- •Запорізький державний медичний університет
- •Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
- •Навчальний посібник
- •Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
- •Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб Змістовий модуль 1.
- •Тема 1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю.
- •Тема 2. Схема історії хвороби. Анамнестична частина історії хвороби.
- •Тема 3. Загальний огляд хворого.
- •Тема 4. Огляд окремих частин тіла.
- •Змістовий модуль 2
- •Тема 5. Основні скарги хворих із захворюваннями органів дихання. Огляд і пальпація грудної клітки.
- •Тема 6. Перкусiя як метод фiзикального обстеження легень. Методика проведення порiвняльної перкусii легень.
- •Тема 7. Топографiчна перкусiя легень.
- •Тема 8. Аускультація як метод фізикального обстеження легень. Методика аускультації легень. Основні дихальні шуми.
- •Тема 9. Аускультація легень: додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітація, шуму тертя плеври).
- •Тема 10. Інструментальні та лабораторні методи дослідження органів дихання.
- •Змістовий модуль 3 Фізикальні методи дослідження серцево–судинної системи.
- •Тема 11. Фізикальні методи дослідження серцево–судинної системи. Розпит та загальний огляд хворих із патологією серцево–судинної системи.
- •Тема 12. Дослідження пульсу (артеріального, венозного, псевдокалілярного) та артеріального тиску.
- •Самомоніторування ат. 135 85
- •Тема 13. Огляд та пальпація передсерцевої ділянки. Перкусія меж відносної та абсолютної серцевої тупості, визначення ширини судинного пучка.
- •Тема 14. Аускультація серця. Нормальні серцеві тони, розщеплення та роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм перепілки, ритм галопа).
- •Тема 15. Аускультація серця: органічні та функціональні серцеві шуми.
- •Змістовий модуль 4
- •Тема 16. Електрокардіографічний метод дослідження функції серця. Методика реєстрації та розшифрування екг. Екг-ознаки гіпертрофії передсердь та шлуночків.
- •Параметри нормальної екг
- •Зміна зубців і інтервалів у нормі і патології
- •Аналіз екг проводять за наступним планом:
- •План самостійної роботи:
- •Тема 17. Електрокардіографічне дослідження хворих із порушеннями автоматизму та збудливості
- •Тема 18. Електрокардіографічне дослідження хворих із порушеннями функції провідності.
- •Тема 19. Електрокардіографічне дослідження при комбінованих порушеннях серцевого ритму.
- •Тема 20. Інструментальні методи обстеження серцево-судинної системи.
- •Змістовий модуль 5
- •Тема 21. Розпит та огляд хворих із захворюваннями шлунково–кишкового тракту. Огляд та поверхнева пальпація живота.
- •Тема 22. Глибока ковзна методична пальпація відділів кишківника та шлунка.
- •Тема 23. Глибока ковзна методична пальпація печінки, селезінки, нирок.
- •Тема 24. Інструментальні та лабораторні методи дослідження стану шлунково–кишкового тракту.
- •Література
- •Для нотаток
- •Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
- •69035, Г. Запоріжжя, пр-т Маяковського 26,
- •69035, Запоріжжя, пр. Маяковського, 26
Тема 7. Топографiчна перкусiя легень.
Топографiчну перкусiю легенiв застосовують для визначення верхнiх та нижнiх меж легенiв. Для визначення меж легенiв необхiдно перкутувати тихо. Положення лiкаря праворуч вiд хворого.
Визнаючи межi легенiв, необхiдно дотримуватися таких правил:
Палець-плесиметр повинен лежати паралельно до межi, яку визначають;
Перкусiю проводять у напрямку вiд ясного легеневого звуку до тупого;
Позначку межi легенiв роблять з того боку пальця-плесиметра, що звернена до легенi.
Спочатку визначають верхнi межi легенiв. Пiд верхнiми межами легенiв розумiють висоту стояння верхiвок спереду, ззаду та їх ширину (поля Кренiга).
Визначення висоти стояння верхiвок спереду: палець-плесиметр кладуть вище вiд ключицi i проводять тиху перкусiю вiд середини ключицi угору косо в напрямку шиї. У разi появи тупого звуку роблять дермографом позначку бiля краю пальця, зверненого до чiткого легеневого звуку. В нормi верхiвки виступають на 3-4 см вище вiд ключицi. Якщо вони знаходяться нижче цiєї межi, то це може свiдчити про їх зморщування, наприклад, у разi розвитку туберкульозу легенiв. Змiна верхнiх меж у напрямку збiльшення може вiдзначатись пiд час розширення легенiв (емфiзема легенів).
Визначення висоти стояння верхiвок ззаду проводять вiд середини надлопаткової ямки в напрямку до VII шийного хребця. Верхiвка легенiв ззаду знаходиться на рiвнi остистого вiдростка VII шийного хребця (vertebra prominens).
