Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

На данный момент в библиотеке MyWord.ru опубликовано более 2000 книг по психологии. Библиотека постоянно пополняется. Учитесь учиться.

Удачи! Да и пребудет с Вами.... :)

Сайт www.MyWord.ru является помещением библиотеки и, на основании Федерального закона Российской федерации "Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений размещенных в данной библиотеке, в архивированном виде, категорически запрещен.

Данный файл взят из открытых источников. Вы обязаны были получить разрешение на скачивание данного файла у правообладателей данного файла или их представителей. И, если вы не сделали этого, Вы несете всю ответственность, согласно действующему законодательству РФ. Администрация сайта не несет никакой ответственности за Ваши действия./

Доктор медицинских наук профессор Г. М.

Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом

Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов

Москва - 1997

УДК 616 89 - 008.441.13-08

Энтин Геннадий Михайлович

Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом. Пособие для врачей наркологов и психотерапевтов. - Москва, 1997 - 100 с.

В брошюре приводятся определение и основные методики опосредованной психотерапии, как широко распространённых в настоящее время способов лечения больных алкоголизмом. Под­робно излагается модификация автором методики стресспсихотерапии («кодирования»), предложенной А. Р. Довженко. Существен­ным является включение в эту методику сеанса гипнотического транса по системе М. Эриксона, повышающего эффективность лечения. Брошюра предназначена для наркологов и психотерапев­тов, работающих в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях и занимающихся частной наркологической практикой

ISBN 87.717.71

©Энтин Г. М. 1997

Опосредованная психотерапия в системе лечения больных алкоголизмом

Резкое изменение экономических и общественно-социальных отношений в стране, связанных с рыночными рефор­мами, начавшимися в 1992 г., привело к практически совершенно иной ситуации в сфере потребления алкоголя и других одурмани­вающих веществ, и, как следствие этого, алкоголизма и наркотизма.

Распространённость хронического алкоголизма и алко­гольных психозов, а также тяжесть течения этих заболеваний находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя, крепости и качества потребляемых спиртных напитков.

В послевоенный период (1946-1984 гг.) потребление ал­коголя несмотря на принимаемые меры по государственной линии (повышение цен, административная ответственность за появление в состоянии опьянения на работе и в общественных местах, принуди­тельное лечение и пр.) постоянно росло. Так, по расчётным дан­ным (А. В. Немцов, 1995) в 1950 г. в Российской Федерации потреблялось лишь 1,9 л безводного (100%-го) алкоголя в год на душу населения (против 2,3 л в предвоенном 1940 году). К 1956 г. потребление алкоголя на душу населения удвоилось, дос­тигнув 4,0 л, к 1962 г. утроилось (более 6,0 л), а в 1972 г. со­ставляло уже 10,6 л безводного алкоголя на душу населения в год.

Далее рост потребления алкоголя замедлился, однако к 1984 г. достиг 14,5 л, причём на крепкие напитки (водка, самогон, суррогаты алкоголя) приходилось около 60 /о потребляемого спир­та. После известных мероприятий 1985 г., направленных па значительное сокращение производства и ограничение продажи алко­гольных изделий, потребление алкоголя сократилось до 10,0 -11,0 л, т. е. уровня 1972 г., а с 1989 г. вновь начало расти, и достигло к 1993 г. 14,5 л, как в 1984 г. В 1993 - 96 гг., в связи с отменой государственной монополии на производство и продажу алкогольных изделий, Россия оказалась буквально наводнённой дешёвой низкокачественной водкой и суррогатными винами, произ­водимыми на основе технических спиртов с ядовитыми примесями, при абсолютной доступности приобретения спиртных напитков в любое время суток. Реальная цена низкокачественной водки упала в 2 раза. Потребление алкоголя населением при этом достигло «физиологического уровня», т. е. 100 /о удовлетворения потребно­стей населения и остановилось в 1994 - 1996 гг. на 14,0 - 15,0 л безводного алкоголя на душу населения в год, причём 80% по­требляемого алкоголя в крепких напитках (преимущественно в дешёвой 40% водке).

Следует полагать, что на данном этапе возможна не толь­ко стабилизация, но и некоторое снижение потребления алкоголя. Это связано в первую очередь с высокой смертностью потребите­лей алкоголя от прямых и косвенных последствий его потребления. По данным А. В. Немцова (1995 г.) эти потери составляют в России около 400 000 человек в год и средняя продолжительность жизни мужчин ежегодно сокращается, составляя в последние годы 58 лет, т. е. контингенты потребителей алкоголя убывают быстрее, чем подрастают новые.

