимания расстройств поведения лежат две теории; молярная и молекулярная. Молярная описывает общие качества дисфункциональной семьи, а молекулярная объясняет, как частные трудности становятся проблемами из-за того, что с ними неумело обращаются («из мухи делают слона»), и как эти пробле­мы поддерживаются в ходе попыток решить их.

М. Сельвини-Палаццоли ввела бригадный метод в работе с семьями: с семьей работают несколько разнополых психотерапевтов, в то время как другие наблюда­ют за их работой из-за односторонне-прозрачного зеркала.

Частота сессий — 1 в месяц, а продолжительность работы с семьей — до Ю сессий. Первоначально такая периодичность диктовалась расположением Ин­ститута семейной терапии, так как семьям из южных и центральных районов Италии приходилось преодолевать долгий путь. В дальнейшем оказалось, что не­дельные интервалы коротки для приспособления и необходимы более длительные перерывы между сессиями. Парадоксальные предписания наиболее эффективны, если для их выполнения у семьи достаточно .времени. Когда правила, по которым функционирует семья, изменяются, то для того, чтобы возникла стабилизация, нуж­но определенное время. Семьи имеют возможность апробировать в повседневной жизни то, что они делали на сессии. В конце сессии бригада психотерапевтов решает, когда им с семьей целесообразнее собраться вновь — через 2 недели, через месяц или через 6 месяцев.

Единицей психотерапии является участие на.всех сессиях всех членов семьи, которые живут под одной крышей.

Перед каждой сессией котерапевты и супервизоры собираются вместе, чтобы прочитать истории болезни и обсудить содержание предыдущей встречи. Сессия начинается с того, что семья обсуждает собственные проблемы. Это помогает ко-терапевтам наблюдать за тем, каков стиль взаимоотношений в семье. В опреде­ленный момент котерапевты уходят, чтобы обсудить то, что происходит на сессии, вместе с супервизорами, потом возвращаются и комментируют то, что было ранее, а затем ставят перед семьей задачу, которая и является парадоксальным предпи­санием. Семья уходит, а психотерапевты собираются для постсессионной дискус­сии. Подход М. Сельвини-Палаццоли не просто краток, но и внезапен. Она стре­мится вызвать изменения в семье внезапным решающим движением. Такие реша­ющие удары больше похожи на хирургию, нежели на медикаментозную терапию.

М. Сельвини-Палаццоли сформулировала четыре принципа построения интер­вью:

1) выдвижение гипотез;

2) циркулярность;

3) нейтральность; _v

4) позитивная коннотация.

Охарактеризуем эти принципы подробнее.

1. Выдвижение гипотез. Психотерапевтам следует хорошо подумать перед каждой сессией, выдвинуть ряд гипотез предстоящих терапевтических вме­шательств. Начав сессию без обсуждения гипотез, они будут похожи на охотников за информацией о жизни семьи, а так работать с одним пациен­том означает очень медленно продвигаться к решению его проблемы, но так работать с семьями — просто смертельно опасно.

2. Цир кул яркость. Речь идет о взаимоотношениях и взаимодействиях в се­мье, а не об особенностях индивидов, поэтому семейный психотерапевт рас­спрашивает о характере их взаимоотношений, а не о чувствах каждого. Обычно каждого члена семьи просят описать и прокомментировать отноше­ния в семейной диаде, исходя из предположения, что третье лицо может дать более эффективное описание. Кроме того, такое описание выявляет динамику триады.

Например, если психотерапевт просит сына рассказать на сессии о взаимо­отношениях родителей, сын не только опишет их, но и продемонстрирует свое отношение к ним. Говоря, что мама и папа много спорят по поводу позднего возвращения отца домой, ребенок сообщает нечто об их супруже-„ ских отношениях и кое-что о коалиции между поколениями — «мать— ребенок».

3. Нейтральность. Соблюдение этого принципа позволяет психотерапевтам принимать как семью в целом, так и всех ее членов такими, какие они есть. Вне зависимости от того, что чувствуют члены психотерапевтической бри­гады, они создают сбалансированную поддержку всем членам семьи.

4. Позитивная коннотация. Симптомы играют роль механизма адаптации, поэтому они описываются благожелательно. Психотерапевт понимает, что странное, откровенно симптоматичное поведение кого-то в семье и иска­женные коммуникации представляют собой попытку сохранить сплочен­ность семейной группы. С. Минухин называл симптом «квазиклеем», скреп­ляющим семью.

Парадоксальное задание (позже его место в работе М. Сельвини-Палаццоли займет «инвариантное предписание») является главной техникой семейной стра­тегической психотерапий. Оно разрабатывается очень тщательно и преследует цель вовлечь в его исполнение всех членов семьи. Некоторые задания имеют форму ритуалов, которые вовлекают всю семью в серию действий, противореча­щих сложившимся ригидным правилам и мифам. Например: проблема семьи, со­стоящей из четырех человек, заключалась в том, что она не могла выделиться (обрести автономность) из расширенной семьи. Им было предписано каждый 2-й вечер проводить после ужина 15-минутную дискуссию о семейных делах за зак­рытой дверью. Избегая открытого вызова этот ритуал помогал сломать ригидную

приверженность правилу, что «все должны жить вместе» и создать новое: «наша семья — это мы четверо, без многочисленных дядюшек, тетушек, кузин и т. д.». Проводя такие дискуссии, члены семьи научились говорить вслух о своих как позитивных, так и негативных эмоциях, тем самым нарушив и другое старое семейное правило: «вслух о семье говорить нельзя».

Если же психотерапевты критикуют симптом, то они начнут противоречить сами себе, предписывая парадоксальное задание.

Жесткие инвариантные предписания, которые сейчас дает Сельвини-Палаццо-ли семьям больных шизофренией, вызвали недоверие и смущение даже у таких харизматических личностей в семейной психотерапии, как Карл Витикер и Саль­вадор Минухин. Копирование стиля Сельвини-Палаццоли или Витикера в усло­виях другого национального контекста, например в России, может принести боль­шой вред.