sobchuk

8. Внутренний контроль качества лабораторных исследований (Контрольная карта).

В течение не менее 20 суток, ежесуточно делают 2 параллельных анализа контрольной сыворотки и определяют среднюю величину. Значительно отличающиеся реззультаты исключают, остальные используют для определения среднего арифметического.

Один раз в двое суток растворяют сыворотку и используют показатели, которые приведены в инструкции. Вместе с пробами пациентов через все этапы методики проводят пробы сыворотки в 2-х параллельных пробирках. Измерения проводят в начале и в конце рабочего дня, вычисляют среднее и результат вносят в контрольную карту.

После приготовления контрольной сыворотки устанавливают содержание в ней различных компонентов. В связи с тем, что невозможно получить одну и ту же величину для каждого компонента из-за изменчивости лабораторных результатов, определяют допустимую область, или контрольные пределы исследований. Для этого каждый компонент, исследуемый в лаборатории, определяют в контрольной сыворотке 20 раз в течение 2—3 нед.

Полученные результаты подвергают статистическому анализу на каждый компонент по следующей схеме:

1)определение средней (X) и среднеквадратического отклонения (S);

2)исключение сомнительных значений с помощью критерия Т или если они

попали за пределы		;
3)	перерасчет средней и среднеквадратического отклонения;
4)	определение контрольных пределов		.

Приготовление контрольных карт. После установления статистических параметров строят карту контроля качества, откладывая на оси абсцисс дни исследования, а на оси ординат — концентрацию компонента в соответствующих единицах. Через середину ординаты параллельно абсциссе проводят прямую (она

означает среднюю и обозначается ), а вверх и вниз от средней и параллельно ей проводят (в соответствии с масштабом) прямые которые обозначают +1S, +2S, +3S,

–1S, – 2S и –3S.

Каждый результат, полученный при исследовании контрольного материала той же серии в последующие дни, отмечается на карте в виде точки и служит для оценки воспроизводимости лабораторных исследований.

Интерпретация результатов контрольных исследований. 95% аналитических результатов исследования контрольной сыворотки должны находиться внутри контрольных пределов, т. е. результаты 19 из 20 анализов должны оказаться внутри Xср±2S, причем результаты должны распределяться примерно с одинаковой частотой на каждой стороне от линии средней.

Контрольная карта дает возможность в очень наглядной форме своевременно выявить и предотвратить ошибки в выполнении методики и тогда, когда результаты анализов контроля не выходят за принятые границы.

Ниже приведены характерные примеры предупредительных и контрольных критериев, ориентируясь на которые можно даже без расче-тов обнаружить изъяны

вработе лабораторий. О недостатках предупреждают следующие признаки: а) 6 результатов подряд — по одну сторону от линии средней;

б) 3 результата подряд — за пределами 1 среднеквадратического отклонения; в) 1 результат — за пределами 2 среднеквадратических отклонений;

г) 6 результатов подряд обнаруживают тенденцию однообразного отклонения по одну сторону от средней.

При наличии этих признаков результаты исследований можно выдавать в клинические отделения, однако необходимо тщательно прове-рить стандартные или калибровочные растворы, работу измерительных приборов.

При наличии контрольных признаков резуль-таты исследований ставят под сомнение и до исправления недостатков в отделение не выда-ют, К числу таких

признаков относятся следую-щие:
а) 8	результатов	подряд — по	одну сторону от линии средней;
б) 5	результатов	подряд — за	линией 1 среднеквадратического отклонения;

в) 3 результата выходят за пределы 2 среднеквадратических отклонений; г) 1 результат выходит за пределы 3 среднеквадратических отклонений.

Когда аналитическая система функционирует должным образом, результаты контрольной сыворотки не нарушают вышеуказанные стати-стические правила. Когда распределение результатов нарушает эти правила, то анализ вышел из-под контроля.

9. Внутренний контроль качества лабораторных исследований (График Юдена).

Анализировать результат можно методом Юдена, котрый предполагает графическое изображение результатов внутрилабораторного исследования.