Однако, это не значит, что уменьшилось число больных алкоголизмом в населении, напротив, число их в населении значительно возросло. Это подтверждает и прогрессивно увеличиваю­щееся число алкогольных психозов.

Проведённая нами (Г. М. Энтин, Н. Р. Динеева, 1996) формализованная оценка распространённости алкоголизма по соци­альным критериям за 1980 - 1991 годы, основанная на динамике ряда социальных факторов, показала следующее соотношение отчётных и расчётных данных по формуле на 10 000 человек дли всего населения России:

	1980	1985	1991
Отчётные данные	146,1	195,4	172,8
Расчётные данные по фор­муле	439,7		705,1
Отношение расчётных данных к отчётным	3,01	2,33	4,08
Абсолютное число больных алкоголизмом в России по расчётным данным	6 506 000	6 730 000	10 435 000 1

После 1991 года расчёты по формуле не могли произво­диться из-за отсутствия соответствующих статистических данных. Однако, и так очевидно, что до 1985 года число больных алкого­лизмом в населении было в среднем в 3 раза больше зарегистри­рованных, что соответствует данным многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов. В 1991 году это отношение увеличилось до 4-х и абсолютное число больных алкоголизмом в

России составляло 7 /о от 148 миллионов человек всего населения или более 10 миллионов человек, из которых 12% или 1,2 млн. — женщины.

Для сравнения - в США ежегодно по поводу алкоголиз­ма обращается к врачам около 10 млн. человек (на 250 млн. насе­ления), а всего лечилось по поводу алкоголизма около 22 млн. живущих в настоящее время американцев или 8,9%.

Понятно, что несмотря на достаточно разветвлённую в России сеть амбулаторных и стационарных наркологических учре­ждений, они не удовлетворяют потребностям наркологической помощи. Об этом свидетельствует распространение в последние годы негосударственных наркологических учреждений, как амбула­торных, так и стационарных, и частнопрактикующих врачей, зани­мающихся купированием запойных и абстенентных состояний, симптоматическим и активным лечением больных алкоголизмом.

Вполне понятно, что для конфиденциальной, анонимной наркологической помощи в негосударственных лечебных учрежде­ниях предпочтительны кратковременные курсы или даже одноразо­вые сеансы при достаточно высокой их эффективности.

Спрос, как известно, рождает предложения. Вот такими краткосрочными и в то же время эффективными методами являют­ся приёмы так называемой опосредованной стрессовой психотера­пии. Эти методы занимают сейчас доминирующее положение в системе лечения, больных алкоголизмом. По нашим данным (Г. М. Энтин, Ф. Г. Мухарлямова, В. А. Галкин, 1994, 1995) в течение 1991-93 гг. число больных, лечившихся опосредованными методами в амбулаторных и стационарных наркологических учреж­дениях 11 регионов России, возросло в 2-3 раза и вытеснило

другие методы активной терапии. В то же время, эти методы требуют достаточно высокой квалификации проводящих их специа­листов, чтобы достигнуть желаемых результатов и не дискредити­ровать эти методы среди пациентов, их родственников и населения в целом. Поэтому, прежде чем применять эти методы на практике, необходимо их хорошо освоить.

Каждый курс лечения больного хроническим алкоголиз­мом включает три обязательных этапа, независимо от того, пер­вый, второй или десятый раз в жизни лечится этот пациент от алкоголизма.

Первый этап составляют дезинтоксикация, ликвидация последствий алкогольных эксцессов, абстенентных явлений, выра­женных соматических расстройств и психоневрологических наруше­ний, непосредственно связанных с предшествующей алкогольной интоксикацией, и, что самое существенное, создание психологиче­ской установки у пациента на противоалкогольное лечение и даль­нейшее воздержание от алкоголя.

Второй этап - активное противоалкогольное лечение, заключающееся в подавлении первичного патологического влечения к алкоголю, созданию отвращения (аверсии) к запаху и вкусу спиртных напитков и так называемой сенсибилизации к алкоголю с полной его непереносимостью.

Третий этап - реабилитационный или вторичной профи­лактики алкоголизма, направлен на адаптацию пациента к новым условиям жизни - без привычного употребления спиртных напит­ков и, главное, на предупреждение возможных срывов и рецидивов алкоголизма.

В зарубежной наркологической практике (Западной Ев­ропе, Америке и др.), как правило, не выделяется этап активной терапии: первым этапом является дезинтоксикация, вторым -различные психотерапевтические программы длительностью от 3 до 6 месяцев и более, которые непосредственно переходят в этап реабилитации. Применяющиеся методы активной терапии (гипносуггестивной, аверсионной, сенсибилизирующей) включаются во второй и частично в третий этапы и не рассматриваются как обязательные.

