sobchuk

1. Источники лабораторной диагностики. Основные виды лабораторных исследований.

Все лабораторные исследования делятся на клинические и биохимические. Кроме того все исследования делятся по группам:

1.Исследование крови: клинические исследования – исследования более 30 параметров (определение гемоглобина, подсчет лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, определение рН крови и т.д.); биохимические – определение концентрации сахара, аммиака, остаточного азота, железа, магния, калия...)

2.Исследование мочи: клинические исследования: определение осадка, белка и т.д.; биохимические: определение фосфора, хлоридов, Са, Pb, Hg и т.д.

3.Исследование спиномозговой жидкости: клинические – исследование состава; биохимические – определение общего белка и глобулина.

4.Исследование экссудатов и трансудатов: только клинические исследования – макро- и микроскопические исследования, определяется удельный вес и общий белок.

5.Бактериоскопические исследования: пасев исследуемого материала на питательные среды, выдерживание определенное время при определенной тмпературе, подсчет бактерий. Требуются термостаты, микроскопы, камеры для подсчета.

6.Серологические исследования: обнаружение и оценка взаимодействия антител

иантигенов. Используются микроскопы.

Измерительное оборудование является важным, но помимо него используются дополнительные устройства: дозаторы, центрифуги, устройства для мытья, стерилизаторы, холодильники и т.д.

Источниками лабораторной диагности служат патофизиология и патобиология. Они дают сведения об изменениях тканевого и клеточного состава биологических жидкостей при патологических состаяниях человека. Второй источник – физика, химия и биология. Являются источниками методических приемов для выявления и определения компонентов биологических жидкостей в исследуемых пробах.

2. Принципы унификации и стандартизации клинико-лабораторных исследований.

Унификация клинических лабораторных методов исследования означает научно обоснованный выбор и внедрение в практику работы клинико-диагностических лабораторий единых аналитических процедур, в наибольшей мере удовлетворяющих современному уровню развития медицинской науки и потребностям практики, обеспечивающих надежность и сопоставимость результатов диагностических исследований, выполняемых в различных лабораториях. Система унификации методов – это непрерывный, динамичный процесс, позволяющий совершенствовать методические приемы. В работе по унификации методов участвует широкий круг специалистов, ученых, практических работников лабораторий.

Воснове выбора унифицированного метода лежат аналитические, медицинские

итехнико-экономические критерии, что позволяет учитывать достижения в области лабораторной диагностики, современный уровень развития методологии, а также практические возможности клинико-диагностических лабораторий, без чего невозможно реальное внедрение унифицированных методов в практику.

К аналитическим критериям относятся: специфичность, правильность, воспроизводимость, чувствительность. Преимущество должно отдаваться методу, имеющему наиболее высокие аналитические показатели. Однако, учитывая, что унифицированные методы предназначены для работы в практических лабораториях, выбор метода не может основываться только на аналитических критериях.

Медицинские критерии: диагностическая значимость показателей с учетом применения выбранного метода; длительность процесса анализа по отношению к допустимым срокам установления диагноза; способ взятия материала для исследования; количество биологического материала, необходимого для исследования.

Среди критериев технико-экономического характера выделяют: расход рабочего времени на производство одного исследования; стоимость реактивов и доступность их широкому кругу практических лабораторий; влияние реактивов на здоровье исследователя, их токсичность и канцерогенность; наличие необходимых для исследования аппаратуры и приборов; достаточная квалификация исполнителя лабораторного исследования; возможность адаптации метода к автоанализаторам.

Унификация методов способствует повышению качества работы лабораторий, улучшению сопоставимости результатов исследования, обеспечивает рационализацию лабораторного обследования, повышает эффективность работы лабораторий в диагностическом и экономическом отношении, способствует более быстрому и организованному внедрению научных достижений в лабораторную практику и улучшению материально-технического оснащения лаборато-рий (разработка готовых аналитических форм реактивов, составление перечня оборудования для клинико-диагностических лабораторий, разработка контрольных материалов, адаптация методов к автоанализаторам, осуществление межлабораторных экспериментов по контролю качества). Кроме того, унификация

методов является этапом для перехода к более высокой ступени — стандартизации методов.

Принципы стандартизации клинических ла-бораторных методов исследования предусматривают разработку ряда научных проблем, касающихся системы единых требований к методу и направленных на улучшение аналитических качеств метода и сравнимости результатов исследования. К первоочередным проблемам стандартизации методов относятся: стандартизация аналитических качеств метода или оценка аналитической надежности метода, разработка референтных методов, требований к сравнению методов, разработка требований к построению калибровочных кривых, составление требований к характеристике метода, унификация термино-логии, стандартизация единиц измерения, разработка требований к стандартным и калибро-вочным материалам. Решение перечисленных проблем создает теоретические основы стандартизации методов.

