3. Методические рекомендации руководителю по подготовке и проведению практического занятия: Общие методические указания:

Накануне занятия студенты в часы самоподготовки самостоятельно изучают литературу, делают конспективные записи.

В начале занятия преподаватель принимает доклад дежурного по взводу о готовности к занятию, обращает внимание на выполнение уставных требований, внешний вид студентов.

Занятие проводится согласно частным методическим указаниям.

В заключительной части занятия преподаватель отмечает общую подготовку взвода, лучшие ответы студентов ,объявляет оценки, отвечает на вопросы. После этого ставит задачу на самоподготовку.

Частные методические указания Введение.

Во вступительном слове преподаватель объявляет тему, учебные цели сознания, учебные вопросы и порядок их отработки. Затем преподаватель подчеркивает актуальность изучаемой темы в системе подготовки офицеров медицинской службы запаса. Акцентуирует внимание студентов на важности знания клинических проявлений различных форм ОЛБ и отдаленных последствий внешнего облучения.

Контроль исходного уровня подготовки студентов.

Преподаватель осуществляет контроль исходных знаний студентов безмашинным

методом. В ходе контроля рассматриваются отдельные вопросы, вызвавшие у студентов наибольшие затруднения.

1-й учебный вопрос: Общая характеристика и классификация лучевых поражений от внешнего облучения.

Преподаватель опрашивает по данному вопросу 2-3 студентов, добиваясь последующими ответами уяснения данного вопроса. Остальные студенты активно дополняют ответы.

Лучевые поражения личного состава как при применении ядерного оружия, так и вследствие техногенных аварий на радиационно-опасных объектах могут стать результатом внешнего облучения и проникновения радионуклидов во внутренние среды организма. При этом выделяют:

1. Лучевые поражения от внешнего облучения:

- поражения в результате общего (тотального) облучения;

- местные лучевые поражения от внешнего облучения.

2. Поражения от наружного заражения покровных тканей радионуклидами.

3. Поражения от внутреннего радиоактивного заражения.

Формирующаяся при этом патология характеризуется многообразием клинических форм, закономерностью развития, четкой зависимостью между величиной лучевого воздействия и тяжестью заболевания.

В рабочих тетрадях студенты делают запись под диктовку преподавателя определения ВНЕШНЕГО ОБЛУЧЕНИЯ, под которымпонимают облучение, при котором источник излучения располагается на расстоянии от облучаемого объекта.

Результатом внешнего облучения человека являются общие и местные лучевые поражения.

Особенности течения лучевых поражений от внешнего облучения определяются:

- видом излучения;

- дозой;

- распределением поглощенной дозы в объеме тела и во времени.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОТ ВНЕШНЕГО ОБЛУЧЕНИЯ:

По виду воздействия различают лучевые поражения:

1. от гамма - или рентгеновского излучения;

2. от нейтронного излучения;

3. от бета-излучения (при внешнем воздействии альфа-излучения поражение не может возникнуть вследствие очень низкой проникающей способности альфа-частиц).

Рентгеновы и гамма-лучи, а также нейтроны высоких энергий характеризуются высокой проникающей способностью и оказывают повреждающее воздействие на все ткани, лежащие на пути пучка. При общем облучении в соответствующей дозе в этом случае развивается острая лучевая болезнь.

Бета-излучение, исходящее от радиоактивных источников, находящихся в близи человека, обладает невысокой проникающей способностью и может явиться причиной поражения только кожи и слизистых оболочек.

Тяжесть лучевого поражения зависит в первую очередь от дозы облучения.

При общем внешнем гамма - или нейтронном облучении доза является основным фактором, определяющим развитие той или иной формы ОЛБ и степени ее тяжести.

Далее преподаватель предлагает рассмотреть одному из студентов патогенетическую классификацию ОЛБ от внешнего облучения:

Таб.№ 9/1

Клиническая форма	Степень тяжести	Доза, Гр.(+30%)
Костномозговая Костномозговая Костномозговая Костномозговая (переходная) Кишечная Токсемическая (сосудистая) Церебральная	1 (легкая) 2 (средняя) 3 (тяжелая) 4 (крайне тяжелая) -- -- --	1 - 2 2 - 4 4 - 6 6 - 10 10-20 20-50 Более 50

Клинические проявления, наблюдающиеся иногда после облучения в дозах менее 1Гр, называют лучевой реакцией.