Для понимания графика не требуется особых статистических расчетов, но для практического его использования каждой лаборатории необходимо определить компонент двух контрольных образцах (например, А и В). Методика построения графика Юдена: строят систему координат, на оси абсцисс откладывают действительное значение компонента и интервалы среднеквадратического отклонения (±2S) для пробы А, на оси ординат — те же показатели для пробы В. Действительные значения компонентов и сигмы берут из паспорта к контрольному материалу. Если используется контрольный материал с неисследованным содержанием компонентов, в качестве действительных величин используют Хср и S множества после исключений. Из двух точек X и Y представляющих действительные значения компонента для пробы А и В соответственно, проводят две взаимно перпендикулярные прямые. Из точки пересечения прямых проводят окружность с радиусом, равным 2S. Прямую линию W проводят под углом 45° через пересечение средних прямых, деля нижний левый и верхний правы квадраты. Две дополнительные линии (S’ и t) проводят вдоль периферии круга параллельно прямой W.

Пары значений для А и В, полученные от каждого участника, наносят в виде точек на график. Если точки попали внутрь окружности, результаты пригодны. Если точки располагаются вне окружности, но между параллельными прямыми, это значит, что лаборатории получили завышенные или заниженные величины для обеих проб и что имеются систематические ошибки. Точки, близкие к прямой W, показывают, что лаборатория работает стабильно. Точки, попавшие в другие секции графика, не дают представления о составе образца и свойственны случайным ошибкам.

=

10. Межлабораторный контроль качества лабораторных исследований.

Цель межлабораторного контроля качества: выявление систематических и случайных ошибок при контрольных определениях; достижение сравнимых результатов, получаемых участвующими лабораториями.

Анализ контрольных проб должен включаться в обычный ход работы лабораторий, производиться тем же персоналом, который выполняет повседневные исследования, и принципиально теми же методами, которые лаборатория использует в повседневной практике.

Статистическая обработка результатов ис-следования участвующих лабораторий. Основная цель: определение пределов выполнения контрольных исследований и выявление систематических и случайных ошибок. Статистическая обработка результатов проводится для выявления погрешностей, допущенных в работе лабораторий, и для оценки сравнимости участвующих лабораторий. Для этого производят следующее.

1.Результаты группируют по методам, используемым для определения того или иного компонента, и по типу системы (ручной или автоматической). Цель — снизить до минимума влияние различия самих методов и иметь воз-можность сравнения этих методов.

2. В каждой группе рассчитывают: среднюю арифметическую величину; СКО. Рассчитывают пределы Xср±2S.

3.Применяют метод исключения: все результаты, попавшие за пределы , исключают из дальнейших расчетов.

4.Если после повторного пересчета найдутся результаты вне пределов , то их также исключают, как и в первый раз. Исключение и пересчет и S повторяют до тех пор, пока во всем массиве не будет ни одного результата, выходящего за допустимые пределы .

Полученые Xср и Ско служат для оценки сравнимости всех лабораторий в целом и для отдельных лабораторий. Оценку отдельных лабораторий производят следующим образом: результаты из каждой лаборатории оценивают по отдельным параметрам путем сравнения их значений с допускаемыми пределами Xср±2S. Паспортные данные и результат измерений в референтной лаборатории могут служить параметорм сравнения. Результат каждой лаборатории выражаный в

единицах СКО называется индексом СКО (IS).

Хлаб − Хср

Если 1 ≤ IS >0, то результат хороший, если 1< IS≤2 то результат удовлетворительный, если IS>2, то результат не пригоден. Чем ближе IS к 0 тем лучше сравниваемость лаборатории с другими и лучше качество результата.

Анализировать результат можно методом Юдена, котрый предполагает графическое изображение результатов межлабораторного исследования. График позволяет лаборатории сравнить свои данные с результатами референтных лабораторий, а также дает некоторое представление о том, что ошибочно в методике, если результаты непригодны.

