Алгоритм лечебной тактики при визуализации жидкостных образований забрюшинного пространства и брюшной полости.

Хирургические доступы:срединная или двухподреберная лапаротомия. Методы хирургического лечение варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур – брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение нужно придавать мобилизации соответсвующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбора метода дренирующей операции в зависимости от распространенности ПЖ и забрюшинного пространства. Избранный уже на первой операции метод дренирующих операций существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

По современным представлениям выделяют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают адекватные условия активного дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических (режимов) повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства («по программе»);

• неотложных и вынужденных повторных вмешательств «по требованию» вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений в динамике патоморфологической трансформации в забрюшинном пространстве, зоне ПЖ и брюшной полости (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование. кровотечение и т.д.).

    Методы дренирующих операций сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

1. «Закрытые».

2. «Полуоткрытые».

3. «Открытые».

I. «Закрытые» методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки или брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или постоянно капельно в очаг деструкции (инфекции) с последующей активной аспирацией жидких сред. Такой метод дренирование предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию». Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатм УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии.

II. «Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предполагает выведение трубчатых «активных» дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза, который в отечественной литературе чаще именуется резиново-марлевым тампоном. В этих условиях лапаротомная рана ушивается послойно, а комбинированную конструкцию "твердого" и "мягкого" дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота. Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций отсрочена на 5-7 сут. В такой ситуации релапаротомия наиболее часто выполняется "по требованию". Потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 ч, пропитывать дренаж антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе (левосин/левомеколь).    Основным показанием к "открытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются распространенные формы стерильного и инфицированного панкреонекроза в сочетании с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки.

III. "Открытый" метод дренирующихопераций при панкреонекрозе имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

1) комбинированную (динамическую) оментопанкреатобурсостомию;

2) лапаростомию.

Необходимо отметить, что представленные методы хирургического лечения не являются конкурирующими, так как имеют строгие показания и призваны обеспечить наиболее адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с установленным диагнозом. Это подтверждают равноценные цифры летальности при применении как "закрытых" (19,8%), так и "открытых/полуоткрытых" (21,2%) методов дренирующих операций при гнойно-некротических формах панкреонекроза.

В последние годы разработаны методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный и внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ.

Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности перечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показано стандартное оперативное лечение.

Учитывая многокомпонентный характер лечебных мероприятий при остром панкреатите, на сегодняшний день важна достоверная оценка эффективности каждого из используемых методов лечения, основанная на критериях доказательных исследований в медицинской практике.   В заключение необходимо особо отметить, что дальнейший прогресс в улучшении результатов комплексного лечения острого панкреатита заключается в совместной работе хирургов, анестезиологов и реаниматологов, гастроэнтерологов и исследователей в различных областях медицины.

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита

ОП характеризуется развитием отека поджелудоч­ной железы (отечный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреа­тит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) имеет фазовое течение, причем каждой фазе соответствует определенная клиническая форма.

I фаза — ферментативная, первые 5 сут заболевания, в этот период происходит формирование очага панкреонекроза различной протяженности, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 сут), у части пациентов— полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования очага панкреонекроза составляет 3 сут, в дальнейшем он не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период формирования очага панкреонекроза гораздо меньше (24—36ч). Целесообразно выделять две клинические формы — тяжелый и нетяжелый ОП.

• Тяжелый ОП. Частота этой формы заболевания составляет 5%, летальность — 50—60%. Морфологическим субстратом тяжелого ОП является распространенный панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжелой степени.

• Нетяжелый ОП. Частота 95%, летальность 2—3%. Очаг панкреонекроза приданной форме ОП либо не образуется (отек поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз до 1,0 см). Нетяжелый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжелой степени.

II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания),характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза — расплавления и секвестрации (начинает­ся с 3-й недели заболевания, может длиться несколь­ко месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшиннои клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два ва­рианта течения этой фазы:

—асептические расплавление и секвестрация—стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

—септические расплавление и секвестрация — инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом острого панкреатита по воз­можности следует направлять в многопрофильные стационары.

Протоколы диагностики и лечения ОП в фермен­тативной фазе (первые 5 сут заболевания)

I. Первичный протокол диагностики и тактики при ОП

Как правило, осуществляется в приемном отделе­нии или в отделении экстренной помощи.

1. Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения других хирургических заболеваний) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные не купируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие желчно каменной болезни в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2—3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).

Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) выполняются по показаниям (см. прото­кол IV).

2. Одновременно с диагностикой ОП необходимо определение тяжести заболевания (тяжелый или нетяжелый). Наиболее важно раннее выявление тя­желого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.

Признаки, характерные для тяжелого ОП:

а) клинические:

• перитонеальный синдром;

• нестабильная гемодинамика — тахикардия (>120в 1 мин) или брадикардия (<60 в 1 мин), систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.,

• олигурия (менее 250мл за последние 12 ч), — энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий),

• наличие кожных симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.);

б) общий анализ крови: — гемоглобин выше 150 г/л, — лейкоциты выше 14-10%;

в) биохимический анализ крови: — глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12ммолъ/л;

г) ЭКГ — ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжелый ОП, больной подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжелый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке при фиброгастродуоденоскопии, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). При вклиненном камне БСДК и при остром панкреатите ЭПСТ производится без эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная медикаментозная терапия.

П. Протокол лечения нетяжелого ОП 1. Для лечения нетяжелого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

• голод,

• введение зонда в желудок и аспирация желудочного содержимого,

• местная гипотермия (холод на живот), — анальгетики, — спазмолитики,

• инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированным диурезом в течение 24—48 ч.

• холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 ч от начала интенсивной терапии;

• при сочетании ОП с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием общего желчного протока.

Лапароскопия противопоказана при:

• нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);

• после множественных операций на брюшной полости (при выраженном рубцовом процессе передней брюшной стен ки и гигантских вентральных грыжах).

Протоколы диагностики и лечения ОП в реактив­ной фазе

Г. Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

Реактивная (промежуточная) фаза занимает 2-ю неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, которая клинически прояв­ляется перипанкреатическим инфильтратом (ПИ) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Пии рзорбтивная лихорадка являются закономерными признака­ми реактивной фазы деструктивного (тяжелого или сред нетяжелого) панкреатита, тогда как при отечном (легком) панкреатите эти признаки не выявляются.

1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка), реактивная фаза ОДП характеризуется:

1. Лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.

2. Ультразвуковыми признаками ПИ - сохраняющимися увеличением размеров поджелудочной железы, нечеткостью ее контуров и появлением жидкости в парапанкреатической клетчатке.

2. Необходимость мониторинга ПИ, заключающегося в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных, повторных УЗИ (не менее двух исследований на 2-й неделе заболевания).

3. Целесообразность компьютерной томографии зоны поджелудочной железы в конце 2-й недели заболевания, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трех возможных исходов реактивной фазы:

3.1, Рассасывание, при котором отмечается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.

3.2. Асептическая секвестрация панкреонекрозас исходом в кисту поджелудочной железы — сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне сохраняющейся гигтерамилаземии.

3.3. Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).