Отечественная наркологическая практика всегда отдавала приоритет именно активным методам терапии алкоголизма. Актив­ные методы гипносуггестивной терапии применяются уже более столетия, начиная с В. М. Бехтерева и его современников. Услов­но-рефлекторные методики, основанные на концепциях И. П. Павлова, используются в нашей стране с 30-х годов. Раз­работаны комплексы применения различных сенсибилизирующих к алкоголю средств. В то же время, рекомендуемые за рубежом многообразные психотерапевтические программы не прививаются в наших условиях и не достигают достаточного распространения. Это объясняется как особым менталитетом нашего населения, - у паци­ентов не хватает терпения для посещения длительных курсов лече­ния, так и самой структурой медицинской помощи, в том числе наркологической, при которой врач и в диспансере, и в стационаре должен обслужить достаточно большое число больных, а при проведении длительных психотерапевтических программ охват больных одним врачом невелик.

Достаточно эффективные методы активной противоалко­гольной терапии, такие как эмоционально-стрессовая гипносуггестивная терапия, различные варианты условнорефлекторных мето­дик и сенсибилизирующих к алкоголю средств с алкогольными пробами, успешно применявшиеся последние десятилетия, в на­стоящее время как бы вышли из моды. Всё большее распростране­ние получают так называемые методы «опосредованной» суггестив­ной психотерапии.

Опосредованные психотерапевтические методики при ле­чении больных алкоголизмом заключаются в ведении в сознание (вернее в подсознание) пациента строго запретительных словесных формулировок, вызывающих у него стойкое опасение расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления алкоголя в период заранее обусловленного срока действия этого запрета. Такая формулировка и сам термин «опосредованная пси­хотерапия» были впервые предложены А. Г. Гофманом и А. Ю. Магалифом в 1991 году и в дальнейшем вошли в нарколо­гический лексикон (Г. М. Энтин и Е. Н. Крылов, 1994).

Само название этого вида психотерапии предопределяет наличие «посредника». В качестве такого посредника при введении запрета могут использоваться либо нейтральные, либо вызывающие кратковременный ощутимый пациентом эффект лекарственные средства, либо воздействие импульсным током, лазерным лучом, имплантация под кожу нейтрального средства, внутривенного введения препаратов, вызывающих резкие вегетативно-сосудистые реакции и пр.

При использовании опосредованных методов суггестивной терапии необходима предварительная психотерапевтическая подго­товка больных. Каждый пациент должен быть уверен, что упот­ребление алкоголя после сеанса или курса лечения будет для него

действительно опасно. Таким образом он сознательно ищет опору, не надеясь на собственные возможности противодействия внешним обстоятельствам и внутренним побуждениям (А. Г. Гофман и А. Ю. Магалиф, 1991).

Существует мнение, что негуманно применение устра­шающих приёмов, тем более, что вполне реальны опасные для жизни расстройства здоровья в случаях нарушений режима трезво­сти при использовании опосредованной стресспсихотерапии. Во избежание этих опасных последствий, во-первых, должен осущест­вляться тщательный отбор пациентов на эти методы, во-вторых, необходима предшествующая активная психотерапевтическая подго­товка с убеждением пациентов в реальности и даже неизбежности опасных последствий нарушения режима трезвости на время дейст­вия лечебного метода и, в-третьих, должна оставаться «лазейка» для пациента, т. е. возможность нейтрализации или «снятия» дей­ствующего запрета по его желанию, после чего употребление спиртных напитков уже не вызовет опасных для жизни последст­вий.

Давно применяемым способом опосредованной психотера­пии является использование плацебо-эффекта (от placebo - безвред­ное лекарственное средство, применяемое для успокоения больно­го).

Пациенту назначается практически нейтральное лекарство (витамины, ферменты и пр.), но при этом врач убеждает его, что это новое активное противоалкогольное средство, создающее пол­ную непереносимость алкоголя. Естественно, чго больные должны верить в авторитет врача, не сомневаться в его словах и, не дай Бог, заподозрить обман. В этом случае врач превращается в

«обманутого обманщика», а больные охотно принимают этот препа­рат с целью избежать других методов активной терапии, а потом доказать родственникам, что «лечение на них не действует», и они могут безнаказанно употреблять спиртные напитки.