По характеру распределения поглощенной дозы в объеме тела различают общее (тотальное) и местное (локальное) облучение. Общее облучение бываетравномерным и неравномерным. Неравномерность распределения дозы создается:

- вследствие экранирования отдельных областей тела;

- в результате внутреннего поглощения при прохождении излучения через толщу

тканей.

Если различия в дозах, поглощенных различными участками тела не превышают 10 – 15%, такое облучение называют равномерным.

При локальном облучениив дозах, превышающих толерантность тканей, находящихся на пути пучка, возникают местные лучевые поражения, которые характерны для:

- ситуаций, связанных с лучевой терапией злокачественных новообразований;

- радиационных аварий и инцидентах.

Сочетанным поражением называюттакое поражение, когда местное повреждение тканей происходит на фоне общего облучения в дозах, приводящих к развитию острой лучевой болезни.

Временные условия характеризуют лучевые воздействия подразделяют на ОДНОКРАТНЫЕ иФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ, характеризуя временные условия.

По общей продолжительности набора дозы выделяют:

- кратковременное облучение;

- пролонгированное облучение;

- хроническое облучение.

В зависимости от длительности облучения развиваются :

- острые формы лучевого поражения (продолжительность периода набора поражающей дозы – не превышает 1 – 1,5 недель);

- подострые формы лучевого поражения (более 1,5 недель);

- хронические формы лучевого поражения (общая продолжительность облучения превышает несколько месяцев).

Вывод:Общая характеристика лучевых поражений позволяет разделить лучевые поражения от внешнего облучения и наружного заражения покровных тканей радионуклидами. Патогенетическая классификация острой лучевой болезни от внешнего облучения дает характеристику клинических форм ОЛБ в зависимости от дозы облучения и степени тяжести. Длительность облучения вызывает различные формы лучевого воздействия.

2-й учебный вопрос: Зависимость эффекта облучения от его продолжительности и от

распределения поглощенной дозы в объеме тела.

По данному вопросу опрашивается 3 – 4 студента. Преподаватель комментирует и дополняет ответы, акцентируя внимание студентов на эффекте фракционирования, сочетанном лучевом воздействии и сочетанном лучевом поражении.

Преподаватель обращает внимание студентов на знание коэффициента неравномерности, характеристики эффекта облучения от распределения поглощенной дозы в объеме тела человека.

1. Если облучение оказывается растянутым во времени, за счет снижения мощности дозы на отдельные фракции, биологический его эффект оказывается меньшим по сравнению с тем, каким бы он был ,если та же доза была получена за меньший срок .С увеличением промежутка времени между фракциями устойчивость к повторному облучению увеличивается

. Снижение поражающего действия облучения при разделении дозы на фракции обозначается как эффект фракционирования.

Преподаватель обращает внимание студентов на необходимость усвоения некоторых терминов, связанных с данным эффектом:

Часть поражения, которая восстановилась к моменту определения, называется восстановленная часть поражения. Ее определяют как разность между суммарной дозой двукратного облучения и равноэффективной ей дозой однократного.

Часть поражения, оставшаяся «невосстановленной», получила наименование остаточной дозы или дозы остаточного поражения.

Эффективная доза фракционированного облучения определяется как сумма остаточного поражения и дозы последнего облучения.

Величина остаточного поражения снижается со временем экспоненциально, однако 10% исходного поражения не восстанавливается ( необратимая компонента ).

Облучение в высоких дозах повреждает сами механизмы восстановления. При практических расчетах снижения величины остаточного поражения со временем дозовые различия темпа восстановления часто не учитывают. Период полувосстановления у человека (снижения остаточного поражения вдвое) оценивается ориентировочно в 28 дней.