3. Оценка аналитической надежности лабораторных методов исследований.

Качество результата лабораторного исследования зависит от многих факторов (качества реактивов, оборудования, квалификации лаборантов), важное значение имеет также и качество метода. Для объективной оценки аналитических качеств метода рекомендуется оценка его аналитической надежности.

В отличие от системы контроля качества работы лабораторий, которая должна давать ежедневную информацию о качестве получаемых в лаборатории результатов, оценка аналитической надежности метода — продолжительный процесс, во время которого постепенно накапливается информация об аналитических качествах метода. При оценке надежности метода задача состоит в выявлении погрешностей, зависящих от метода; поэтому важно оценку надежности метода проводить не в одной, а в нескольких точно работающих (референтных) лабораториях с соблюдением всех указаний по применению метода.

Количественные аналитические методы клинических лабораторных исследований разнообразны и используются для определения различных веществ, поэтому описываемые способы оценки надежности метода могут быть пригодны не для всех методов. Оценке аналитической надежности должны подвергаться методы, рекомендуемые для официального утверждения, новые и существенно модифицированные методы.

Основными критериями, по которым оценивается метод, являются следующие: воспроизводимость, правильность, специфичность, чувствительность.

Воспроизводимость результатов — соответствие результатов повторных определений в одом и том же материале. Воспроизводимость не имеет числовой величины, она определяется степенью разброса результатов. Воспроизводимость аналитического метода определяется воспроизводимостью результатов, полученных этим методом.

Правильность результатов — соответствие среднего значения результатов повторных определений одного и того же материала должной (номинальной) величине. Правильность не имеет числовой величины, она определяется неправильностью.

Аналитическая специфичность метода — способность метода измерять лишь тот компонент или те компоненты, для определения которых он предназначен. Низкая специфичность приводит к получению неправильных результатов и должна быть указана в описании метода. Оценка специфичности не имеет завершения, поскольку любое вещество может повлиять на результаты. Для оценки аналитической специфичности следует использовать примеси, которые, исходя из химической структуры, являются репрезентативными представителями тех групп веществ, которые с физиологической точки зрения имеют практическое значение.

Аналитическая чувствительность метода определяется его способностью выявлять наименьшие различия между двумя концентрациями исследуемого вещества. В процессе калибровки устанавливается диапазон линейности калибровочной кривой, что является частью аналитической характеристики метода. В диапазоне линейности аналитическая чувствительность определяется наклоном калибровочной кривой.

4. Правила сравнения методов

Существует методика по рпавильности осуществлять сравнение методов: смысл состоит в сравнении результатов полученных методом кандидатом (метод правильность которого исследуется) и сравнительным методом ( который дает правильный результат). Лучше всего для этого применять референтные методы.

При сравнении двух методов осуществляется статистическая оценка правильности результатов. Для этого определяется достоверность различий результатов и наличие статистической связи. Для определения достоверности различия результатов применяют тест Стьюдента если результаты соответствуют нормальному распределению. Если число наблюдений мало или распределение не нормальное то используют критерий знаков. Этот тест учитывает количество разностей между результатами по одной и по другой методике со знаком «+» и «-». Для оценки статистической связи используют кореляционный метод и метод регрессии.

Тест Стьдента:

−

2 2 m — ошибка средней арифметической.

Если число наблюдений невелико и критерий знаков не выявил различий, целесообразно применить критерий Т — парный критерий Вилкоксона. Критерий Т более чувствителен, чем критерий знаков. Заключения строят на достигнутом уровне значимости.

Для целей лабораторной диагностики достаточен уровень значимости р = 0,05. Полученные значения сравнивают с табличными. Если р<0,05, то различия между методом-кандидатом и сравнительным методом достоверны, т. е. метод-кандидат имеет систематическую ошибку. Если р>0,05, то различия на достигнутом уровне значимости недостоверны, т. е. метод-кандидат может быть правильным. Дальнейшая обработка результатов состоит в оценке статистической связи.

Для оценки статистической связи можно использовать корреляционный метод и метод регрессии. Корреляционный метод менее информативен, чем метод регрессии. Корреляция указывает на степень связи двух рядов чисел, т. е. изучается зависимость между результатами и двух методов. Для определения корреляции рассчитывают линейный коэффици-ент корреляции r и коэффициент ранговой кор-реляции ρ, при расчете которого результаты оценивают порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер каждого результата является его рангом.

