Личный листок магистанта

ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет»

Личный листок магистранта

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Факультет____________________________________________________________________

Направление_________________________________________________________________

код, наименование

Магистерская программа_______________________________________________________

Авторская магистерская программа______________________________________________

Форма обучения ______________________________________________________________

очная, очно-заочная, заочная

Основа обучения ___________________________________________________________

госбюджетная, договорная (платная)

Дополнительные сведения:

Дата и место рождения________________________________________________________

_____________________________________________________________пол: □ м □ ж

Паспорт ______________________________ выдан_________________________________

____________________________________________________________________________

гражданство (подданство)______________________________________________________

адрес постоянной регистрации__________________________________________________

(страна, регион, область, город и т.д)

____________________________________________________________________________

___________________________ контактный адрес (телефон, e-mail) _______________

___________________________________________________________________________

окончил(а) в _________году____________________________________________________

наименование учебного заведения

страна, в которой получено предыдущее образование______________________________

документ об образовании _____________________________________________________

серия, №, дата выдачи;

____________________________________________________________________________

диплом с отличием/без отличия; средний балл

имею первое высшее профессиональное образование: _____________________________

направление/специальность, квалификация

___________________________________________________________________________

трудовой стаж на момент поступления в КубГУ □ не имею □ имею, __________ лет

____________________________________________________________________________

место работы, должность

льготы: □ лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей или лицо потерявшее в период обучения обоих или единственного родителя

□ инвалид □ ветеран боевых действий □ военнослужащий □ лица, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф

О себе дополнительно сообщаю (список публикаций, гранты, стипендии, патенты и т.д.)

_______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предполагаемая тема магистерской диссертации (направление исследования) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель магистерской программы ___________________________________________

Ф.И.О., ученая степень, ученое звание, кафедра

Научный руководитель _________________________________________________________

Ф.И.О., ученая степень, ученое звание, кафедра

Я ознакомлен(а) с

– Уставом Кубанского государственного университета,

– Правилами внутреннего распорядка КубГУ,

– свидетельством о государственной аккредитации,

– лицензией по соответствующей специальности (направлению)

Подтверждаю правильность представленных мною сведений.

Разрешаю обработку предоставленных мною персональных данных.

“____” _________ 20___ г. ____________________________________

подпись, Ф.И.О.

Расписка в приеме документов получена

“ _______” ________________200___ г.

____________________________