Главные механизмы восстановления устойчивости к повторному воздействию радиации:

В ранние сроки (первые 10 – 12 час.) - это репарация сублетальных молекулярных повреждений в клетках, сохранивших жизнеспособность после первого облучения и повышение радиоустойчивости этих клеток.

Позднее (около 1 сут. и более ) - регенерация на клеточном уровне за счет размножения клеток, за счет размножения клеток ,сохранивших жизнеспособность (стволовые клетки костного мозга ).

Увеличение общего периода облучения приводит к более длительному течению лучевого поражения (при равноэффективных по смертности дозах), к развитию подострых и хронических форм лучевых поражений.

Если общая продолжительность внешнего облучения превышает 10 сут., может развиться костномозговая форма ОЛБ с подострым течением .Клинические проявления первичной реакции мало выражены или могут отсутствовать, растягивается по времени период разгара ,максимум проявлений приходится на более поздний срок, чем при кратковременном облучении. Сильнее выражена гипорегенераторная анемия. Замедляются восстановительные процессы.

При растянутом во времени облучении не развиваются церебральная и кишечная формы лучевой болезни. А в результате облучения, продолжающегося многие месяцы и годы, может развиться хроническая лучевая болезнь (ХЛБ).

2.2Если при облучении различия в дозах. поглощенных различными областями тела . не превышают 10 - 15%, облучение называютравномерным; при более сильных различиях –неравномерным. Неравномерное облучение людей чаще всего имеет место в аварийных ситуациях разного рода, при несчастных случаях, а также при взрывах атомных бомб.

Коэффициент неравномерности ( Кн ) – это отношение максимальной поглощенной дозы к минимальной.

Снижение повреждающего эффекта при неравномерном облучении зависит от благоприятного влияния сохранившихся в менее облученных участках костного мозга стволовых кроветворных клеток, которые способствуют ускорению восстановительных процессах и в этих участках.

В случае прогнозируемого воздействия облучения, приводящего к развитию церебрального синдрома, особенно в случаях , когда голова является облучаемой частью тела, целесообразно экранирование головы. В случае преимущественно нейтронного воздействия для такой защиты могут быть применены полимерные материалы, содержащие в своем составе много водорода. Для данной цели предложены подшлемники из таких материалов.

Сочетанное лучевое воздействие и сочетанное лучевое поражение- это местное повреждение, возникающее при неравномерном облучении, когда дозы, поглощенные ограниченными участками тела, превышают порог толерантности тканей.

Ведущим фактором, определяющим течение сочетанного поражения, является доза общего внешнего облучения. Вследствие неравномерности облучения костного мозга восстановление кроветворения при сочетанном поражении начинается раньше, а продолжительность глубокой цитопении сокращается. Состояние пораженных часто остается тяжелым вследствие продолжающегося поступления эндотоксинов из очагов локального поражения.

Вывод:В боевой обстановке чаще всего могут возникать сочетанные радиационные поражения с преимущественным воздействием на голову и развитием при достижении достаточной дозы церебрального и орофарингеального синдромов. На втором месте по вероятности возникновения стоят варианты с преимущественным облучением живота и развитием при соответствующей дозе модификационного синдрома. Зависимость эффекта облучения от распределения поглощенной дозы в объеме тела позволяет правильно оценить защитное действие экранирования от воздействия общего облучения.

3-й учебный вопрос: Острая лучевая болезнь( ОЛБ ) от внешнего равномерного облучения.

По данному вопросу преподаватель опрашивает 4 – 5 студентов. Перед началом опроса преподаватель отмечает, что в зависимости от вида излучения ,дозы облучения и его условий возможно возникновения различных видов лучевого поражения. Это острая лучевая болезнь от внешнего облучения, острая лучевая болезнь от внутреннего облучения, хроническая лучевая болезнь; различные клинические формы с преимущественным локальным поражением отдельных органов, которые могут характеризоваться острым, подострым или хроническим течением. Далее рассматриваются вопросы ОЛБ в результате внешнего облучения. Дается определение ОЛБ.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – это симптомокомплекс, развивающийся в результате общего однократного или относительно равномерного внешнего рентгеновского, гамма- и (или) нейтронного облучения в дозе не менее 1Гр.