Формула расчета коэффициента корреляции:

−

∙

−

=

=1

2

2

−

∙

−

=1

=1

Формула расчета коэффициента ранговой корреляции:

= 1 − 6 ∙

=1( − )2

∙ ( 2 − 1)

Коэффициенты корреляции могут колебаться от 0 до + 1 при положительной

корреляции и от 0 до –1 — при отрицательной корреляции.
При хорошем совпадении результатов срав-ниваемых методов значение				r
будет	около 1 (0,9—0,99). Чем ниже величина коэффициента		корреляции, тем
меньше	степень	совпадения результатов сравниваемых	методов.	При
отсут-ствии связи		между результатами r=0. Если корреляция отрицательна, при

изменении результатов группы X результаты группы Y будут изменяться в противоположном направлении.

Метод регрессии. Если корреляция указывает на степень связи, то регрессия позволяет определить, как количественно меняется один результат по мере изменения другого. Для построения эмпирической линии регрессии на диаграмму наносят парные результаты в виде точек: на оси абсцисс — сравнительного метода, на оси ординат — метода-кандидата. Диаграм-ма дает первое представление о типе связи между двумя методами. При линейной регрессии точки располагаются вокруг прямой линии. Если регрессия нелинейна, то требуется дальнейшая доработка метода-кандидата, т. е. он непригоден для целей лабораторной диагностики.

5.Определение диагностической значимости лабораторных тестов.

Оценка диагностической информативности любого теста базируется на предварительном точном установлении диганоза заболевания. Критерии для качественной характеристики диагностической надежности лабораторных тестов:

1.Диагностическая чувствительность (ДЧ) – вероятность того, что у больного будет получен положительный результат теста. О ДЧ судят по доле выраженной в процентной доле положительного рез-та анализа у пациента с соответствующим заболеванием.

2.Диагностическая специфичность (ДС) – вероятность того, что у дорового будет получен отрицательный результат теста. О ДС судят по процентной доле отрицательных результатов у пациентов без заболевания.

3.Диагностическая эффективность (ДЭ).

4.Предсказательная ценность отрицательного результата теста (ПЦ-) – вероятность того, что у обследуемого с отрицательным результатом теста нет заболеваний.

5.Предсказательная ценность положительного результата теста (ПЦ+) – вероятность того, что у обследуемого с положительным результатом теста есть заболевание.

6.Коэффициент соотношения истинных и ложных положительных результатов

(К+)

7.Коэффициент соотношения истинных и ложных отрицательных результатов

(К-)

Для количественного определения этих критериев все полученные результаты (Т) делятся на положительные (Т+) и отрицательные (Т-). В свою очередь (Т+) делятся на: истинно положительные (ИП), ложно положительные (ЛП). (Т-)

делятся на: истинно отрицательные (ИО), ложно отрицательные (ЛО).

ДЧ =		ИП	× 100%		ПЦ+=	ИП			× 100%
		ИП + ЛО				ИП + ЛП
					ПЦ−=	ИО			× 100%
		ИО
	ДС =		× 100%			ИО + ЛО
							ИП
		ИО + ЛП				К+=
ДЭ =		ИП + ИО		× 100%			ЛП
	ИП + ЛП + ИО + ЛО						ИО
						К−=
							ЛО

Прежде чем преступить к выполнению лабораторного анализа необходимо иметь достоверные сведения о том на сколько показатели ДЧ, ДС, ПЦ+, ПЦудовлетворяют требованиям и в какой мере использование этих тестов может способствовать правильной постановке диагноза. Тесты с высокой ДЧ и ПЦ+ целесообразно использовать для реализации дифференциальной диагностики заболеваний со схоей картиной, а с высокой ДС и ПЦдля скрининговых обследований и профосмотров.

6. Специфичность и правильность.

Специфичность – способность выявлять именно тот компонент для определения которого данный метод предназначается. Это свойство метода качественно и количественно обнаруживать одно и тоже вещество.

Низкая специфичность приводит к получению неправильных результатов и должна быть указана. Оценка специфичности не имеет завершения поскольку любое вещество может повлиять на результат. Противоположным показателм специфичности является интерференция – факторы мешающие определению нужного компонента. Способ влияния на определени компонента в результате интерференции может быть очень разным. Различают внешние интерферирующие факторы (прием лекарств, курение) и внутренние ( могут быть обусловлены влиянием некоторых анормальных биологических состояний на саму процедуру анализа определяемых компонентов).

Правильность лабораторного теста оценивается соответсвием определенного результата к истинному его значению. Это соответсвие среднего значения результатов повторных измерений одного и того же материала номинальной величины. Правильность не имеет числовой величины количественно определятся неправильностью. Неправильность – то, что отличает характеризующий его показатель от истинного значения.

Правильность метода определятся правильность результатов полученных этим методом и зависит от наличия систематических погрешностей.

