Нормы потребления витамина д (Коллегия мз рф от 31. 05. 91 г.)

Возраст	0 -12 мес	1 – 3 года	3 – 7 лет	7 -10 лет	11 -17 лет
Доза вит. Д (мкг)	10	10	2,5	2,5	2.5

Показанием для назначения лечебных доз витамина Д являются достоверно выраженные клинико-биохимические признаки активности рахита. В начальном периоде рекомендуют давать профилактическую дозу витамина Д₃ на 2 недели. При прогрессировании симптомов назначают лечебную дозу витамина Д₃, начиная с 2000 МЕ в течение 3 – 5 дней, затем увеличивая ее до 3000 МЕ (при 2 степени). При 3 степени тяжести суточная доза составляет 4000 - 5000 МЕ. Лечебную дозу пациент получает в течение трех недель. По достижению терапевтического эффекта переходят на профилактическую дозу, составляющую 500 МЕ в сутки. Курсовая доза витамина Д₃ в зависит от тяжести (табл. 25)

Таблица 25

Курсовые дозы витамина д3

Доза витамина Д3 (МЕ)	Степень тяжести
	Легкая	Средняя	Тяжелая
	300 000 – 400000	400000 – 500000	600000 – 800000

При малых размерах большого родничка витамин Д назначается с 3 – 4 месячного возраста.

Существует большое количество препаратов витамина Д (табл. 26). Масляные формы витамина Д₃ не всегда хорошо всасываются. Причинами затруднения всасывания масляного раствора являются синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.), панкреатиты, муковисцидоз, энтероколиты, болезнь Крона. В настоящее время применяют водный раствор холекальциферола «Аквадетрим», имеющий удобную для приема и четкой дозировки форму. Препарат можно применять у детей, имеющих в анамнезе недоношенность, бронхолегочную дисплазию, муковисцидоз, неблагоприятное течение антенатального периода, получивших массивную лекарственную терапию. Эта форма витамина Д хорошо усваивается и не дает дисфункцию желудочно-кишечного тракта, что выгодно отличает его от масляных растворов витамина Д.

Таблица 26

Лекарственные препараты витамина Д

Наименование препарата	Содержание витамина
Аквадетрим Витамин Д3 водный раствор	1 мл (30 капель) - 15000 МЕ, флакон - 10 мл 1 капля -500 МЕ
Видехол, масляный раствор (Д3 с холестерином), 0,125%	1 капля - 500МЕ 1 мл - 25000 МЕ
Видехол, масляный раствор, 0,25%	1 капля - 1000 МЕ 1 мл - 50000 МЕ
Раствор эрогокальциферола (витамин Д2 в масле 0,0625%)	1 капля - 625 МЕ 1 мл – 25000 МЕ
Раствор эргокальциферола (витамин Д2 в масле 0,125%)	1 капля - 5000 МЕ 1 мл – 20000 МЕ

При легком течении рахита в начальном периоде можно рекомендовать прием лимонно-цитратной смеси.

Пропись лимонно - цитратной смеси:

Лимонная кислота - 2,1

Цитрат натрия - 3,5

Вода дистиллированная - 100,0

По 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 10 - 12 дней.

Лечебный эффект может быть достигнут ультрафиолетовым облучением 20 - 25 сеансов, начиная с ¼ биодозы до 2,5 - 3 биодоз. Одновременное назначение УФО с витамином Д противопоказано.

Учитывая наличие полигиповитаминоза, показано назначение витаминов: В₁, В₂, В₆, С, А, Е. в возрастных дозах.

Препараты магния: аспаркам или панангин назначают при поражении сердечно - сосудистой системы - 1 таблетка в день, 1% раствор магния сульфата - 1 - ½ чайной ложке - 2 - 3 раза в сутки (при склоннности к запорам, атопическом дерматите).

Диспансерное наблюдение осуществляется в группе здоровья ІІ. Противопоказаний к вакцинации нет. Рекомендуется соблюдение режима дня, диеты, соответствующей возрасту ребенка, оптимальный уход. После окончания лечения, детям старше 6 месяцев, можно назначить лечебные ванны (хвойные - при повышенной возбудимости, солевые - вялым, адинамичным детям).

Профилактика.

Решающая роль в предупреждении рахита имеет естественное вскармливание. Необходимо пребывание ребенка на чистом воздухе, летом в светотени; воздушные ванны круглый год, обтирание общее и частичное, гигиенические ванны, массаж, гимнастика, систематическое закаливание и оберегание от инфекций.

Антенатальная неспецифическая профилактика рахита должна проводиться в следующих направлениях:

- тщательное наблюдение в женской консультации беременных, профилактика внутриутробной гипоксии плода;

- рациональное использование дородового отпуска, психопрофилактическая подготовка к родам;

- организация правильного питания: в первую половину беременности необходимо четырех разовое, во вторую 5 - 6 разовое питание с ежедневным включением в рацион питания продуктов, содержащих полноценные белки (50% животного происхождения), в виде нежирных сортов мяса (120 - 200 г.) или рыбы (150 - 200 г.), молока, кисломолочных продуктов (как источник белка, кальция, фосфора). Количество жира доводится до 80 - 100 г в сутки, растительного масла 15 - 30 г. с салатами. Суточное количество углеводов ограничивается 400 - 500 г.;

- рекомендуется ежедневный прием сырых овощей и фруктов в течение всей беременности;

- регулярный прием одного из поливитаминных препаратов;

- при необходимости назначают фолиевую кислоту и препараты железа,

- запрещается: курение, употребление алкогольных напитков, а также пряностей, специй (хрен, чеснок, горчица, перец). Эти продукты противопоказаны и кормящей женщине, поскольку они выделяются с молоком и придают ему неприятный запах и вкус.