В ряде случаев возможно и прямое использование плаце­бо. Например, пациенту необходимо пройти длительный курс лечения сенсибилизирующими к алкоголю препаратами. Длительное применение их, особенно тетурама, имеет ряд побочных эффектов, у пациента могут быть противопоказания к данному препарату. В этих случаях под видом тетурама можно длительно давать препа­рат, лекарственная форма которого неотличима от тетурама . (например, таблетки фитина, кальция глицерофосфата и пр.).

Несомненно более эффективным методом опосредованной психотерапии является использование отдельных препаратов или их комплексов, вызывающий кратковременный, но достаточно выра­женный эффект, ощутимый пациентом. Ещё в 1956 году И. Г. Равкин предложил проводить соответствующее внушение, сочетая его с вдыханием пациентом амилнитрита (5-6 капель на кусочек ваты или марли), вызывающего вазодиляторную реакцию (чувство жара и покраснение лица, ощущение распирания в голове и пр.).

В настоящее время под условным названием «Торпедо» используется внутривенное введение различных лекарственных смесей, вызывающих кратковременные, но достаточно бурные вегетативно-сосудистые реакции. Во время этих реакций, сопрово­ждающихся гиперемией и ощущением жара в лице, сердцебиением, тошнотой, повышением температуры тела и пр., осуществляются суггестивные формулы, направленные на запрет употребления алкоголя, снятие влечения к нему, отвращение к запаху и вкусу спиртных напитков.

С этой целью используются различные смеси, предложен­ные рядом авторов: 10 мл 25%-го раствора сульфата магния с добавлением 1 мл 1 /о-го раствора никотиновой кислоты и 1 мл 1%-го раствора метиленового синего, делающего раствор устра­шающе синего цвета (А. Л. Гамбург с соавт., 1980); 10 мл 10%-го хлорида кальция с добавлением 1 мл 1%-го раствора никотино­вой кислоты или 2 мл 15%-го раствора ксантинола никотината (компламина), одновременно подкожно субрвотную дозу апоморфина — 0,1-0,2 мл 1%-го раствора (С. В. Сорока, 1985) и др.

Использование этого метода ввиду его простоты широко распространено в настоящее время и достаточно популярно среди больных и их родственников. По нашим данным (Г. М. Энтин, К. Н. Беляева, Н. Р. Динеева, 1994) ремиссии свыше одного года у лечившихся этим методом больных составляют 44,8% (при только симптоматическом лечении - лишь 8,5%). Вполне понятно, что эффективность повышается при целенаправленной психотера­певтической подготовке больных. Срок действия «Торпедо», уста­навливаемого для пациента, не рекомендуется назначать свыше одного года, лучше на полгода с обязательным продлением уже на год.

К опосредованным способам лечения алкоголизма отно­сится и пока ещё популярный, выдержавший испытание временем метод имплантации препарата эспераль. Препарат дисульфирама (тетурама) пролонгированного действия для подкожной импланта­ции был разработан в 1955 году французским автором Клодом Мари. Подробно техника имплантации препарата эспераль приво-

дится в наших руководствах 1990 и 1994 гг.: 10 стерильных табле­ток эспераля по 0,1 г с неотторгаемым при имплантации наполни­телем имплантируются под кожу закрытых одеждой частей тела. Механизм действия имплантированного дисульфарама окончатель­но не изучен. В обзорах работ зарубежных авторов (И. Н. Пятницкая, 1979) указывается, что у 35% пациентов после имплантации в крови вообще не обнаруживаются дисульфи-рам и его метаболиты, а у остальных концентрация их не выше 0,15 мг%, т. е. ниже минимальной, вызывающей алкогольно-тетурамовую реакцию. И тем не менее описаны случаи тяжёлой ацетальдегидной интоксикации при употреблении пациентом алко­голя через недели и даже месяцы после имплантации эспераля. В нашей практике наблюдался случай тяжёлой вегетатиино-сосудистой реакции с падением сердечной деятельности у пожилого больного, нарушившего режим трезвости через 7 лет после им­плантации эспераля, хотя срок действия препарата был определён ему в пять лет. Это подтверждает мнение зарубежных и отечест­венных авторов, связывающих эффект эспераля с чисто психологи­ческим компонентом, а не истинной «химической изоляцией» от алкоголя.

Несомненным подтверждением превалирования психотера­певтического компонента при имплантации препарата эспераль являются данные А. Г. Гофмана и А. Ю. Магалифа (1991) о возникновении выраженных вегетативно-сосудистых реакций, напоминающих алкогольно-тетурамовые, у больных, употреблявших спиртные напитки после имплантации им колечек кетгута под видом эспераля (в качестве плацебо). Как свидетельствуют срав­нительные данные катамнеза больных после имплантации эснераля и кетгута в качестве плацебо (О. II. Куяпспоп, Г. М. Энтин,1979) длительности терапевтических ремиссий практически одина­ковые.

