12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1

Р. Коппака (R. Koppaka)², Н. Бок (N. Bock)³

Внедрение рентгенологического исследования в качестве диагностического метода было важной вехой в изучении туберкулезной инфекции у человека и совершенствовании ее диагностики. Поэтому неудивительно, что энтузиазм, с которым была встречена и применена рентгенография, нередко способство­вал переоценке значимости этого метода. До настоящего времени широко рас­пространено представление о том, что туберкулез легких можно диагностиро­вать только на основании одних лишь рентгенограмм. Однако практический опыт и результаты многих специальных исследований показали, что не сущес­твует рентгенологической картины, абсолютно типичной для туберкулеза. При многих заболеваниях легких наблюдаются рентгенологические измене­ния, которые могут быть неотличимы от картины легочного туберкулеза. Кро­ме того, поражения при туберкулезе легких могут проявляться самыми разно­образными рентгенологическими изменениями [1].

Несомненно, что результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки могут иметь очень большое значение в определении локализа­ции патологических изменений. Однако для подтверждения туберкулезной этиологии выявленных изменений необходимы дополнительные исследова­ния, а окончательная диагностика возможна только на основании результатов бактериологического исследования мокроты.

Ошибка исследователя

¹ На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

² Специалист по здравоохранению Отдела ликвидации туберкулеза Национального центра профилактики ВИЧ-инфекции, БППП и ТБ, Центра по профилактике болезней и борьбе с ними, Атланта (США).

³ Специалист по здравоохранению Сектора исследований и оценки Национального центра профилактики ВИЧ-инфекции, БППВ и ТБ, Центра по профилактике болезней и борьбе с ними, Атланта (США).

Многие широко распространенные клинические и лабораторные тесты, считаю­щиеся точными и объективными, фактически в той или иной степени субъектив­ны и могут быть ошибочно истолкованы исследователем. Примерами подобных тестов являются определение артериального давления, ЭКГ, неавтоматизирован­ный подсчет клеток крови, эндоскопия, визуальные колориметрические тесты, а также рентгенография грудной клетки. Ценность результатов рентгенологичес­кого исследования органов грудной клетки в значительной мере зависит от уме­ния человека, производящего это исследование, выявлять патологические очаги затемнения и правильно их интерпретировать. Речь идет не только о том, что рентгенолог не должен пропускать имеющиеся очаги, но и о том, что специалист не должен допускать гипердиагностики. Качество интерпретации рентгенограмм существенно зависит от индивидуальных особенностей специалиста; разные рентгенологи могут по-разному «прочитать» одну и ту же рентгенограмму (это так называемая вариабельность результатов, полученных разными специалиста­ми). Однако может случиться и так, что один и тот же специалист по-разному описывает одну и ту же рентгенограмму (индивидуальная вариабельность).

Масштабы ошибок исследователя при трактовке рентгенограмм были из­учены несколько десятилетий назад, когда во многих промышленно развитых странах было начато осуществление программ борьбы с туберкулезом. Значи­тельная часть ранних исследований, выполненных Йерушалми (Yerushalmy) — специалистом по биологической статистике, — была направлена на изучение эффективности различных рентгенологических и флюорографических методов и оборудования.

Гипер-и гиподиагностика

Одно из предпринятых исследований проведено с целью установить влияние размеров рентгенограммы грудной клетки на результаты ее расшифровки. При этом исходили из предпосылки, что эти вариации играют гораздо мень­шую роль, чем индивидуальные факторы рентгенолога [2]. Каждый из пяти участвовавших в исследовании специалистов не замечал (или просматривал) изменения на рентгенограммах примерно в 25% случаев (табл. 15). Когда спус­тя 3 месяца те же самые рентгенограммы повторно рассматривались теми же специалистами, то в 20% всех случаев они изменили свое первоначальное за­ключение относительно обнаруженных изменений (индивидуальная вариа­бельность результатов).

Дополнительные исследования подтвердили, что в 26—43% случаев может иметь место гиподиагностика [3, 7, 8]. Например, в Дании группа из трех опыт­ных специалистов провела независимую оценку 5 000 неотобранных флюоро-грамм (см. табл. 15). Было установлено, что в среднем гиподиагностика имела место в 32% случаев, а гипердиагностика — в 2%. Эти наблюдения были затем подтверждены в Великобритании [ 10].