Для понимания графика не требуется особых статистических расчетов, но для практического его использования каждой лаборатории необходимо определить

компонент двух контрольных образцах (например, А и В). Методика построения графика Юдена: строят систему координат, на оси абсцисс откладывают действительное значение компонента и интервалы среднеквадратического отклонения (±2S) для пробы А, на оси ординат — те же показатели для пробы В. Действительные значения компонентов и сигмы берут из паспорта к контрольному материалу. Если используется контрольный материал с неисследованным содержанием компонентов, в качестве действительных величин используют Хср и S множества после исключений. Из двух точек X и Y представляющих действительные значения компонента для пробы А и В соответственно, проводят две взаимно перпендикулярные прямые. Из точки пересечения прямых проводят окружность с радиусом, равным 2S. Прямую линию W проводят под углом 45° через пересечение средних прямых, деля нижний левый и верхний правы квадраты. Две дополнительные линии (S’ и t) проводят вдоль периферии круга параллельно прямой W.

Пары значений для А и В, полученные от каждого участника, наносят в виде точек на график. Если точки попали внутрь окружности, результаты пригодны. Если точки располагаются вне окружности, но между параллельными прямыми, это значит, что лаборатории получили завышенные или заниженные величины для обеих проб и что имеются систематические ошибки. Точки, близкие к прямой W, показывают, что лаборатория работает стабильно. Точки, попавшие в другие секции графика, не дают представления о составе образца и свойственны случайным ошибкам.

11. Оценка результатов измерений отдельных лабораторий.

Различие методических подходов, используемых в различных отраслях клинической лабораторной диагностики, определяет некоторые особенности приготовления контрольных материалов и их использования для контроля качества отдельных видов лабораторных исследований.

Наиболее часто проводимые исследования: исследования мочи и гемотологические исследования.

Контроль качества исследований мочи. Для контроля правильности и воспроизводимости ре-зультатов исследования химического состава мочи используют контрольные материалы, близ-кие по возможности к образцам мочи пациентов, и контрольные мазки для контроля качества микроскопических исследований осадка мочи. В качестве контрольных материалов использу-ют: водные растворы веществ; слитую мочу с консервантами; искусственные растворы мочи с добавками веществ, исследуемых в моче.

Контрольные препараты для микроскопии осадков мочи должны содержать встречающиеся в моче соли, полиморфные эпителиальные клетки, различные виды цилиндров, лейкоциты, эритроциты, болезнетворные и не болезнетворные бактерии, грибы, животные паразиты. Кроме того, целесообразно иметь препараты с осадками мочи, характерными при некоторых наиболее распространенных заболеваниях.

Может быть 3 группы:

1.Приготовление стабильной мочи

2.Приготовление контрольного материала который имитирует мочу

3.Для токсилогического исследования

Для контроля качества гематологических исследований применяются следующие компоненты:

1.Стандартный раствор гемоглобина с известной концентрацией.

2.Стерильный раствор гемолизата (консервированная кровь).

В целом вся процедура приготовления дол-жна проводиться в стерильных условиях. Сте-рильный раствор гемолизата стабилен около года. Раствор используют для контроля воспроизводимости исследований гемоглобина.

3.Консервированная кровь с фиксированными клетками крови или раствор с искусственными частицами, имитирующими клетки крови

4.Контрольные мазки (окрашенные и неокрашенные) с нормальной и патологической лейкоцитарной.

Мазки многократно просчитываются квалифицированными специалистами (не менее 20 раз). Из полученных данных рассчитывают статистические критерии определения точности подсчета мазка. Для удлинения срока хранения мазков используют клей БФ-6, который обладает свойством образовывать тонкую прозрачную пленку, герметически приклеивающуюся к поверхности мазка и стекла и предохраняющую препарат от внешних воздействий. Предложена методика приготовления мазков на отмытой рентгеновской пленке, нарезанной по размеру предметного стекла. Мазки, приготовленные таким образом, можно пересылать в конверте, что весьма удобно при проведении межлабораторного контроля качества подсчета лейкоцитарной формулы.

12.Контроль качества работы лаборанта.

Оценка качества работы лаборантов должна быть частью программы внутрилабораторного контроля качества. Могут быть использованы следующие методы: 1) метод, использующий результаты межлабораторного контроля качества; 2) метод дублированных анализов; 3) метод случайных проб; 4) метод разведения; 5) метод, использующий результаты внутрилабораторного контроля качества.