Следует отметить, что эффективность имплантации препа­рата эспераль в последние годы снижается. Во Франции выпуск эспераля для имплантации практически прекращён в связи с паде­нием спроса на него и выпускается он в настоящее время по ли­цензиям в других странах (Индии). В России с одинаковым успе­хом применяется как настоящий эспераль, так и плацебо. Причём приоритет в ряде случаев отдаётся плацебо (колечки кетгута), гак как при этом практически исключены осложнения (нагноение или асептическое отторжение имплантата). По нашим данным (1994) ремиссии свыше года после имплантации эспераля (и плацебо) 31,2 /о, ниже чем при методе «Торпедо» и кодировании по методу А. Р. Довженко.

Своеобразной формой опосредованной психотерапии, строящейся по аналогии с имплантацией препарата эспераль, явля­ется методика, предложенная В. П. Гиндиным и С. В. Шпетом (1989). Заключается она в введении через специальный троакар под кожу головы сферулы (металлического шарика из стойкого неразрушающегося сплава) диаметром 2 мм. Сферула вводится в биологически активную зону, расположенную в теменной части головы на середине расстояния между точками 200 XIII бай хуей и 22 XIII синь хуей, являющихся представителями некоторых отделов вегетативной нервной системы. Авторы утверждают, что после прессорного воздействия на эту зону (массирования пальцем, прощупываемой сферулы, что может делать пациент самостоятель­но) при запахе алкоголя возникают неприятные ощущения - тош­нота, головокружение, удушье. Понятно, что процедура сопровождается внушением полной ликвидации первичного влечения к ал­коголю, а употребление спиртных напитков при наличии сферулы вызовет тяжелые расстройства здоровья. При этом пациенты могут не только прощупывать у себя наличие сферулы, как имплантата после имплантации эспераля, но и массируя сферулу, укреплять её действие. '

В качестве «посредников» при опосредованной стресспси-хотерапии могут использоваться и препараты и приёмы со значи­тельно более эффективным воздействием на пациента.

В частности, в зарубежной литературе предлагалось ис­пользовать мощный мышечный релаксант из группы курареподобных препаратов - диплацин. С этой целью внутривенно, медленно вводится небольшая доза 2%-го раствора диплацина - до 2-3 мл, вызывающая кратковременную - на 1-2 мин. остановку произволь­ного дыхания. При этом губы и кожа лица пациента синеют, он испытывает страх смерти, т. к. не может вдохнуть. В это время врач произносит формулу внушения запрета алкоголя. После этого производится искусственная респирация с помощью ручного аппа­рата искусственного дыхания до полного восстановления самостоя­тельного дыхания.

Данная методика используется и в отечественной нарко­логической практике, однако осуществлять её допустимо только врачу, имеющему опыт работы анестезиолога или реаниматолога или наркологу в присутствии специалиста указанных профилей при наличии соответствующей аппаратуры и необходимых медикамен­тов.

Своеобразной формой эмоционально-стрессовой опосредованной психотерапии алкоголизма является методика, разработанная А. Я. Гриненко, Е. М. Крупицким и др. (1988). В качестве «посредника» используется кетамин - препарат для наркоза, вво­димый внутривенно или внутримышечно. При введении небольших, не вызывающих наркоза доз препарата, вводимого внутримышечно, наступает так называемый психоделический эффект, т. е. неполное затемнение сознания, сопровождающееся иллюзорным восприятием окружающего, легко индуцируемыми галлюцинациями мистического характера. Воспоминания об этом состоянии полностью сохраняют­ся, что даёт возможность врачу проводить в это время соответст­вующее внушение, направленное на запрет употребления спиртных напитков. Авторы назвали эту методику «аффективной контратри­буцией». Преимущество данной методики в том, что пациент может находиться в состоянии неполного кетаминового наркоза сравнительно длительное время, в течение которого поддерживает­ся раппорт с врачом, можно проводить и мотивированное, и импе­ративное внушение, сопровождающееся ощущением реального запаха и вкуса спиртных напитков. В подготовке и проведении сеанса должен участвовать анестезиолог, который проводит премедикацию (этимизол, бемегрид), подбирает индивидуальную дозу кетамина и предупреждает возможные осложнения. Вполне понят­но, что такая методика показана ограниченному числу больных и требует специальной подготовки персонала.