Большое исследование, проведенное в США, имело целью установить целе­сообразность периодических массовых флюорографий [4, 6]. Обследовано 15 000 студентов первого курса университета (см. табл. 15). Расшифровку флю-орограмм выполняли 50 специалистов (25 рентгенологов и 25 пульмонологов). Каждый участник исследования оценивал 3 000 флюорограмм, отобранных ме­тодом случайной выборки — таким образом, каждая флюорограмма была неза­висимо «прочитана» 10 раз. Каждого студента, флюорограмма которого была расценена как положительная хотя бы одним специалистом, обследовали до-

Таблица 15

Ошибка исследователя: гиподиагностика и гипердиагностика при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (в основном результаты исследования, взятые наугад)

, Гиподиагностика Гипердиагностика

Исследование (ссылка)

1.	5 рентгенологов-экспертов [2]	25	-
2.	Рентгенологи с различным опытом работы [3]	27	1,7
3.	Массовая рентгенография [4]	32	1,7
4.	Массовая рентгенография, туберкулезный индекс Дании [5]	32	1,6
5.	Массовое обследование 15 000 студентов, 10-кратное прочтение каждого снимка [6]
	а) все 50 рентгенологов	39	1,2
	б) 5 отобранных «лучших» специалистов из групп рентгенологов и пульмонологов
	Группа А	21	0,5
	Группа Б	26	0,3

полнительно (культуральное исследование мокроты, туберкулиновые тесты и томография) и в дальнейшем наблюдали в течение всего времени учебы в уни­верситете. В конечном итоге небольшая группа экспертов, которые располагали всей необходимой информацией, оценила 249 флюорограмм как «несомненно положительные». Вариабельность результатов, полученных разными специали­стами, была весьма значительной. При анализе результатов работы всех 50 спе­циалистов было установлено, что гиподиагностика имела место в 39% случаев (249 «определенно положительных» флюорограмм). В противоположность это­му гипердиагностика отмечена в 1,2% случаев (156 флюорограмм). Если прини­мать во внимание заключения только 10 «лучших» специалистов (5 рентгеноло­гов и 5 пульмонологов), то частота гипо- и гипердиагностики будет значительно ниже, но все-таки еще достаточно высокой (см. табл. 15).

Влияние опыта специалиста на результаты интерпретации рентгенологических данных

Исследование гипо- и гипердиагностики туберкулеза было проведено сотруд­никами Научно-исследовательского института туберкулеза Токио. Анализ ре­зультатов интерпретации флюорограмм выполняли 192 врача, участвовавшие в Японской национальной программе выявления больных туберкулезом [ 11]. Особое внимание при этом уделяли корреляции результатов и опыта «чтения» рентгенологических данных (табл. 16).

Для независимой оценки были использованы флюорограммы 50 человек, со­стояние здоровья которых было хорошо известно организаторам исследования: 25 больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза или других заболеваний легких, 5 человек с излеченным туберкулезом и 20 человек без какой-либо рент­генологической патологии. Специалисты, принимавшие участие в исследова­нии, имели опыт работы от менее 1 года до 10 лет и более и ежегодно смотрели от 1 000 до 20 000 снимков (см. табл. 16). Они должны были ответить только на один вопрос — нужно ли проводить дополнительное обследование этих людей. Если специалист не считал необходимым дополнительное обследование боль­ного с патологией легких, то такую ситуацию расценивали как случай гиподиа-гностики. Заключение о необходимости дополнительного обследования чело­века без какой-либо рентгенологической патологии расценивали как случай гипердиагностики.

Частота гиподиагностики составила в среднем 21,8%, а гипердиагностики — 19,5%. Однако частота гиподиагностики у специалистов с опытом работы более 10 лет или у ежегодно «читающих» более 20 000 флюорограмм была ниже на 6—8% по сравнению с менее опытными врачами. Не было ни одного специали­ста, который не сделал бы как минимум двух ошибок. Исследователи пришли к выводу, что в Японии при осуществлении массовой флюорографии не диа­гностируется каждый пятый случай активного туберкулеза легких.

Расхождения результатов интерпретации повторных рентгенограмм грудной клетки

Расхождения результатов «чтения» флюорограмм разными специалистами бы­ли отмечены не только при использовании этого метода для выявления боль­ных и диагностики туберкулеза, но и при интерпретации результатов серийных рентгенограмм в процессе наблюдения за одними и теми же больными. Напри­мер, в одном из исследований [6] каждого больного обследовали двукратно с различными интервалами (всего было изучено 9 тыс. пар снимков размерами 35,6 см • 43,0 см). Специалистам был задан вопрос о динамике выявленных изме­нений (наблюдается ли у больного улучшение, ухудшение или отсутствуют ка­кие-либо изменения?). Результаты этого исследования представлены в табл. 17. Независимо от того, кто производил учет результатов (2 группы, состоявшие из 3 рентгенологов или 3 пульмонологов, или только 2 эксперта), были получены сходные данные. Расхождения результатов были отмечены в 27—30% случаев. Кроме того, отдельные специалисты в 19—24% случаях иначе оценивали свои же собственные описания рентгенограмм.