Систматическая погрешность может быть обусловлена следующими причинами: неспецифичностью метода или неправильным способом построения калибровочной кривой; использованием недостаточно чистого калибровочного материала; неправильной постановкой холостой пробы.

Статистическим критерием правильности является среднеарифметическая величина и степень ее отклонения от номинального значения.

Способы определения правильности:

1.Способ добавки: в биологическую жидкость добавляют точно взвешенное количество анализируемого вещества и определяют правильность с помощью исследуемого метода.

2.Способ смешивания проб: берется биологическая жидкость с низкой и высокой концентрацией исследуемого вещества и смешивается в различных соотношениях.

3.Исследование котрольного материала с известным содержанием компонента: использование той методики определения концентрации вещества которая указана в анотации к контрольному материалу.

7. Контроль качества лабораторных исследований. (Этапы и методы исследований, материалы.) Критерии, характеризующие аналитическую пригодность методов.

Существует 4 группы аналитических методов:

1.Дефинитивные – методы признанные не имеющими источников ошибок. Очень дорогие и сложные методы.

2.Референтны методы 1-го уровня – методы правильность которых оценивается при сравнении с дефенитивными методами. Выполняются более доступным оборудованием. Аналитическая погрешность не более 1%.

3.Референтные мметоды 2-го уровня – методы имеющие аналитическую ошибку как и 1-го уровня, но это достигается за счет тщательного выполнения всех этапов исследования

4.Рутинные методы – методы правильность которых установлена: способы исследования характеризующиеся известным отклонением выявленным в процессе оценки надежности; методы правильность которых не установлена: методы аналитические свойства которых ранее не изучались.

Лабораторное исследование реализованное с помощью любого метода включает следующие этапы:

1.Преданалитический: подготовка пациента, взятие биолог. Материала, его подготовка, транспартировка и хранение.

2.Аналитический: контроль процедуры дозирования, проведения реакции (перемешивание, термостатирование), расчет результатов.

3.Постаналитический: правильность оформления бланка с результатами, интерпретация, доведение информации до врача.

Необходимо использовать контрольный материал для реализации внутрилабораторного контроля. Виды котрольных материалов:

1.Слитая сыворотка: в лаборатории каждый день собирают сыворотки от проб пациентов. Ее собирают неделю в одну посуду и хранят при t= 20°С. Когда накопится 2 л ее оттаивают на водяной бане, перемешивают, фильтруют и раззливают в пузырьки по 5,10,15мл.

2.Комерческий контрольный материал: выпускаются в жидком либо сухом виде. Более удобны жидкие. Они могут быть изготовлены из человеческого материала или взятого у животного. М.б. аттестоваными и неатестоваными.

Желательно в качестве контрольного использовать референтный материал – в-во концетрация определенных ингридиентов в котором хорошо установлена.

К критериям характеризующим аналитическую пригодность метода относятся воспроизводимость, правильность, специфичность, чувствительность, сходимость, точность.

Воспроизводимость – соответсвие результата повторных определений в одном и томже материале. Определяется степенью разброса результатов измерений, используется для выявления случайных ошибок. Статистическим показателем разброса результатов является СКО и коэффициент вариации. Сравнивают аналитическую вариацию с помощью f-теста.

Правильность лабораторного теста оценивается соответсвием определенного результата к истинному его значению. Это соответсвие среднего значения

результатов повторных измерений одного и того же материала номинальной величины. Правильность не имеет числовой величины количественно определятся неправильностью. Неправильность – то, что отличает характеризующий его показатель от истинного значения.

Правильность метода определятся правильность результатов полученных этим методом и зависит от наличия систематических погрешностей.

Специфичность – способность выявлять именно тот компонент для определения которого данный метод предназначается. Это свойство метода качественно и количественно обнаруживать одно и тоже вещество.

Низкая специфичность приводит к получению неправильных результатов и должна быть указана. Оценка специфичности не имеет завершения поскольку любое вещество может повлиять на результат. Противоположным показателм специфичности является интерференция – факторы мешающие определению нужного компонента.

Чувствительность определяется способностью метода выявлять наименьшее количество анализируемого вещества которое еще можно определить. Оценивается величиной отношения разности между показаниями прибоа к разности величин измеренных концентраций. Чем больше величина этого отношения, тем выше чувтсительность метода.

Предел чувтсвительности – концентрация исследуемого вещества соответствующая наименьшему результату определения еще отличимому от холостой пробы.

Точность метода – качество измерений отражающее близость полученных результатов содержания анализируемого вещества к его истинному значению. Критерий точности характеризуется воспроизводимостью результата при повторном анализировании отдельных проб.

Сходимость – дает представление о близости друг к другу результатов исследований выполненных в одинаковых условиях.

Воспроизводимость характеризует близость результатов в различных условиях.