Визначення ширини верхiвок (поля Кренiга) палець-плесиметр ставлять спереду на середину верхiвки вздовж переднього краю трапецiєвидного м’яза i вистукують назовнi (вниз) і до середини (угору) до появи притупленного чи тупого звуку. Ширина полей Кренiга коливається в досить широких межах (вiд 4 до 8 см). Звуження полiв Кренiга (менш нiж 4 см) зустрiчається у разi зморщування верхiвок, наприклад, за наявностi їх туберкульозного ураження. Останнiм часом поля Кренiга практично не визначають, що зумовлено широким і доступним застосуванням рентгенологiчних методiв дослiдження легеневих верхiвок, зокрема для розпiзнавання туберкульозу і раку.
Визначення нижнiх меж легенiв починають праворуч. З цiєю метою вистукують зверху з другого мiжребер’я вздовж парастернальної, середньоключичної, передньої, середньої та задньої пахвової, лопаткової і паравертебральної (прихребетної) лiнiй. Лiва нижня межа дещо рiзниться вiд правої. Так, уздовж парастернальної лiнiї нижня межа лiвої легенi, утворюючи виїмку для серця, знаходиться на одне ребро вище, нiж межа правої.
Пiд час визначення нижньої межi легенi вздовж лiвої середньоключичної i передньої пахвової лiнiй виникають певнi труднощi, що зумовлено близькiстю розташування пiвмiсяцевого простору Траубе, перкусiя якого дає голосний тимпанiчний звук. Утворення цього звуку зумовлене розташованим у дiлянцi простору Траубе дном шлунка і його газовим пухирем. Названий простiр обмежений згори нижнiм краєм лiвої легенi, праворуч - лiвою часткою печiнки, лiворуч - переднiм краєм селезiнки, знизу - реберною дугою. За наявнiстi лiвобiчного випiтного плевриту та накопичення в плевральнiй порожнинi значної кiлькостi рiдини, тимпанiт у цьому просторi може зникати та переходити в тупий звук, але за умови, якщо листки плеври не зрощенi мiж собою.
У нормi межi легенiв розташованi таким чином:
Межi легенiв | ||
Верхнi: |
праворуч |
лiворуч |
спереду |
на 3-4см вище вiд ключицi | |
Заду |
на рiвнi остистого вiдростка VII шийного хребця (С VII) | |
поля Кренiга |
4-8см | |
Нижнi: |
праворуч |
лiворуч |
парастернальна лiнiя |
нижнiй край V ребра |
не визначається |
середньоключична |
нижнiй край VI ребра |
не визначається |
передня пахвова |
нижнiй край VII ребра |
нижнiй край VII ребра |
середня пахвова |
нижнiй край VIII ребра |
нижнiй край VIII ребра |
задня пахвова |
нижнiй край IX ребра |
нижнiй край IX ребра |
лопаткова |
верхнiй край X ребра |
верхнiй край X ребра |
параветебральна |
на рiвнi остистого вiдростка XI грудного хребця (DXI або Th XI) | |
рухомiсть нижнiх країв легень |
6-8 см |
Межi легенiв, особливо нижнi, часто можуть змiнюватись як у фiзiологiчних, так i у патологiчних умовах. Фiзiологiчне пiдняття нижнiх меж легенiв спостерiгається у вагiтних. У астенiкiв вони можуть бути розташованi на одне ребро нижче, а у гiперстенiкiв - вище.
Змiщення нижнiх меж легенiв униз буває за наявностi таких захворювань легенiв, як емфiзема, бронхiальна астма, угору - за наявностi захворювань, якi супроводжуються розвитком у легенях сполучної тканини, тобто у разi їх зморщування (хронiчнi форми туберкульозу та iншi процеси, що спричиняють фiброз легенiв). До змiщення нижнiх меж легенiв також призводять накопичення рiдини в плевральній порожнинi, утворення плевральних зрощень, а також деякi захворювання органiв черевної порожнин, якi зумовлюють високе стояння дiафрагми (це, звичайно, не впливає на верхнi межi легенiв). У разi збiльшення розмiрiв серця, наявностi випоту в перикардiальнiй порожнинi, великого збiльшення лiмфатичних вузлiв середостiння межi легенiв можуть змiщуватися у вiдповiднi боки.
Визначення екскурсii (рухомостi) нижнiх країв легенiв проводять уздовж задньої пахвової або лопаткової лiнiї. З цiєю метою палець-плесиметр кладуть бiля позначки зробленої дермографом пiд час попереднього визначення межi вздовж вiдповiдної лінії. Хворому пропонують зробити глубокий вдих і затримати дихання. Пiсля цього знову визначають нижню межу легенi i роблять позначку. Далi роблять те саме пiсля глибокого видиху та затримки дихання. Рухомiсть нижнiх країв легенiв можна визначити також і вздовж iнших лiнiй. У здорових людей рухомiсть нижнiх країв легенiв у середньому становить 3-4 см як на вдиху, так i на видиху (в сумi 6-8 см). Змешення екскурсiї легеневих країв спостерiгається у разi емфiземи легенiв та плевральних зрощень. За наявнiстю великої кiлькостi рiдини чи повiтря рухомiсть нижнього легеневого краю вiдсутня.