Исследование Международного Союза борьбы

с туберкулезом (IUAT) рентгенологической классификации

изменений на снимках грудной клетки

Международный союз борьбы с туберкулезом (IUAT) организовал одно из на­иболее важных широкомасштабных сравнительных исследований по расшиф­ровке и интерпретации рентгенограмм грудной клетки. Основной целью этого исследования была разработка унифицированной номенклатуры и единой си­стемы интерпретации рентгенологических данных, которые могли бы стать ос­новой для создания международной классификации рентгенологических изме­нений в легких [ 12, 13].

Из нескольких сотен тысяч снимков, сделанных во время массовых рентгено­логических обследований взрослого населения Норвегии, были отобраны 1 100. В этот набор вошли 200 снимков от больных с заразными формами туберкулеза легких, 400 снимков от больных с ранее перенесенным активным туберкулезом, 100 снимков от больных с минимальными изменениями, не требующими допол­нительных консультаций или обследований, 300 снимков от людей без патоло­гических изменений в легких и 100 снимков от пациентов с различными пора­жениями легких нетуберкулезной этиологии. Эти снимки были сгруппированы в 7 роликов, и с каждого ролика было сделано по 10 копий.

Учет результатов выполняли 90 врачей (рентгенологи и пульмонологи), имевших достаточные навыки этой работы. Восемьдесят экспертов работали в 9 странах (Чехословакия, Дания, Финляндия, Франция, Норвегия, Швеция, Великобритания, США и Югославия)¹, где массовые флюорографические ис­следования выполнялись уже в течение многих лет. Десять экспертов были от­обраны из числа специалистов, принимавших участие в различных националь­ных и международных проектах, осуществляемых ВОЗ.

Исследование было запланировано таким образом [13], чтобы в первую оче­редь определить частоту совпадения или расхождения результатов между от­дельными специалистами, а не устанавливать величину «ошибки исследовате­ля» типа гипо- или гипердиагностики [14]. Каждый специалист должен был самостоятельно ответить на ряд вопросов, подготовленных заранее. Большин­ство вопросов предусматривали только два варианта ответа — «да» или «нет». Например: «Имеются ли на снимке легких патологические изменения?»; «Име­ется ли в данном случае каверна?»; «Должен ли клиницист уделить данному больному внимание?»

¹ Названия стран даны в соответствии с принятыми на момент исследования.

Оценка полученных данных была проведена с помощью специальной ста­тистической методики [15], при которой для каждого вопроса была получена серия величин. На основании этих величин были построены кривые, которые характеризовали уровень расхождения между различными специалистами при ответе на данный вопрос (рис. 3). Преимуществом этого метода является то, что построенная таким образом кривая могла быть представлена одним рисун­ком — индексом. Этот индекс мог принимать любые значения в интервале от 0 до 100, отражая степень несогласия (индекс 0 означал отсутствие расхождений, а значение 100 указывало на полное расхождение). Наибольшее приближение кривой к пункту 0 по обеим осям отражало минимальную частоту расхождений. Отклонение кривой или же ее удаление от одной из осей указывало на возрас­тающую частоту расхождений в оценках. Как показал этот метод, частота рас­хождений в ответах на первый из поставленных вопросов была заметно мень­ше, чем в ответах на третий вопрос.

Рис. 3

Расхождение между специалистами по классификации рентгенограмм³

(исследование IUAT).

Индекс расхождений по трем вопросам:

1. Имеется ли какая-либо патология органов дыхания?

2. Имеется ли какая-либо патология в лимфатических узлах?

3. Имеются ли какие-либо обызвествления в лимфатических узлах?

Индекс рассчитывался как суммарный процентный показатель расхождений в ответах, эквивалентный соответствующей точке на кривой, т. е. там, где кривая пересекает ко­сую линию, исходящую из угла с точкой 0.

ш

X

о 5 о. ^s

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

\						□
	\				\	1ндек	с
\\		\			pao вс	сожде прос	НИИ 1)
\\			\		ВС вс	прос прос	2) 3)
* > 1 \	i \			\
\ \	\			/	\
\	\	\				\
\	\		\				\
	У							\
/					- -				\

_{0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100}