Нельзя делать выводы о качестве работы лаборанта на основании одного анализа. Однако если лаборант выполнил 10 или 20 анализов, то есть возможность оценить работу лаборанта на основании аналитических результатов, если истинная величина проб известна. Среднеквадратическое отклонение лаборатории, рассчитанное контрольным центром, можно рассматривать, как отражение способности лаборанта производить правильные анализы. Это особенно верно, когда рассчитывают среднюю арифметическую всех среднеквадратических отклонений для всех тестов. Эта средняя арифметическая может быть названа как комбинированное среднеквадратическое отклонение (КС). Величину КС рассчитывают за определенный отрезок времени (полгода, год) для каждого лаборанта и дают грубую оценку аналитической способности каждого.

Лаборатории фиксируют результаты анализов контрольных материалов за определенный промежуток времени, идентифицируя каждый тест с именем лаборанта, который выполнял тест. После истечения установленного срока приготовляют оценочные листы для каждого лаборанта.

На оценочном листе регистрируют название теста, выполняемого лаборантом, полученный им результат, истинное значение и среднеквадратическое отклонение, сообщаемое контрольным центром. Из этих величин рассчитывают разницу между истинной величиной и полученной лаборантом и делят на среднеквадратическое отклонение. Затем рассчитывают комбинированное среднеквадратическое отклонение, которое является средней всех среднеквадратических отклонений.

Величина KS указывает на способность ла-боранта выполнить лабораторные исследования с хорошей точностью. Чем ниже величина KS, тем лучше работа лаборанта. Величину KS мож-но использовать для ранжирования лаборантов по качеству работы. Величину KS от 0 до 0,5 можно считать очень хорошей, от 0,5 до 1

— хорошей, от 1 до 1,5 — допустимой, от 1,5 до 2 — плохой и выше 2 — очень плохой.

Для сравнения качества работы лаборантов можно использовать результаты дублированных анализов. Принцип метода состоит в следующем: разница между результатами дублированных анализов обратно пропорциональна качеству выполнения лаборантом исследований. Лучшие лаборанты получают, как правило, небольшую разницу между результатами дублированных анализов, тогда как менее старательные получают большую разницу.

Рассчитанное среднеквадратическое отклонение характеризует аналитическую ошибку, присущую самому методу исследования, и ошибку лаборанта. Когда величина аналитической ошибки постоянна, вариации, обнаруживаемые в величине среднеквадратического отклонения, полученные разными лаборантами, будут получаться вследствие вариации в ошибке лаборанта. Другими словами, величина

среднеквадратического отклонения обратно пропорциональна квалификации лаборанта.

Этот метод оценки можно использовать только для сравнения качества работы лаборантов, но нельзя использовать для ранжирования, так как невозможно точно сказать, какое среднеквадратическое отклонение лучше.

Метод случайной пробы похож на предыдущий. Вместо анализа всех проб в дубликате каждый лаборант анализирует одну или две пробы в дубликате за неделю. Эти пробы выби-раются случайно заведующим лабораторией, без ведома лаборанта. Результаты дублированных анализов, выполняемые каждым лаборантом, заносят в таблицу за определенный промежуток времени, после чего для каждого лаборанта рассчитывают среднеквадратическое отклонение, значения которых заносят в таблицу против каждого лаборанта. Оценка техники ис-следования такая же, как в предыдущем методе.

13.Устройство и функционирование лабораторных автоанализаторов. Основные типы автоанализаторов.

Вкаждом методе исследований помимо устройств которые реализуют его используются приборы которые облегчают работу персонала – автоматические анализаторы. В астомтатических анализаторах объединены 2 функции:

- разделение вещества на фракции - определение количества аещества в различных фракицях.

Виммуноферментном анализаторе ES-33 первая операция — пипетирование производится ручным способом (внесение пробы и инкубационного буфера). Все остальные рабочие операции, т.е. промывка, пипетирование, построение калибровочной кривой и расчет результатов, производятся автоматически.

Иммуноферменткый анализатор ES-300 — полностью авто-матизированный многоканальный анализатор, адаптированный к реактивам фирмы «Бѐрингер Маннгейм», позволяет выполнять более 40 иммуноферментных тестов, в том числе определять гор-моны (исследование отдельных звеньев системы, обеспечиваю-щей функциональную активность щитовидной железы), онко-маркеры, маркеры инфекционных заболеваний.