- беременная и кормящая женщина не должна вести малоподвижный образ жизни, больше бывать на свежем воздухе, соблюдать гигиену жилья, постели, режим дня.

Антенатальная специфическая профилактика рахита беременным женщинам проводится одним из следующих методов:

- с 30 - 32 недель беременности назначают женщине (в возрасте до 35 лет) витамин Д в дозе 1000 МЕ /сутки

- Кальций Д₃ - Никомед, представляющий комбинацию 500 мг кальция и 200 МЕ витамина Д₃ в одной жевательной таблетке по 1 таблетке 2 раза в день, утром и вечером.

- можно назначать курс УФО (в холодный сезон) с 30 - 32 недель беременности в нарастающей дозировке с ¼ до 2,5 - 3 биодоз на расстоянии горелки в 100 см, всего 18 - 20 сеансов.

Постнатальная неспецифическая профилактика рахита

Решающая роль в предупреждении рахита и других заболеваний имеет естественное вскармливание. Только женское молоко своей матери является единственным и незаменимым продуктом питания для ребенка. В нем содержатся все необходимые пищевые инградиенты, микроэлементы, витамины, биологически активные вещества, гормоны (в том числе кальций регулирующие). Необходимо обеспечить ежедневное пребывание ребенка на чистом воздухе, летом в светотени, воздушные и свето - воздушные ванны круглый год, обтирание общее и частичное, гигиенические ванны. Важными профилактическими факторами является правильное купание, одевание ребенка, массаж, гимнастика, систематическое закаливание и оберегание от инфекций.

Постнатальная специфическая профилактика рахита

Всем здоровым доношенным детям с 3 - 4 недели назначают витамин Д₃ по 500 МЕ/сутки ежедневно (исключая - июнь - сентябрь) в течение 1 года. Специфическую профилактику рахита лучше проводить водным раствором витамина Д₃.

Специфическую профилактику рахита недоношенным детям необходимо проводить витамином Д₃ с 7 - 10 дневного возраста в дозе 1000 - 1500 МЕ/сутки до года. Кроме витамина Д недоношенным детям необходимо назначать препараты кальция и фосфора после трех - четырех недельного возраста, так как до трех недель жизни кальций нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Детям старше двух лет рекомендуется диета, богатая кальцием (творог, кефир, молоко, курага, хурма).

Спазмофилия (гипокальциемическая тетания) - заболевание детей раннего возраста (4 - 18 мес.), характеризующееся склонностью к тоническим и клонико-тоническим судорогам, повышенной нервно - мышечной возбудимостью вследствие понижения уровня ионизированного кальция (ниже 0,85 ммоль/л, при норме - 1,1 - 1,4 ммоль/л) в экстрацеллюлярной жидкости на фоне рахита. Метаболический алкалоз в сочетании с гипокальциемией и гипер- или нормофосфатемией типичны для приступа тетании. Предрасполагающими факторами являются: диета, бедная солями кальция, интенсивное лечение витамином Д, назначенное одновременно с УФО. Заболевание чаще наблюдается весной. Выделяют скрытую (латентную) и явную спазмофилию. Заподозрить скрытую спазмофилию можно по наличию признаков гипервозбудимости (беспокойство, вздрагивание, гиперстезии). У больного определяются симптомы: положительный феномен Хвостека, симптом Эрба, симптом Маслова, peroneus - феномен). При явной спазмофилии во время плача или испуге возникает ларингоспазм (спазм голосовой щели), при котором может наступить остановка дыхания на несколько секунд (ребенок вначале бледнеет, затем появляется цианоз, потеря сознания, клонические судороги). Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом, затем плачем, а через некоторое время состояние ребенка нормализуется. Смерть может наступить в результате внезапной остановки сердца (тетания сердца) или в результате остановки дыхания не на вдохе, а на выдохе (бронхотетания).

Карпопедальный спазм - спазм дистальных мышц кисти и стопы (кисть принимает положение «руки акушера», стопа - в подошвенном сгибании, губы - в виде «рыбьего рта»). В тяжелых случаях возникают приступы эклампсии - клонико-тонические судороги, протекающие с потерей сознания. На ЭКГ - определяется удлинение интервала ОТ.

Лечение. При ларингоспазме создают очаг возбуждения в мозге путем раздражения слизистой носа, поднося нашатырный спирт, обливают лицо холодной водой, изменяют положение тела ребенка. При судорогах вводят седуксен (0,1 мл 0,5 % раствора на кг массы), или магния сульфата (0,5 мл/кг 25% раствора), ГОМК (0,5 мл/кг 20% раствора) и одновременно очень медленно в/в кальция глюконата (1 -2 мл 10% раствора), проводят ингаляции кислорода. В рационе ограничивают коровье молоко (из-за большого количества фосфатов) и увеличивают количество овощного прикорма. Через 3 - 4 дня после судорог назначают витамин Д₃ 2000 - 4000 МЕ два раза в день на фоне интенсивной кальциевой терапии. Курс витамином Д 40000 - 60000 МЕ.