Иммунохиминеский автоанализатор «Cobas Core» (размещае-мый на обычном лабораторном столе) предназначен для лабора-торий, выполняющих 10—20 тысяч анализов в год. Производи-тельность — 150 исследований в час, поэтому прибор целесооб-разно использовать в крупных клинико-диагностических лабора-ториях, медицинских диагностических центрах, многопрофиль-ных больницах, на станциях переливания крови.

Для проведения анализа в пробирки вносятся полистирольные шарики с иммобилизованными на их поверхности антитела-ми, Благодаря такой технологии становится возможным проведе-ние не только массовых, но и единичных исследований.

Система для иммуноферментного анализа «Cobas EIA Sistem» может быть применена при меньшей потребности в выполнении иммунологических исследований. Она состоит из инкубатора на 100 пробирок, промывателя (для одновременной промывки 25 пробирок) и 25-канального фотометра (производительностью 2500 проб в час). ИФА-система способна обеспечить выполнение до 400 определений в час.

Автоматизированные иммуноферментные анализаторы фир-мы «Serono Diagnostics»; SR-1, «Serosime Iи Ш. Используются для определения трийодтиронина (общего, свободного, реверсивно-го), тироксина (общего и свободного), тиротропина, прогестеро-на, пролактина, общего и свободного эстрадиола, фолликулости-мулирующего гормона, хорионического гонадотропина, лютеинизирующего гормона, кортизола, ферритина, иммуноглобулина (общего), альфафетопротеина, карциноэмбрионального антиге-на, дигоксина, дигитоксина.

Вмедицинских учреждениях Беларуси нашла применение также и

автоматизированная система для проведения иммуно-ферментного анализа по «ЭЛЬФА»-технологии на анализаторе «miniVIDAS» (фирмы «БиоМерьѐ»).

14.Адсорбционная фотометрия.

Воснове физических и физико-химических воздействий, которые возникают при взаимодействии исследуемой среды со световым потоком лежат следующие характеристики: амплитуда светового потока, пространственная ориентация, частота изменения электрических и магнитных векторов, соответствующее частоте изменение этих векторов, длина волны, направление распространения, начальная фаза.

При исследованиях чаще всего падающий на объект световой поток является полихроматичным. Такой поток характеризуется интегральными и спектральными параметрами:

Ф0 – падающий поток Ф1 – дифузный поток отражения

Ф2 – дифузный поток пропускания Ф3 – поток зеркального отражения

Интегральные параметры: лучистый поток Ф0, сила излучения I, излучательная способность ε.

Спектральные параметры: спектральная характеристика Ф0(λ) – определяет зависимость излучаемого светового потока от длины волны; отражающая интенсивность R(λ), спектральная характеристика поглощения η(λ).

Методом абсорбционной фотометрии осуществляется регистрация интегрального поглощения по всему спектру излучения.

Методы фотоабсорбциометрии имеют в своем составе обширную группу методов. Здесь важен процесс прохождения света, который характеризуется рядом коэффициентов: зеркального отражения ρ3=Ф3/Ф0, поглощения α=ФП/Ф0, рассеянного (диффузного) отражения ρр=Ф1/Ф0, рассеянного (диффузного) пропускания ηр = Ф2/Ф0, направленного пропускания η = Ф4/Ф0. Так как Ф0=Ф1+Ф2+Ф3+Ф4+…+Фп, то ρ3 + α + ρр + ηр + η = 1. Далеко не все составляющие играют существенную роль. Поэтому различают поглощающие среды, для которых Ф4=Ф2=0, и прозрачные среды, для которых Ф1=Ф3=0.

Поглощение, рассеяние и отражение обычно происходит селективно. Методы фотоабсорбциометрии основаны на известном законе Бугера—Ламберта—Бера, описывающем ослабление монохроматического излучения длиной волны X при прохождении слоя поглощающей среды толщиной 1:

Ф = Ф0 ∙ − ∙ ∙

где С — концентрация поглощающего вещества; ξ(λ)— удельный показатель поглощения или молекулярный коэффициент экстинкции.

Если учесть отражение потока излучения на границах слоя, то

Ф′ = 1 − ρ 2 ∙ Ф = 1 − ρ 2 ∙ Ф0 ∙ − ∙ ∙